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【名稱】
胃部分切除術（Partial Gastrectomy）
【概述】
根據(jù)切除胃范圍的大小,胃部分切除術可分為胃大部切除術或稱胃次全切除術（Subtotal Gastrectomy）、半胃切除術（Hemigastrectomy）及胃竇切除術（Antrectomy）。根據(jù)胃切除
的部位分為遠端胃切除及近端胃切除術。通常應用的胃大部切除術的范圍是切除胃遠端的70%~75%。這個范圍切除線的標志大約相當于胃小彎側胃左動脈第2胃支與胃大彎胃網(wǎng)膜左動脈終末支近側第2支處的連線。半胃切除的標志約相當于胃小彎側胃左動脈第2胃支與胃大彎側胃網(wǎng)膜左右動脈相交接處的連線。胃竇切除的界線可以胃角切跡上2cm至胃大彎側的垂直線為標志或以迷走神經(jīng)的前Latarjet神經(jīng)終末支（即“鴉爪”支）的最近端一支
與大彎側垂直連線為胃竇胃體的分界標志（圖1）。
圖1 不同胃切除的手術范圍
1－胃大部分切除范圍；2－半胃切除范圍；
3－胃竇切除范圍
胃部分切除（通常指胃遠端部分切除）后胃腸道的重建方式有胃十二指腸吻合及胃空腸吻合兩類。
（1）胃部分切除胃十二指腸吻合術（BillrothⅠ）：將胃的殘端直接與十二指腸殘端吻合。這種重建方式維持了食物經(jīng)過十二指腸的正常通路，比較接近正常的生理狀態(tài)。手術后遠期并發(fā)癥較少，手術操作也比較簡單，應作為胃部分切除后首選的重建方式。一般說,這種方式比較適合于治療胃潰瘍而十二指腸潰瘍病人常由于潰瘍周圍瘢痕組織多并與鄰近臟器粘連或后壁穿透性潰瘍等原因切除潰瘍腸段比較困難或切除后無足夠的十二指腸用于吻合。在這種情況下常常無法行胃十二指腸吻合。有時為了保證胃與十二指腸吻合口無張力，切除胃的量不夠，而導致術后發(fā)生吻合口潰瘍（圖2）。
圖2 胃切除量不足
（2）胃部分切除胃空腸吻合術（Billroth Ⅱ）。胃遠端部分切除后將十二指腸殘端縫合關閉，殘胃與空腸吻合。這種重建方式術后食物由胃直接進入上段空腸，十二指腸潰瘍病變可以曠置而不予切除，可以切除較多的胃組織而無吻合口張力過大的問題，因而比較適合于治療十二指腸潰瘍，也適合于胃潰瘍及胃癌根治性切除后的重建。但這種方式引起的解剖及生理變化較大，手術并發(fā)癥發(fā)生率較高。BillrothⅡ式手術又有結腸前和結腸后吻合、胃殘端全口和半口、空腸近端對胃小彎或胃大彎等不同的方式。BillrothⅡ式原法是將胃的
殘端縫合關閉、在胃前壁另開口于結腸前與空腸吻合（圖3）、以后在這個基礎上有了許多發(fā)展，出現(xiàn)了許多改良的手術方式，主要有以下幾種：
①Polya法：胃殘端全口與空腸于結腸后或前行端側吻合，空腸近端對胃小彎（圖4）；②Hofmeister法：將胃殘端小彎側縫合關閉，胃殘端大彎側于結腸后與空腸行端側吻合，近端空腸對胃小彎（圖5）；③Moynihan法：胃殘端全口于結腸前與空腸吻合，空腸近端對胃大彎（圖6）。④Eiselberg法：胃殘端小彎側縫合關閉，殘端大彎側于結腸前與空腸吻合，近端空腸對胃小彎。也可稱為結腸前Hofmeister法。（圖7）。
一般認為上述這些胃腸重建吻合的方式以Hofmeister法較好。胃殘端大彎側半口與空腸吻合，吻合口大小比較適當，膽汁向胃內反流的機會少于Polya法，同時空腸輸入襻的長度相對較短，減少了發(fā)生輸入襻并發(fā)癥的機會。所以此手術方式目前應用得比較普遍。至于結腸前吻合或結腸后吻合可根據(jù)病人的具體情況來選擇。
