踝關(guān)節(jié)骨折

銜 2012-08-04

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踝部骨折多由間接暴力引起，如外翻、內(nèi)翻或外旋等。根據(jù)暴力作用的大小、方向和受傷時足的位置而產(chǎn)生不同類型和程度的骨折。踝關(guān)節(jié)是負重關(guān)節(jié)，骨折均為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若對位不好，將形成創(chuàng)傷性踝關(guān)節(jié)炎，傷踝僵硬疼痛、行走困難。

病因

　　踝關(guān)節(jié)骨折多由于間接暴力引起。對踝部骨折的分類各家意見不一，原先骨折分類比較簡單，如按骨折的形態(tài)分為穩(wěn)定性與不穩(wěn)定性骨折兩類或按骨折波及的部位范圍分為單踝、雙踝及三踝骨折等。

臨床

　　1.癥狀踝部劇烈疼痛，出現(xiàn)內(nèi)翻或者外翻畸形，繼而出現(xiàn)腫脹和皮下淤血等。患者不能

踝關(guān)節(jié)骨折

行走，嚴重時足部出現(xiàn)循環(huán)障礙。

　　2.體征骨折處捫及局限性壓痛，骨摩擦音或骨摩擦感。常規(guī)體檢將加劇疼痛故醫(yī)師在檢查時要手法輕柔。傷處有觸痛后再進一步借助輔助檢查以確診。

分類

　　骨折發(fā)生的原因分為內(nèi)翻、外翻、外旋及垂直壓縮，

　　(1)內(nèi)翻骨折：

　?、穸龋和怩坠钦刍蛲鈧?cè)韌帶損傷。

　?、蚨龋涸冖穸然A(chǔ)上加內(nèi)踝骨折內(nèi)側(cè)半脫位(雙踝)。

　?、蠖龋涸冖蚨然A(chǔ)上再加上后踝也骨折(3踝)。

　　(2)外翻骨折：

　?、穸龋簝?nèi)踝骨折或內(nèi)側(cè)韌帶損傷。

　　Ⅱ度：在Ⅰ度基礎(chǔ)上加外踝骨折，或下脛腓韌帶斷裂，下脛腓分離或腓骨下端骨折，內(nèi)側(cè)半脫位(雙踝)。

　?、蠖龋涸冖蚨然A(chǔ)上再加上后踝也骨折(3踝)。

　　(3)外旋骨折：

　?、穸龋和怩仔毙位蚵菪喂钦?

　　Ⅱ度：在Ⅰ度基礎(chǔ)上加內(nèi)踝撕脫骨折(雙踝)。

　　Ⅲ度：在Ⅱ度基礎(chǔ)上再加上后踝骨折(3踝)。

　　(4)垂直壓縮型骨折：足跟著地，足背屈致脛骨前緣骨折，距骨前脫位，或脛骨及兩踝粉碎骨折。

　　4.Danis-Weber分類根據(jù)腓骨骨折的水平位置和脛距關(guān)節(jié)面的相應(yīng)關(guān)系，將踝關(guān)節(jié)骨折分為A、B、C 3型腓骨骨折位置越高，脛腓韌帶損傷越重，

　　踝穴不穩(wěn)的危險性越大

　　A型：腓骨骨折線在踝關(guān)節(jié)平面以下多為橫行撕脫性骨折，亦有僅撕脫外側(cè)副韌帶者，內(nèi)踝無骨折，脛骨后緣及下脛腓韌帶聯(lián)合多半完整無損

　　B型：正位于下脛腓韌帶聯(lián)合水平的腓骨骨折，可伴有內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶損傷；脛骨后緣可以完整或顯示由后脛腓韌帶撕脫的三角骨塊

　　C型：腓骨骨折在下脛腓韌帶聯(lián)合與腓骨頭間的任何部位，內(nèi)踝有撕脫骨折或三角韌帶損傷；脛骨下端后外側(cè)有骨折塊；下脛腓韌帶聯(lián)合多為撕裂此型是外旋應(yīng)力和某種沖擊暴力的合并作用。Weber認為踝關(guān)節(jié)有一處以上的骨折或韌帶損傷即是手術(shù)適應(yīng)證。

　　5.Lauge-Hansen分類 Lauge-Hansen通過尸體解剖和臨床實踐研究，將踝關(guān)節(jié)骨折分為5類。這種分類可反映出受傷時足的姿勢、外力的方向、韌帶損傷與骨折間的關(guān)聯(lián)，并同時能闡明骨折的嚴重程度，對指導手法整復，大有裨益，但較復雜

