中南大學(xué)湘雅醫(yī)院耳鼻喉科副教授 蔣衛(wèi)紅

　　專家簡介
　　蔣衛(wèi)紅，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院耳鼻喉科副教授、副主任醫(yī)師，主攻鼻內(nèi)鏡鼻竇外科、顱底外科和鼻變態(tài)反應(yīng)性疾病，特別是在顱底病變外科治療方面處于國內(nèi)領(lǐng)先地位。
　　長期致力于頭頸腫瘤、顱底外科及鼻內(nèi)鏡外科的臨床與基礎(chǔ)研究工作，嫻熟地掌握鼻內(nèi)鏡外科技術(shù)，在湖南省率先開展的鼻內(nèi)鏡手術(shù)包括：經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻腔鼻竇良惡性腫瘤的手術(shù)治療，經(jīng)鼻內(nèi)鏡垂體瘤手術(shù)等。  
 
　　病例回放

　　張先生為自己的鼻子煩惱了很多年。每逢感冒、變天，張先生的鼻子首當(dāng)其沖要受害，流鼻涕，晚上睡覺不通氣。醫(yī)院診斷為鼻息肉和過敏性鼻炎。張先生去看過一些專家，有的建議他做手術(shù)；有的說用點藥就行，不用手術(shù)。他不知道該采納誰的意見好。

　　消除鼻炎癥狀是目的

　　在鼻科領(lǐng)域，恐怕沒有比鼻息肉更容易診斷的疾病了。醫(yī)生只需用前鼻鏡撐開鼻腔，看到鼻腔內(nèi)有淡黃色或灰白色息肉即可診斷。但是，鼻息肉的治療卻非常棘手。

　　一方面，鼻息肉常與慢性鼻炎、慢性鼻竇炎、過敏性鼻炎并存，有的患者還與哮喘、囊性纖維化、阿司匹林耐受不良等疾病相伴，增加了治療的難度。另一方面，手術(shù)治療雖然可以解除鼻腔和鼻竇的阻塞，但由于鼻息肉是一種黏膜病變，手術(shù)后需要長時間的藥物維持，有的患者術(shù)后還會復(fù)發(fā)。所以，治療鼻息肉應(yīng)當(dāng)把消除鼻炎癥狀、恢復(fù)鼻呼吸放在第一位；其次是改善嗅覺和味覺癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)。

　　藥物治療激素效果最好

　　鼻息肉是一種慢性黏膜病變，目前首選治療方法是藥物。只有當(dāng)藥物治療效果不好時，或最佳藥物治療失敗后，才選擇手術(shù)。

　　在藥物治療方面，目前的藥物主要包括糖皮質(zhì)激素、抗生素、抗真菌藥、抗組胺藥等。在這些藥物中，糖皮質(zhì)激素是治療鼻息肉最有效的。糖皮質(zhì)激素的給藥方式有3種。

　　鼻腔噴霧  鼻腔局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是治療鼻息肉的首選藥物，可以使息肉體積縮小，有的甚至可以使息肉完全消失，并改善患者的局部癥狀，如鼻阻塞、分泌物多和打噴嚏。

　　在噴霧給藥時，注意不要將藥物直接噴向鼻中隔，以免引起鼻出血等副反應(yīng)。另外，在用藥前如果條件允許，先用2%的鹽水沖洗鼻腔，藥物效果會更佳。

　　息肉內(nèi)注射  對于局部和口服糖皮質(zhì)激素效果不好的鼻息肉患者，可以采用息肉內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的方法。

　　口服糖皮質(zhì)激素  對于彌漫性鼻息肉，或者以嗅覺減退為主要癥狀的患者，可以首選口服糖皮質(zhì)激素。據(jù)臨床統(tǒng)計，短期口服該藥對鼻息肉的所有癥狀，包括嗅覺，都有效果，甚至與鼻息肉切除術(shù)的效果一致。因此，有人將口服給藥稱為藥物性鼻息肉切除術(shù)。

