慢性、頑固難治性疾病是臨床各科常見而中、西醫(yī)診治棘手的一類疑難雜疾。其因機復(fù)雜、證候多變、病程久長、虛實夾雜，按常規(guī)或常法治療鮮有效驗。因此，探索、總結(jié)頑固難治性疾病的診治思路與方法顯得尤為重要。

然而，對人類復(fù)雜的疑難頑疾而言，無論是什么診治思路與有效方法，總當(dāng)要有“運籌帷幄”地去“隨證治之”的能力。這就是說，中醫(yī)人要想醫(yī)治好疑難頑疾，必需要有“大醫(yī)治國、運籌帷幄”的掌控能力，同時也要有“隨機應(yīng)變、隨證治之”的應(yīng)變本領(lǐng)。但是，中醫(yī)人的這種掌控能力與應(yīng)變本領(lǐng)，只能源自于中醫(yī)之道、中醫(yī)之理與中醫(yī)之法，去進行中醫(yī)人“醫(yī)者意也”的獨立思考與醫(yī)學(xué)心悟，方能發(fā)揮出中醫(yī)的特色與療效，去應(yīng)對千變?nèi)f化的疑難雜疾。

筆者歷經(jīng)幾十年的臨床而有所感悟，曾在多個學(xué)術(shù)刊物載文，對頑固難治性疾病的診治思路與理法方藥進行過探討，并列舉病例、舉一反三、以期對慢性、頑固難治性疾病的診治思路有所幫助。現(xiàn)不揣淺陋，將其整理并案例如下：

 一、       逆向思維、勿拘常法

慢性、頑固難治性疾病，一般病史較長，病理層次深，證候繁雜，真假難辯，給臨床醫(yī)生的有效診治帶來一定的困難；同時患者經(jīng)過中、西醫(yī)多方面的治療而久治無效，其經(jīng)濟也難以支撐，其求治的信心也受到很大影響，患者只有對自已的疾苦發(fā)出難以治愈的感嘆。由于醫(yī)患同“難”，造成這類癥病長年失治，嚴(yán)重地影響著患者的身體健康與生命。然而醫(yī)者之“難”，難在“逆向思維”，患者之“難”，難在尋覓良醫(yī)。

余常詳察這類患者的他醫(yī)既往所治而久治不愈案例，發(fā)現(xiàn)：其因機證治雖羅列有序，但真假標(biāo)本時有不分；其治法方藥似無可挑剔，但多屬常法、正治之類。然而，頑固難治性疾病往往“八綱”有錯雜，證候掩真假，標(biāo)本時轉(zhuǎn)化，其陰陽、表里、 寒熱、虛實、正氣與邪氣、病因與癥狀、舊疾與新病、原發(fā)病與繼發(fā)病等，常相互交錯、混雜，且這類患者延醫(yī)日久，長期用藥，中、西藥物的偏性對證候、體質(zhì)的影響亦較深刻。因此，醫(yī)者接診這類患者時，其診治思路首應(yīng)詳察患者的治療經(jīng)過與中、西醫(yī)用藥情況，并以此為鑒，謹(jǐn)慎反思，逆向思維，理順標(biāo)本緩急，辯清病性屬性，區(qū)別真假證候，追本溯源， 抓準(zhǔn)病機，治法宜活，如常法“正治”無效，采用“反治”法。尚若貫性思維，就會認(rèn)標(biāo)為本，認(rèn)假為真，重復(fù)既往，恪守常法，則往往重蹈“難治”覆轍。

病案舉例：楊某某，男性，76歲。患“病態(tài)竇房結(jié)綜合癥”30佘年，常自服西藥阿托品、麻黃素類藥以緩其癥（心動過緩），近年因病情加重，常需輸氧緩疾而住院治療。接診主要癥征為：胸悶心悸、氣短神疲、動則喘氣、形寒肢冷、納呆便秘、舌紅少津、脈沉遲；心電圖示:竇性心律45次/分。察古今文獻，從古迄今對脈之沉遲為主癥或“病竇”的治療，無不以溫補腎陽，益火消陰為法。余據(jù)其證脈，初試以益氣養(yǎng)陰為法，療效不顯，繼之以益氣助陽為治，病無效驗。慮其前治藥力不專，末能觸本，更以溫補腎陽為治，藥進至3劑后而顯口燥、頭昏、耳鳴等癥，病情末緩而變證皆出。鑒前治失，一反前法，于陰中求陽，以“一貫煎”加減，終以“滋陰”之法養(yǎng)其肝腎而獲效，心率由45次/分漸升高達95次/分，后穩(wěn)定在78次/分（證脈亦隨之轉(zhuǎn)常）痊愈出院。

