清掃范圍依據(jù)1——轉(zhuǎn)移規(guī)律

　　近年來，在直腸癌的手術(shù)上，人們越發(fā)注重術(shù)后的生存質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)直腸癌腹會陰聯(lián)合根治術(shù)不再是手術(shù)治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，尤其對直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)及側(cè)方淋巴結(jié)清掃提出異議。然而直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是客觀存在和不爭的事實(shí)，并且具有其自身的生物學(xué)特性和轉(zhuǎn)移規(guī)律。在臨床中，不論“保守”還是“根治”都應(yīng)首先了解腫瘤轉(zhuǎn)移的規(guī)律，并依此制定手術(shù)方案。

　　已有的直腸淋巴引流途徑的研究證明，直腸存在上方、側(cè)方及下方三個方向的引流途徑，這說明直腸癌一旦發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移會沿此三方向擴(kuò)散。我們醫(yī)院上世紀(jì)80年代初相關(guān)研究結(jié)果表明，直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移率為45%，上方1、2、3站轉(zhuǎn)移率分別為44%、14%和10%，側(cè)方淋巴轉(zhuǎn)移率為9%。同時，直腸癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與大體病理類型和組織學(xué)病理類型有關(guān)，即浸潤生長類型淋巴轉(zhuǎn)移高于隆起型生長類型，低分化、未分化及黏液腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高于中、高分化腺癌。因此，根據(jù)直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律和生物學(xué)特點(diǎn)來指導(dǎo)手術(shù)，有助于避免盲目擴(kuò)大或縮小手術(shù)范圍。

　　清掃范圍依據(jù)2——局部復(fù)發(fā)可能性

　　資料顯示，直腸癌根治術(shù)后局部復(fù)發(fā)率高達(dá)4%～40%。局部復(fù)發(fā)一般先于遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，約有60%～80%的患者在術(shù)后2年內(nèi)局部復(fù)發(fā)，絕大多數(shù)復(fù)發(fā)時間在8～22個月內(nèi)。我院曾對207例復(fù)發(fā)病例進(jìn)行研究，腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles術(shù)）術(shù)后主要為會陰部骶前腔及陰道壁復(fù)發(fā)；經(jīng)腹直腸癌根治術(shù)（Dixon術(shù)）術(shù)后主要為吻合口及周圍組織復(fù)發(fā)，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的復(fù)發(fā)占26.6%。

　　另外，對直腸癌的細(xì)胞角蛋白單克隆抗體19、20（CK19、20）微轉(zhuǎn)移的研究顯示：在直腸旁的軟組織及常規(guī)HE染色陰性的淋巴結(jié)中，存在著微小癌灶和癌巢，腫瘤的組織學(xué)分化不良、侵潤潰瘍型、腸壁侵潤深度大、侵犯腸管全周等直腸癌患者，局部復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性增加。分析術(shù)后局部復(fù)發(fā)原因所在，腸管切除不足、原發(fā)灶周圍組織清除不足、會陰部組織切除不足及淋巴結(jié)清掃范圍不足，致使殘留的微小癌灶成了“漏網(wǎng)之魚”，術(shù)后卷土重來，遂發(fā)生種植或復(fù)發(fā)。

　　淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃具有積極意義

　　從上面談到的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律來看，給予淋巴結(jié)擴(kuò)大清掃，無論是從直腸癌根治術(shù)還是減輕腫瘤負(fù)荷，尤其有選擇性地針對有復(fù)發(fā)高危因素的病人，具有積極意義。而單純一味追求縮小手術(shù)范圍則是不科學(xué)的。

　　前不久，我們對本院直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)和一般根治術(shù)的大宗病例資料進(jìn)行了回顧性分析，得出的結(jié)論是：擴(kuò)大根治術(shù)的5年、10年生存率分別為68.0%和47.0%，故認(rèn)為直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)“掃蕩”了可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的全部淋巴結(jié)，減少了轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的殘留，這一防患未然的術(shù)式，不失為比較理想的手術(shù)方式；而側(cè)方清掃的意義在于，約有5%～23%的低位直腸癌病人存在側(cè)方淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即使在常規(guī)病理檢查認(rèn)為無側(cè)方轉(zhuǎn)移的病例中，仍會有49%存在隱匿的轉(zhuǎn)移灶。重視側(cè)方淋巴結(jié)清掃的擴(kuò)大根治術(shù)，必然能“未雨綢繆”，有效地降低直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)率，且能提高5年生存率。

　　我們的臨床體會是，存在第三或第四站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病人，通過擴(kuò)大根治術(shù)能顯著提高5年生存率，亦能保證生活質(zhì)量。

　　擴(kuò)大根治術(shù)怎樣繞開“雷區(qū)”

　　目前，有學(xué)者對直腸癌擴(kuò)大根治術(shù)及側(cè)方淋巴結(jié)清掃有不同意見，主要是術(shù)后常常影響患者生活質(zhì)量，其中涉及最多的是排尿困難和性功能障礙。這兩種并發(fā)癥的發(fā)生率在直腸癌Miles手術(shù)或低位前切除病例中比例較高。究其原因，就是術(shù)中損傷了盆腔植物神經(jīng)和臟器周圍軟組織。

　　值得注意的是，盡管這些并發(fā)癥會嚴(yán)重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量，但絕不能因噎廢食，而要根據(jù)術(shù)前、術(shù)中對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況的評價，針對腹膜返折下直腸癌施行選擇性擴(kuò)大根治術(shù)，注意保留單側(cè)或雙側(cè)盆腔植物神經(jīng)，就有可能減少此類并發(fā)癥。

　　需要指出的是，選擇擴(kuò)大根治術(shù)的關(guān)鍵在于對直腸癌臨床病理學(xué)特征、生物學(xué)特點(diǎn)、淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律，以及目前醫(yī)學(xué)檢查手段的運(yùn)用和推理。如直腸癌位于腹膜返折以下且屬進(jìn)展期，則行側(cè)方淋巴結(jié)清掃的意義很大。若腫瘤侵犯深度達(dá)漿膜層或低位直腸癌達(dá)深肌層、病人發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移幾率高。另外術(shù)前經(jīng)PET-CT檢查及術(shù)中快速病理檢查等，均有助于指導(dǎo)手術(shù)范圍的大小。

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