一.非肌層浸潤性膀胱癌的治療

非肌層浸潤性膀胱癌（non muscle-invasive bladder cancer）或表淺性膀胱癌（superficial bladder cancer）占全部膀胱腫瘤的75%~85%。

某些因素同非肌層浸潤性膀胱癌的預后密切相關。其中與復發(fā)密切相關的因素包括腫瘤數(shù)目、腫瘤的復發(fā)頻率，尤其是術后3個月時有無復發(fā)、腫瘤大小、腫瘤分級。與腫瘤進展最相關的因素包括腫瘤的病理分級和腫瘤分期。膀胱頸處的腫瘤預后較差。

（一）手術治療

1．經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術

經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術（TUR-BT）既是非肌層浸潤性膀胱癌的重要診斷方法，同時也是主要的治療手段。膀胱腫瘤的確切病理分級、分期都需要借助首次TUR-BT后的病理結(jié)果獲得。經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術有兩個目的：一是切除肉眼可見的全部腫瘤，二是切除組織進行病理分級和分期。TUR-BT術應將腫瘤完全切除直至露出正常的膀胱壁肌層。腫瘤切除后，建議進行基底部組織活檢，便于病理分期和下一步治療方案的確定。

2．經(jīng)尿道激光手術

激光手術可以凝固，也可以汽化，其療效及復發(fā)率與經(jīng)尿道手術相近。但術前需進行腫瘤活檢以便進行病理診斷。激光手術對于腫瘤分期有困難，一般適合于乳頭狀低級別尿路上皮癌，以及病史為低級別、低分期的尿路上皮癌。

（二）術后輔助治療

1．術后膀胱灌注化療

TUR-BT術后有10%～67%的患者會在12個月內(nèi)復發(fā)，術后5年內(nèi)有24%～84%的患者復發(fā)，可能與新發(fā)腫瘤、腫瘤細胞種植或原發(fā)腫瘤切除不完全有關。非肌層浸潤性膀胱癌TUR-BT術后復發(fā)有兩個高峰期，分別為術后的100～200天和術后的600天。術后復發(fā)的第一個高峰期同術中腫瘤細胞播散有關，而術后膀胱灌注治療可以大大降低由于腫瘤細胞播散而引起的復發(fā)。盡管在理論上TUR-BT術可以完全切除非肌層浸潤的膀胱癌，但在臨床治療中仍有很高的復發(fā)概率，而且有些病例會發(fā)展為肌層浸潤性膀胱癌。單純TUR-BT術不能解決術后高復發(fā)和進展問題，因此建議所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者術后均進行輔助性膀胱灌注治療。

（1）TUR-BT術后即刻膀胱灌注化療：TUR-BT術后24小時內(nèi)完成表柔比星（epirubicin）或絲裂霉素（mitomycin）等膀胱灌注化療可以使腫瘤復發(fā)率降低40%，因此推薦所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者TUR-BT術后24小時內(nèi)均進行膀胱灌注化療，但術中有膀胱穿孔時不宜采用。

（2）術后早期膀胱灌注化療及維持膀胱灌注化療：對于中危和高危的非肌層浸潤性膀胱癌，術后24小時內(nèi)即刻膀胱灌注治療后，建議繼續(xù)膀胱灌注化療，每周1次，共4～8周，隨后進行膀胱維持灌注化療，每月1次，共6～12個月。

（3）膀胱灌注化療的藥物：膀胱灌注化療常用藥物包括阿霉素、表柔比星、絲裂霉素、吡柔比星、羥基喜樹堿等。膀胱灌注化療效果與尿液的pH值、化療藥的濃度有關，并且藥物濃度比藥量更重要。化療藥物應通過導尿管灌入膀胱，并保留0.5～2小時 (注：膀胱內(nèi)保留時間需依據(jù)藥物說明書)。灌注前不要大量飲水，避免尿液將藥物稀釋。表柔比星的常用劑量為50～80mg，絲裂霉素為20～60mg，吡柔比星為30mg，羥基喜樹堿為10～20mg。