得失體會：查其治失，一是貫性思維，被“溫補腎陽，益火消陰”常法所拘；二是證候失辯，注重到患者“脈沉遲、形寒肢冷、胸悶氣短”等陽虛之證象，但忽視了“舌紅少津、大便干結(jié)”等陰虛津虧之證本；三是前治失查，末考慮到患者既往素服西藥阿托品、麻黃素類溫燥鼓動之品或他醫(yī)所施“溫補”之劑所造成的藥物偏性。由此可知，偏執(zhí)一端的“溫補”之法犯有虛（陰虛）虛之戒，故治而無功反變證皆出。查其治驗：一是受“溫陽”治“變”的啟發(fā)而反用“滋陰”法，即“病有不可正治者采用反治法”；二是患者年愈天葵，其五臟陰陽皆衰。根據(jù)五臟制化理論，人之衰老始于腎（水），水不生木而肝衰，木不生火而心衰------患者雖證屬心脈陽衰，但首責(zé)于腎肝，而肝腎同源，陰陽互根，“ 補陽者必于陰中求陽，則陽得陰而生化無窮”，故以“一貫煎”滋其肝腎，于陰中求陽，陽得陰之化源，故心陽得復(fù)，脈癥皆愈。

二、       因人制宜、法隨證轉(zhuǎn)

頑固難治性疾病患者，多四處投醫(yī)，往往有明確的診斷或主訴，但依其辯病或辯證治療卻難收治效。歸其原因，一是這類患者多虛實夾雜，一臟受病，多臟已損，其虛不受補，其實不經(jīng)瀉；藥用性味輕則治疾無功，藥用性味重而病不受藥。二是這類患者雖以一病一證求醫(yī)，但其兼證并病，宿疾新病等常與主證主病混雜，證候多變，其主次、緩急、內(nèi)外、標(biāo)本相互交錯，致使立法遣方難以籌握。三是“頭痛治頭，腳痛醫(yī)腳”，一法一方到底，不知變通，守株待兔，即使有所收獲，難免顧此失彼，收近利而失遠功。因此，對于這類患者，理應(yīng)特殊對待，因人制宜，在治病求本的同時不可忽視標(biāo)急；醫(yī)治主病、主證的同時不可小視兼、并、雜、變之證?？傄酥畏`活，法隨證轉(zhuǎn)，一方為主，隨證加減，補虛瀉實，糾偏救弊，方能收事半功倍之效。

病案舉例：劉某某，男，48歲。患失眠癥20余年，患者18歲始有失眠，近10佘年來，白天僅以短時“打瞌睡”代眠，心煩焦慮，展轉(zhuǎn)不安，即使閉目強眠，亦不過似睡非睡，時恍時惚，中、西醫(yī)久治無效，痛苦欲絕。接診時，患者除有失眠外，尚有頭痛腦悶、耳嗚目眩、鼻塞眼脹、口苦咽干、口舌潰爛、虛火牙痛、心悸胸悶、腹脹便溏、性欲減退等癥。脈虛（重按無力），舌質(zhì)胖大，苔薄。

綜上所診，雖證候繁雜，但依其失眠主證，其病程長、舌質(zhì)暗、脈象虛特點，證屬氣虛血瘀，心腦失養(yǎng)；若依其臟腑腦竅諸疾，當(dāng)屬臟腑失調(diào)，氣機逆亂。但失眠是主病、主證，屬原發(fā)病，臟腑腦竅諸疾為兼并夾雜之證，屬繼發(fā)病。即長期失眠，心腦失養(yǎng)，導(dǎo)致臟腑失調(diào)，氣機逆亂諸候；同時，其痛（頭痛、牙痛、口瘡?fù)矗?、塞（鼻塞）、脹（腹脹）等亦可影響睡眠。因而，原發(fā)之失眠與繼發(fā)之臟腑諸疾互為因果，惡性循環(huán)，終致頑固性失眠。治當(dāng)權(quán)衡標(biāo)本主次，法宜益氣活血，兼調(diào)臟腑腦竅。

