1、吳德興辨證治療乙肝經(jīng)驗(yàn)
吳氏根據(jù)乙型肝炎的發(fā)病機(jī)制，提出“正虛邪實(shí)兼顧，毒濕痰淤并治”的治療原則，理論上有其獨(dú)到的見解。他認(rèn)為乙型肝炎之所以病機(jī)復(fù)雜，是由于正虛邪更實(shí)，邪實(shí)則正更虛，變化為正虛則邪戀，邪戀則正虛。因此力求在治療過程中把患者臟腑各器官視為一個(gè)有機(jī)整體，既注意局部癥狀，更強(qiáng)調(diào)整體論治，采取扶正祛邪并治，調(diào)理氣血并舉。
扶正可增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，同時(shí)提高機(jī)體免疫功能，達(dá)到祛除乙型肝炎病毒的目的；祛邪可消除病毒及改善癥狀，使受害的臟器恢復(fù)其正常功能；調(diào)理氣血可使氣血通暢無阻，又能控制肝細(xì)胞復(fù)制乙型肝炎病毒。通過扶正祛邪、調(diào)理氣血，達(dá)到調(diào)整臟腑功能，恢復(fù)機(jī)體陰陽及氣血津液平衡的目的。根據(jù)以上認(rèn)識(shí)，吳氏通常將乙型肝炎分為以下幾種證型進(jìn)行辨證治療。
(一)肝郁毒濕痰淤型
主要癥狀為面色委黃，胸脅脹滿，易怒健忘，腹脹厭油，納差惡心，小便黃濁，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)或澀。治以疏肝理氣，解毒化濕，消痰散淤?；居盟帲翰窈?0g，白芍15g，郁金10g，茵陳20g，半枝蓮15g，蚤休15g，皂刺15g，桃仁10g，丹參15g，山楂10g，建曲10g，梔子10g。
(二)脾虛毒濕痰淤型
主要癥狀為面色委黃，食后腹脹，兩脅脹痛，午后脹甚，倦怠乏力，大便稀溏，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，脈細(xì)濡。治以健脾益氣，解毒化濕，消痰散淤?；居盟帲狐S芪30g，白術(shù)15g，薏苡仁20g，茵陳15g，山楂10g，建曲10g，半枝蓮15g，蚤休15g，皂刺15g，桃仁10g，丹參15g。
(三)腎虛毒濕痰淤型
主要癥狀為面色晦暗，眼眶青黑，兩脅隱痛，腰膝酸軟，下肢水腫，舌質(zhì)淡，苔少，脈沉細(xì)而澀。治以補(bǔ)腎益氣，解毒化濕，消痰散
淤?；居盟帲合伸`脾15g，女貞子20g，黃芪30g，茵陳15g，半枝蓮15g，蚤休15g，皂刺15g，桃仁10g，丹參15g，白術(shù)15g。
(四)無癥狀型
各種臨床癥狀不明顯，檢測乙型肝炎表面抗原陽性或表面抗原、e抗原、核心抗原均為陽性，或表面抗原、e抗體、核心抗原均為陽性。治以解毒化濕，活血散淤，健脾益腎?；居盟帲喊胫ι?5g，蚤休15g，皂刺15g，黃芪30g，白術(shù)30g，茵陳15g，丹參15g，桃仁15g，女貞子20 g。
在治療乙型肝炎時(shí)，所謂毒、濕、痰、淤并治，是指對(duì)疫毒、濕邪、痰濁、淤血同治而言。毒是疫病之毒，發(fā)病急劇，病情險(xiǎn)惡，具有強(qiáng)烈的傳染性，濕是感受外界之濕，痰是由于外濕之邪侵入，脾失健運(yùn)，體內(nèi)津液不化而形成的病理表現(xiàn)，毒熱內(nèi)淤則變?yōu)橛傺鞘细鶕?jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，整理出一套治療乙型肝炎的有效藥物，如清熱解毒化濕的蚤休、半枝蓮、茵陳，消除痰淤的皂角刺、桃仁、丹參，補(bǔ)虛扶正的黃芪、女貞子等。
2、李東海辨證治療乙肝經(jīng)驗(yàn)
李東海先生幼承祖訓(xùn)，精研岐黃，業(yè)醫(yī)50余載，善治內(nèi)科、婦科疑難雜癥，對(duì)肝病的治療更是獨(dú)具特色。在病毒性肝炎的治療中，他重視辨證，針對(duì)不同證型總結(jié)有一套行之有效的治療方法。
(一)重辨證，祛邪解毒貫始終