圖3 BillrothⅡ式胃切除術
圖4 PolYA法胃切除術
A－結腸后胃空腸吻合；B－結腸前胃空腸吻合
圖5 Hofmeister法胃切除術
圖6 MoYnihAn法胃切除術
圖7 EiselBerg法胃切除術
【適應證】
（1）十二指腸潰瘍：主要用于潰瘍急性穿孔、潰瘍急性大出血、幽門梗阻以及內科治療效果不好及多次潰瘍復發(fā)的病人。胃大部切除術治療十二指腸潰瘍的基本理論是減少壁細胞及主細胞的數(shù)量，使胃酸及胃蛋白酶原的分泌量降低；切除富含胃泌素細胞（Gastrin Cell）的胃竇部使血清胃泌素降低；切除或曠置潰瘍病灶。
（2）胃酸分泌高的胃潰瘍。
（3）胃遠端的腫瘤：主要是胃癌。應按癌腫的治療原則行根治性胃大部切除術。半胃切除術適合于胃潰瘍胃酸不高者。由于無高酸的刺激因素存在，術后不會發(fā)生吻合口潰瘍。在我國已有大量的治療經(jīng)驗證明了這一點。胃潰瘍有惡變的傾向，年齡40歲以上的胃潰瘍病人經(jīng)正規(guī)內科治療4~6周潰瘍不愈合者應積極采用手術治療。半胃切除術也可以作為選擇性迷走神經(jīng)切斷術或迷走神經(jīng)干切斷術的附加手術、治療十二指腸潰瘍。胃竇切除術主要用于十二指腸潰瘍行迷走神經(jīng)干切斷或選擇性迷走神經(jīng)切斷術的附加手術，以解決迷切后的胃引流問題。胃竇切除后血清胃泌素降低、可增強迷走神經(jīng)切斷術的降酸效果。同時由于保留了較多的胃組織，術后的遠期并發(fā)癥較少。
【術前準備】
（1）全身情況及營養(yǎng)狀況差的病人應在手術前改善全身情況，糾正營養(yǎng)不良、貧血及低蛋白血癥。應給予高蛋白及足量維生素的飲食，必要時輸血或輸血漿提高血紅蛋白及血漿蛋白的水平。
（2）有脫水及電解質紊亂的病人應在術前適當輸液及補充電解質，糾正水及電解質紊亂。（3）伴幽門梗阻的病人應在術前2~3d開始禁食 、胃腸減壓、輸液、每日洗胃2或3次、排空胃內存留的食物及分泌物，減輕胃黏膜的炎癥及水腫，以利于手術及手術后恢復。
（4）潰瘍大出血的病人術前應采取各種抗休克措施，積極輸血，盡量補足血容量。
（5）擇期手術的病人手術前1d晚上行肥皂水灌腸1次，手術當日晨禁食，插鼻胃管。
【麻醉與體位】
一般可用硬脊膜外阻滯麻醉。伴有大出血及休克的病人應采用全身麻醉。取平臥體位。
【手術步驟】
1．Billroth Ⅰ式胃大部切除術
（1）切口：一般用上腹部中線切口。
（2）胃的游離及切除：進腹后先進行探查以明確病變。確定需行胃切除后即開始行胃的游離。一般從左側開始游離胃大彎，因胃大彎左側的胃結腸韌帶比較游離，與橫結腸系膜之間有較寬的間隙，容易分開。于胃結腸韌帶的無血管區(qū)剪開一小孔，用手指經(jīng)此切口進入小網(wǎng)膜腔做指引，握住胃結腸韌帶，于胃大彎與胃網(wǎng)膜血管弓之間進行游離，用血管鉗分次鉗夾由血管弓進入胃大彎側的血管切斷并結扎（圖8）。沿胃大彎向左側逐一鉗夾、切斷及結扎血管，使胃大彎游離至胃網(wǎng)膜血管弓左右血管相交通處以上約4~5cm，然后再沿胃大彎向右側分離。胃大彎右側及胃竇部后壁常與橫結腸系膜及胰腺表面有粘連，可用剪刀做銳性分離。應注意保護橫結腸系膜中的結腸中動脈（圖9）。