2．術后膀胱灌注免疫治療

卡介苗（BCG）的確切作用機制尚不清楚，多數(shù)研究認為是通過免疫反應介導的。BCG適合于高危非肌層浸潤性膀胱癌的治療，可以預防膀胱腫瘤的進展。BCG不能改變低危非肌層浸潤性膀胱癌的病程，而且由于BCG灌注的副作用發(fā)生率較高，對于低危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌不建議行BCG灌注治療。對于中危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌而言，其術后腫瘤復發(fā)概率為45%，而進展概率為1.8%，因此，中危非肌層浸潤膀胱尿路上皮癌膀胱灌注的主要目的是防止腫瘤復發(fā)，一般建議采用膀胱灌注化療，某些情況也可以采用BCG灌注治療。由于術后膀胱有創(chuàng)面，因此術后即刻灌注治療應避免采用BCG，以免引起嚴重的副作用。

3．復發(fā)腫瘤的灌注治療

膀胱腫瘤復發(fā)后，一般建議再次TUR-BT治療。依照TUR-BT術后分級及分期，按上述方案重新進行膀胱灌注治療。對頻繁復發(fā)和多發(fā)者，建議行BCG灌注治療。

二、肌層浸潤性膀胱癌的手術治療

（一）根治性膀胱切除術

根治性膀胱切除術同時行盆腔淋巴結(jié)清掃術，是肌層浸潤性膀胱癌的標準治療，是提高浸潤性膀胱癌患者生存率、避免局部復發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移的有效治療方法。該手術需要根據(jù)腫瘤的病理類型、分期、分級、腫瘤發(fā)生部位、有無累及鄰近器官等情況，結(jié)合患者的全身狀況進行選擇。

根治性膀胱切除術的基本手術指征為T2-T4a, N0-X,M0浸潤性膀胱癌，其他指征還包括高危非肌層浸潤性膀胱癌T1G3腫瘤，BCG治療無效的Tis，反復復發(fā)的非肌層浸潤性膀胱癌，保守治療無法控制的廣泛乳頭狀病變等，以及保留膀胱手術后非手術治療無效或腫瘤復發(fā)者和膀胱非尿路上皮癌。

根治性膀胱切除術的手術范圍包括膀胱及周圍脂肪組織、輸尿管遠端，并行盆腔淋巴結(jié)清掃術；男性應包括前列腺、精囊，女性應包括子宮、附件和陰道前壁。如果腫瘤累及男性前列腺部尿道或女性膀胱頸部，則需考慮施行全尿道切除。國內(nèi)有學者認為若腫瘤累及前列腺、膀胱頸、三角區(qū)，或多發(fā)腫瘤、原位癌，應行全尿道切除術。亦有報道術中尿道遠端切緣送快速病理檢查，明確有無腫瘤累及，以決定是否需同時行尿道切除術。對于性功能正常的年齡較輕男性患者，術中對周圍神經(jīng)血管的保護可以使半數(shù)以上患者的性功能不受影響，但術后需嚴密隨訪腫瘤復發(fā)情況及PSA變化情況，并且患者的長期轉(zhuǎn)歸有待進一步證實。

目前根治性膀胱切除術的方式可以分為開放手術和腹腔鏡手術兩種。與開放手術相比，腹腔鏡手術具有失血量少、術后疼痛較輕、恢復較快的特點，但手術時間并不明顯優(yōu)于開放性手術，而且腹腔鏡手術對術者的操作技巧要求較高。近來機器人輔助的腹腔鏡根治性膀胱切除術可以使手術更精確和迅速，并減少出血量。