　　(1)旋前外展型：又稱之謂P-A型(pronation-abduction type) 發(fā)生機制為當足部處于旋前位時遭受外展暴力所致分為以下3度。

　?、穸龋阂饍?nèi)踝骨折或內(nèi)側(cè)三角韌帶撕裂傷。

　?、蚨龋涸谇罢呋A(chǔ)上，因外力持續(xù)作用而引起下脛腓前韌帶(或下脛腓其他韌帶)損傷，或后踝撕脫骨折。

　?、蠖龋涸冖蚨然A(chǔ)上再加上外踝骨折，此系外力持續(xù)作用所致。

　　(2)旋后內(nèi)收型：又稱為S-A型(supination-adduction type)。此型的損傷機制主要因為足部在旋后位時突然遭受內(nèi)收的暴力所致，一般分為以下2度。

　?、穸龋和怩坠钦?少見)，或外側(cè)副韌帶斷裂(多見)。

　?、蚨龋孩穸葥p傷加內(nèi)踝骨折。

　　(3)旋前外旋型：又稱P-E-R型(pronation-external rotation type)，系足部處于旋前位再加外旋暴力所致；一般分為4度。

　?、穸龋簝?nèi)踝骨折或三角韌帶撕裂。

　?、蚨龋旱冖穸燃酉旅勲桧g帶及骨間韌帶斷裂。

　　Ⅲ度：第Ⅱ度加骨間膜撕裂和腓骨下方螺旋形骨折(外踝上方6～8cm處)。

　　Ⅳ度：第Ⅲ度加后踝撕脫骨折。

　　(4)旋后外旋型：簡稱S-E-R型(supination-external rotation type)，系足處于旋后位受外旋暴力所致，臨床上多見。

　　(5)垂直壓縮型由高處落下所引起的踝部壓縮性骨折一般分為：單純垂直壓縮型與復合外力壓縮型兩類。

　?、賳渭兇怪眽嚎s型：又可分為：

　　A.背伸型：引起脛骨前下緣骨折。

　　B.跖屈型：常引起脛骨后下緣骨折，以及脛骨遠端粉碎性骨折，亦可伴有腓骨下端骨折

　?、趶秃洗怪眽嚎s型：多因旋轉(zhuǎn)、內(nèi)收、外展等暴力相結(jié)合而引起壓縮骨折的同時，內(nèi)外踝等處亦伴有不同類型之骨折。

檢查

　　輔助檢查：

　　1.常規(guī)X線攝片一般情況下，踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，即可得到正確的診斷和分類分型。攝正位片時，應(yīng)將小腿內(nèi)旋20° 使通過踝關(guān)節(jié)的軸線與X線平行。在此踝關(guān)節(jié)正位片上，正常踝關(guān)節(jié)可見：

　　(1)踝關(guān)節(jié)間隙平行，間距相等。

　　(2)踝關(guān)節(jié)的“Shenton”線光滑無階梯狀。所謂“Shenton”線指脛骨下端關(guān)節(jié)面，其軟骨下致密骨質(zhì)的輪廓，通過下脛腓韌帶聯(lián)合間隙，和腓骨內(nèi)側(cè)的一小骨突起，成一連續(xù)弧形連線。腓骨上小突起，正對脛骨下關(guān)節(jié)面的軟骨下骨質(zhì)水平。

　　(3)距骨外側(cè)關(guān)節(jié)面的遠端與腓骨遠端隱窩(腓骨肌腱所在處)也連續(xù)成一弧線

　　踝關(guān)節(jié)骨折時，小腿20°內(nèi)旋正位X線片可見：

　　①踝關(guān)節(jié)面不平行，間距不等。

　　②上述“Shenton”線發(fā)生階梯改變，不相銜接。

　?、劬喙峭鈧?cè)關(guān)節(jié)面的遠端與腓骨隱窩不成連續(xù)弧線。

　　2.電子計算機斷層掃描(CT) CT能分辨出普通X線片上不易察覺的踝關(guān)節(jié)冠狀、矢狀骨折線及某些微小骨折。必要時可考慮選擇。

　　3.特殊檢查有必要時麻醉后在應(yīng)力下攝片根據(jù)需要在內(nèi)翻外翻、背屈、跖屈應(yīng)力下攝踝關(guān)節(jié)正位側(cè)位片，在旋前-外旋型骨折可發(fā)生高位腓骨骨折，勿忘檢查若有可能，務(wù)必攝片確診。