李氏認(rèn)為病毒性肝炎的主要病因是濕熱毒淤郁，其中尤以毒為根本病因，并與濕熱淤郁相互影響，相互轉(zhuǎn)化，因此在治療上應(yīng)把祛邪解毒放在首位，并貫穿于治療的始終，“邪祛正自安”。但需要強(qiáng)調(diào)的是這里所說的毒不能等同于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病毒，而是廣義的毒，濕熱淤郁等病因本身就是邪毒，因此祛濕、清熱、活血、解郁也是解毒，祛邪解毒決不能理解為加用一些苦寒的清熱解毒藥，而應(yīng)根據(jù)病情的寒熱輕重，病程的長短，辨證而選用不同的解毒藥物，其常用的有以下諸法。
1．清熱解毒法
適用于病毒性肝炎的早、中期，病程較短，體質(zhì)較壯，熱象明顯的患者，藥用金銀花、連翹、蒲公英、地丁、苦參、板藍(lán)根、山豆根等。
2．祛濕解毒法
濕邪也是病毒性肝炎的重要病因之一，“濕為陰邪，其性黏膩重濁，纏綿難愈”，臨床用藥時(shí)應(yīng)根據(jù)濕邪停留的部位，偏寒偏熱的差異而選用不同的祛濕方法。
芳香化濕法適用于濕邪偏于中上焦，脾為濕困，運(yùn)化失職，癥見脘腹痞滿、嘔吐泛酸、大便溏薄、食少體倦、舌苔白膩者，藥用蒼術(shù)、川厚樸、藿香、佩蘭、砂仁、白蔻仁等。利水滲濕法適用于濕邪偏于中下焦，癥見小便不利、下肢水腫、身目黃染、小便淋漓、脘腹脹滿等，利之使?jié)裥皬男”愣?，藥用茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、滑石、金錢草、茵陳等。清熱燥濕法適用于濕從熱化，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，癥見脅肋脹滿、黃疸、泄瀉、痢疾、舌苔黃膩、脈弦滑數(shù)，藥用黃芩、黃連、黃柏、龍膽草等。分消走泄法適用于濕邪較重，濕熱彌漫三焦者，常用三仁湯、蒿芩清膽湯加減，以宣暢氣機(jī)、開郁行滯、疏通三焦，使?jié)裥皬娜苟?。溫化寒濕法適用于濕從寒化，寒濕內(nèi)阻者，常在化濕藥物的基礎(chǔ)上加附子、干姜、桂枝等。
3．通下解毒法
適用于病程短，體質(zhì)壯，伴有大便干結(jié)者，常用藥物有大黃、虎杖、蘆薈等。
4．涼血解毒法
適用于急性或重型肝炎，熱毒入于血分，癥見神昏譫語、煩躁不安、黃疸如金、吐血衄血等，藥如赤芍、牡丹皮、生地黃、金銀花、板藍(lán)根、牛黃、水牛角等。
5．助陽解毒法
適用于乙型肝炎病毒攜帶者，機(jī)體免疫力低下；或服苦寒藥過久者。李老根據(jù)“少火生氣，壯火食氣”的理論，常在解毒的同時(shí)配伍溫陽助陽的藥物，如仙茅、淫羊藿、桑寄生、黃芪等。
(二)倡活血，宜曲宜緩分四級(jí)
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，病毒性肝炎早期即應(yīng)抗纖維化治療，而活血化淤藥有較好的抗纖維化作用，并能改善肝臟的微循環(huán)，加快肝功能的恢復(fù)，因此，活血化淤是治療肝炎的重要方法。但是在應(yīng)用時(shí)必需根據(jù)病程的長短，病人的體質(zhì)，淤血的程度而選用不同的藥物，并注意從小劑量開始，逐漸加量，切不可急功近利妄自貪功。李氏常把活血藥分為如下四級(jí)，根據(jù)病情選擇應(yīng)用。
1．養(yǎng)血活血藥：作用緩和，通過疏通血脈推動(dòng)血液運(yùn)行達(dá)到調(diào)整機(jī)體功能的目的，適用于淤血輕癥，藥用當(dāng)歸、丹參、川芎、雞血藤、絲瓜絡(luò)等。
2．活血化淤藥：具有開淤通絡(luò)、祛淤生新的作用，適用于氣滯血淤較重者，常用藥物如紅花、赤芍、延胡索、三七、郁金、瓦楞子、澤蘭、月季花等。
3．行血破淤藥：具有祛淤散結(jié)作用，適用于淤血凝滯癥，藥如沒藥、桃仁、姜黃、劉寄奴、醋大黃等。
4．破血軟堅(jiān)藥：作用猛烈，具有破血消積作用，適用于淤血凝聚、肝脾大、癌腫包塊、疼痛劇烈者，藥如三棱、莪術(shù)、水蛭、土鱉蟲、穿山甲、地龍等。
(三)退黃疸，詳辨濕毒痰淤積
古人有“治黃不利小便，非其治也”之說，李氏根據(jù)自己多年的臨床實(shí)踐，吸取當(dāng)代名家之精華，總結(jié)出一套自己的退黃方法。
