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張仲景辨治胸痹探討

 淄水漁夫 2012-01-15
張仲景辨治胸痹探討
發(fā)表者:喬志強 (訪問人次:1331)

        胸痹心痛是由于正氣虧虛,痰濁、瘀血、氣滯、寒凝而引起心脈痹阻不通,以膻中或左胸部發(fā)作性憋悶、疼痛為主要表現(xiàn)的一種病證。伴隨著社會的發(fā)展,由于生活方式和飲食結構的改變,發(fā)病率逐年提高,尤其是對于中老年人,具有更大的威脅性。

    一般認為,胸痹心漢痛相當于現(xiàn)代醫(yī)學的冠心病心絞痛。也有不少人認為凡涉及到相關癥狀的胸部疾病都可參考治療,這些在臨床上靈活運用,均能獲效。近年來,對冠心病心絞痛的中醫(yī)藥報導、研究頗多,張仲景的《傷寒論》和《金匱要略》理法方藥在臨床中應發(fā)揮更大的作用,我結合自己的臨床實踐,主要從治法方面進行探討。 

    1、通陽散結,豁痰下氣法:代表方為栝蔞薤白白灑湯,《金匱要略*胸痹心痛短氣病脈證并治》第三條“胸痹之病,喘息咳唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關上小緊數(shù),栝蔞薤白白灑湯主之?!贝四岁幊岁栁唬c“陽微陰弦”意義相同,由此而產生的“胸背痛,短氣”為胸痹之辨證關鍵,痰飲上乘,肺失肅降,故見喘息咳唾;氣機不通,心脈為陰邪痹阻,而見心痛;寸脈沉而遲,關上小緊數(shù),是胸陽不振,中焦痰聚之象,由此,仲師設栝蔞薤白白灑湯,以栝蔞開胸中痰結,薤白辛溫通陽,豁痰下氣,白酒以助藥勢??梢约庸鹬仃柣瘹馔},加干姜,細辛溫陽化飲,散寒止痛。本方是仲景用以胸痹主方之一,切合病機,緩解胸痹諸癥或全愈。

     2、辛溫通陽,逐飲降逆法:代表方為栝蔞薤白半夏湯。《金匱要略*胸痹心痛短氣病脈證并治》第四條“胸痹不得臥,心痛徹背者,栝蔞薤白半夏湯主之”,本證由第三條之主證發(fā)展而來,喘息咳唾而不得臥,心痛而至于背,痰涎壅塞更甚,故以栝蔞薤白白灑湯加半夏以逐飲降逆。臨證可加苓桂術甘湯。若血瘀之象著者,加丹參,紅花,川芎等活血化瘀之品?!督饏T心典》亦云“胸痹不得臥,是肺氣上而不下也,心痛徹背,是心氣塞而不和也,其痹為尤甚也?!?/FONT>

    3、通陽開結,瀉滿降逆法:代表方為枳實薤白桂枝湯。《金匱要略*胸痹心痛短氣病脈證并治》第五條“胸痹,心中痞氣,氣結在胸,胸滿,心下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之”由證候可知,病勢已由胸部向下擴展到胃脘兩脅之間,而且脅下之氣又逆而上沖,形成胸胃合并之證,枳實薤白桂枝湯以枳實瀉胸中之氣滯,桂枝上以宣通心胸之陽,下以溫化中下二焦之陰氣,通陽兼而降逆,降逆則陰寒之氣不致上逆,通陽則陰寒之氣不致內結,厚樸瀉脅下之氣滯,栝蔞,薤白化痰通陽,行氣止痛。五味藥合用,宣上焦之陽,導中焦之滯,化下焦之陰,令三焦氣機通暢,氣行結散陽通,諸證自愈。即《心典》之“去邪之實,即以安正”之法。現(xiàn)代藥理研究證明,栝蔞有擴張冠狀動脈,改善冠心病患者心電圖及癥狀的作用,枳實提取物有強心,增加心輸出量的作用,桂枝能增加冠狀動脈的血流量,厚樸有抑制血小板凝集和ATP釋放的作用,且具有平滑肌松弛作用。

    4、建中益氣,溫中助陽法:代表方為人參湯?!督饏T要略*胸痹心痛短氣病脈證并治》第五條“胸痹,心中痞氣,氣結在胸,胸滿,心下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之。”胸痹本為陽氣虛,陰寒盛的虛實夾雜之證,對于偏于虛者,當從緩以治其本,人參湯以人參,白術,炙甘草補益中氣,干姜溫中助陽,諸藥合用,則心陽振奮,陰寒自消,故〈〈心典〉〉有云“養(yǎng)陽之虛,即以逐邪?!?/FONT>