方用“八珍湯”去黨參、熟地，加黃芪、丹參、三七、辛荑、蒼耳子。服藥10余劑，頭痛、鼻塞等癥均緩，繼之以“參苓白術(shù)散”加減，以調(diào)補脾胃，脾胃得調(diào)，其脹泄得緩，牙痛、口瘡標(biāo)癥亦減。后天本固，脾胃受藥無滯傷之憂，又繼前法以益氣活血，兼以安神鎮(zhèn)靜為治。

余按上法，堅持一方為主，方隨證轉(zhuǎn)，治病求本，標(biāo)本兼顧，藥至20余劑后，患者喜獲夜寐2小時，效不更方，再進10佘劑后，睡眠次數(shù)與時間卻未有進展，但患者自訴在未成眠之夜極有睡意，卻不入睡，即在極欲睡與不成眠之間有個“坎坎”跨不過去。鑒此，余調(diào)整其劑型與服藥方法：白天以益氣活血為治，晚睡前一小時以養(yǎng)血安神鎮(zhèn)靜方藥調(diào)服。結(jié)果，患者由每周夜寐2次，漸增至3、4、5次之多，且每晚睡時達5～6小時。在辯治過程中，雖有情志波動及兼雜證之干擾，但總的趨勢是睡眠次數(shù)增加，睡眠時間延長，療效漸趨穩(wěn)定。隨著睡眠的改善，其頭痛、耳嗚、牙痛、腹脹、心悸等亦隨之好轉(zhuǎn)。經(jīng)治四月，收效顯著。

三、重劑愈病、毒藥攻疾

頑固難治性疾病，因其久病服藥，已有相當(dāng)?shù)目顾幮?，因而劑小藥輕則難以愈??；因其久病入深，病頑疾固，因而性味平緩，則無力攻疾。因此，治療頑固難治性疾病，一方面藥用劑量不宜拘于常規(guī)，劑量可偏大，主藥宜重劑，以其優(yōu)勢勝??；另方面藥用性味不可囿于平淡，可利用藥物偏性，適選有毒之品，以其銳勢克疾。但是施治始初，不可冒然使用重劑、毒藥，先宜遵守“常規(guī)”，藥后再根據(jù)患者的反應(yīng)與病情的變化逐步加量或選“毒”。同時，重劑、毒藥的運用，需符合理、法、方、藥程序與組方原則，不可猛浪隨意。

余據(jù)上述，方藥偏大，主藥重劑，適用毒藥，治驗多種頑疾：如小腦萎縮（步履不穩(wěn)、語言蹇澀、共濟失調(diào)、經(jīng)常摔倒等），治以補腎、益氣、活血，方中黃芪、川芎多用量30～50克；頑固性頭痛（三叉神經(jīng)痛），治以祛風(fēng)止痛、搜絡(luò)活血，方中川芎一般在20克，多者在30克左右；頑固性心律失常（陣發(fā)性室上性心動過速10佘年，甚時每天發(fā)作4～6次，每次需用西地蘭靜推方可緩解），治以益氣活血，鎮(zhèn)驚定悸，方中琥珀用量15～20克，苦參用量30～40克；頑固性失眠，治以益氣活血或養(yǎng)血安神，方中之棗仁多用至20～30克（睡前煎服）；肝內(nèi)囊腫，治以疏肝理氣、活血化瘀，方中山棱、莪術(shù)用量20克左右；丙型肝炎（轉(zhuǎn)氨酶500單位以上），治以疏肝健脾、養(yǎng)血活血，方中赤芍用至40～50克；泌尿系結(jié)石（腎結(jié)石），治以益腎、活血、化石，方中雞內(nèi)金多為15～20克（研末沖服）；腓腸肌痙攣（小腿每夜間抽搐約20佘年），治以養(yǎng)血舒筋，搜絡(luò)止痙，方中白芍用至30～50克，甘草15～20克。

