房室傳導(dǎo)阻滯

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房室傳導(dǎo)阻滯疾病概述

房室間傳導(dǎo)障礙，統(tǒng)稱房室傳導(dǎo)阻滯（atrioventricularblock）。

房室傳導(dǎo)過程（即心房內(nèi)、房室結(jié)、房室束以及束支-浦頃野系統(tǒng)傳導(dǎo)）中，任何部位的傳導(dǎo)阻滯都能引起房室傳導(dǎo)阻滯。從解剖生理的角度看，房室結(jié)、房室束與束支的近端為傳導(dǎo)阻滯的好發(fā)部位。房室結(jié)的結(jié)區(qū)傳導(dǎo)速度慢而不均勻，房室束的主干（或稱穿入部分）位于兩個(gè)房室瓣的瓣環(huán)間，手術(shù)損傷、先天性缺損或瓣環(huán)鈣化均可累及這部分；且房室束主干、分支及終末部分以及左束支前后分支與右束支的近端均呈小束支狀，范圍不大的病變可以累及全支，甚至同時(shí)累及二、三支。

來自心房的沖動經(jīng)房室束及三分支快速地同時(shí)傳到左、右心室。三分支的一支或二支傳導(dǎo)阻滯并不引起房室傳導(dǎo)阻滯，但三分支同時(shí)發(fā)生同等或不同程度傳導(dǎo)阻滯時(shí)，可形成不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯合并束支傳導(dǎo)阻滯。

房室傳導(dǎo)阻滯病因病理

【病因】

房室傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在竇性心律或房性、交接處性、室性異位心律中。沖動自心房向心室方向傳導(dǎo)阻滯（前向傳導(dǎo)或下傳阻滯）時(shí)，心電圖表現(xiàn)為PR間期延長，或部分以至全部P波后無QRS波群。沖動自心室向心房傳導(dǎo)阻滯（后向傳導(dǎo)或逆?zhèn)髯铚r(shí)，則表現(xiàn)為RP間期延長或部分QRS波群后無逆?zhèn)鱌波。以下主要介紹前向阻滯的表現(xiàn)，后向阻滯的相應(yīng)表現(xiàn)可以類推。

（一）I度房室傳導(dǎo)阻滯每個(gè)P波后均有QRS波群，但PR間期在成人超過0．20秒，老年人超過0．21秒，兒童超過0．18秒。診斷I度逆?zhèn)髯铚腞P間期長度目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

應(yīng)選標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中P波起始清楚、QRS波群以Q波起始的導(dǎo)聯(lián)測量PR間期，以最長的PR間期與正常值比較。PR間期明顯延長時(shí)，P波可隱伏在前一個(gè)心搏的T波內(nèi)，引起T波增高、畸形或切跡，或延長超過PP間距，而形成一個(gè)P波越過另一個(gè)P波傳導(dǎo)。后者多見于快速房性異位心律。顯著竇性心律不齊伴I度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，PR間期可隨其前的RP間期的長或短而相應(yīng)地縮短或延長。

（二）Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯間斷出現(xiàn)P波后無QRS波群（亦稱心室脫漏）。QRS波群形態(tài)正常或呈束支傳導(dǎo)阻滯型畸形和增寬。P波與QRS波群可呈規(guī)則的比例（如5∶4、3∶1等）或不規(guī)則比例。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)可分兩型。I型（文氏現(xiàn)象）PR間期不固定，心室脫漏后第一個(gè)PR間期最短，以后逐次延長，但較前延長的程度逐次減少，最后形成心室脫漏。脫漏后第一個(gè)PR間期縮短，如此周而復(fù)始。RR間距逐次縮短，直至心室脫漏時(shí)形成較長的RR間距。P波與QRS波群比例大多不規(guī)則。不典型的文氏現(xiàn)象并不少見，可表現(xiàn)為：心室脫漏前一個(gè)PR間期較前明顯延長，導(dǎo)致脫漏前一個(gè)RR間期延長（圖16-53）；由于隱匿傳導(dǎo)而使脫漏后第一個(gè)PR間期不縮短；或在文氏周期中出現(xiàn)交接處性逸搏或反復(fù)搏動，從而打亂典型的文氏現(xiàn)象。圖示不典型文氏周期，心室脫漏前一個(gè)心搏PR間期延長顯著，使RR相應(yīng)延長，因而不見典型文氏周期RR逐次縮短的特征

（三）高度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯中，房室呈3∶1或3∶1以上比例的，稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯。