游離胃大彎側至幽門部時，將胃大彎側向右上方翻開，沿胃竇部后壁用銳性或鈍性方法分開與胰頭部表面相連的疏松組織，直達幽門下方的十二指腸后壁。該處與胰頭之間常有幾支小血管，應逐一切斷結扎。再于十二指腸第1段下緣切開腹膜層，用蚊式血管鉗沿十二指腸第1段下緣經(jīng)幽門下血管叢后面的疏松組織間
隙將幽門下血管一次鉗夾、切斷做雙重結扎。至此，幽門及十二指腸第1段的下緣及后面的游離已基本完成（圖10）。
圖 8
圖 9
圖 10
助手用左手握住胃竇及胃體部并輕輕向左下方牽引顯露肝胃韌帶，于小網(wǎng)膜無血管區(qū)剪開一小孔，然后用血管鉗分離及鉗夾胃右動脈，切斷并在近心端雙重結扎。再分離十二指腸第1段的上緣。小血管均需鉗夾切斷后結扎。此處鄰近肝動脈、門靜脈及膽總管，在分離時必須認清不要損傷（圖11）。游離十二指腸的長度應根據(jù)重建方式的需要而定。行BillrothⅠ式重建時至少應分離出2~3cm；行BillrothⅡ式重建時只需1~2cm即可。十二指腸第1段游離后，于幽門下方上兩把Ｋocher鉗，在兩鉗之間切斷十二指腸（圖12）。
將胃遠端向左側翻開，切斷肝胃韌帶左側部分，分開胃體后壁與胰體尾表面的粘連，顯露出胃左動脈。通過與胃小彎之間的間隙鉗夾胃左動脈，切斷結扎。也可以在胃左動脈分為前后支處分別切斷結扎（圖13）。
將胃壁小彎側脂肪組織清除，于小彎側預定橫斷胃體部位用不吸收線縫一針做牽引及標志。于胃體部大彎側預定切斷線上一把有齒血管鉗，方向與胃大彎垂直，鉗夾長度約4cm（相當于十二指腸的寬度，亦即吻合口的寬度），再于有齒血管鉗的遠端及近端各上一把腸鉗暫時夾閉胃腔。沿有齒血管鉗的遠側切斷胃體，切至與有齒血管鉗夾部等長（圖14）。
圖 11
圖 12
圖 13
圖 14
再于有齒血管鉗夾處尖端斜向左上方對準胃小彎牽引線處將胃體部橫斷，去除胃的遠端，胃殘端黏膜過多時可稍加修剪。胃殘端小彎側用不吸收線做全層間斷縫合或“8”字縫合，關閉殘端后再加一層LemBert間斷縫合（圖15）。
亦可在有齒血管鉗與牽引線之間再上一把彎的有齒血管鉗，沿此鉗遠側斷胃，再沿此鉗的近側用不吸收線做全層褥式縫合，然后再加漿肌層間斷縫合（圖16）。
圖 15
圖 16
（3）胃與十二指腸吻合：將夾住胃和十二指腸殘端的有齒血管鉗靠攏。先縫合后壁，用0號不吸收線做漿肌層間斷縫合?？p合線距鉗夾線應有0.5~1cm的距離。當十二指腸殘端位置較深時，可在兩個殘端靠攏之前先按上述要求做好后壁的漿肌層間斷縫合線，縫完后再靠攏收緊打結（圖17）。
沿有齒血管鉗切開胃后壁漿肌層顯露胃黏膜下血管，用3-0不吸收線靠切緣將血管逐一縫合結扎（圖18）。再以同樣方式切開胃前壁漿肌層及縫扎黏膜下血管（圖19）。
沿有齒血管鉗近側切開胃黏膜，去除胃殘端被鉗夾的邊緣組織（圖20）。
于十二指腸殘端的遠側及近側各上一把腸鉗，沿有齒血管鉗切除被鉗夾的十二指腸邊緣。
胃與十二指腸斷端的后壁用3-0不吸收線做全層間斷縫合（圖21）。
再用3-0不吸收線做吻合口前壁的全層間斷縫合（圖22）。
去除胃和十二指腸上的腸鉗。吻合口前壁再用0號不吸收線做漿肌層間斷縫合。
胃小彎側殘端縫合線與吻合口交界的三角區(qū)應加漿肌層荷包縫合（圖23）。
圖 17
圖 18
圖 19
圖 20
圖 21
圖 22
圖 23
2．Billroth Ⅰ式胃大部切除術（吻合器法）
（1）胃與十二指腸的游離方法同手縫法。
（2）胃與十二指腸游離后，先行胃體部橫斷，操作步驟如下：于胃小彎側預定橫斷線處縫一牽引線做標志。胃大彎側用組織鉗夾住向下牽引，調整好鼻胃管的位置，使位于切斷線以上，以免被縫合器釘住。從胃小彎側沿預定切斷線上一把XF縫合器，夾住胃前后壁的小彎側（胃體部較寬者用XF90，較窄者用XF60），留下胃大彎側約4~5cm，上一把有齒血管鉗，鉗尖端應與XF前端靠攏（圖24）。
