中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

臨床吞咽功能評(píng)估記錄表

姓名：       年齡：  性別：  床號(hào)：   科室：   住院號(hào)：     聯(lián)系電話：

臨床診斷：                  影像學(xué)診斷：                    發(fā)病日期：

主觀資料(S)：

診斷/主要病史和體格檢查概況____________________________________________________

既往言語(yǔ)語(yǔ)言病理治療___________________________________________               

疼痛報(bào)告_______________________          _____________________________        

既往的疾病史：

□慢性阻塞性肺病，肺氣腫，哮喘或其它呼吸道問(wèn)題　

□胃食管反流性疾病　

□哽噎感

□短暫性缺血發(fā)作，腦血管意外

□其它神經(jīng)疾病___________________       

□認(rèn)知障礙

□手術(shù)史________________________                    

□化療/放療

□誤吸/吸入性肺炎         

□氣管套管存在或其它影響吞咽的情況________________________                    

□其它________________________                    

病人的主訴：________________________________________________                   

目前影響吞咽功能的藥物使用情況______________________________________  __□無(wú)/有

癥狀的發(fā)生:□突然     □逐漸：開(kāi)始___________接著___________                   

癥狀：□進(jìn)食固體差  □進(jìn)食液體差    □疲勞時(shí)差        □口腔期出現(xiàn)癥狀

□導(dǎo)致體重減輕     □其它________________________                         

客觀資料(O):

意識(shí)水平：清醒      嗜睡       昏迷

認(rèn)知－語(yǔ)言情況：□需更進(jìn)一步評(píng)估        □不需評(píng)估

口腔/顏面檢查

食物選擇：

評(píng)估(A):

□病人沒(méi)有臨床誤吸的癥狀或體征

□病人存在明確的臨床誤吸體征

□病人存在（□嚴(yán)重  □中等  □輕微）的口腔期吞咽困難

□病人存在（□嚴(yán)重  □中等  □輕微）的咽腔期吞咽困難

□其它：                    

預(yù)后（選一項(xiàng)）:  □很好　□好　　□一般　　□差

影響因素：                                                           

計(jì)劃(P)：

1．□ 不能經(jīng)口進(jìn)食，改變營(yíng)養(yǎng)方式：                    

□ 不能經(jīng)口進(jìn)食, 需進(jìn)行進(jìn)一步檢查：□纖維電子喉鏡吞咽檢查(FEES)

□改良的吞咽造影檢查(MBSS)

□ 不能經(jīng)口進(jìn)食, 在____天內(nèi)重復(fù)的臨床評(píng)估　　

□ 能經(jīng)口進(jìn)食以下食物：□冰塊    □水       □濃湯    □稠的液體    □混合物

2． □ 需要進(jìn)行吞咽治療________次/周，持續(xù)      周， 目標(biāo)如下：

□ 增加口腔吞咽的運(yùn)動(dòng)功能

□ 增加病人吞咽過(guò)程中的氣道保護(hù)功能

□ 增加咽的功能　

□ 提供給病人或照顧者安全的吞咽技巧

□ 其它：________________________________________________________

3．病人及其照顧者的教育：□根據(jù)治療提供了建議與教育

□其它：______            _

治療師簽名：______      _　　　　　　

日期：______            _