此外，重劑用藥不單限于主藥，亦可為同類功效藥物的聯(lián)用，如活血化瘀以丹參、川芎、三七等合用；安神鎮(zhèn)靜以棗仁、琥珀、生龍齒等合用；祛風(fēng)止痛以細(xì)辛、白芷、川芎等合用；理氣消脹用川樸、陳皮、蘇梗、佛手等。同功效藥物的聯(lián)用，不但力專效好，又可避免單味重劑用藥的偏性。

對于毒藥的運用，張景岳云：“藥以治病，因毒為能”。因此，有毒的藥物多有強烈的醫(yī)療作用。在臨床中的某些頑疾，選用有毒之藥，如運用恰當(dāng)，組方合理，可收隹效。如頑固性頭痛、中風(fēng)后遺癥等，選用蜈蚣、全蝎、水蛭；慢性腰腿或肢體關(guān)節(jié)疼痛，選用馬錢子、細(xì)辛、威靈仙以及蜈蚣、全蝎等；慢性肝硬化腹水，選用大戟、芫花等。但毒藥的具體選用與用藥劑量必需依據(jù)自已的臨床經(jīng)驗，不可冒然放矢。對于大毒或劇毒之藥不可久用，應(yīng)病中即止或間斷施用。若肝腎功能不良者，宜慎用或禁用。

四、活血化瘀、蟲類搜絡(luò)

慢性、頑固難治性疾病，多纏綿日久，遷廷不愈，其病程少則數(shù)月經(jīng)年，多則數(shù)年或10余年以上，部份患者則以間斷發(fā)病，時好時作，其癥病遷廷可與其生命相伴終生。因此，慢性、頑固性難治性疾病因機復(fù)雜，證候多變，標(biāo)本錯雜，施治者多視為“燙手的山芋”，無從下手的“刺猬”，久治而不得其要，長期徘徊于“虛者補之，實者瀉之，寒者熱之，熱者寒之”的常規(guī)之中，或囿于“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的老圈圈中，而全然漠視或忽略了“久病入血”、“久病入絡(luò)”的經(jīng)典告誡。然而，“久病入血，久病入絡(luò)”正是這類癥病頑疾諸種復(fù)雜病機中的要點與精髓，忽視了“久病入血”與“久病入絡(luò)”證機要點，只能是瞎子摸大象，以偏既全，不得要領(lǐng)，最終陷于蜻蜓點水，漫無邊際的辯證施治的游戲之中。

大凡人之患疾，初病在氣，久病入血；初病在經(jīng)，久病入絡(luò)；初病在肝，久病及腎，即疾病遷廷日久，則病邪由氣入血，由經(jīng)入絡(luò)，由淺入深，由表入里。所以，諸種沉疴痼疾，雖因機復(fù)雜，變化多端，但其病位多在里，病理層次幽深，病理變化潛藏隱變，最終異途同歸——入血入絡(luò)，血瘀絡(luò)阻。由于血脈瘀滯，絡(luò)脈不通，使機體組織、器管或皮、肉、筋、脈、骨、髓、竅等失其溫通與濡養(yǎng)，造成這類組織、器官的病理變化與功能障礙、退化與衰變，這種病理變化與功能退化，既可表現(xiàn)為機體的某一組織、器官或系統(tǒng)，也可表現(xiàn)為整體生理機能的變化與衰退。因此，對于久病不愈，頑疾難治者，其“久病入血”，“久病入絡(luò)”與“血瘀絡(luò)阻”的病機變化，具有普遍的臨床指導(dǎo)意義。

“血瘀絡(luò)阻”的病理變化雖隱伏幽藏，但血瘀絡(luò)阻的臨床證（征）象，仍有據(jù)可查，諸如：久病遷廷不愈：病史較長，反復(fù)發(fā)作或久治不愈的各類慢性疾病；新久痛疼諸疾：機體某一組織與器官以痛疼為主，或疼痛持續(xù)，疼痛難忍，或時發(fā)時止，久痛不愈者；肌膚感覺異常：肌膚或肢體局部有麻、木、酸、脹、癢、熱、涼等及相應(yīng)組織器官功能障礙，且長久不愈與反復(fù)發(fā)作者；諸般結(jié)腫痞塊：如視觸與檢查所見的淋巴結(jié)腫、甲狀腺囊腫、乳腺增生、子宮肌瘤、內(nèi)臟囊腫與肥厚腫大及其腫瘤等；察顏觀色判斷：癥見肌膚甲錯，面色肌膚晦暗，眼眶蘭黑，口唇青紫，舌尖邊瘀點或瘀斑，舌下靜脈曲張，舌質(zhì)青紫瘀暗等血瘀絡(luò)阻癥見者。