1．利濕退黃法
黃疸的病因主要是濕熱蘊(yùn)蒸，膽汁外溢，退黃就必須給濕邪找出路，利小便是基本的方法，常用藥物有茵陳、車前子、滑石、澤瀉等。
2．利膽通腑法
肝與膽互為表里，利膽即能疏肝，濕熱蘊(yùn)于中焦，通腑瀉大便能使?jié)駸釓拇蟊愣?，肝膽疏泄正常，濕熱去，黃疸自退。常用藥物有大黃、虎杖、蘆薈、金錢草、郁金等。
3．解毒退黃法
肝炎的病因既然是濕熱淤毒，祛邪解毒就必須貫穿于治療的始終，治療黃疸時(shí)配伍解毒藥物，能加速黃疸的消退，具體用藥參考前述。
4．化痰退黃法
水濕痰飲均是體內(nèi)水液代謝異常的病理產(chǎn)物，它們之間可相互轉(zhuǎn)化，相互影響，濕邪最易釀痰，痰阻血絡(luò)則黃疸膠固難化，因此配伍化痰藥物能加速黃疸的消退，藥用全瓜蔞、杏仁、川貝母、萊菔子、海浮石、旋復(fù)花等。
5．活血退黃法
黃疸的發(fā)生主要是濕熱蘊(yùn)于血分，隨血行而彌散全身，因此退黃疸必須在清熱利濕、解毒化痰、通腑瀉下的基礎(chǔ)上加入血分藥物，才能取得好的效果。
涼血活血法常用赤芍、丹參、牡丹皮、小薊等，李氏不但在治療淤膽型肝炎時(shí)應(yīng)用赤芍，在治療高度黃疸或黃疸日久不退時(shí)均擅長用赤芍，且用量較大(60～90 g)，常常收到較好的效果，且沒有發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。養(yǎng)血活血法藥用當(dāng)歸、丹參、白芍、澤蘭、益母草等。血得寒則凝，若寒濕凝滯血脈，或濕從寒化，淤阻血脈發(fā)為陰黃，則需選用溫通血脈的藥物，如附子、肉桂、桂枝等。
(四)降酶法，清通和斂活與補(bǔ)
ALT、AST能靈敏反映肝臟的炎癥情況，是反映肝功能的好壞、病情輕重的指標(biāo)，醫(yī)患雙方都非常重視，李氏常用以下方法保肝降酶。
1．清降法：是降低轉(zhuǎn)氨酶、恢復(fù)肝功能、抑制病毒復(fù)制的重要方法，適用于肝炎的早、中期，ALT較高、HBVDNA陽性者，藥用苦參、金銀花、垂盆草、葉下珠、雞骨草、龍膽草等。
2．通降法：適用于病毒性肝炎血淤證及大便秘結(jié)者，藥用大黃、虎杖、蘆薈、桃仁、全瓜蔞等。
3．和降法：適用于中醫(yī)辨證屬肝脾不調(diào)、肝胃不和及肝膽不利之肝炎患者，常用方劑如大柴胡湯、小柴胡湯、柴胡疏肝散、香砂六君湯等
4．酸斂法：適用于病程較長，轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)升高，中醫(yī)辨證屬肝腎陰虛型的患者，常用藥如五味子、女貞子、烏梅、酸棗仁、何首烏等。
5．活血化淤法：適用于淤血明顯，轉(zhuǎn)氨酶日久不降者，常用藥物如丹參、川芎、郁金、桃仁、紅花、延胡索等。需注意的是部分患者服藥初期轉(zhuǎn)氨酶會(huì)輕度升高，堅(jiān)持治療即可復(fù)常。
6．補(bǔ)降法：適用于乙型肝炎病毒攜帶者，或慢性肝炎轉(zhuǎn)氨酶低水平增高者，常用健脾益氣、補(bǔ)腎溫陽的藥物以提高機(jī)體免疫力，達(dá)到扶正祛邪的目的。
(五)藥有毒，顧護(hù)胃氣為保肝
肝臟是機(jī)體的“化工廠”，任何中西藥物都要經(jīng)過肝臟的代謝，病毒性肝炎肝功能本已損傷，治療時(shí)若用藥過雜，用量過大，往往會(huì)加重肝臟的負(fù)擔(dān)。中藥非“無毒”，中藥同樣有一定的毒副作用，因此在選藥處方時(shí)藥味不宜過多，用量不宜過大，對(duì)一些已經(jīng)證實(shí)對(duì)肝臟有損害的藥物堅(jiān)決不用。另外病毒性肝炎患者消化功能差，服藥時(shí)間長，因此在辨證立法、遣藥組方時(shí)要時(shí)時(shí)注意顧護(hù)胃氣，脾胃功能正常，則疾病容易康復(fù)，正所謂“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。
3、汪承柏辨證治療乙肝經(jīng)驗(yàn)
