傷寒論之藥物用量探討

unvs 2012-09-11

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傷寒論之藥物用量探討

古今名醫(yī)方劑中，用藥劑量頗具特色，其間蘊(yùn)義深刻，療效卓著。分析其處方用藥，各藥量該大則大，該小則小，君藥大可至數(shù)兩，數(shù)倍于常規(guī)劑量，佐使藥卻可小至幾分。通常是藥味少而用量精當(dāng)，力專效宏。一定之病有一定不移之劑量，量變則方變法亦變，治病亦變。用藥以勝病為主，不拘分量之多少。煎服藥法乃為因人之強(qiáng)弱、因病之輕重而調(diào)節(jié)用藥量的重要途徑，故而有仲景與東垣等不厭其詳?shù)募宸幏?。中醫(yī)處方用藥不應(yīng)亂填劑量，使治病失去法度而療效不佳。
中醫(yī)兩千年歷史，形成了一套以陰陽五為基礎(chǔ)的辯證施治、理法方藥較為完態(tài)的科學(xué)理論體系。業(yè)醫(yī)者以之為準(zhǔn)繩用于病，而實(shí)際效果較之理論是相差甚遠(yuǎn)，今醫(yī)尤甚?？v覽古今，各大醫(yī)家及名間名醫(yī)治病效果則遠(yuǎn)在蕓蕓眾醫(yī)之上。究其因，其超人之處多在處方用藥上，尤以用藥劑量之妙不可言。余就讀中醫(yī)大學(xué)時(shí)，老師們來以授方劑中用藥劑量之機(jī)括，多次詢問也含糊其詞不得而知，所學(xué)的常規(guī)劑量屋安全保守量，以后用此常規(guī)劑量于臨床，多難獲得顯著療效。故而查覽古今醫(yī)名方，深思窮究，明解從醫(yī)十余年之疑惑，乃有所心得，驗(yàn)之臨床，確有其效。深知，為醫(yī)者當(dāng)精思熟慮，追根究底，方為不致誤人之真醫(yī)。在此，對(duì)古今部份名醫(yī)方劑中的用藥劑量作較粗淺的分析綜合研究，以希能從中可以達(dá)到較高療效的真實(shí)用藥劑量。同是，拋磚引玉，也希望同道中有專人研究中藥用量這個(gè)問題使同代中醫(yī)水平上一個(gè)層次。
中藥劑量是臨證最根本的問題的之一，它是一個(gè)貌似的簡單，實(shí)則相當(dāng)精深的問題。不知者忽略之，稍有心思者則認(rèn)為它與治療果關(guān)系重大。古今名醫(yī)，沒有不在用量上細(xì)加揣摸的。針對(duì)這個(gè)問題，好好總結(jié)一下前人用藥經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)當(dāng)很有啟發(fā)。
先看看“方書之祖”張仲景的用藥。以桂枝煬為例：
桂枝（去皮）三兩、芍藥三兩、甘草（炙）二兩、大棗（擘）十二枚、上五味，咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。服已須臾，熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時(shí)許，遍向縶縶微似有汗者益佳，不可令如水流離，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，后服小促其間，半日許令之服盡。若病重者，一日一夜服，周時(shí)觀之。服一劑盡，病證猶在者，更作服，若不汗出，乃服至二、三劑．．．．．．以上摘自《傷寒論》原文，據(jù)多方考證，東漢一兩相當(dāng)于現(xiàn)13.92g。大棗十二枚至少大于３０g。據(jù)此，柱枝三兩大約為40g，藥量之重令人生畏。觀以后眾醫(yī)用仲景方，莫不減量用之，有的有效，有的效微，但均難達(dá)到原方的一服病愈，停后服之效果。正所謂“遵古則駭俗，減輕則失其本意，而必不靈?！庇嘤霉鹬珨?shù)年，初用時(shí)亂填劑量，桂枝用量３－９g，余藥劑量隨決填寫，未遵仲景用藥之比例，辯證準(zhǔn)確，用藥卻無效。于是也嘆古方不能治今病。俟后細(xì)想，仲景被公認(rèn)為醫(yī)圣，方藥用法寫得清楚明白不厭其詳，其藥味少而能起沉療效重病，后世用之卻不效，一定另有其妙。首先，應(yīng)當(dāng)是劑量。桂枝湯、麻黃湯后均有禁例，犯之則吐、吐膿血、便血、汗出亡陽等，若非是大劑量，定不會(huì)出現(xiàn)此等情況。固然，古今氣候變遷，人有強(qiáng)弱，地有南北，遵古而不泥古，用方當(dāng)知常達(dá)變，不應(yīng)斤斤拘于古之劑量。但古之名方，其藥味選擇，劑量搭配，宜丸宜散，或一劑分服、頓服、停后服之類，無微不至，各寓心法，一季度動(dòng)則大相逕庭，失去本方奧義，故用難取效。老生常談的解肌和營衛(wèi)的桂枝湯，倍芍藥加飴糖為治虛勞里急的小建中湯；桂枝湯加重桂枝劑量而變?yōu)橹伪細(xì)獾墓鹬庸饻９鹬募宸幏ǔ浞终f明了用藥有效劑量可以通過服藥方式調(diào)節(jié)，而不是任意改變方中藥物劑量。以后再用《傷寒》、《金匱》方時(shí)，一兩折合為6 g或9 g，兒童可折為３g ，麻黃桂枝常用18 g－30 g不等，病愈停后服，劑量搭配悉遵原方，其效立顯，深知藥物劑量的確十分重要。仲景用藥，湯劑均以兩計(jì)，丸散劑才以“分”、“銖”等計(jì)?？梢哉f，張仲景是用藥少而精，力專效宏的典范。