調整XF間距至1~2mm時“擊發(fā)”完成縫合。胃遠端上腸鉗，沿XF及有齒血管鉗遠側切斷胃壁，將胃遠端向右側翻開，去除XF后可見胃殘端的兩排整齊的鉭釘縫合線。如有活躍的出血點，可用細的不吸收線做“8”字形縫合止血。然后再加不吸收線漿肌層縫合（圖25）。
（3）切斷十二指腸：于十二指腸遠端上一把腸鉗，在幽門下方切斷十二指腸并去除胃的遠端。十二指腸殘端用6號不吸收線做全層繞邊的荷包縫合備用（圖26）。
圖 24
圖 25
圖 26
（4）用GF行胃十二指腸吻合：將胃殘端大彎側的有齒血管鉗松開，邊沿用不吸收線縫4針止血及牽引，用吸引器吸凈胃腔內的積液。于胃后壁大彎側距殘端3~4cm處用彎血管鉗由胃內向外戳一小口，將抵針座的中心桿經(jīng)此口插入胃腔再從胃殘端引出，助手握住中心桿，將抵針座放入十二指腸殘端（圖27）。
收緊結扎荷包縫合線使十二指腸殘端均勻地分布被結扎于中心桿并包繞抵針座。用一把血管鉗靠抵針座夾住中心桿使其固定，將GF器身套于中心桿上，順中心桿經(jīng)胃殘端進入胃腔（圖28）?！—お?BR> 將GF器身向前推進使針座與抵針座靠近，同時使胃后壁與十二指腸靠攏，旋轉尾端螺絲，調節(jié)間距至1~2mm，然后“擊發(fā)”完成吻合（圖29）。
取出吻合器、從胃殘端可以看到吻合口。胃大彎側殘端再用XF縫合關閉，再加不吸收線間斷漿肌層縫合。胃殘端縫合線與吻合口之間的距離不應<1cm（圖30、圖31）?！ ?BR> 用吻合器行Billroth Ⅰ式胃切除術也可用另一步驟來進行。在切斷十二指腸后，將GF通過擴大的幽門管進入胃腔完成胃體后壁大彎側與十二指腸的吻合。然后再用XF90于吻合口以下1~2cm處將胃縫閉并切除。采用訂書機式胃腸吻合技術完成的吻合口實際上是十二指腸與胃后壁的端側吻合。這種吻合方式比較符合十二指腸第1段由前向后行走的解剖關系，避免了可能發(fā)生的吻合口處扭曲或折疊現(xiàn)象。
圖 27
圖 28
圖 29
圖 30
圖 31
3．Billroth Ⅱ式胃大部切除術
（1）胃及十二指腸的游離方法同Billroth Ⅰ式手術。
（2）切斷十二指腸及縫合殘端：于幽門下十二指腸預定切斷處上兩把有齒血管鉗，在兩鉗之間切斷十二指腸，將胃向左側翻開（圖32）。
關閉十二指腸殘端可用不吸收線間斷縫合，也可用連續(xù)縫合法。間斷縫合法是沿有齒血管鉗的右側用不吸收線做一排全層貫穿的間斷縫合線，先不打結，松開有齒血管鉗后再將縫線一針一針地抽緊結扎，然后再加一層漿肌層縫合。連續(xù)縫合法是用不吸收線繞有齒血管鉗做全層連續(xù)縫合。縫線暫不抽緊（圖33）?？p畢，松開有齒血管鉗后再將縫線從兩頭抽緊，打結（圖34）。然后再用縫線的一頭做連續(xù)漿肌層縫合（圖35）。
十二指腸殘端較長時，可在十二指腸遠端上一把腸鉗，橫斷十二指腸后殘端開放，用不吸收線做殘端全層漿肌層間斷縫合（圖36）。再加漿肌層縫合（圖37）。
十二指腸潰瘍病變范圍大，瘢痕組織多或有后壁穿透時，殘端縫閉困難，應做特殊處理（詳見6.7困難十二指腸殘端的處理）。
圖 32
圖 33
圖 34
圖 35
圖 36
圖 37
（3）胃左動脈切斷及胃切除的方法步驟同BillrothⅠ式手術。