汪氏系中國人民解放軍302醫(yī)院主任醫(yī)師，我國著名肝病專家，他長期從事肝炎的臨床研究，對(duì)中醫(yī)治療急、慢性肝炎經(jīng)驗(yàn)豐富，頗有獨(dú)到見解。他主張治療急、慢性肝炎應(yīng)在西醫(yī)辨病的同時(shí)，根據(jù)中醫(yī)辨證靈活用藥。
(一)黃膩苔不盡屬于濕熱
汪氏認(rèn)為因黃膩苔主里濕熱證，而肝炎之病因又為濕熱，故對(duì)肝炎有黃膩苔者多從濕熱論治，這是對(duì)急性肝炎，尤其是有黃疸者，確有良效，但對(duì)慢性肝炎未必盡然。臨床?？梢姷揭韵虑闆r：
1．心下停飲
癥見四肢倦怠，頭暈心悸，思睡但夜寐不實(shí)、多夢，口渴不欲飲或喜熱飲，飲人于胃則脹滿不適，胃脘有振水聲，舌苔黃膩，脈弦滑或滑。其中以胃脘有振水聲為必備之癥。
2．痰濕淤阻
癥見胸脘脹滿，肢體沉重酸困，體胖，口渴不欲飲或不渴，舌體胖質(zhì)暗，舌苔黃膩，脈弦滑或濡。在辨證中應(yīng)注意肢體沉重，舌質(zhì)淤象。
3．肝膽濕熱
癥見口苦咽干，煩躁易怒，渴喜冷飲，眼眥部有黃色分泌物，尿黃，舌紅質(zhì)暗，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。辨證以口苦、口渴喜冷飲、眼有黃色分泌物為主要見癥。
4．氣陰兩虛、血淤化熱
癥見五心煩熱，口咽干燥，自汗盜汗，疲乏，上午困倦思睡，人晚則不得眠，大便稀溏，小便清長，渴不欲飲，食少納呆，面色不華，痤瘡多且常合并化膿感染，舌紫暗，苔黃膩，脈細(xì)數(shù)。診查中除氣陰兩虛外，尤應(yīng)注意痤瘡合并感染。
5．肝腎陰虛、脾虛血淤
癥見腰膝酸痛，眼干澀，口咽干燥，口黏口苦，失眠多夢，納少腹脹，食后尤甚，舌質(zhì)紫暗，苔黃膩，脈細(xì)弦或細(xì)數(shù)。辨證中應(yīng)以腰膝酸痛、眼干澀、納少口苦為重點(diǎn)。
6．濕邪彌漫三焦
癥見胸悶腹脹，不饑不渴，小便赤澀，大便不爽，精神疲憊，心神煩亂，舌苔黃膩，脈濡或滑數(shù)。此型多見于慢性肝炎長夏季節(jié)復(fù)發(fā)，或長夏季節(jié)發(fā)病延至冬春不愈。辨證中應(yīng)以胸悶腹脹、大便不爽為主癥。
7．脾胃虛寒
癥見形寒肢冷，胃脘冷痛，喜溫喜按，食少不渴，便稀或溏，小便清長，苔黃膩，脈沉細(xì)或弦細(xì)。辨證應(yīng)以胃脘冷痛、喜溫喜按、大便稀溏為主癥。
肝炎是感受濕熱之邪所致，病程早期以濕熱為主，但隨著病程延長，由于失治、誤治或身體素質(zhì)諸因素的影響，致使邪毒留滯，濕熱郁久化火，灼傷陰液，導(dǎo)致肝腎陰虛。后者又可加重肝郁，木郁克土，脾虛失運(yùn)，造成水濕內(nèi)停。因此慢性肝炎之濕，主要是內(nèi)生之濕。但因受累臟腑及病變程度不同，濕邪停滯部位各異，臨床表現(xiàn)亦有區(qū)別。有的留而為飲；有的凝聚成痰；有的與時(shí)令相應(yīng)，如遇長夏季節(jié)而彌漫三焦；也有濕困脾陽日久而導(dǎo)致脾胃虛寒者。黃膩苔是臟腑功能失調(diào)的病理產(chǎn)物，是標(biāo)而不是本，本病應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上以恢復(fù)臟腑功能為主要治則，切不可一概按濕熱論治，更不宜過用苦寒清瀉之品。
(二)陰虛濕困，進(jìn)退有法
慢性乙型肝炎，陰虛濕熱兼見者頗多。濕困治宜溫化，陰虛理當(dāng)滋陰，而溫化可加重陰虛，滋陰又可加重濕困。慢性肝炎濕困陰虛并見者，臨床殊不罕見。對(duì)這一矛盾，如果處理得好，有助于提高療效；處理得不好，反而加重病情。兼有濕困與陰虛二證的臨床見證，可分為輕重兩型。輕型患者既有乏力困倦，輕度水腫，納少便溏，腹脹矢氣，舌體胖淡，苔膩等脾虛濕困癥狀；同時(shí)又有腰膝酸軟，口咽干燥，五心煩熱，兩眼干澀，小腿轉(zhuǎn)筋，爪甲枯裂，心煩失眠，便干溲赤，舌質(zhì)紅等陰虛的表現(xiàn)。重型患者既有水濕內(nèi)停，如心下停飲、水腫、腹水、水氣凌心、肢體沉重麻木、苔黃膩而厚等見癥；又有午后低熱、盜汗、鼻衄齒衄、舌絳苔剝、肝掌、血管痣、面部毛細(xì)血管擴(kuò)張等嚴(yán)重陰虛癥狀。臨床所見，可以是濕困重于陰虛，也可以是陰虛重于濕困，亦可濕困、陰虛皆輕或濕困、陰虛皆重。濕困陰虛病因病機(jī)皆與失治、誤治有關(guān)。本病早期感受濕熱之邪，首先侵犯肝脾，致使肝失疏泄，脾失健運(yùn)；濕邪久羈，傷及脾腎之陽，可致氣化不利，水濕內(nèi)停。若祛濕清熱不力，病至慢性階段，邪毒深伏，或因濕久化熱，或因血淤血熱，或因久病肝郁未予疏泄或疏泄太過，或因久服苦寒辛燥之品，均可灼傷陰液，導(dǎo)致陰虛。
