童南偉教授：甘精胰島素腫瘤風險的分析

2011-09-09 10:39 來源：

丁香園：童教授，感謝您接受丁香園的采訪。楊文英教授等在《新英格蘭醫(yī)學雜志》發(fā)表文章，詳述中國糖尿病流行病學情況，其中糖尿病和糖尿病前期患病率分別為9.7%和15.5%，中國糖尿病防治形勢比較嚴峻，相信政府和衛(wèi)生部門對糖尿病防治會給予更多的關注。請您談談在糖尿病防治方面近期的研究熱點。

童教授：好的。因為糖尿病的患病率比較高，作好糖尿病的“防”很重要。不過很遺憾，用于糖尿病“防”方面的藥物，在全世界，包括中國還沒有列入公費醫(yī)療報銷的行列。衛(wèi)生部對于糖尿病的防治有一個規(guī)劃，由衛(wèi)生部與疾控中心牽頭作一個中國糖尿病患病人群抽樣調查，說明國家已經關注到了糖尿病高發(fā)的問題。這個新的調查結果出來以后，國家還會根據這個數據采取更詳細的預防措施，這可能是未來國家一個大的舉措?，F在來說，醫(yī)院特別是基層醫(yī)療機構對于糖尿病“防”的能力和手段有限。目前中國醫(yī)改在加強社區(qū)和基層醫(yī)療機構的作用，我個人認為未來中國糖尿病患者的“防”還是會放在社區(qū)和基層。我想對于城市社區(qū)醫(yī)療機構來說，由于醫(yī)療人員的水平和醫(yī)療設備配置還不錯，我想在糖尿病防治方面應該可以做好。最大的問題還在于農村基層醫(yī)院和診所。我曾經去過一些經濟欠發(fā)達地區(qū)進行考察和調研糖尿病管理情況，發(fā)現很多地方糖尿病管理做得不好，糖尿病的“防”也就無從談起了。所以，我個人覺得國家醫(yī)療行政及相關機構，包括慢病管理機構對城市以外的廣大農村地區(qū)在糖尿病防治方面能給予更多的關注。另外，我們了解到居住在農村的以老齡人口居多，老年人中糖尿病患病率也是很高的。如何讓這部分人不發(fā)生糖尿病，作好預防工作，也是很重要的。

關于治療方面，基本上和“防”是一個配套的措施，未來國家的慢病規(guī)劃應該從社區(qū)和基層做起。大醫(yī)院和醫(yī)療中心主要應該做的是社區(qū)基層醫(yī)院解決不了的那些糖尿病患者的診斷治療或者處理糖尿病管理方面的問題。把糖尿病基本治療和干預的手段放在基層去做。所以，我個人認為糖尿病防治面臨最主要的問題還是做好基層和社區(qū)醫(yī)生的培訓。

丁香園：對于糖尿病的防治，相信國家未來會對基層與社區(qū)醫(yī)院投入更大的精力。那么對于三甲醫(yī)院和高級別醫(yī)療中心的臨床工作者，近年在糖尿病診治的臨床與科研領域有哪些熱點和亮點。

童教授：無論是從中國還是全球來講，我覺得糖尿病防和治的基本知識的宣傳是非常重要的。除了對糖尿病患者基本生活方式干預以外，對于肥胖的控制，也是一個比較重要的問題。國家在跟糖尿病相關的代謝綜合征方面有一個重大的計劃，大概包括了四個子項目，其中一個就是涉及中國人群糖尿病高發(fā)因素或者說是伴發(fā)因素，代謝綜合征的診斷和管理方面，比如說肥胖，腹腔內的脂肪與糖尿病的關系。我想這個項目完成之后至少對于成人糖尿病患者可以在兩個方面形成結論：第一：腹腔內的脂肪與糖尿病防治的關系；第二：可能會找到糖尿病的易感基因。不過這個項目真正的做下來可能要比較長的時間。