血瘀絡(luò)阻的病理現(xiàn)象，有氣郁、氣虛、血虛、痰阻、熱結(jié)、寒凝等不同的病因所至，臨床應(yīng)在辯證的基礎(chǔ)上，選用活血化瘀藥物與蟲類搜絡(luò)之品用之，若辯證準(zhǔn)確，選藥恰當(dāng)，化瘀藥與蟲類藥聯(lián)用，確可縮短療程，有時可收意想不到的療效。余據(jù)上述，對于腦血管疾?。ㄖ酗L(fēng)）后遺癥者，選用丹參、赤芍、水蛭、紅花、雞血藤、牛膝、益母草等；慢性頑固性頭痛者選用川芎、當(dāng)歸，或三七、蜈蚣、全蝎；慢性肝膽與胃部疾患多選用郁金、玄胡、三七、五靈脂、炒蒲黃；頑固性失眠者選用丹參、三七，或郁金、丹皮；急慢性痛風(fēng)癥或反復(fù)發(fā)作者，選用紅藤、丹皮、赤芍、蜈蚣、全蝎；銀屑病、硬皮癥、甲狀腺囊腫、乳腺增生、子宮肌瘤、肝內(nèi)囊腫、胰腺炎假性囊腫、腎結(jié)石與腎積水、消化系癌癥（食道、胃、胰腺癌等）常選用山棱、莪術(shù)、蜈蚣、全蝎等。

      五、運籌帷幄、隨證治之

 如果將上述對頑固難治性疾病的診治思路與方法再加以扼要，那就是“運籌帷幄、隨證治之”。也就是說，中醫(yī)人面對疑難頑疾，往往是一種大思維與多法的靈活運用。以下案例就是綜合了前述的臨證思維與多法的靈活運用。

2000年7月間，受一位老朋友“死馬當(dāng)作活馬醫(yī)”之托，請求我接受治療經(jīng)過多個醫(yī)院皮膚科久治不愈，且病情危在旦夕而尚在住院的15歲“銀屑病”患兒。初看患兒：赤身露體，全身皮膚脫屑，銀白色膚屑遍布全身，從頭至足體無完膚，床單上脫落的銀屑滿布，其膚腥難聞，且頭面四肢紅赤浮腫，尚有腹瀉、發(fā)熱等癥。

因我是內(nèi)科醫(yī)生，與重危死者打交道習(xí)以為常，但初見此情此境，亦使人毛骨聳然而生畏懼，而且我又有過敏性鼻炎，呆此不久而噴嚏不止，不敢深呼吸。同時我對此病的治療確無經(jīng)驗，又顧念專科的專家們無能為力我何以回天？于是我以此為由，婉言推托，但最終因其家長“寧守人財兩空，不如抱一線希望拭一拭以盡心意”的急切要求，才勉為其難地答應(yīng)為患兒家庭病床治療。

初審病史：患兒既往身體健康，有銀屑病家族遺傳史（外婆早年因皮膚病逝世，其母患有局限性皮膚病至今未愈）。一年前的夏季，患兒隨其父游泳之后始有發(fā)熱，隨后頭面四肢出現(xiàn)散在紅疹，搔癢，繼之皮疹由頭面肢體遠程向身體胸背發(fā)展，后經(jīng)武漢市某醫(yī)院皮膚科西醫(yī)治療未愈而轉(zhuǎn)入武漢市某院皮膚科中醫(yī)治療，前后治療年余，病情漸進加重，臥床不起。

審觀前治：兩醫(yī)院始終以中西結(jié)合治療：西藥以激素類藥物為主，感染發(fā)熱時兼以抗生素類藥物治療；中藥以清熱解毒、涼血活血為法。

患兒征癥：患兒除頭面四肢軀體乃至全身皮膚紅腫膚熱與脫屑外，其藥用激素后的“滿月臉”也較突出，以至患兒雙耳紅腫而硬使耳道變窄，雙眼紅腫而使眼裂窄小難睜。患兒臥床不起，不欲飲食，時欲嘔，大便溏瀉，精神疲憊，心慌氣短，舌紅苔厚，脈數(shù)重按無力。