治療

內(nèi)踝骨折

　　無移位的內(nèi)踝骨折一般采用石膏固定治療，對踝關(guān)節(jié)功能要求較高

踝關(guān)節(jié)骨折X線表現(xiàn)

的患者，可以采取內(nèi)固定以促進骨折愈合及康復。移位的內(nèi)踝骨折應(yīng)采取手術(shù)治療，因為持續(xù)的移位可以造成距骨傾斜并導致足內(nèi)翻畸形。內(nèi)踝尖端撕脫骨折與踝穴受累者不同，前者穩(wěn)定性較好，除非有明顯的移位，一般不需內(nèi)固定。如果癥狀明顯，可行延遲內(nèi)固定。常用2枚松質(zhì)骨加壓螺絲釘在垂直于骨折的方向固定內(nèi)踝;較小的骨折塊可用1枚松質(zhì)骨加壓螺絲釘及1枚防止旋轉(zhuǎn)的克氏針固定;對于骨折塊太小或粉碎性骨折不能用螺絲釘固定者，可用2枚克氏針及張力帶鋼絲固定;對于延伸至干骺端的垂直型骨折，則需采用小型弧形支撐鋼板進行穩(wěn)妥固定。

外踝骨折

　　在內(nèi)踝固定之前，先將外踝或腓骨骨折復位內(nèi)固定。通過前外側(cè)縱行切口顯露外踝及脛骨干遠端，保護腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)。如果骨折線完全為斜行，且兩骨折端完整無碎骨片，

踝關(guān)節(jié)骨折常見處理法

可用2枚拉力螺絲釘由前向后擰入，以使骨折塊間產(chǎn)生加壓作用。螺絲釘間隔約1cm。當應(yīng)用髓內(nèi)釘固定時注意勿使外踝向距骨傾斜。髓內(nèi)釘?shù)倪M釘點宜選在外踝尖部的外側(cè)面，因為髓內(nèi)釘為直行，不注意可引起外踝向距骨傾斜，造成踝穴狹窄，踝關(guān)節(jié)活動度減小。將髓內(nèi)釘塑形可避免這類錯誤。如果骨折在脛骨關(guān)節(jié)面以下，遠端骨塊較小且骨質(zhì)正常，可用髓內(nèi)型踝螺絲釘固定，較高大的患者可用6.5mm拉力螺絲釘。

雙踝骨折

　　雙踝骨折同時破壞了內(nèi)、外側(cè)的踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，移位減少了脛距關(guān)節(jié)接觸面積，并改變了關(guān)節(jié)運動力學。雖常能做到閉合復位，但消腫后不能維持正常的解剖位置。故幾乎所有的雙踝骨折，都應(yīng)行雙踝的切開復位及內(nèi)固定治療。在手術(shù)中，如果軟組織過度腫脹，必要時可延遲關(guān)閉切口或植皮。對于那些有嚴重閉合性軟組織損傷及骨折部位皮膚起水泡的患者是更為合適的。骨折脫位需延遲切開復位者，應(yīng)立即行閉合復位和夾板固定，以防止皮膚壞死。

三踝骨折

　　三踝骨折較其他類型的踝部骨折更常需要切開復位，三踝骨折切開復位的原則及指征與前面列出的雙踝骨折相同，后踝或脛后骨折塊切開復位的指征主要取決于骨折塊的大小及脫位程度。如果后踝骨折塊累及25%～30%的負重面，應(yīng)行解剖復位及內(nèi)固定。如果骨折塊累及的關(guān)節(jié)面小于1/4，此時脛骨前部關(guān)節(jié)面較大，足以提供穩(wěn)定的負重面，并且距骨能被保持在正確位置，因此，一般不會出現(xiàn)后遺癥。

踝關(guān)節(jié)脛骨前緣骨折

　　踝部脛骨骨前緣骨折與后緣骨折雖然骨折位置相反，但治療上大致相同。然而有一點不同：因為前緣骨折通常由高處墜落使足和踝極度背屈所引起，這種骨折使脛骨下關(guān)節(jié)面受到的擠壓更為嚴重，所以，脛骨踝關(guān)節(jié)面可能難于達到完全的恢復。如果需要，合并內(nèi)、外踝骨折的治療如前所述。手術(shù)應(yīng)在傷后24小時內(nèi)或延遲至軟組織條件改善后進行。