（四）近乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯絕大多數(shù)P波后無QRS波群，心室基本由房室交接處或心室自主心律控制，QRS波群形態(tài)正?；虺适鲗?dǎo)阻滯型畸形增寬。與完全性房室傳導(dǎo)阻滯的不同點(diǎn)，在于少數(shù)P波后有QRS波群，形成一個(gè)較交接處或心室自主節(jié)律提早的心搏，稱為心室奪獲。心室奪獲的QRS波群形態(tài)與交接處自主心律相同，而與心室自主心律不同。

（五）Ⅲ度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯全部P波不能下傳，P波與QRS波群無固定關(guān)系，PP和RR間距基本規(guī)則。心室由交接處或心室自主心律控制，前者頻率35～50次／min，后者35次／min左右或以下。心室自主心律的QRS波群形態(tài)與心室起搏點(diǎn)部位有關(guān)。在左束支的，QRS波群呈右束支傳導(dǎo)阻滯型；在右束支的，QRS波群呈左束支傳導(dǎo)阻滯型。在心室起搏點(diǎn)不穩(wěn)定時(shí)，QRS波群形態(tài)和RR間距可多變。心室起搏點(diǎn)自律功能暫停則引起心室停搏，心電圖上表現(xiàn)為一系列P波。

完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)偶有短暫超常傳導(dǎo)表現(xiàn)。心電圖表現(xiàn)為一次交接處或心室性逸搏后出現(xiàn)一次或數(shù)次P波下傳至心室的現(xiàn)象，稱為魏登斯基現(xiàn)象，其發(fā)生機(jī)理為逸搏作為對房室傳導(dǎo)阻滯部位的刺激，可使該處心肌細(xì)胞閾電位降低，應(yīng)激性增高，傳導(dǎo)功能短暫改善。

由三分支阻滯引起的房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)有以下類型：①完全性三分支阻滯：完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室起搏點(diǎn)在房室束分支以下或心室停頓；②不全性三分支阻滯：I度或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯合并二分支傳導(dǎo)阻滯；I度或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯合并單分支阻滯；交替出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯和右束支傳導(dǎo)阻滯，合并I度或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。

（一）I度房室傳導(dǎo)阻滯以A-H延長（房室結(jié)內(nèi)阻滯）為最常見，H-V延長且V波形態(tài)異常（三分支阻滯）的較少見。其它尚可表現(xiàn)為P-A延長、H波延長、H波分裂和H-V延長但V波形態(tài)正常。

（二）Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯①I型大多數(shù)表現(xiàn)為A-H逐次延長、直至A波后無H波、且H-V正常（房室結(jié)內(nèi)阻滯）；極少表現(xiàn)為H-V逐次延長、直至H波后無V波；而A-H正常者（三分支阻滯）；②Ⅱ型以部分H波后無V、而A-H固定（三分支阻滯）的為多見；表現(xiàn)為部分A波后無H波、而H-V固定的（房室結(jié)內(nèi)阻滯）少見。

（三）Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可表現(xiàn)為A波后無H波而H-V關(guān)系固定，A波與H波間無固定關(guān)系（房室結(jié)內(nèi)阻滯）或A-H關(guān)系固定、H波后無固定的V波，V波畸形。

【分型說明】

按阻滯部位常分為房室束分支以上與房室束分支以下阻滯兩類，其病因、臨床表現(xiàn)、發(fā)病規(guī)律和治療各不相同。還可按病程分為急性和慢性房室傳導(dǎo)阻滯；慢性還可分為間斷發(fā)作與持續(xù)發(fā)作型。也可按病因分為先天性與后天性房室傳導(dǎo)阻滯；或按阻滯程度分為不全性與完全性房室傳導(dǎo)阻滯。從臨床角度看，按阻滯部位和阻滯程度分類不但有利于估計(jì)阻滯的病因、病變范圍和發(fā)展規(guī)律，還能指導(dǎo)治療，因而比較切合臨床實(shí)際。

房室傳導(dǎo)阻滯臨床表現(xiàn)

I度房室傳導(dǎo)阻滯很少有癥狀，聽診時(shí)第一心音可略減弱。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯則可有心臟停頓或心悸感，聽診可發(fā)現(xiàn)心音脫漏，脈搏也相應(yīng)脫漏。心室率緩慢時(shí)可有頭昏、乏力，易疲倦、活動后氣促，甚至短暫昏厥。Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，除上述癥狀外，還可能進(jìn)一步出現(xiàn)心、腦血供不足的表現(xiàn)，如智力減退、心力衰竭等。聽診時(shí)心率慢而規(guī)則，35～50次／min，第一心音強(qiáng)弱不等，強(qiáng)的心音又稱"大炮音"。此外尚可有收縮壓增高、脈壓增寬、頸靜脈搏動與心音不一致，以及心臟增大。偶而可聽到心房音。

