目的: 探討保護橫突前動脈在松解療法治療第三腰椎橫突綜合征的臨床意義。方法: 根據腰椎橫突、橫突前動脈的解剖關系, 指出松解療法在治療腰三橫突綜合征的注意點。結論: 由于松解療法是一種“閉合性手術”, 治療中為保證施術中所涉及的血管、神經等重要組織結構不被損傷, 須正確地掌握局部解剖及施術手法。
   

1. 上關節(jié)動脈   2. 下關節(jié)動脈   3. 橫突前動脈虛線為松解針松解部位
圖　腰椎管外血管網后組

2、腰三橫突綜合征的病理變化
        腰椎位于活動度很小的胸廓和固定于骨盆的骶骨之間, 呈生理性前凸, 腰3 椎體是腰椎前凸的頂部, 是軀體活動的樞紐[ 5 ]。腰椎的側屈、旋轉、彎腰、后仰均是以第三腰椎為中心, 在周圍肌肉的協(xié)同作用下完成。第三腰椎橫突它不似第一、二腰椎橫突有肋骨保護, 也不同于第四、五腰椎橫突有髂骨保護,且在第三腰椎橫突的尖部有許多與軀干活動有密切關系的肌肉和筋膜附著[ 6 ]。尤其是腰背筋膜中層的纖維由外向內交叉聚集逐漸成束的附著于第三腰椎橫突尖部[ 7 ]。在術中, 若用指端捫觸附著于橫突尖部的筋膜和肌纖維, 會感到纖維如拉緊的弓弦[ 7 ]。腰部拉應力的中心落在第三腰椎橫突處。另外劉廣杰通過對其本院十年內50 位腰椎橫突骨折的X 光片觀察統(tǒng)計, 第三腰椎橫突處骨折者有42 例, 占總數的84% , 其原因多因腰部外傷時止于橫突上的軟組織強烈收縮而引起的。因此, 不難看出止于橫突上的肌纖維、筋膜等被如此強的拉應力拉斷、撕裂的機會則會更多。這些解剖及生物力學特點應是導致腰3 綜合征有如此高發(fā)病率的重要因素。
3、討論
        松解針松解療法治療第三腰椎橫突綜合征是根據腰三征的病理變化, 將針刺入橫突尖部機械性的松解附于橫突尖部應力大的肌或腱纖維, 減輕腰背筋膜的張力, 解除從腰背筋膜穿過的神經、血管的刺激及擠壓, 而達到治療目的[ 4 ]。其方法是選擇同側腰2、3 棘突間旁開3～ 4cm 為定位點(腰3 橫突尖部體表定位)。常規(guī)消毒、鋪巾, 取松解針, 使針刃與骶棘肌纖維平行。在定位點處垂直刺入達橫突背面, 再探其尖部, 達橫突尖部后剝離止于橫突尖部的肌、腱組織, 感到肌肉、筋膜與橫突尖部之間有松動感后拔針即可。由于松解針療法是在盲視下操作的一種方法, 多數醫(yī)者都知道針刃緊貼骨面且與組織纖維相平行進行施術最安全。因此在用松解針治療腰三綜合征時, 取針刃與骶棘肌纖維平行。其目的是減少針刃對骶棘肌的損傷。治療中針刃達橫突尖部后, 往往只注意減少骶棘肌損傷, 松解橫突尖部肌筋膜組織,卻忽略了緊貼橫突前下緣的橫突前動脈, 由于此時針刃與橫突前動脈方向垂直, 既使針刃沿橫突尖部緊貼骨面松解, 在橫突尖部下緣施術時, 同樣有切斷或損傷橫突前動脈的可能性。

        我們知道橫突前動脈是腹主動脈的第二段分支, 其解剖特點: ①壓力高;②位置深當損傷或切斷后, 僅靠外界的壓迫止血是很難達到止血目的。據M acnab[ 8 ]報告, 橫突前動脈破裂可以產生巨大后腹膜血腫, 形成頑固性腸麻痹。在手術切除腰3 橫突及椎體融合術中都須將橫突前動脈分離保護好后, 方可進行施術。這些都說明橫突前動脈的重要性。以前由于我們對腰3 橫突周圍解剖認識不足, 在治療中忽略了橫突前動脈的存在, 認為只要將橫突尖部過緊的肌、腱纖維松解, 即可達到治療目的。但在治療中曾有多次撥針后針眼有出血現象。為了更好的提高松解療法的效果。我們查閱了部分資料并通過尸體解剖, 明確了腰3 橫突前動脈的解剖學關系, 在近兩年內, 松解上百次第三腰椎橫突尖部的肌組織, 治療中由于注意避免損傷橫突前動脈, 術后出血現象基本不存在。臨床療效也大大提高。

        那么如何防止在松解過程中避免橫突前動脈的損傷呢?根據我們的經驗, 在尸體解剖中觀察腰背筋膜, 大部分纖維均止于橫突尖部上緣。因此, 我們在治療中著重對橫突尖部上緣進行松解, 確保橫突前動脈的安全。另外, 在松解橫突尖端下緣時, 松解針達橫突尖部松開止于橫突尖端的筋膜, 有落空感后即可, 針刃不應沿骨面繼續(xù)下滑, 同樣可以減少對位于橫突前面的橫突前動脈的損傷。其次, 在松解橫突尖部下緣時, 可使針刃與橫突前動脈走行方向平行, 減慢施術速度, 給動脈提供一定的應激時間。這樣同樣減少了切斷橫突前動脈的可能性。松解針松解療法是一種“閉合性手術”, 在安全方面尤為重要。它即能治療某些疾病, 若術中施術方法不當, 也能給患者帶來不必要的損傷, 甚至傷殘的可能性。因此術者應該有豐富的臨床經驗及熟練的解剖學知識, 以保證施術入路中所涉及的血管、神經等重要組織結構不被損傷, 同時達到治療目的。