審因辨證：審其前治，患兒“銀屑病”之病機本屬毒熱熾盛，而久用激素類性屬陽熱的西藥，使熱者愈熱，有“實實”之瘀熱；久病必虛，患兒正氣受損，脾胃已傷，致胃不納而脾不守，而久用清熱解毒、涼血活血之劑，使虛者愈虛，有“虛虛”之傷損。如此“實虛夾雜”之疾，而用“實實”、“虛虛”之治，使實的更實，虛的更虛，終至邪實正虛，正邪交爭，使患兒難有起生之機。審其因機，辨其證候，當(dāng)屬熱毒熾盛，瘀阻絡(luò)脈，正氣已虛，尤以脾胃虛損突出。

立法施治：①思前所治，囑其減服屬陽熱溫燥的激素，以釜底抽薪，減其邪熱；停服清熱解毒、涼血活血之劑，以避免繼傷脾胃，以顧護后天之本。繼之處以健脾和胃之劑，先扶脾胃之本，藥用：炒白術(shù)、茯苓、陳皮、山藥、炒薏仁、藿香、砂仁、炒扁豆、炒內(nèi)金、炒車前子、炒三仙。以此方加減，藥用一周后患兒嘔惡停止，進食明顯好轉(zhuǎn)，腹瀉次數(shù)減少，精神轉(zhuǎn)振，且能下床活動；進藥10余劑后胃納大增，索食葷鮮，大便成形，洗嗽二便自理，頭面部紅赤熱腫也明顯減消。②脾胃基固，再挫瘀熱，在顧護脾胃的基礎(chǔ)上，施以清熱涼血，活血搜絡(luò)之劑，并以蟲類搜絡(luò)。蟲類選用：蜈蚣、全蝎、土別蟲、水蛭、蟬退；活血類藥選用山棱、莪術(shù)、赤芍、丹參、丹皮、紅花、川芎；清熱涼血類選用蒲公英、連召、白花舌蛇草、半枝蓮、大青葉、敗醬草等。

余以上述為治，形成以健脾和胃----蟲類搜絡(luò)-----活血化瘀-----清熱解毒，方隨證轉(zhuǎn)，隨證加減，隨證治之的靈活治法，且其后的蟲類搜絡(luò)-----活血化瘀-----清熱解毒多聯(lián)合應(yīng)用，其藥多量大（余常稱其為“牛藥”），每日分四次煎服。辯證治療約20余天以后，患兒頭面四肢皮膚紅腫熱癢與脫屑奇跡般地好轉(zhuǎn)，正常皮膚顯露，身體也漸趨康復(fù)，其母介紹，患兒每天晨起能從五樓樓梯上下五次。藥至三個月后，其胸腹后背皮膚也漸趨正常，半年之后胸腹背部銀屑告退，其間在秋冬之季有局部反復(fù)，但終未泛化為全身。隨防二年病情穩(wěn)定，其后患兒隨母轉(zhuǎn)海南定居并已上學(xué)讀書，2007年患者來漢訪友，聽朋友介紹，患者狀況良好。

此案例說明，若按習(xí)慣性思維與經(jīng)驗，即“銀屑病”用西藥激素治療，中醫(yī)治以清熱解毒、涼血活血，這符合當(dāng)今的治原與方法。但是，尚若死守那些原則、常規(guī)、經(jīng)驗而不知變通，即使是患者的具體情況已發(fā)生變化而不能隨證治之，仍然一法、一方、一藥到底，視藥物的偏性而不顧，使邪實更實、正虛更虛，如此“實實”與“虛虛”之治，即使是專科名家或行家里手又能奈何？何以起死回生？

結(jié)語：“醫(yī)者，意也！”中醫(yī)學(xué)在于意境的心悟。中醫(yī)人一悟而見病之源的神會領(lǐng)悟，一拔而見病之應(yīng)的臨證功效，是源于中醫(yī)之道、中醫(yī)之理的孜孜以求；中醫(yī)人只有遵中醫(yī)之道，循中醫(yī)之理，方能運籌帷幄、瀟灑自如地去應(yīng)對千變?nèi)f化的臨床疾病。