（4）結腸后胃與空腸吻合：提起橫結腸，顯露結腸系膜及其血管。于結腸中動脈左側無血管區(qū)橫結腸系膜上做十字形切開，長約5~7cm（圖38）?！—オぁ?BR> 找到空腸近端。于屈氏韌帶下5~10cm空腸的對系膜側腸壁縫兩針牽引線，兩線之間為切開及吻合處。將胃殘端向上翻轉暴露胃后壁。將橫結腸系膜切口的后半部與胃后壁固定縫合5~6針，縫合線應距胃殘端5~6cm。將空腸的牽引線通過橫結腸系膜孔把空腸拖到橫結腸系膜上面并與胃殘端靠攏（圖39）。
行胃空腸吻合，將胃殘端的有齒血管鉗向前翻轉顯露胃殘端后壁，與空腸靠攏。用0號不吸收線行漿肌層間斷縫合?？p合線距有齒血管鉗約0.5~1cm（圖40）?！ ?BR> 沿有齒血管鉗切開胃后壁漿肌層，縫扎胃黏膜下血管，再切開胃前壁漿肌層，縫扎黏膜下血管，切除被鉗夾的胃殘端邊緣。這些步驟與Billroth Ⅰ式吻合相同（圖41）。
于胃和空腸側各上一把腸鉗。于距漿肌層縫線約0.5cm并與其平行切開空腸壁。切口長度應與胃殘端口相等。然后縫合吻合口后壁，用3-0不吸收線做全層間斷縫合（圖42）。
吻合口前壁亦用3-0不吸收線做全層間斷縫合。松開空腸及胃上的腸鉗（圖43）。
再用0號不吸收線行吻合口前壁的漿肌層間斷縫合，兩角處加強縫合。至此吻合已完畢（圖44）。
將吻合口部置于橫結腸系膜孔的下方，將橫結腸系膜孔的前緣上提與胃前壁縫合固定。縫合處應距吻合口5~6cm（圖45）。
圖 38
圖 39
圖 40
圖 41
圖 42
圖 43
圖 44
圖 45
（5）結腸前胃與空腸吻合：將橫結腸提起沿其系膜根部相當于第1腰椎左側找到屈氏韌帶及空腸起始部，距屈氏韌帶15~20cm空腸壁腸系膜對側縫兩針牽引線作為吻合口的標志。將該段空腸在結腸前面上提與胃殘端靠近?？漳c系膜與橫結腸系膜的下面用不吸收線固定縫合3~4針，以防內疝形成。將胃殘端的有齒血管鉗向前面翻轉暴露出胃殘端后壁。將空腸與胃后壁靠攏，空腸輸入段對胃小彎。用0號不吸收線行胃后壁與空腸的漿肌層間斷縫合，縫合線應距有齒血管鉗0.5~1cm（圖46）?！⊙赜旋X血管鉗切開胃壁漿肌層，縫扎黏膜下血管并切除胃殘端被鉗夾的組織同Billroth Ⅰ式手術。胃及空腸側各上一把腸鉗暫時夾閉胃腸腔，距漿肌層縫合線0.3cm并與其平行切開空腸壁。其長度應與胃殘端口相等。然后縫合吻合口后壁，用3-0號不吸收線行后壁全層的間斷縫合。進針處不能超過漿肌層的縫合線。再轉向吻合口前壁，亦用3-0號不吸收線行全層間斷縫合（圖47）。
除去腸鉗，再用0號不吸收線完成前壁的間斷漿肌層縫合。吻合口與胃殘端縫合口交界的三角區(qū)加一針漿肌層荷包縫合（圖48）。
圖 46
圖 47
圖 48
4．Billroth Ⅱ式胃大部切除術（吻合器法）
（1）胃及十二指腸的游離同手縫法。
（2）縫閉及切斷十二指腸：用XF60置于幽門下預定切斷的十二指腸處夾住前后壁，調整間距至1~1.5mm“擊發(fā)”完成縫合。沿XF表面切斷十二指腸。去除XF后可見到十二指腸殘端的兩排整齊的鉭釘縫合線。如有出血點應加不吸收線做“8”字形縫合止血（圖49）?！—?BR> （3）橫斷胃體：于胃體部小彎側預定切斷部位上一把XF60或XF90，可根據(jù)胃體部的寬度來選擇。XF夾住胃體小彎側后，大彎側留出約4~5cm的寬度，上一把有齒血管鉗。鉗尖端應與XF相接（圖50）。
旋轉尾端螺絲，調整間距至1~2mm，然后“擊發(fā)”完成縫合。沿XF及有齒血管鉗的遠側切斷胃體，去除胃遠端組織（圖51）。殘端小彎側出血點用不吸收線做“8”字縫合止血，再加不吸收線做漿肌層間斷縫合（圖52）。
圖 49
圖 50
圖 51
