【內(nèi)容與要求】

轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)人科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。包括轉(zhuǎn)科記錄和接收記錄。轉(zhuǎn)科記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外），可在病程記錄內(nèi)接著寫，不另立專頁。接收記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)守成，要另立專頁。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、醫(yī)師簽名等。

接收記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)入日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的或理由及轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)入后不足24小時(shí)死亡者，書寫接收記錄、搶救經(jīng)過（上級(jí)醫(yī)師查房）、24小時(shí)內(nèi)接收死亡記錄（參照24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄）。

【示例】

轉(zhuǎn)科記錄

1992．6．25．10．00

周××，女，30歲，湖南省長沙市人，湖南橡膠廠工人。

患者因怕熱、多汗、多食、消瘦，曾測T₄283.1mmol/L（20μg/mL），攝¹³¹I率3小時(shí)98%，24小時(shí)90%，經(jīng)甲巰咪唑（他巴唑）等藥物治療10個(gè)月，病情控制，自行停藥，停藥后半年復(fù)發(fā)，今年4月出現(xiàn)心房顫動(dòng)。

入院體檢：T38℃，P 120 次/min,心律絕對(duì)不齊，肺呼吸音正常，肝脾肋下未觸及，有指顫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）T₄283.1mmol/L,T₃4.62mmol/L:攝¹³¹I率3小時(shí)93.7%,24小時(shí)100%;(2)肝、腎功能，電解質(zhì)均正常；（3）3血膽固醇3.88mmol/L;(4)TSH,TRH興奮試驗(yàn)均提示病變部位在甲狀腺;(5)心電圖示心房顫動(dòng)。

入院后經(jīng)甲巰咪唑治療2個(gè)月，病情已控制。心率80～90次/min,心律絕對(duì)不齊，體重較重，又是復(fù)治，估計(jì)單用藥物難以根治，經(jīng)外科醫(yī)師會(huì)診認(rèn)為有手術(shù)指征，目前甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）控制較好，同意轉(zhuǎn)外科手術(shù)。手術(shù)兇險(xiǎn)性及預(yù)后已與本人及家屬交代，患者家屬表示理解。

轉(zhuǎn)科診斷：1.甲狀腺功能亢進(jìn)

2. 毒性彌漫性甲狀腺腫大

3．持續(xù)性心房顫動(dòng)

醫(yī)師簽名：×××

×年×月×日

接收記錄：

周××，女，30歲，湖南省長沙市人，湖南橡膠廠工人?；颊咭蚺聼?、多汗、多食、消瘦，曾測T₄258mmol/L，攝¹³¹I率3小時(shí)98%，24小時(shí)90%，經(jīng)甲巰咪唑治療10個(gè)月，病情控制，自行停藥，半年后復(fù)發(fā)，今年4月出現(xiàn)心房顫動(dòng)，靜脈注射毛花苷C（西地蘭）后心率減慢，口服維拉帕米（異搏定）后轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律。4月10日又出現(xiàn)心房顫動(dòng)，并持續(xù)至今。因T₄及攝¹³¹I率仍高，收入內(nèi)科診治。經(jīng)甲巰咪唑治療2個(gè)月病情控制，心率減慢至80～86次/min，心律絕對(duì)不齊，體重增加，出汗減少，食欲正常。由于患病已5年，病情較重，又是復(fù)治，有手術(shù)指征。目前心、肝、腎功能正常，無手術(shù)禁忌證。甲狀腺功能亢進(jìn)癥狀已控制，經(jīng)半個(gè)月術(shù)前準(zhǔn)備后，可行甲腺功能亢進(jìn)癥狀已控制，經(jīng)半個(gè)月術(shù)前準(zhǔn)備后，可行甲狀腺次全切除術(shù)。轉(zhuǎn)本科前，已與家屬交代：①甲狀腺血管豐富，可能因大出血而危及生命；②可能術(shù)后甲狀腺功能減退而需甲狀腺素替代治療；③手術(shù)過程中可能影響喉返神經(jīng)，導(dǎo)致聲音嘶啞等，對(duì)有關(guān)甲狀腺手術(shù)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，及家屬表示理解并已簽字。

體檢：T37℃，P 74 次/min,BP 130/80mmHg,發(fā)育營養(yǎng)正常，上眼瞼攣縮，輕度突眼，咽無充血，扁桃體不大，頸軟，氣管居中，頸動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯，頸靜脈無怒張。雙肺聽診呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音。心界不大，心限性黏液水腫，無杵狀指、趾。手指震顫陽性。

外科情況：頸部對(duì)稱，運(yùn)動(dòng)自如，無抵抗，甲狀腺呈彌漫性對(duì)稱性Ⅱ度腫大，質(zhì)地柔軟，光滑，無結(jié)節(jié)，未觸及震顫，血管雜音輕微。

轉(zhuǎn)科診斷：1.甲狀腺功能亢進(jìn)

2. 毒性彌漫性甲狀腺腫大

3．持續(xù)性心房顫動(dòng)

擬行手術(shù)：甲狀腺次全切除術(shù)

醫(yī)師簽名：×××

×年×月×日