丁香園：關于癌癥與糖尿病相關性的研究屢見不鮮，但卻始終沒有定論。美國糖尿病學會（ADA）與美國癌癥學會（ACS）在ACS官方刊物《臨床醫(yī)師癌癥雜志》發(fā)表了《糖尿病與癌癥共識報告》。報告指出，糖尿病與癌癥之間的確有關聯(lián)，會增加某些癌癥如肝癌、胰腺癌、子宮內膜癌、結直腸癌、乳腺癌、膀胱癌的發(fā)病風險，但也降低前列腺癌的發(fā)病風險，糖尿病與癌癥發(fā)生的直接生物學關聯(lián)機制尚不明確。2009年，歐洲糖尿病研究學會(EASD)的官方刊物《糖尿病學》(Diabetologia)發(fā)表了4項研究結果，提示來得時會增加癌癥發(fā)病風險；2011年1月，FDA在一份最新的安全性調查報告中總結說，目前并沒有足夠的證據證明來得時(Lantus)可以增加糖尿病患者的致癌風險。對于之前EASD的四項研究結果，您是如何評價的？怎樣解讀FDA最新的調查結果？

童教授 ：關于這幾篇文章，后續(xù)可能還有其它的相關文章會發(fā)表出來。我經常講一句話，當然也不一定對，就是“事件最終的法官是藥管部門”。比如全球目前來說最權威的FDA和EMA。當某個藥品事件發(fā)生后，這些機構會參考專家的意見，經過一定的論證程序，發(fā)表一個聲明。我想這更能代表專家的共識。而作為臨床醫(yī)學專家，是沒有權利和資質去發(fā)布藥品管理的文件的。而藥管部門是有資質和權利去組織專家討論和論證，最后發(fā)表一個代表專家、甚至代表國家和全球的藥品專家共識。我想這就是FDA的權威所在。關于那幾篇文章都是非前瞻性的、非隨機對照的、回顧性研究。包括研究的時間、很多的干預因素，都是需要探討的。當然這方面的研究我們可以去關注，但至少現在我覺得我們還不能說來得時與癌癥的發(fā)病風險之間有因果關系。我相信FDA的觀點應該可以被全球絕大部分的專家接受。

丁香園 ：處于現在這種情況下，臨床醫(yī)生有哪些地方要注意呢？

童教授：我覺得FDA在沒有改變觀點之前，以前的所有的說明書沒有改變的情況下，我想還是按照以前的方式，該怎么用還怎么用。因為我想最終還是藥管部門說了算，而不是幾個專家寫幾篇文章就可以改變的。

丁香園 ：2010年年初，美國糖尿病學會（ADA）頒布《2010糖尿病診療標準》，首次將HbA1c作為診斷標準，其診斷界值為≥6.5%。由上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院賈偉平、包玉倩教授等在《英國醫(yī)學雜志》發(fā)表橫斷面流行病學調查顯示，糖化血紅蛋白（HbA1c）6.3%可作為中國人糖尿病的診斷標準。另外，看了您寫的《中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識》，我想您作為中華醫(yī)學會內分泌分會糖尿病學組組長，請您談談如何來看待糖尿病患者的HbA1c診斷？