濕為實(shí)邪，陰虛為正虧。濕困雖可有腹水、水腫、心下停飲，但陰虛并不標(biāo)志病人體液缺損。二者病機(jī)雖不盡相同，但互為因果，互相轉(zhuǎn)化，促進(jìn)了疾病的發(fā)生發(fā)展。實(shí)踐證明，濕困日久且漸重者，陰虛也愈明顯，濕困以脾虛為多見，而陰虛可累及多臟腑。濕困與陰虛并存，常使病情遷延難愈。單純濕困，或濕困與陰虛均較輕，或濕困較重陰虛較輕的患者，肝功能損害一般較輕，多數(shù)均為單項(xiàng)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，或只伴有輕度絮狀反應(yīng)陽性及輕度黃疸；病理診斷多系慢性遷延性肝炎。若陰虛較重者，無論濕困程度輕重，多有谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、絮狀反應(yīng)陽性、蛋白代謝異常、黃疸等多項(xiàng)肝功能指標(biāo)不正常，病理診斷以慢性活動(dòng)性肝炎為多見。由此可以看出，根據(jù)濕困陰虛二者輕重不同可推測其病情的輕重。對(duì)濕困陰虛的診治當(dāng)遵循辨證論治的原則，根據(jù)濕困與陰虛的輕重程度不同，而采取祛濕養(yǎng)陰合治或分治的方法進(jìn)行治療。濕困較輕，苔膩而不厚者，可在祛濕的同時(shí)予以養(yǎng)陰；對(duì)濕困較重而不適于同時(shí)養(yǎng)陰者，當(dāng)先祛濕，后養(yǎng)陰。這種分段治法的好處是，可以通過祛濕，盡快改善胃腸道癥狀，增進(jìn)食欲，為下一階段重用養(yǎng)陰之品，促進(jìn)病人免疫狀態(tài)的調(diào)節(jié)和肝功能的恢復(fù)，創(chuàng)造有利條件。無論分治與合治，均應(yīng)注意對(duì)兼證的治療，常見兼證有血熱、血淤、肝郁。處理兼證時(shí)應(yīng)防止傷正滯邪，如疏肝不宜太過，用藥宜防劫陰，故使用柴胡要謹(jǐn)慎。當(dāng)歸氣香味濃，性溫而不燥，為生血活血之要藥，且能宣通氣分，使氣血各有所歸，又能升能降，內(nèi)潤臟腑，外達(dá)肌表，緩肝木之急，無偏盛之虞。瓜蔞蕩熱滌痰，潤肝燥，清肝熱，平肝逆，緩肝急，且能降酶。用活血藥時(shí)則須防耗血?jiǎng)友瑢?duì)兼具涼血、活血和養(yǎng)血功用的藥物宜適當(dāng)選用。
(三)活血化淤藥物的選擇
汪氏十分重視活血藥的使用，針對(duì)慢性肝炎中低熱、脅痛、肝脾大、肝掌、血管痣、月經(jīng)不調(diào)、面色晦暗，甚至齒齦紫黑，舌質(zhì)紫暗有淤點(diǎn)，舌下靜脈曲張，面部毛細(xì)血管擴(kuò)張等常見淤血癥狀，提出根據(jù)病因分別給予祛濕活血、清熱活血、養(yǎng)陰活血、助陽活血、理氣活血、消食活血、涼血活血、通下祛淤、軟堅(jiān)散結(jié)等治法。尤應(yīng)注意分清虛實(shí)，血虛側(cè)重于和血化血，血實(shí)側(cè)重于破血通淤。退黃、降絮、降酶均需適當(dāng)加入活血藥物。消除肝外表現(xiàn)，如由于肝炎免疫復(fù)合物引起的關(guān)節(jié)痛、腎臟病等，應(yīng)用活血化淤藥物亦可取得一定的療效。汪氏將常用的活血藥按藥物作用分為四級(jí)，第一級(jí)為通過補(bǔ)血養(yǎng)血達(dá)到活血化淤日的，如何首烏、當(dāng)歸、阿膠、雞血藤、仙鶴草；第二級(jí)具有祛淤生新活血化淤作用，如桃仁、紅花、川芎、赤芍、丹參、益母草、五靈脂、蒲黃、白頭翁、三七、茜草、丹皮等；第三級(jí)具有攻淤散血作用，如大黃、元胡、水蛭、虻蟲、地龍、劉寄奴、澤蘭、生山楂、王不留行、牛膝；第四級(jí)具有強(qiáng)烈的破瘕祛淤作用，如乳香、沒藥、血竭、三棱、莪術(shù)、穿山甲等。