圖 52
（4）胃空腸吻合（結腸前）：提起近端空腸距屈氏韌帶15~20cm處上一把腸鉗暫時夾閉空腸。于對腸系膜側剪去全層腸壁一小片,直徑約1cm大小。用血管鉗將此切口稍加擴張，用6號不吸收線沿切口邊緣做繞邊的連續(xù)荷包縫合。放開胃殘端的有齒血管鉗使胃殘端開放，吸凈胃內容物。用一血管鉗進入胃腔于胃后壁大彎側距殘端3~4cm處向外戳一小口再將GF抵針座的中心桿經(jīng)此孔插入胃腔經(jīng)胃殘端伸出（圖53）?！—オ?BR> 助手握住中心桿將抵針座經(jīng)空腸的切口放入腸腔并收緊結扎空腸的荷包縫合線。再將GF器身套于中心桿上并順中心桿進入胃腔，頂住并推動胃后壁與抵針座靠近（圖54）?！?BR> 抵針座與針座靠攏后旋轉尾端螺絲調節(jié)間距至1~2mm，然后“擊發(fā)”完成吻合（圖55）。
取出GF后再用XF關閉縫合胃殘端并加不吸收線間斷漿肌層縫合。用吻合器行胃空腸吻合時應將空腸輸出段放在前方，輸入段放在后面（圖56，圖57）。
圖 53
圖 54
圖 55
圖 56
圖 57
（5）胃空腸RouX-Y吻合（結腸前）：于屈氏韌帶下15~20cm處橫斷空腸并游離空腸遠端的腸系膜。保留腸系膜的血管弓使其延長，其長度應以空腸遠端經(jīng)結腸前上提與胃吻合時無張力為宜?？漳c斷端用6號不吸收線做全層繞邊的連續(xù)荷包縫合備用。于胃大彎側后壁距殘端4~5cm處戳一小口將GF的中心桿經(jīng)此小孔插入胃腔，再經(jīng)胃殘端伸出（圖58）。
將遠端空腸經(jīng)結腸前上提與胃殘端靠近。助手握住GF的中心桿將抵針座置入空腸斷端，術者將空腸的荷包縫合線收緊結扎使空腸壁均勻地包繞抵針座。將GF器身套在中心桿上，順中心桿進入胃腔使針座與抵針座靠攏（圖59）。
胃與空腸壁靠攏后，旋轉尾端螺絲調整間距至1~2mm，然后“擊發(fā)”完成吻合（圖60）。
取出GF后胃殘端用XF縫合關閉。用不吸收線加一層漿肌層縫合。至此胃空腸吻合已完成（圖61）。
于遠端空腸距胃空腸吻合口45~50cm處切開一小口。一般可用剪刀剪除約1cm直徑大小的全層腸壁，不宜過大。沿此切口的邊緣做繞邊連續(xù)荷包縫合線。開放近端空腸，于距斷端4~5cm的對系膜腸壁戳一小口，將GF中心桿經(jīng)此孔置入腸腔再經(jīng)腸斷端伸出到腔外（圖62）。
將抵針座經(jīng)遠端空腸壁的戳口置入腸腔,同時收緊結扎荷包縫合線。再將GF器身套在中心桿上，順中心桿插入腸腔使針座與抵針座靠攏，調節(jié)間距至1~2mm，然后“擊發(fā)”完成吻合（圖63）。
取出GF后，空腸殘端用XF縫合關閉，并加不吸收線間斷漿肌層縫合。至此胃空腸RouX-吻合已全部完成（圖64、圖65）。
近端胃部分切除是切除胃近端及胃賁門部后，胃遠端與食管吻合。這種手術可以經(jīng)腹、經(jīng)胸
或經(jīng)胸腹聯(lián)合切口來完成。
圖 58
圖 59
圖 60
圖 61
圖 62
圖 63
圖 64
圖 65
【術后處理】
（1）麻醉清醒后病人應取半臥位。
（2）禁食、持續(xù)胃腸減壓2~3d，記輸入排出量。
（3）靜脈輸液,維持營養(yǎng)及水、電解質平衡。術前營養(yǎng)情況差或有貧血者適當輸血或血漿。（4）應用廣譜抗生素。
（5）術后3~4d胃腸道功能恢復后即開始進流質飲食，術后5~6d開始進半流質飲食，以后逐步增加飲食量。
（6）其他同腹部外科一般手術后處理。
【主要并發(fā)癥】
