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【名稱】
脊髓脊膜膨出切除和修補(bǔ)術(shù)（Resection and Repair of Myelomeningocele ）
【適應(yīng)證】
（1）位于脊柱各節(jié)段的脊髓脊膜膨出。
（2）脂肪瘤型的脊髓脊膜膨出。
（3）腰骶段脊髓脊膜膨出合并肢體部分癱瘓及大小便功能障礙。
【禁忌證】
（1）巨大脊髓脊膜膨出，病人已呈衰竭狀態(tài)。
（2）脊髓外露，合并感染或已有雙下肢軟癱及大小便失禁者。
（3）合并其他部位嚴(yán)重先天性畸形，周身情況低劣者。
（4）同時(shí)伴有嚴(yán)重腦積水者。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
同“脊柱裂脊膜膨出切除和修補(bǔ)術(shù)”。
【麻醉與體位】
同“脊柱裂脊膜膨出切除和修補(bǔ)術(shù)”。
【手術(shù)步驟】
（1）切口同“脊柱裂脊膜膨出切除和修補(bǔ)術(shù)”。
（2）按脊柱裂脊膜膨出切除和修補(bǔ)術(shù)同樣方法，游離膨出囊至其基底，顯露出椎板缺損處。對(duì)腰骶部脊髓脊膜膨出，在游離囊壁的下部分時(shí)，看清有無(wú)骶神經(jīng)由囊壁穿出，勿傷及這些神經(jīng)。
（3）在脊柱裂區(qū)向其上、下各切除1~2個(gè)椎板，以廣泛顯露囊的基底部。在切開硬脊膜時(shí)，也便于處理膨出的脊髓與馬尾神經(jīng)，同時(shí)可解除硬脊膜外異常組織對(duì)脊髓與馬尾神經(jīng)的壓迫。
（4）探查膨出囊內(nèi)容：在膨出囊頂部的一側(cè)切開囊壁。病變位于頸段或胸段者，脊髓表面常有一莖突樣組織由囊口突入囊內(nèi)，粘連于囊頸側(cè)壁，此莖突實(shí)為變性的神經(jīng)與瘢痕組織。將其游離后，還納于蛛網(wǎng)膜下腔。如莖突較長(zhǎng)并與周圍無(wú)神經(jīng)聯(lián)系者，可自脊髓表面將其切斷。切斷前必須擴(kuò)大硬脊膜切口，看清脊髓的連續(xù)性。若莖突為孤立狀的，則可以切除；如有神經(jīng)聯(lián)系，就不能盲目地剪斷。通常腰骶段的病變，是脊髓末端向上突入囊內(nèi)，多附著于囊的前壁與上壁，馬尾神經(jīng)再由囊內(nèi)折返入遠(yuǎn)端椎管內(nèi)。剪切囊壁時(shí)避免傷及遠(yuǎn)端的馬尾神經(jīng)。在顯微鏡下手術(shù)，仔細(xì)游離神經(jīng)組織，最好用銳刀分離粘連（圖1）。然后將圓錐與馬尾神經(jīng)游離出，還納于硬脊膜囊內(nèi)（圖2）。如神經(jīng)組織與囊壁融為一體不能分開時(shí)，可連同少許殘留囊壁一并納入蛛網(wǎng)膜下腔。如椎管異常并呈淺槽狀，難以容納脊髓末端時(shí)，在切除多余硬脊膜囊后，縫合修補(bǔ)硬脊膜要寬敞一些，使其人為地形成一個(gè)硬脊膜囊，以容納神經(jīng)組織。避免縫合太窄造成對(duì)脊髓圓錐、馬尾神經(jīng)的壓迫與粘連。手術(shù)時(shí)要將牽拉脊髓的終絲予以切斷。
（5）對(duì)于脂肪瘤型的脊髓脊膜膨出：手術(shù)時(shí)宜先將脂肪團(tuán)游離并切除，直到顯露膨出囊。若脂肪延伸到脊髓，只能適當(dāng)?shù)刈约顾璞砻嬗娩J刀切下多余的脂肪組織，不可過(guò)度地切除，以免直接損傷神經(jīng)組織。
（6）縫合傷口：有關(guān)脊膜的修補(bǔ)與縫合，肌層修補(bǔ)及加固，皮下組織與皮膚的縫合，均可參照脊膜膨出切除和修補(bǔ)術(shù)的方法進(jìn)行。
圖1
圖2
【術(shù)中注意要點(diǎn)】
（1）必須向上、下擴(kuò)大椎板切除，增加顯露，以利探查脊髓和神經(jīng)，解除神經(jīng)組織的壓迫與粘連。
（2）游離脊髓、神經(jīng)與分離粘連及切除脂肪瘤時(shí)，要避免損傷神經(jīng)組織。
（3）止血時(shí)，采用雙極電凝弱電流止血或壓迫止血的方法，忌用單極電凝，以免電流過(guò)強(qiáng)而直接損傷脊髓或馬尾神經(jīng)。
（4）嚴(yán)密縫合硬脊膜，防止腦脊液漏。
（5）對(duì)于嬰幼兒的手術(shù)，應(yīng)保證輸血和補(bǔ)液，并保持呼吸道通暢。
【術(shù)后處理】
同“脊柱裂脊膜膨出切除和修補(bǔ)術(shù)”。
【主要并發(fā)癥】
（1）脊髓與神經(jīng)組織處理不當(dāng)，可加重運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)障礙及膀胱、肛門括約肌功能障礙。
（2）硬脊膜縫合不嚴(yán)，可并發(fā)腦脊液漏，甚至由此引起傷口延遲愈合或并發(fā)腦（脊）膜炎。
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