輕度血淤可選擇作用平和之丹參、赤芍之類；血淤較重者可選用桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)等。兼有脅痛者可選用蒲黃、五靈脂、乳香、沒藥；有出血者可選用三七；谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高者可用生山楂、葛根；絮狀反應(yīng)陽性及球蛋白不正常者可選用三七、水牛角粉、茜草、丹參之類；退黃可選用葛根、丹參、茜草、赤芍等。
汪氏認(rèn)為在肝炎病人應(yīng)用活血藥時(shí)，還應(yīng)注意以下問題：其一，血淤常與氣虛并存，在活血化淤同時(shí)加用補(bǔ)氣藥，療效更顯著。其二，血淤常與肝陰虛并存，此時(shí)應(yīng)與養(yǎng)陰柔肝藥并用，可選用熟地、白芍、旱蓮草、丹參等藥，療效較好。其三，活血藥有促進(jìn)肝臟微循環(huán)的作用，慢性肝炎活動(dòng)期肝細(xì)胞本來有充血，呈炎性腫脹，此時(shí)施用過多的活血藥，可能加重肝臟充血，原來谷丙轉(zhuǎn)氨酶正常者可以升高，原來谷丙轉(zhuǎn)氨酶異常者則更為增高，為此可與降低轉(zhuǎn)氨酶的藥物并用，如舌苔不膩者可加白芍、牛膝、烏梅，舌苔膩者可加生山楂、葛根、升麻等。其四，慢性肝炎肝硬化常有齒衄、鼻衄，按一般原則，有出血傾向者不宜用活血藥物，此時(shí)選用三七、白頭翁、蒲黃等藥物收效較好。
(四)慢性肝炎高黃疸證治
慢性肝炎高膽紅素血癥，系指經(jīng)臨床或病理檢查，診斷為慢性活動(dòng)性肝炎，病程中出現(xiàn)高黃疸者而言，是慢性活動(dòng)性肝炎病情嚴(yán)重的標(biāo)志之一。大部分病人合并有凝血機(jī)制障礙、出血、肝昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥。雖屬中醫(yī)黃疸的范疇，但因病久，且有多臟腑功能失調(diào)，反復(fù)出現(xiàn)黃疸等特征，故不同于通常所見的肝炎黃疸。汪氏認(rèn)為治療中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：
1．弄清標(biāo)本關(guān)系
慢性活動(dòng)性肝炎高膽紅素血癥患者，臨診時(shí)常多種證候并存，治療中須分清主次，抓住主證，兼顧他證，方可取得好的療效。黃疸有濕熱、寒濕、火盛、淤熱等成因，不能一見黃疸，即認(rèn)為是濕熱，而投以大劑苦寒清利之品。何況慢性活動(dòng)性肝炎，久病每有正虛，尤其是脾腎虧損相當(dāng)常見。對(duì)于具體病人，是正虛邪實(shí)，抑或正邪俱實(shí)，其治則是不同的。即使對(duì)有黃膩苔的病人，是濕熱為主，還是脾虛生濕、濕久化熱，均當(dāng)慎重辨別。濕與熱結(jié)，可以表現(xiàn)為肝膽濕熱，而用龍膽瀉肝湯主治；也可表現(xiàn)為痰熱互結(jié)，治以小陷胸湯合活血之品；也有濕熱彌漫三焦，而用三仁湯合甘露消毒飲加減治療；有的甚至如同急黃，表現(xiàn)為陽明腑實(shí)證，用大承氣湯或在辨證論治基礎(chǔ)上加硝黃通下，取效甚速。
2．重視血熱血淤之病機(jī)
本病為慢性疾病，久病人絡(luò)，?？蓪?dǎo)致血淤。而血淤又可加重病情，甚至是黃疸加深的主要病機(jī)。血淤發(fā)黃的主要特點(diǎn)是小便自利?！镀諠?jì)方》中載“血淤之黃，小便自利耳”。此外在血淤較重的病例中常淤熱互結(jié)，邪毒深伏，有明顯的里熱證，此即所謂“淤熱在里，身必發(fā)黃”。歷代醫(yī)家對(duì)淤熱交結(jié)發(fā)黃的治療，多主張用犀散等涼血活血之劑，近年來用涼血活血重用赤芍治療，收效較好。
3．用藥不宜偏頗