胃部分切除術除可能發(fā)生一般的腹部手術并發(fā)癥外，還有一些特殊的并發(fā)癥。有些并發(fā)癥與手術技術操作有關，有些則與胃腸道的解剖生理改變有關。一般可分為近期并發(fā)癥與遠期并發(fā)癥。
1．胃部分切除術的近期并發(fā)癥
（1）出血：胃手術后出血可發(fā)生在胃內，也可在腹腔內。腹腔內出血大多數(shù)是由于手術止血不完善或某一血管的結扎線脫落所致。主要臨床表現(xiàn)為手術后早期出現(xiàn)出血性休克癥狀，如皮膚蒼白、出冷汗、呼吸急促、脈搏增快及血壓下降等癥狀?？赡艹霈F(xiàn)腹部飽滿，叩診有移動性濁音等。腹腔穿刺吸出多量鮮血即可明確診斷。一旦確診，應立即手術止血。常見的胃內出血部位在胃腸吻合口，胃殘端縫合口及十二指腸殘端。后者多發(fā)生于十二指腸潰瘍曠置手術后。胃切除手術后從鼻胃管吸出少量的血性液體是常見的，會逐漸減少以至消失。若胃腸減壓管吸出的血液較多，應嚴密觀察。如果不斷地吸出多量的鮮血，說明胃內有活動性出血，應及時地向胃內灌注去甲腎上腺素鹽水溶液行胃沖洗，同時輸血及靜脈內滴注止血劑等。經(jīng)過這些處理出血大多數(shù)都能逐漸停止，若出血不止或出現(xiàn)休克癥狀，應及時再次手術止血，手術中可將胃前壁切開清除胃腔內的積血及血塊。仔細檢查、尋找出血部位。多數(shù)在胃殘端縫合口或吻合口。用不吸收線縫合結扎止血。如果出血來源于十二指腸
殘端，應拆除殘端縫合線檢查，止血后重新縫合或經(jīng)十二指腸殘端置管造瘺。
（2）十二指腸殘端或吻合口瘺：十二指腸殘端瘺多數(shù)發(fā)生于十二指腸殘端處理較困難的病例。輸入空腸段狹窄或梗阻也是促成十二指腸殘端破裂的重要因素。十二指腸殘端瘺的臨床表現(xiàn)是術后早期出現(xiàn)腹膜炎癥狀，如右上腹痛、腹脹、發(fā)熱及出現(xiàn)腹膜刺激癥狀。腹腔穿刺吸出膽汁性液體即可明確診斷。一旦發(fā)生十二指腸殘端瘺，必須及時手術處理。進腹后吸凈腹腔內積液，用大量生理鹽水沖洗腹腔，于瘺口附近放置雙套管及沖洗管沖洗并持續(xù)負壓吸引。術后持續(xù)胃腸減壓，給予全胃腸外營養(yǎng)支持或手術中同時行空腸吊置造口給腸內營養(yǎng)，并給廣譜抗生素。經(jīng)過上述處理，瘺口會逐漸縮小并愈合。為防止十二指腸殘端瘺，在行Billroth Ⅱ式胃切除時應正確處理十二指腸殘端。若殘端處理困難或估計殘端的縫合不可靠，應通過殘端插管至十二指腸做外引流。術后10~14d導管四周已形成竇道壁后即可拔除導管。
吻合口瘺常發(fā)生于胃腸吻合口與胃殘端縫合口交界的三角區(qū)。手術時在該處增加一荷包埋入縫合是必不可少的步驟。吻合口部張力過大也是引起瘺的原因之一。因而在手術時應注意使吻合口部無張力。在行Billroth Ⅰ式手術時，若發(fā)現(xiàn)吻合口張力過大，應將十二指腸外側的腹膜切開使十二指腸向中線移動以減少吻合口的張力，吻合口瘺的臨床表現(xiàn)及處理原則與十二指腸殘端瘺基本相同。