（二）保留膀胱的手術

，對腫瘤性質(zhì)、浸潤深度進行評估，正確選擇保留膀胱的手術方式，并輔以術后放射治療和化學治療，且術后需進行密切隨訪。
浸潤性膀胱癌保留膀胱的手術方式有兩種：經(jīng)尿道膀胱腫瘤切除術（TUR-BT）和膀胱部分切除術。對于多數(shù)保留膀胱的浸潤性膀胱癌患者，可通過經(jīng)尿道途徑切除腫瘤。但對于部分患者應考慮行膀胱部分切除術：腫瘤位于膀胱憩室內(nèi)、輸尿管開口周圍或腫瘤位于經(jīng)尿道手術操作盲區(qū)的患者，有嚴重尿道狹窄和無法承受截石位的患者。近來有學者認為對于T2期患者，初次TUR-BT術后4～6周內(nèi)再次行TUR-BT并結(jié)合化療與放療有助于保全膀胱。

（三）尿流改道術

尿流改道術尚無標準治療方案。目前有多種方法可選，包括不可控尿流改道（noncontinent diversion）、可控尿流改道（continent diversion）、膀胱重建（bladder reconstruction）等。手術方式的選擇需要根據(jù)患者的具體情況，如年齡、伴發(fā)病、預期壽命、盆腔手術及放療史等，并結(jié)合患者的要求及術者經(jīng)驗認真選擇。

1．不可控尿流改道（noncontinent diversion）

回腸膀胱術（bricker operation）是一種簡單、安全、有效的術式。主要缺點是需腹壁造口、終身佩戴集尿袋。經(jīng)過長期隨訪，患者出現(xiàn)腎功能損害約為27%，造瘺口并發(fā)癥發(fā)生率約為24%，輸尿管回腸吻合口并發(fā)癥發(fā)生率約為14%，死亡率約為1.0%。伴有短腸綜合征、小腸炎性疾病、回腸受到廣泛射線照射的患者不適于此術式。乙狀結(jié)腸膀胱術（sigmoid bladder）對于有原發(fā)性腸道疾病或嚴重放射性盆腔炎和不愿意接受可控性膀胱術的患者，可作為回腸膀胱術的替代術式。橫結(jié)腸膀胱術對于進行過盆腔放療或輸尿管短的患者可選用。輸尿管皮膚造口術（cutaneous ureterostomy）適用于預期壽命短、有遠處轉(zhuǎn)移、姑息性膀胱全切、腸道疾患無法利用腸管進行尿流改道或全身狀態(tài)不能耐受其他手術者。

2．可控尿流改道（continent diversion）

在無原位新膀胱術適應證的情況下，可控貯尿囊為一種可選術式?？煽刭A尿囊必須滿足腸道去管重建成高容量低壓貯尿囊、抗反流和控尿、能自行插管導尿的原則。此類術式主要缺點是需要腹壁造口。在多種術式中值得推薦的是使用縮窄的末段回腸作輸出道的回結(jié)腸貯尿囊（indiana pouch），使用原位闌尾作輸出道的回結(jié)腸貯尿囊（riedmiller technique）以及去帶盲升結(jié)腸貯尿囊?？煽刭A尿囊適用于：①預期壽命較長、能耐受復雜手術；②雙側(cè)腎臟功能良好可保證電解質(zhì)平衡及廢物排泄；③無上尿路感染；④腸道未發(fā)現(xiàn)病變；⑤能自行導尿。

（四）原位新膀胱　

原位新膀胱術由于患者術后生活質(zhì)量高，近10年內(nèi)已被很多的治療中心作為尿流改道的首選術式。此術式主要優(yōu)點是不需要腹壁造口，患者可以通過腹壓或間歇清潔導尿排空尿液。缺點是夜間尿失禁和需要間歇性的自我導尿。早期很少發(fā)生尿潴留，但長期隨訪發(fā)現(xiàn)有一半的患者出現(xiàn)尿潴留。建議術前男性患者常規(guī)行前列腺尿道組織活檢，女性行膀胱頸活檢，或者術中行冰凍切片檢查，術后應定期行尿道鏡檢和尿脫落細胞學檢查。