慢性活動(dòng)性肝炎存在多臟腑功能失調(diào)，故用藥時(shí)切忌偏頗，以免導(dǎo)致新的失調(diào)。例如對(duì)陰虛濕困或血熱濕困者，祛濕宜防辛燥傷陰，滋陰宜防滋膩滯邪，涼血宜防苦寒傷正，活血宜防攻伐而動(dòng)血耗血。因此，選方用藥要慎之又慎，力求穩(wěn)妥，治療中不必拘泥于分型，重在準(zhǔn)確辨證
4、時(shí)振聲辨證治療乙肝經(jīng)驗(yàn)
時(shí)振聲教授系我國著名中醫(yī)學(xué)家，除對(duì)腎病的治療有獨(dú)到見解外，對(duì)于其他疾病也有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于慢性肝炎的治療，時(shí)氏主張根據(jù)辨證選方遣藥，療效顯著，現(xiàn)介紹如下。
時(shí)氏認(rèn)為急性肝炎的病機(jī)與肝膽、脾胃的濕熱有關(guān)，而慢性肝炎又多為急性肝炎恢復(fù)不順利，病情反復(fù)波動(dòng)所形成，病多虛實(shí)夾雜。由于肝藏血，主疏泄，喜潤惡燥，膽則內(nèi)寄相火，胃亦喜潤惡燥，故肝、膽、胃最忌熱邪燔灼，脾則喜燥惡濕，最忌濕邪困阻，故在急性期多是熱互結(jié)。慢性期濕熱因素仍可存在，但因肝郁氣滯，氣滯而血淤，故淤血亦較突出，這是慢性肝炎表現(xiàn)為實(shí)證的兩個(gè)方面。由于病程較久，精氣內(nèi)奪，如熱盛煎熬精血，或治療中過用苦寒乃至化燥，皆可導(dǎo)致肝陰內(nèi)耗，甚則肝’腎陰虛；肝郁而脾虛失運(yùn)，精血來源不足，亦可導(dǎo)致肝脾兩虛；如果濕困脾陽則可引起肝陽不振，甚至肝腎陽虛，這是慢性肝炎表現(xiàn)為虛證的三個(gè)方面。故不要認(rèn)為慢性肝炎一定就是虛證，而忽視其實(shí)證的一面。由于慢性肝炎的病程較長，某些誘因又可造成病人機(jī)體內(nèi)在因素呈“虛”的狀態(tài)，從而形成濕熱未盡，正氣內(nèi)損的局面，使本病呈慢性過程。虛中夾實(shí)、正虛邪戀在慢性肝炎中是比較多見的，就臨床所見，肝血淤阻、濕熱俱盛、肝陰內(nèi)耗、肝脾兩虛、脾陽不足等證為多。
(一)肝血淤阻證
本型多為病程較長，淤血征象比較突出者。如面色黧黑，肝脾大，右脅部疼痛如針刺，唇暗舌紫，或舌有淤點(diǎn)，脈象弦細(xì)。治宜活血化淤，方如血府逐淤湯。要注意病人是以肝血淤阻為主，還是在正虛的基礎(chǔ)上合并淤血，因?yàn)閮烧咧畏ú煌词故且杂傺獮橹鳎R床上也并不是單純表現(xiàn)為淤血，因此辨證時(shí)還要注意所兼夾的其他因素。如治一慢性肝炎病人，肝脾大5年，肝功能反復(fù)不正常，因腹脹1月余住院，腹水征陽性，檢查肝功能ALT 500 u以上，總膽紅素51．2,umol／L，白蛋白俅蛋白為2．4／4．2。診時(shí)病人面色黧黑，目黃唇暗，口苦黏膩，口干不欲飲水，腹脹不思飲食，下肢肌膚甲錯(cuò)如魚鱗狀，舌質(zhì)暗紅并有淤斑，舌苔薄黃而膩。辨證為肝血淤阻夾有濕熱，給予血府逐淤湯加茵陳、夏枯草、車前草等。1個(gè)月后復(fù)診，黃疸已退，腹水仍有少量，精神轉(zhuǎn)佳，AIT降至230 U，繼續(xù)服原方加減3個(gè)多月，腹水盡消，肝功能完全正常。尤其值得注意的是，病人面色、唇色均變淺，下肢肌膚甲錯(cuò)的魚鱗狀竟然完全消失。
(二)濕熱俱盛證
肝郁日久可化熱，肝郁胃熱及肝熱脾濕也可進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為濕熱俱盛。臨床上往往可以出現(xiàn)黃疸，上腹痞滿，脅肋脹痛，納差腹脹，惡心嘔吐，口苦口黏，大便干結(jié)或黏滯不爽，舌質(zhì)紅，舌苔黃厚而膩，脈弦滑。治宜清利濕熱，可用苦辛開泄法，如小陷胸湯加味，或用苦寒清熱法，如梔子金花湯加茵陳。如濕熱化火，還可再加五味消毒飲。如患者梁某，患肝炎3年余，肝功能反復(fù)異常，ALT波動(dòng)在200～500 U之間，經(jīng)治1年半恢復(fù)正常，但3個(gè)月后ALT又上升至500 U以上，并出現(xiàn)輕度黃疸，總膽紅素38．