    5、宣肺化飲、散寒行水法:代表方為茯苓杏仁甘草湯、橘枳姜湯。《金匱要略*胸痹心痛短氣病脈證并治》第六條“胸痹,胸中氣塞,短氣,茯苓杏仁甘草湯主之” 本法用于氣滯飲停,痹阻胸中,或中焦氣機失調,升降不利,濁陰痹阻所致的胸痹,方用杏仁宣利肺氣,茯苓化痰逐飲,甘草和中,三藥同用,使飲去氣順,則短氣,氣塞自愈,若氣滯偏盛,兼見水飲,致胃氣不降,則用橘皮理氣和胃,宣通氣機,枳實下氣消痰,生姜化飲和胃降逆,諸藥合用,使氣行飲除,諸證自消。

    6、溫里散寒,除濕宣痹法:代表方為薏苡附子散?!督饏T要略*胸痹心痛短氣病脈證并治》第七條“胸痹緩急者,薏苡附子散主之” 此屬陰寒痰濕壅滯,胸陽痹塞而致胸痛徹背,時緩時急,肢冷脈伏者,可用薏苡附子散,此方不僅止痛效捷且有升壓的作用。臨床應用之中,附子務必久煎,以防中毒。

    7、溫化水飲,開結散氣法:代表方為桂枝生姜枳實湯?!督饏T要略*胸痹心痛短氣病脈證并治》第八條“心中痞,諸逆心懸痛,桂枝生姜枳實湯主之”心下有痰飲寒邪,則見胃脘部痞悶不舒,胃氣閉塞,不得下行而上逆,心下寒飲隨之,則有氣逆搶心之臨床表現(xiàn),由此可知病機為痰飲氣逆,以桂枝,生姜散寒通陽,溫化水飲,枳實寬中下氣,以增強桂枝平沖之效,諸藥相伍,飲去逆止,心中痞及懸痛可除。

    8、溫陽散寒,峻逐陰邪法:代表方為烏頭赤石脂丸?!督饏T要略*胸痹心痛短氣病脈證并治》第九條“心痛徹背,背痛徹心,烏頭赤石脂丸主之”,本證為陰寒痼結,寒氣攻沖之心痛。 烏頭赤石脂丸方中烏頭,附子溫陽逐寒,止痛效佳,蜀椒、干姜辛熱散寒,赤石脂溫澀收斂陽氣,以防陽脫,則陰邪可散,攻沖可平,心痛可止。

    9、清瀉膽熱,調理氣機法:代表方用小柴胡湯。少陽主時在晨,口苦甚于早晨,為少陽膽氣內郁,相火內攻,肆虐心神而變生諸證,治當從少陽,方以小柴胡湯清膽熱,調氣機,并酌加桂枝通脈散瘀,桃仁活血破瘀,丹參安神祛瘀清熱,赤芍涼血消瘀,諸藥配伍,調理氣機,使氣以帥血,血以載氣,血氣運行有序,相互為用,以建其功。

 

    胸痹心痛之病因大多為陽虛陰乘,病機為陽微陰弦,本虛標實,故在治療上以扶正祛邪,“急則治其標,緩則治其本”為原則。祛邪以通陽宣痹為主,扶正以溫陽益氣為主。在此基礎上,現(xiàn)在又發(fā)展到益氣活血,滌痰化瘀,標本同治,筆者認為:胸痹的證治錯綜復雜,首先要抓住陽虛之本,在臨床中胸痹病人多見陽虛氣虛之象,不扶正則無力驅邪,特別是對于緩解期的病人,尤以扶正為本;其次,扶正不忘祛邪,陰盛之象多在于痰飲水濕,氣滯血瘀,針對病之標,以溫化滲瀉,行氣活血選擇用藥。則標本同治,易于收效。第三,急則治標,病急藥急,救在危先,病急以驅邪為主,在急性發(fā)作之前,要有一定的預防措施,提前用藥,防止病至于危重而不治。另外,在使用現(xiàn)代臨床最為廣泛的活血化瘀法時,切記仲景之“陽微陰弦”,萬不可一味行瀉,則禍不遠矣!

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