心室率過慢、心室起搏點(diǎn)不穩(wěn)定或心室停搏時(shí)，可有短暫的意識喪失。心室停搏超過15s時(shí)可出現(xiàn)昏厥、抽搐和青紫，即所謂阿-斯綜合征發(fā)作。迅速恢復(fù)心室自主心律的，發(fā)作可立即中止，神志也立即恢復(fù)，否則可導(dǎo)致死亡。

房室束分支以上阻滯，大多表現(xiàn)為I度或Ⅱ度I型房室傳導(dǎo)阻滯，病程一般短暫，少數(shù)持續(xù)。阻滯的發(fā)展與恢復(fù)有逐步演變過程，突然轉(zhuǎn)變的少見。發(fā)展成Ⅲ度時(shí)，心室起搏點(diǎn)多在房室束分支以上（QRS形態(tài)不變），這些起搏點(diǎn)頻率較高，35～50次／min（先天性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)可達(dá)60次／min），且較穩(wěn)定可靠，因而患者癥狀較輕，阿-斯綜合征發(fā)作少見，死亡率低，預(yù)后良好。

房室束分支以下阻滯（三分支阻滯），大多先表現(xiàn)為單支或二束支傳導(dǎo)阻滯，而房室傳導(dǎo)正常。發(fā)展為不全性三分支阻滯時(shí)，少數(shù)人僅有交替出現(xiàn)的左或右束支傳導(dǎo)阻滯而仍然保持正常房室傳導(dǎo)，多數(shù)有I度、Ⅱ度Ⅱ型、高度或Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，下傳的心搏仍保持束支傳導(dǎo)阻滯的特征。早期房室傳導(dǎo)阻滯可間斷發(fā)生，但阻滯程度的改變大多突然。轉(zhuǎn)為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心室起搏點(diǎn)在阻滯部位以下（QRS波群畸形），頻率慢28～40次／min，且不穩(wěn)定，容易發(fā)生心室停頓，因而癥狀較重，阿-斯綜合征發(fā)作常見，死亡率高，預(yù)后差。

房室傳導(dǎo)阻滯化驗(yàn)檢查

房室傳導(dǎo)阻滯可發(fā)生在竇性心律或房性、交接處性、室性異位心律中。沖動自心房向心室方向傳導(dǎo)阻滯（前向傳導(dǎo)或下傳阻滯）時(shí)，心電圖表現(xiàn)為PR間期延長，或部分以至全部P波后無QRS波群。沖動自心室向心房傳導(dǎo)阻滯（后向傳導(dǎo)或逆?zhèn)髯铚r(shí)，則表現(xiàn)為RP間期延長或部分QRS波群后無逆?zhèn)鱌波。以下主要介紹前向阻滯的表現(xiàn)，后向阻滯的相應(yīng)表現(xiàn)可以類推。

（一）I度房室傳導(dǎo)阻滯每個(gè)P波后均有QRS波群，但PR間期在成人超過0．20秒，老年人超過0．21秒，兒童超過0．18秒。診斷I度逆?zhèn)髯铚腞P間期長度目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

應(yīng)選標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)中P波起始清楚、QRS波群以Q波起始的導(dǎo)聯(lián)測量PR間期，以最長的PR間期與正常值比較。PR間期明顯延長時(shí)，P波可隱伏在前一個(gè)心搏的T波內(nèi)，引起T波增高、畸形或切跡，或延長超過PP間距，而形成一個(gè)P波越過另一個(gè)P波傳導(dǎo)。后者多見于快速房性異位心律。顯著竇性心律不齊伴I度房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，PR間期可隨其前的RP間期的長或短而相應(yīng)地縮短或延長。

