罕見原因所致腎上腺危象1例報告2012-07-17 13:51 來源：丁香園 作者：desperado-c 基本資料 既往史：9年前曾出現(xiàn)厭食、全身乏力等癥狀，在6~8周內(nèi)體重減輕>10公斤及體位性低血壓。其促腎上腺皮質(zhì)激素刺激試驗反應(yīng)欠佳，血清皮質(zhì)醇峰值為193nmol/L，腎上腺和甲狀腺過氧化物酶抗體陽性。當時被診斷為Addison病和原發(fā)性甲狀腺功能減退癥。
9年中，她定期在內(nèi)分泌門診復診，規(guī)律服用氫化可的松(HC)上午10mg，下午5mg，氟氫可的松(FC)100mg，左甲狀腺素(LT4)75μg日一次。近2個月，患者服用氫化可的松加倍(上午20mg，下午10mg)。
體格檢查：皮膚較黑，皮膚皺褶處色素沉著，心動過速(心率123 bom)，體位性低血壓和手顫。頸部檢查發(fā)現(xiàn)輕度彌漫性甲狀腺腫。游離T4：47(參考值11-23 pmol / L)，F(xiàn)T3：25.9(4.1-7.9 pmol / L)，TSH<0.02(0.3-5.5 mU/L);皮質(zhì)醇：18 nmol / L，校正后鈣：2.5(2.2～2.6 mmol/L)。TSH受體抗體陽性，但檢測方法無法區(qū)分刺激性抗體還是抑制性抗體。
治療
患者被診斷為Addison癥危象，由于發(fā)展為Graves甲狀腺毒癥所致。最初24小時，給予該患者靜脈注射生理鹽水和氫化可的松(HC)每 6小時100 mg小時。停用甲狀腺素，并應(yīng)用卡比馬唑起始30 mg日一次。 24小時后，停止靜脈應(yīng)用氫化可的松，改口服氫化可的松(上午20 mg和下午10 mg)，并繼續(xù)應(yīng)用氟氫可的松(FC)100 mg，卡比馬唑30 mg。由于甲亢與糖皮質(zhì)激素降解的速度增加相關(guān)，故4周后氫化可的松的劑量減少為上午10 mg和下午5 mg。 討論
1.當橋本甲減的患者表現(xiàn)為甲亢時，很可能的原因是甲狀腺激素替代治療過量，但應(yīng)考慮到內(nèi)源性甲亢的可能。
2.橋本甲減轉(zhuǎn)換為Graves甲亢十分罕見，這歸因于不同類型TSH受體抗體的存在，其識別不同TSH表型并改變患者甲狀腺功能，從而導致甲亢或甲減。
3. 其他方面控制很好的Addison病患者進展為甲狀腺毒癥，可導致腎上腺機能減退危象，因為甲狀腺激素加速糖皮質(zhì)激素轉(zhuǎn)換并增加糖皮質(zhì)激素需求量。臨床醫(yī)生需要注意甲亢時潛在的腎上腺缺乏，不管常規(guī)的糖皮質(zhì)激素替代劑量怎樣。 |
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