原位新膀胱主要包括回腸原位新膀胱術(ileal neobladder)、回結(jié)腸原位新膀胱術(ilealcolon neobladder)、去帶回盲升結(jié)腸原位新膀胱術(detina ceacal-rescending colon neobladder)。一些學者認為回腸收縮性少、順應性高，可達到好的控尿率，黏膜萎縮使尿液成分重吸收減少，手術操作不甚復雜，比利用其他腸道行原位新膀胱術更為優(yōu)越。乙狀結(jié)腸原位新膀胱易形成憩室和有癌變的危險，因此不適合作為長期的尿流改道，在其他改道術失敗時可選用。胃原位新膀胱僅見個案報道和小樣本病例報道，遠期療效需要進一步觀察，一般主張在腸道嚴重缺損、骨盆接受過放療或其他疾病無法利用腸道時可選用。

原位新膀胱的先決條件是完整無損的尿道和外括約肌功能良好，術中尿道切緣陰性。前列腺尿道有侵犯、膀胱多發(fā)原位癌、骨盆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、高劑量術前放療、復雜的尿道狹窄以及不能忍受長期尿失禁的患者為原位新膀胱術的禁忌證。

三、肌層浸潤性膀胱癌的放化治療

（一）膀胱癌的化療

肌層浸潤性膀胱癌行根治性膀胱切除術后，高達50%的患者會出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，5年生存率為36%～54%。對于T3-T4和（或）N＋M0膀胱癌高?；颊撸?年生存率僅為25%～35% 。膀胱癌對含順鉑的化療方案比較敏感，總有效率為40%～75%。

1.新輔助化療--對于可手術的T 2-T4a期患者，術前可行新輔助化療。新輔助化療的主要目的是控制局部病變，使腫瘤降期，降低手術難度和消除微轉(zhuǎn)移灶，提高術后遠期生存率。新輔助化療后，患者死亡率可下降12%～14%，5年生存率提高5%～7%，遠處轉(zhuǎn)移率降低5%，對于T3-T4a患者，其生存率提高可能更明顯。

2..輔助化療--對于臨床T2或T3期患者，根治性膀胱切除術后病理若顯示淋巴結(jié)陽性或為pT3，術前未行新輔助化療者術后可采用輔助化療。膀胱部分切除患者術后病理若顯示淋巴結(jié)陽性或切緣陽性或為pT3，術后亦可采用輔助化療。

3..轉(zhuǎn)移性膀胱癌應常規(guī)行全身系統(tǒng)化療，尤其是無法切除、彌漫性轉(zhuǎn)移、可測量的轉(zhuǎn)移病灶。身體狀況不宜或不愿意接受根治性膀胱切除術者也可行全身系統(tǒng)化療+放療。

4..動脈導管化療（intra-arterial chemotherapy）　通過對雙側(cè)髂內(nèi)動脈灌注療藥物達到對局部腫瘤病灶的治療作用，對局部腫瘤效果較全身化療好，常用于新輔助化療?；熕幬锟蛇x用MTX/CDDP或單用CDDP或5-Fu+ADM+CDDP+MMC等。

5.化療方案

（1）GC（吉西他濱和順鉑）方案：此聯(lián)合化療方案被認為是目前標準一線治療方案，可被更多患者選用。吉西他濱800～1000mg/m2第1、8、15天靜脈滴注，順鉑70mg/m2第2天靜脈滴注，每3～4周重復，共2～6個周期。研究顯示GC方案的CR為15%，PR為33%，中位疾病進展時間為23周，總生存時間為54周，較MVAC方案耐受性好。

（2）MVAC（氨甲喋呤、長春堿、阿霉素、順鉑）方案：是傳統(tǒng)上膀胱尿路上皮癌標準一線治療方案。氨甲喋呤30mg/m2第1、15、22天靜脈滴注，長春堿3mg/m2第2、15、22天靜脈滴注，阿霉素30mg/m2第2天靜脈滴注，順鉑70mg/m2第2天靜脈滴注，每4周重復，共2～6個周期。

（二）膀胱癌的放療

肌層浸潤性膀胱癌患者在某些情況下，為了保留膀胱不愿意接受根治性膀胱切除術，或患者全身條件不能耐受根治性膀胱切除手術，或根治性手術已不能徹底切除腫瘤以及腫瘤已不能切除時，可選用膀胱放射治療或化療＋放射治療。但對于肌層浸潤性膀胱癌，單純放療患者的總生存期短于根治性膀胱切除術 。

