注意：本頁信息請認(rèn)真填寫，打印獲獎證書以此為準(zhǔn)。
請將本頁復(fù)印粘貼在項目申報材料檔案袋正面。
第27屆西安市青少年科技創(chuàng)新大賽
中學(xué)生科技創(chuàng)新成果競賽項目申報書
項目名稱：
申 報 者：
所在學(xué)校（全稱）：
輔導(dǎo)教師：
輔導(dǎo)機構(gòu)（全稱）:
（提醒：以上五項信息請申報者核實準(zhǔn)確無誤，打印證書以此為準(zhǔn)?。?/SPAN>
項目所屬學(xué)科：（請在確認(rèn)的學(xué)科上劃“√”，只能選擇一項）
□數(shù)學(xué)（MA）
□計算機科學(xué)（CS）
□物理學(xué)（PH）
□地球與空間科學(xué)（ES）
□工程學(xué)（EN）
□動物學(xué)（ZO）
□植物學(xué)（BO）
□微生物學(xué)（MI）
□醫(yī)學(xué)與健康學(xué)（ME）
□化學(xué)（CH）
□生物化學(xué)（BI）
□環(huán)境科學(xué)（EV）
□社會科學(xué)（SO）
項目申報類別：（請分別在以下兩大類中選擇符合的一項劃“√”）
西安市青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制
A、申報者與輔導(dǎo)教師情況
說明：個人項目只填第一申報者情況，集體項目須填寫每位申報者情況
|
第一申報者 |
姓 名 |
|
性別 |
|
民族 |
|
出生年月 |
|
申報者
2寸免冠彩色近照 |
|
現(xiàn)學(xué)歷類別 |
□初中生 □高中生 |
年 級 |
|
|
學(xué)校全名 |
|
學(xué)校電話 |
|
|
學(xué)校地址 |
|
郵 編 |
|
|
家庭住址 |
|
家庭電話 |
|
|
父親姓名 |
|
工作單位 |
|
職務(wù)(或職稱) |
|
|
母親姓名 |
|
工作單位 |
|
職務(wù)(或職稱) |
|
|
署名申報者 |
姓 名 |
|
性別 |
|
民族 |
|
出生年月 |
|
申報者
2寸免冠彩色近照 |
|
現(xiàn)學(xué)歷類別 |
□初中生 □高中生 |
年 級 |
|
|
學(xué)校全名 |
|
學(xué)校電話 |
|
|
學(xué)校地址 |
|
郵 編 |
|
|
家庭住址 |
|
家庭電話 |
|
|
父親姓名 |
|
工作單位 |
|
職務(wù)(或職稱) |
|
|
母親姓名 |
|
工作單位 |
|
職務(wù)(或職稱) |
|
|
署名申報者 |
姓 名 |
|
性別 |
|
民族 |
|
出生年月 |
|
申報者
2寸免冠彩色近照 |
|
現(xiàn)學(xué)歷類別 |
□初中生 □高中生 |
年 級 |
|
|
學(xué)校全名 |
|
學(xué)校電話 |
|
|
學(xué)校地址 |
|
郵 編 |
|
|
家庭住址 |
|
家庭電話 |
|
|
父親姓名 |
|
工作單位 |
|
職務(wù)(或職稱) |
|
|
母親姓名 |
年齡 |
工作單位 |
|
職務(wù)(或職稱) |
|
|
輔
導(dǎo)
教
師 |
姓 名 |
性別 |
出生年月 |
工 作 單 位 |
職務(wù)(或職稱) |
專業(yè)領(lǐng)域 |
聯(lián)系電話 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
B、項目情況
|
項目研究時間 |
開始時間 年 月 日 完成時間 年 月 日 |
|
專利申請?zhí)?SPAN lang=EN-US>
及批準(zhǔn)號 |
申請?zhí)?SPAN lang=EN-US>___ ____ 申請人姓名 申請日期 年 月 日
批準(zhǔn)號_____ ______ 批準(zhǔn)日期______年 月 日 |
|
論文登載報刊
和發(fā)表日期 |
論文登載報刊名稱_____________________ 發(fā)表日期 年 月 日 |
|
項 目 簡 介 |
說明：項目簡介中須包含如下內(nèi)容：1、項目摘要；2、該項目的選題是怎樣確定的；3、設(shè)計(或研究)該項目的目的和基本思路；4、該項目的研究過程；5、該項目應(yīng)用了哪些科學(xué)方法、科學(xué)原理；6、該項目的主要貢獻(創(chuàng)新部分)；7、他人同類研究的情況調(diào)查；8、進一步完善該項目的設(shè)想；9、集體項目中申報者各自的工作分工。（限800字以內(nèi)）
|
|
|
|
C、申報者確認(rèn)事宜
|
申 報 者 確 認(rèn) 事 宜 |
我（們）確認(rèn)已認(rèn)真閱讀競賽規(guī)則，并且同意遵守規(guī)則。
我（們）確認(rèn)所有申報資料屬實。
我（們）授權(quán)主辦單位競賽結(jié)束之后無償合理使用相關(guān)申報材料（包括公開出版等，不要求退還）。同時本人亦享有公開發(fā)表該項目資料的權(quán)利。
我（們）完全服從大賽評審委員會的各項決議。
申報者簽名（手寫）： 監(jiān)護人簽名（手寫）：
年 月 日 年 月 日
說明：申報者須同意并且遵守以上要求，所有申報者及其監(jiān)護人須簽名確認(rèn)才能參賽。 |
D．資格確認(rèn)
|
資 格 確 認(rèn) |
1．上述申報者均為在校中學(xué)生（含中專和技校學(xué)生）。
2．本項目是申報者于本年度于7月1日往前推不超過兩年時間內(nèi)獨立（含在輔導(dǎo)教師指導(dǎo)下）完成的科技創(chuàng)新成果。
輔導(dǎo)教師（或班主任）簽名（手寫）： 學(xué)校學(xué)籍管理部門蓋章
學(xué)校校長（負(fù)責(zé)人）簽名（手寫）： 年 月 日 |
E、項目申報材料
|
項 目 申 報 材 料 |
1．項目申報書 份。
2．項目研究論文 頁, 項目查新報告 頁。
3．附件材料（說明：附件材料均可為復(fù)印件，沒有的項目可以填“無”。）：
（1）項目研究原始資料（圖紙、圖表、調(diào)查問卷等） 頁；
（2）項目研究活動照片 張；
（3）項目研究活動日志 頁；
（4）數(shù)據(jù)光盤或軟盤 張, 存儲項目數(shù)據(jù)量 MB；
（5）其它（請注明） 頁。 |
F、區(qū)縣級組織機構(gòu)審查以及推薦意見
|
區(qū)縣級組織機構(gòu)審查以及推薦意見 |
該項目申報者均為在校中學(xué)生（含中專和技校學(xué)生），其項目是在兩年內(nèi)完成的科技創(chuàng)新成果。
該項目于 年 月 日在 市（區(qū)）第 屆青少年科技創(chuàng)新大賽上被評為 等獎。我們已要求該項目作者所在學(xué)校及其上級主管部門對該項目做了資格審定，申報內(nèi)容屬實。同意上報參加第27屆陜西省青少年科技創(chuàng)新大賽。
區(qū)縣級組織機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名（手寫）： (區(qū)縣級組織機構(gòu)蓋章)
年 月 日 |
|