49／~mol／L，麝香草酚濁度試驗(yàn)13．5 u，此后肝功能一直未能正常達(dá)1年，ALl波動(dòng)在300～500 U之間。診時(shí)患者自覺上腹痞滿，口苦口黏，不欲飲水，肝區(qū)疼痛，舌質(zhì)紅有淤斑，舌苔黃膩，脈弦而滑,查ALT500 U以上，總膽紅素37．6mol／L。病程雖長，但濕熱仍然較著，且又夾有淤血，乃以苦辛開泄之小陷胸湯加茵陳、夏枯草以清肝利濕，再加茜草、桃仁、旋覆花以活血通絡(luò)。經(jīng)治20天后，ALT降至158 U，已無黃疸，上腹痞滿消失，口苦口黏亦不明顯，苔膩已退，濕熱已除。因淤血仍在，改用活血化淤為主，兼清濕熱余邪，方用當(dāng)歸、赤芍、川芎、桃仁、茜草、旋覆花、郁金、夏枯草、車前草治療。2個(gè)月后復(fù)查，肝功能正常，因又有上腹痞滿，苔薄膩，乃予上方合小陷胸湯治療，1月后患者自覺癥狀消失，復(fù)查肝功能正常。
(三)肝陰內(nèi)耗證
熱甚則傷陰，治療過程中過用香燥之劑或苦寒藥應(yīng)用較久，也可化燥傷陰，而使肝陰內(nèi)耗。癥見頭暈心煩，口干唇燥，口渴喜飲，大便于結(jié)，兩眼干澀，睡眠不安，兩脅隱痛，腹脹食少，小便黃赤，甚則腰膝酸軟，足跟疼痛，手足心熱而為肝腎陰虛，舌質(zhì)紅少津或中有裂紋，脈弦細(xì)。其治療方選一貫煎，雖為虛證，但多虛中夾實(shí)。如治一病人，3年來AI』一直波動(dòng)在195～380 u之間，經(jīng)用清熱利濕藥后，ALT逐漸正常，但肝區(qū)仍痛，腹脹納差、惡心厭油等癥狀不減。8個(gè)月后ALT又上升至284 U，先按肝脾兩虛治療1個(gè)月，ALT略降為238 U，但病人口干喜飲，兩眼干澀，大便干結(jié)，肝區(qū)隱痛，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈弦細(xì)，乃肝陰內(nèi)耗夾有濕熱。用一貫煎合金鈴子散加夏枯草、晚蠶砂。服藥1個(gè)月后，癥狀減輕，ALT也降至正常。繼續(xù)服原方3月以鞏固之，隨訪1年，肝功能一直正常。
(四)肝脾兩虛證
肝病傳脾，脾虛則運(yùn)化吸收障礙，精血來源不足，使肝血愈虛。且在熱證階段，肝陰內(nèi)耗，亦使肝血不足，故為肝睥兩虛。癥見面黃無華，腹脹納差，倦怠乏力，大便溏，舌質(zhì)淡或紫紅，邊有齒痕，苔薄膩，脈沉細(xì)。治宜健脾養(yǎng)肝，方選歸芍六君子湯加減。肝脾兩虛屬于虛證，但要注意虛中夾實(shí)，宜加夏枯草、晚蠶砂、荷葉、砂仁等。
(五)脾陽不足證
濕困脾土而脾陽不足，癥見疲乏無力，食欲不振，腹脹便溏，口黏口淡，不欲飲水，兩腿發(fā)沉，舌質(zhì)淡，苔白膩，邊有齒痕，脈濡或沉弱。治宜健脾化濕，方選六君子湯、平胃散、不換金正氣散。如脾陽不足進(jìn)一步導(dǎo)致脾腎陽虛，則宜溫補(bǔ)脾腎，方如附子理中湯。應(yīng)用溫燥藥物要注意到肝陰內(nèi)耗的問題，故脾陽不足常可轉(zhuǎn)化為肝脾兩虛。
時(shí)氏認(rèn)為慢性肝炎無論實(shí)證還是虛證，都有兼夾因素在內(nèi)，因此在治療上要分清主次。如以濕熱為主，清利濕熱才有利于病人康復(fù)，不要認(rèn)定肝炎是虛證，強(qiáng)調(diào)濕熱是在虛證的基礎(chǔ)上發(fā)生的，只要扶正治“本”，則濕熱之“標(biāo)”自消。其實(shí)如以濕熱為主者，應(yīng)屬實(shí)證范圍，“本”即是濕熱，因此清熱利濕即是治“本”。即使是因濕熱阻滯中焦，脾胃失其升降之常，嘔惡納少，也是濕熱為主所造成的，仍屬實(shí)證，切不可從虛證施治；反之如果是正虛為主，在正虛的基礎(chǔ)上夾有濕熱、淤血等，則應(yīng)扶正之中兼以祛邪，可有助于疾病迅速康復(fù)。單純扶正不兼祛邪，不注意兼夾因素，則效果往往不滿意。如慢性肝炎合并脂肪肝，更使病程延長，時(shí)氏認(rèn)為對(duì)于脂肪肝的治療，除按上述病機(jī)辨證施治外，可適當(dāng)在相應(yīng)方劑中加入去脂藥物，如山楂、澤瀉、瓜蔞、荷葉、草決明等，常可有好的收效.