1．根治性放療--膀胱外照射方法包括常規(guī)外照射、三維適形放療及調(diào)強適形放療。單純放射治療靶區(qū)劑量通常為60～66Gy，每天劑量通常為1.8～2Gy，整個療程不超過6～7周。目前常用的放療日程為：（1）50～55Gy，分25～28次完成（> 4周）；（2）64～66Gy，分32～33次完成（> 6.5周）。放療的局部控制率約為30%～50%，肌層浸潤性膀胱癌患者5年總的生存率約為40%～60%，腫瘤特異生存率為35%～40%，局部復發(fā)率約為30%。

2.輔助性放療---根治性膀胱切除術前放療無明顯優(yōu)越性。膀胱全切或膀胱部分切除手術未切凈的殘存腫瘤或術后病理切緣陽性者，可行術后輔助放療。
3.姑息性放療--通過短程放療（7 Gy×3天；3～3.5 Gy×10天）可減輕因膀胱腫瘤巨大造成無法控制的癥狀，如血尿、尿急、疼痛等。但這種治療可增加急性腸道并發(fā)癥的危險，包括腹瀉和腹部痙攣疼痛。

膀胱癌患者的隨訪

⒈非肌層浸潤性膀胱癌的隨訪

在非肌層浸潤性膀胱癌的隨訪中，膀胱鏡檢查目前仍然是金標準，泌尿外科醫(yī)師應該盡可能地幫助患者克服恐懼心理而接受膀胱鏡檢查。同時一旦發(fā)現(xiàn)異常則應該行病理活檢。B超、尿脫落細胞學以及IVU等檢查在非肌層浸潤性膀胱癌的隨訪中亦有一定價值，但均不能完全代替膀胱鏡檢的地位和作用。

所有的非肌層浸潤性膀胱癌患者都必須在術后3個月接受第一次膀胱鏡檢查，但是如果手術切除不完整、創(chuàng)傷部位有種植或者腫瘤發(fā)展迅速則需要適當提前。以后的隨應根據(jù)腫瘤的復發(fā)與進展的危險程度決定。一旦患者出現(xiàn)復發(fā)，則治療后的隨訪方案須重新開始。

⒉根治性膀胱切除術后的隨訪

膀胱癌患者接受根治性膀胱切除術和尿流改道術后必須進行長期隨訪，隨訪重點包括腫瘤復發(fā)和與尿流改道相關的并發(fā)癥。

根治性膀胱切除術后腫瘤復發(fā)和進展的危險主要與組織病理學分期相關，局部復發(fā)和進展以及遠處轉(zhuǎn)移在手術后的前24個月內(nèi)最高，24 ~ 36個月時逐漸降低，36個月后則相對較低。腫瘤復發(fā)通過定期的影像學檢查很容易發(fā)現(xiàn)，但是間隔多長時間進行檢查仍然存在著爭論。有學者推薦pT1期腫瘤患者每年進行一次體格檢查、血液生化檢查、胸部X線片檢查和B超檢查（包括肝、腎、腹膜后等）；Pt2期腫瘤患者6個月進行一次上述檢查；而pT3期腫瘤患者每3個月進行一次。此外，對于pT3期腫瘤患者應該每半年進行一次盆腔CT檢查。需要特別指出的是，上尿路影像學檢查對于排除輸尿管狹窄和上尿路腫瘤的存在是有價值的，上尿路腫瘤雖然并不常見，但是一旦發(fā)現(xiàn)往往需要手術治療。

根治性膀胱切除術后尿流改道患者的隨訪主要涉及手術相關并發(fā)癥（如反流和狹窄）、替代物相關代謝問題（如維生素B12缺乏所致貧血和外周神經(jīng)病變）、尿液貯存相關代謝問題（水電解質(zhì)紊亂）、泌尿道感染以及繼發(fā)性腫瘤問題（如上尿路和腸道）等方面。