（二）Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯間斷出現(xiàn)P波后無QRS波群（亦稱心室脫漏）。QRS波群形態(tài)正常或呈束支傳導(dǎo)阻滯型畸形和增寬。P波與QRS波群可呈規(guī)則的比例（如5∶4、3∶1等）或不規(guī)則比例。Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)可分兩型。I型（文氏現(xiàn)象）PR間期不固定，心室脫漏后第一個(gè)PR間期最短，以后逐次延長，但較前延長的程度逐次減少，最后形成心室脫漏。脫漏后第一個(gè)PR間期縮短，如此周而復(fù)始。RR間距逐次縮短，直至心室脫漏時(shí)形成較長的RR間距。P波與QRS波群比例大多不規(guī)則。不典型的文氏現(xiàn)象并不少見，可表現(xiàn)為：心室脫漏前一個(gè)PR間期較前明顯延長，導(dǎo)致脫漏前一個(gè)RR間期延長；由于隱匿傳導(dǎo)而使脫漏后第一個(gè)PR間期不縮短；或在文氏周期中出現(xiàn)交接處性逸搏或反復(fù)搏動，從而打亂典型的文氏現(xiàn)象。圖示不典型文氏周期，心室脫漏前一個(gè)心搏PR間期延長顯著，使RR相應(yīng)延長，因而不見典型文氏周期RR逐次縮短的特征。

（三）高度房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯中，房室呈3∶1或3∶1以上比例的，稱為高度房室傳導(dǎo)阻滯。

（四）近乎完全性房室傳導(dǎo)阻滯絕大多數(shù)P波后無QRS波群，心室基本由房室交接處或心室自主心律控制，QRS波群形態(tài)正?；虺适鲗?dǎo)阻滯型畸形增寬。與完全性房室傳導(dǎo)阻滯的不同點(diǎn)，在于少數(shù)P波后有QRS波群，形成一個(gè)較交接處或心室自主節(jié)律提早的心搏，稱為心室奪獲。心室奪獲的QRS波群形態(tài)與交接處自主心律相同，而與心室自主心律不同。

（五）Ⅲ度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯全部P波不能下傳，P波與QRS波群無固定關(guān)系，PP和RR間距基本規(guī)則。心室由交接處或心室自主心律控制，前者頻率35～50次／min，后者35次／min左右或以下。心室自主心律的QRS波群形態(tài)與心室起搏點(diǎn)部位有關(guān)。在左束支的，QRS波群呈右束支傳導(dǎo)阻滯型；在右束支的，QRS波群呈左束支傳導(dǎo)阻滯型。在心室起搏點(diǎn)不穩(wěn)定時(shí)，QRS波群形態(tài)和RR間距可多變。心室起搏點(diǎn)自律功能暫停則引起心室停搏，心電圖上表現(xiàn)為一系列P波。

完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)偶有短暫超常傳導(dǎo)表現(xiàn)。心電圖表現(xiàn)為一次交接處或心室性逸搏后出現(xiàn)一次或數(shù)次P波下傳至心室的現(xiàn)象，稱為魏登斯基現(xiàn)象，其發(fā)生機(jī)理為逸搏作為對房室傳導(dǎo)阻滯部位的刺激，可使該處心肌細(xì)胞閾電位降低，應(yīng)激性增高，傳導(dǎo)功能短暫改善。

由三分支阻滯引起的房室傳導(dǎo)阻滯的心電圖表現(xiàn)有以下類型：①完全性三分支阻滯：完全性房室傳導(dǎo)阻滯，心室起搏點(diǎn)在房室束分支以下或心室停頓；②不全性三分支阻滯：I度或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯合并二分支傳導(dǎo)阻滯；I度或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯合并單分支阻滯；交替出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯和右束支傳導(dǎo)阻滯，合并I度或Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯。

（一）I度房室傳導(dǎo)阻滯以A-H延長（房室結(jié)內(nèi)阻滯）為最常見，H-V延長且V波形態(tài)異常（三分支阻滯）的較少見。其它尚可表現(xiàn)為P-A延長、H波延長、H波分裂和H-V延長但V波形態(tài)正常。

（二）Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯①I型大多數(shù)表現(xiàn)為A-H逐次延長、直至A波后無H波、且H-V正常（房室結(jié)內(nèi)阻滯）；極少表現(xiàn)為H-V逐次延長、直至H波后無V波；而A-H正常者（三分支阻滯）；②Ⅱ型以部分H波后無V、而A-H固定（三分支阻滯）的為多見；表現(xiàn)為部分A波后無H波、而H-V固定的（房室結(jié)內(nèi)阻滯）少見。

（三）Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯可表現(xiàn)為A波后無H波而H-V關(guān)系固定，A波與H波間無固定關(guān)系（房室結(jié)內(nèi)阻滯）或A-H關(guān)系固定、H波后無固定的V波，V波畸形。

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