　　口服激素之前必須了解可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，吸煙者、肥胖者和患有糖尿病、青光眼、潰瘍病、心臟病、高血壓等患者，以及經(jīng)期女性，全身應(yīng)用激素應(yīng)當(dāng)慎重。其他如抗生素、抗真菌藥、抗組胺藥等的應(yīng)用，需醫(yī)生根據(jù)患者是否合并有感染或過敏等癥狀來綜合考慮，聯(lián)合用藥。

　　手術(shù)以矯正鼻中隔偏曲為主

　　鼻息肉是一種慢性黏膜病變，手術(shù)只能解除因息肉造成的對鼻腔、鼻竇的機械性阻塞，控制疾病的進展，不能達(dá)到根治的目的。鑒于許多患者術(shù)前有嚴(yán)重的、持續(xù)多年的嗅覺障礙，手術(shù)后僅有30%的患者有比較明顯的嗅覺改善，還有44%的患者仍然存在嗅覺缺失。

　　鼻息肉手術(shù)強調(diào)矯正鼻中隔偏曲，恢復(fù)鼻腔正常的解剖結(jié)構(gòu)，在準(zhǔn)確切除鼻息肉和息肉樣組織的前提下，盡量保留正常的解剖結(jié)構(gòu)，特別是中鼻甲。臨床上經(jīng)常碰到反復(fù)多次鼻息肉手術(shù)后復(fù)發(fā)的病人，由于反復(fù)手術(shù)造成鼻腔結(jié)構(gòu)紊亂，給再次手術(shù)增加了難度。

　　有些患者不理解，做這么一個小手術(shù)為什么術(shù)前還要做鼻竇CT掃描呢？術(shù)前常規(guī)做CT掃描是醫(yī)生觀察和處理鼻竇病變、指導(dǎo)手術(shù)治療范圍的重要指標(biāo)。對于局限在竇口鼻道的病變，只需要做局限性手術(shù)；而對于巨大息肉和彌漫性黏膜息肉病變者，則需要做根治性鼻竇切除手術(shù)。術(shù)后病人還需有規(guī)律地做鼻腔沖洗，酌情應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，定期在內(nèi)鏡下做清理；有些患者甚至需要終身隨訪復(fù)查。

　　合并哮喘者應(yīng)盡早手術(shù)

　　人們很早就發(fā)現(xiàn)，鼻息肉與哮喘有較強的相關(guān)性。目前大多數(shù)?？漆t(yī)生意識到，內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)可以改善鼻息肉患者鼻部和哮喘癥狀。因此，對于鼻息肉合并哮喘的病人，應(yīng)盡早做內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)。

　　臨床觀察發(fā)現(xiàn)，在31名彌漫性鼻息肉伴有哮喘的患者中，手術(shù)后77.4%的患者哮喘癥狀明顯改善。他們中大部分支氣管癥狀完全消失，甚至可以減少或者完全停用哮喘藥物。因此，對于哮喘患者，積極治療鼻部疾病，可明顯改善哮喘的治療效果。

　　六成患者術(shù)后復(fù)發(fā)

　　如何預(yù)防手術(shù)后復(fù)發(fā)，一直是醫(yī)生和患者必須面對的棘手問題。目前鼻息肉手術(shù)后，鼻腔局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素有預(yù)防息肉復(fù)發(fā)的作用，用藥時間為3~6個月，可以連續(xù)應(yīng)用1年。但也有人提出，鼻腔局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素只對復(fù)發(fā)性鼻息肉有預(yù)防復(fù)發(fā)的作用，對第一次手術(shù)的患者沒有作用。

　　也可采用術(shù)后大劑量曲安奈德局部填塞在切除鼻息肉的部位，留置10秒后取出，每周一次，連續(xù)兩個月（共8次），可以有效預(yù)防鼻息肉手術(shù)后復(fù)發(fā)。盡管配合這些長期的藥物治療，但復(fù)發(fā)有時依然不可避免，反復(fù)手術(shù)的情況仍較常見。據(jù)統(tǒng)計，鼻息肉術(shù)后復(fù)發(fā)率為60%左右。