童教授：如果按照美國ADA訂的HbA1c作為診斷標準的先覺條件的話，嚴格來講，我覺得中國除了上海以外可能其它地方使用HbA1c作為糖尿病診斷標準的條件還是不具備的，主要的問題在于醫(yī)院診斷的方法學條件不具備。美國之所以可以用是因為HbA1c檢測標準是統(tǒng)一的。 在中國，據我所了解的，上海有一個臨床檢驗中心，基本把上海HbA1c的檢測規(guī)范起來了，而衛(wèi)生部的臨檢中心還沒有將這個工作完全做好，如果快的話，可以今年將HbA1c檢測的方法學能統(tǒng)一起來。如果方法學不統(tǒng)一，同一個患者，同一份標本，測出來的HbA1c結果相差可以高達30%，因此在中國現在推行單用HbA1c來診斷糖尿病不太現實。首先要解決的是HbA1c檢測方法的規(guī)范化問題。如果某一機構有HbA1c這個檢測手段，但沒有得到衛(wèi)生部的授權，嚴格來講是不能用HbA1c來診斷糖尿病的。另外就是關于中國人HbA1c診斷糖尿病的切點是多少，現在還不能確定，還沒有一個全國抽樣研究的統(tǒng)一的切點?，F在公用的方法是根據糖尿病患者視網膜病變的拐點來定HbA1c診斷的切點，但我想在中國，短時間之內不會拿到這個拐點。最簡單的辦法是拿血糖跟HbA1c去配，配出來是多少就是多少。這種文章在國內比較多，有的樣本量大一點，有的樣本量小一點，做出的結果最低的為6.1%，上海賈教授等做出的結果為6.3%，所以還不是特別統(tǒng)一。當然我們也可以采用國際糖尿病聯(lián)盟的標準，即6.5%，但始終要知道，現在HbA1c不是糖尿病診斷的唯一標準，達不到6.5%不一定就不是糖尿病。現在來說還是兩條腿走路，HbA1c診斷與血糖診斷都可以用。有一種方法達標都可以診斷糖尿病。包括ADA現在也是如此。因此在中國推廣通過HbA1c檢測來診斷糖尿病還有很長的路要走。

丁香園：在美國也有學者提出目前通過血糖與HbA1c來診斷糖尿病是一個過渡，以后HbA1c檢測將會作為糖尿病唯一的診斷手段，您是怎樣看的？

童教授：拿美國的情況來說，其實從糖尿病患者視網膜病變的拐點來看，6.5%確實是一個比較好的切點。但不同的國家可能情況差別比較大。但我認為每個國家都是6.5%不太現實，不同的民族，不同的地區(qū)真得還是不一樣。拿中國來說，HbA1c作出來到6.5%的非常少，因此中國HbA1c診斷糖尿病的切點是多少還有待于商討。

丁香園 ：是哪些因素造成了各個國家HbA1c診斷糖尿病切點的不同？

童教授：我想第一個是方法學的問題；第二可能是和種族差異有關系，但是否因為種族的差異能導致HbA1c切點有這樣大的差別，現在還沒有定論。拿美國這個多民族雜居的國家來說，他們做出來的結果，反而亞洲人群的切點會偏高一點，跟中國作出來的結果好像不太一樣。日本做出來的水平如果經過校正后也是6.5%，和美國的比較相似。因此，關于HbA1c切點的制定還有待于后續(xù)的研究。

丁香園：良好的血糖控制對于糖尿病患者而言非常重要，但應用降糖藥物的同時可能帶來的心腦血管風險，臨床醫(yī)生在實踐中就必須注意用藥的合理性。請您概括總結一下降血糖藥物心腦血管風險，更好地提醒大家注意用藥安全。

童教授：好的，應該來說不能講哪一種降糖藥物，包括胰島素，會增加心血管疾病的發(fā)病風險。沒有哪一個學會或權威的機構會得出這樣一個結論。應該說降糖藥物按臨床使用的指南，該怎樣用就怎樣用。但確實存在的問題是，由于過度降糖或降糖的方式不合適從而增加了心血管疾病的風險，這種可能性倒是存在的，所以降糖要“點到而止”。確實不能說是因為某種降糖藥物的使用導致了糖尿病患者心血管風險的增加。至少到現在為止，我們還得不出這樣的結論。

丁香園 ：感謝童教授接受丁香園的采訪。

童教授 ：不客氣。

童南偉教授個人簡介： 童南偉教授，四川大學華西醫(yī)院大內科副主任，博士生導師，中華醫(yī)學會內分泌分會常委，中華醫(yī)學會內分泌分會糖尿病學組組長，中華內分泌學會肥胖組副組長，四川省學術與技術帶頭人。