劉康 范小宇433200湖北洪湖市中醫(yī)醫(yī)院

　　肺炎是呼吸系統(tǒng)常見疾病，治療包括抗感染治療、呼吸治療、支持治療、免疫治療和一般治療(止咳、祛痰等)。其中以抗感染治療最為重要，其藥物的選擇合理與否關系到治療的成敗。

　　根據(jù)病原學報告和藥敏試驗結(jié)果來選擇敏感抗生素是最理想的，但在臨床受到許多限制，如病原體的培養(yǎng)及鑒別需要一定時間，先前用藥的影響，采集時間和方法的不合理，以及技術(shù)設備的局限，使病原學報告的可信度下降，特別是基層醫(yī)院沒有條件做病原學報告及藥敏試驗，所以，往往需要醫(yī)生根據(jù)各種臨床資料先進行經(jīng)驗性的治療。比較重要的臨床資料有季節(jié)、地域、年齡、既往病史、感染獲得途徑(社區(qū)感染或院內(nèi)感染)、感染種類、嚴重程度和伴隨狀況等，同時結(jié)合本地區(qū)或本院肺部感染常見病原體及耐藥性，判斷可能的病原體而選擇敏感抗生素。

　　社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗性治療

　　青壯年、無基礎疾病的病人：常見病原體主要為肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、病毒等，常用的抗菌藥物有大環(huán)內(nèi)酯類、青霉素、第一、二代頭孢菌素、新喹諾酮類等。

　　老年或有基礎疾病的病人：常見病原體主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球、卡他莫拉菌、病毒等。常用的抗菌藥物有第二代頭孢菌素、β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑，或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、新喹諾酮類。

　　需要住院的病人：常見病原體主要為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。常見抗菌藥物有第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;頭孢噻肟單用或頭孢曲松單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;新喹諾酮類或新大環(huán)內(nèi)酯類;青霉素或第一代頭孢菌素聯(lián)合新喹諾酮類或氨基糖苷類。

　　重癥病人：常見病原體主要為肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、呼吸道病毒等。常見的抗菌藥物選擇有大環(huán)內(nèi)酯類聯(lián)合頭孢噻肟或頭孢曲松;具有抗假單胞菌活性的廣譜青霉素/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類，或前二者之一聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類;碳青霉烯類;青霉素過敏者選用新喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類。

　　醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的經(jīng)驗性治療

　　輕中癥醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎：常見病原體主要為腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等。常用的抗菌藥物選擇有第二、三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單胞菌活性者);β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑;青霉素過敏者選用新喹諾酮類或克林霉素聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類。

　　重癥醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎：常見病原體主要為銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、厭氧菌、真菌等。常見的抗菌藥物選擇有新喹諾酮類或氨基糖苷類聯(lián)合下列藥物之一：抗假單胞菌β內(nèi)酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、美洛西林等;廣譜β內(nèi)酰胺類/β內(nèi)酰胺酶抑制劑如頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他唑巴坦等;碳青霉烯類如亞胺培南;萬古霉素(針對MRSA);當估計真菌感染可能性大時，應選用有效抗真菌藥物。

　　另外，支氣管擴張癥合并發(fā)肺炎時，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應兼顧及此;當懷疑有吸入因素時應聯(lián)合應用甲硝唑或克林霉素，或優(yōu)先選擇氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸。

　　最后，需要指出的是，經(jīng)驗性治療并不是無奈之舉，而是必須和相當重要的治療措施之一，臨床上對門急診的輕中度肺部感染仍以經(jīng)驗性治療為主，而對重癥肺炎經(jīng)驗性抗感染，治療適當與否不僅關系到病程長短，也影響到感染的轉(zhuǎn)歸，這對于基層醫(yī)院來說顯得尤為重要與實用。