5月發(fā)表的2012年歐洲心臟病學會（ESC）心力衰竭（心衰）診治指南對原來的指南（2007年）進行了重要修訂，對臨床工作具有很大指導和參考價值。該指南內(nèi)容豐富全面，幾乎涉及到心衰臨床領(lǐng)域的各個方面，指南內(nèi)容表述清晰明了，幾乎看不到有含糊其辭的說法。新指南圖文并茂，一目了然，實用性很強。

　　主要有何修改？

　　擴展醛固酮拮抗劑適用范圍 對于慢性收縮性心衰患者，醛固酮拮抗劑不僅適用于紐約心功能分級（NYHA）Ⅲ~Ⅳ級患者，也適于NYHAⅡ級患者。

　　增加對竇房結(jié)起搏電流（If）抑制劑伊伐布雷定的推薦應(yīng)用 自上世紀九十年代中期血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）問世并應(yīng)用于心衰治療后，迄今近20年間伊伐布雷定可能是唯一一種被臨床研究確認肯定對心衰有效的藥物。這一新的推薦使不能耐受β受體阻滯劑或靜息心率仍偏快的心衰患者有了新的選擇。

　　擴展了心臟再同步化治療（CRT）應(yīng)用范圍 新指南推薦，CRT不僅可繼續(xù)用于NYHAⅢ~Ⅳ級患者，此后也適用于NYHAⅡ級患者。

　　積極推薦冠脈血運重建治療 對心衰伴冠心病患者，新指南以更積極的態(tài)度推薦采用冠脈血運重建治療，包括冠脈旁路移植術(shù)（CABG）和經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI），強調(diào)血運重建治療不僅能緩解患者癥狀，也可改善患者預后。

　　更積極推薦左室輔助裝置（LVAD） 近幾年LVAD技術(shù)日臻完善，日趨小型化，使用更方便且療效肯定。

　　介入治療瓣膜病伴心衰獲肯定和推薦 新指南推薦，尤其對老年鈣化性主動脈瓣嚴重狹窄而病情可能不能耐受瓣膜置換術(shù)患者，介入治療是一種可考慮的選擇。

　　再列出心衰處理流程 新指南提出各種藥物應(yīng)用先后順序與步驟的推薦意見。

　　基本理念是否有變化？

　　定義和診斷標準 新指南仍采用以往對心衰的表述，診斷標準包括：①射血分數(shù)降低的心衰或收縮性心衰：a 典型心衰癥狀，b 典型心衰體征，c 左室射血分數(shù)（LVEF）＜40%；②射血分數(shù)保存的心衰或舒張性心衰：a 典型癥狀，b 典型體征，c LVEF正常或僅輕度降低，且左室未擴大，d 存在相關(guān)結(jié)構(gòu)性心臟病和（或）舒張性心功能障礙。

　　肯定LVEF和NYHA分級 LVEF具有預測患者預后的價值，是心衰臨床試驗中入選患者必不可少的標準之一，也是區(qū)別收縮性心衰和舒張性心衰的主要標準之一。NYHA分級同樣應(yīng)用于幾乎所有心衰臨床試驗，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級可分別稱為輕、中和重度心衰，上文所提及應(yīng)用醛固酮拮抗劑和使用CRT的新適應(yīng)證，均指經(jīng)標準和優(yōu)化抗心衰治療（至少≥3個月）后的心功能分級。

　　分析癥狀和病情嚴重程度間的關(guān)系 新指南指出，盡管心衰癥狀的嚴重程度和生存率間存在關(guān)聯(lián)，但與左室功能狀況的相關(guān)性不強。不過，癥狀惡化無疑提示患者住院和死亡風險增高，亦須立即給予治療。改善癥狀及降低心衰住院和病死率，改善預后是心衰治療的目標。

　　對疑似心衰患者提出評估建議 除通常的病史、癥狀和體檢外，要求對所有患者進行如下檢查：超聲心動圖、12導聯(lián)心電圖、血生化、全血計數(shù)（均為Ⅰ/C）、BNP/NT-proBNP，Ⅱa/C）、胸部X線（Ⅱa/C）。下列檢查適用于選擇性患者，包括：磁共振成像（CMR）、冠脈造影、左/右心導管檢查（均為Ⅰ/C）、心肌灌注/缺血影像檢查（Ⅱ/A）、運動試驗（Ⅱa/C）。

　　治療有何新推薦？

　　推薦用于所有心功能Ⅱ~Ⅳ級患者，獲益證據(jù)確鑿的藥物包括：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑（均為Ⅰ/A）。

　　推薦用于所有心功能Ⅱ~Ⅳ級患者，但獲益證據(jù)稍欠的藥物包括：ARB（Ⅰ/A)、伊伐布雷定用以降低心衰再住院率（Ⅱa/B），或替代用于不能耐受β受體阻滯劑的患者（Ⅱb/C）。

　　可考慮：地高辛（Ⅱb/B）、肼苯達嗪和硝酸酯類聯(lián)用（Ⅱb/B）、長鏈n-3多不飽和脂肪酸（n-3PUFA，Ⅱb/B）。

　　并無利尿劑對慢性心衰病死率和發(fā)病率影響的相關(guān)臨床研究，但利尿劑可減輕患者氣促和水腫癥狀，推薦用于有心衰癥狀、體征，尤其伴顯著液體滯留的患者。

　　未證實有益而不推薦應(yīng)用的藥物包括：他汀類、腎素抑制劑（阿利吉侖）、口服抗凝藥?？赡苡泻Χ挥柰扑]的藥物（6月7日C5版——編者注）。收縮性心衰器械治療（5月31日C3版——編者注）。舒張性心衰的處理（6月7日C5版——編者注）。

　　心衰伴其他疾病如何處理？

　　有癥狀心衰伴穩(wěn)定性心絞痛 ①首先考慮β受體阻滯劑；②仍有心絞痛可加用伊伐布雷定（Ⅰ/A）或硝酸酯類（Ⅰ/A）、氨氯地平（Ⅰ/A）、尼可地爾（Ⅱb/C）；③兩藥合用仍有心絞痛，考慮冠脈血運重建，或加用第3種藥（可在上述藥物中選擇）；④不推薦尼可地爾、硝酸酯類聯(lián)用。

　　有癥狀心衰、左室功能障礙伴高血壓 在ACEI、β受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑3種藥(均為Ⅰ/A)中先選擇1~2種應(yīng)用，血壓仍未控制者，可依序加噻嗪類利尿劑（Ⅰ/C）、氨氯地平（或）非洛地平（Ⅱa/B）、肼苯達嗪（Ⅰ/A）。

　　血運重建治療 ①CABG適用于左主干病變（Ⅰ/C），或雙支、3支病變者（Ⅰ/B）?；颊哳A期壽命應(yīng)＞1年；②PCI術(shù)適用于上述患者，但不宜行外科手術(shù)者。如無心絞痛或無存活心肌者，不宜行血運重建治療。