清．張錫純亦獨(dú)具妙法，方中主藥多以兩計(jì)，余藥多數(shù)二、三錢而已。其最有特色的幾種藥：生石膏、代赭石、熟地、山藥等，恒用至三、四兩（約合120－160 ，清一兩為現(xiàn)37．30 g ）甚者生石膏用至一斤。這些都是他幾十年醫(yī)療實(shí)踐的用藥經(jīng)驗(yàn)，在他所著的《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中，不厭其詳反復(fù)闡述，申明其如此用藥的原因和結(jié)果，其病案也證明了這種用藥法確有奇效，能起沉療，救生死。其調(diào)態(tài)用藥量的方法，總以通過服藥方式的改變而達(dá)到最佳有效劑量。如，治陽明經(jīng)熱癥，常以生石膏六兩煎湯一大碗，徐徐溫服。若一次多服，則恒有寒涼浸下焦反生變癥之弊病。又如用赭石降逆，湯劑效果不顯時(shí)則湯未并用，常用赭石四兩，又重羅出細(xì)末兩許，將余三兩煎湯，調(diào)細(xì)末服下，其效立顯．．．．．．種種煎服藥法甚多，其大略基于一個(gè)原則：一定之病有一定不移之劑量；用藥以勝病為主，不拘分量之多少。其重用石膏，駭人驚俗，這并非他故弄玄虛，逞匹夫之勇，確因有的病須用重劑才能顯效和根除。張錫純深感藥不勝病往往服之不效，或藥輕而激動(dòng)其病愈加重。凡服藥，有病則當(dāng)之，非人當(dāng)之，唯用不對(duì)病則人當(dāng)之而有害。
清．陳士鐸用藥頗為精當(dāng)，有膽有識(shí)，匠心獨(dú)運(yùn)。其處方用藥，亦同張錫純一般，在精通藥性及辯證準(zhǔn)確的基礎(chǔ)上，極盡藥量之變化，君醫(yī)佐使、輕重緩急、升降浮沉，隨病而施。如其言人參氣味陽多于陰，少用則泛上，多用則沉下。治氣脫。用人參一至五兩始能回陽固脫于須臾。邪之初入，宜少用參為佐，及邪之深入，宜多用參以為君，及邪之將去也，宜專用參以為主。甘草多用至兩以解毒，少用以錢而和藥。五味子多用反無功。少用最有效。茨仁必用一、二兩，始易有功。銀花除風(fēng)熱數(shù)錢足矣，治痛須大用至數(shù)兩效乃神。補(bǔ)陽之藥，可少用以奏功，補(bǔ)陰之藥而氣易上騰；陰降，少用陰藥而味難不達(dá)。諸如此類，這都是不同藥物的特性在臨床用量上的獨(dú)特性。若有遵循它們自身的特點(diǎn)用之，是辯證無誤，也難起效。
清．傅專主用藥與陳士鐸和張錫純類同，君臣佐使輕重有別。余初用易黃湯治黃帶，山藥、芡實(shí)僅用15g而已，結(jié)果總不見效，后讀《傅青主女科》，見山藥、芡實(shí)為一兩，約37．30g，照實(shí)用之，效果立見，深嘆“中醫(yī)不傳這秘在劑量，”確為真言。
以上諸例看似貴“重劑”而輕“輕劑”，其實(shí)非也。余意嘆今醫(yī)多處“隔靴搔癢”之方，常常是病重藥輕，難以見效，故得點(diǎn)論文。實(shí)際上，張錫純又何嘗不用輕劑。其治大氣下陷之“升陷湯”中，柴胡，升麻為君，僅一錢余而已，效力非凡，能力挽重病，此又體現(xiàn)了輕清上升之意。當(dāng)代名醫(yī)岳美中用藥以輕清宣靈見長，其言輕量方劑治病適用于上焦病、皮表病、慢性病，引經(jīng)藥用量宜輕。李東垣治脾胃內(nèi)傷雜病亦常用輕劑，其意為脾胃虛弱不受重藥，量小多調(diào)理脾胃?？傊?，用藥止問當(dāng)與不當(dāng)，不必問多與不多，以勝病為主，不可一塵不變地拘泥地常規(guī)用量。
《疹疫一得》的“清瘟敗毒飲”中，黃連（大劑四錢至六錢，中制二錢至四錢，小劑一至半錢）．．．．．．余認(rèn)為，此等用藥法最為恰當(dāng)，值得推宗。當(dāng)代天津名醫(yī)于東川用藥也同此，分為通用、重用、甚用，如：大黃通用9g ，重用12－15g，甚用18－30g 。這應(yīng)當(dāng)是一種科學(xué)的且極有效的用藥方法，是中醫(yī)臨床用藥量的發(fā)展方向之一。
古今名醫(yī)在精通藥性的同時(shí)，也在用量上細(xì)加摸索，以求達(dá)到最佳療效。現(xiàn)在中醫(yī)教材和藥典中的劑量僅可作為常用安全參考量，而不可完全囿于彼。真正的臨床最有效劑量還有待于實(shí)踐中進(jìn)一步探索，再加之前人已有的經(jīng)驗(yàn)，不斷發(fā)展完善，形成一個(gè)新的理論體系。

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來自： unvs > 《仲景及后代》

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