（3）梗阻：胃部分切除術的梗阻并發(fā)癥常見的有胃排空障礙、輸入空腸段梗阻、輸出空腸段梗阻和內疝。胃排空障礙：胃部分切除術后殘胃內容物不能通過吻合口進入腸道而發(fā)生胃潴留。功能性的或機械性的因素統(tǒng)稱為胃排空障礙。由于吻合口過小、內翻過多或扭曲引起吻合口梗阻屬機械性梗阻。由于殘胃無張力或吻合口炎癥水腫引起的梗阻屬功能性往往是暫時性的。胃無張力的原因尚未完全清楚。一般認為與下述因素有關。①膽汁反流引起急性反流性胃炎、吻合口及胃的黏膜水腫、糜爛；②支配胃的迷走神經(jīng)支被切斷，胃的蠕動功能減退；③電解質紊亂，如低血鉀及低血鈉癥；④精神因素及其他不明原因。胃排空障礙的主要臨床表現(xiàn)為上腹部飽脹及嘔吐。機械性的吻合口梗阻常在停止胃腸減壓后出現(xiàn)癥狀。功能性的排空障礙多發(fā)生于術后7~10d。病人開始進半流質飲食后即出現(xiàn)上腹飽脹及嘔吐，胃造影檢查可見造影劑在胃內潴留，不能通過吻合口。纖維胃鏡檢查對于鑒別機械性或功能性梗阻有重要作用。只要不是機械性的吻合口梗阻應堅持非手術治療，行持續(xù)胃腸減壓，用生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液洗胃，給H2受體拮抗劑抑制胃酸分泌，輸液維持水、電解質平衡，糾正貧血及低蛋白血癥等。時間超過1周者應給全胃腸外營養(yǎng)支持。經(jīng)過2~4周的治療，一般均可逐漸恢復。少數(shù)病人還需更長的治療時間，不要急于行手術探查。如果因不能排除有機械性吻合口梗阻的可能性而行手術探查，在手術中發(fā)現(xiàn)吻合口通暢無機械性梗阻因素，可行胃造口置管減壓及空腸吊置造口置管維持腸內營養(yǎng)，切勿輕易增加一個胃腸吻合口或其他復雜的手術，使病情更加復雜化。胃鏡檢查證實吻合口有機械性梗阻或狹窄應再次手術切除梗阻部位重新吻合。
輸入空腸段梗阻：BillrothⅡ式胃部分切除術后發(fā)生輸入段空腸梗阻的常見原因有：①輸入空腸段過短、空腸與胃吻合處形成銳角引起梗阻（以近端空腸對胃小彎時容易發(fā)生）；②結腸前胃空腸吻合時結腸下墜壓迫輸入空腸段；③輸入空腸段過長產生扭曲、扭轉或粘連；④結腸后胃空腸吻合時橫結腸系膜孔下滑壓迫輸入空腸段引起梗阻（圖66~圖71）。
圖66 吻合口狹窄
圖67 吻合口過高，輸入段過短成角
圖68 吻合口縫合扭曲
圖69 輸入空腸段過長粘連扭曲
圖70 輸入空腸段疝入腸系膜后間隙
圖71 結腸系膜孔滑脫壓迫空腸
輸入段空腸梗阻分急性與慢性兩類。急性梗阻多為完全性梗阻，常發(fā)生在手術后數(shù)日內，也可以在數(shù)年后才發(fā)生。臨床主要表現(xiàn)為腹部劇痛、飽脹、右上腹部包塊。輸入空腸段梗阻為閉襻型梗阻，嘔吐物及胃腸減壓吸出物往往不含膽汁，常伴有血清淀粉酶、血膽紅質增高，易誤診為胰腺炎。病變進一步發(fā)展可引起十二指腸殘端破裂或腸壞死，出現(xiàn)嚴重的腹膜炎癥狀。慢性梗阻常為部分性梗阻。典型的表現(xiàn)為進食后10~20min即感上腹部飽脹、惡心。這是由于膽胰液在十二指腸內聚積，腸襻擴大及腸內壓增高所致。腔內壓力增高到一定程度克服梗阻障礙，大量的十二指腸液迅速傾入胃內引起大量的嘔吐。一次嘔吐量可達500ml以上，嘔吐后癥狀緩解。這種嘔吐輕者數(shù)日一次，嚴重者可一日數(shù)次。
癥狀輕的輸入空腸段梗阻的治療可采取飲食調節(jié)或應用解痙劑等措施。經(jīng)過一定的時間，癥狀可以緩解或消失。癥狀嚴重者應行手術治療。急性閉襻型梗阻應行急診手術處理。手術方式根據(jù)手術探查所見而定。輸入空腸段過短者可行屈氏韌帶松解術。將十二指腸空腸曲游離，使空腸輸入段延長。輸入空腸段過長者可重新行胃空腸吻合。將吻合口移向空腸近端或切除一段輸入段空腸再吻合，亦可在空腸輸入與輸出段之間做側側吻合或切斷輸入段后與輸出段做端側吻合。行上述短路手術的同時應加選擇性迷走神經(jīng)切斷術，以防發(fā)生吻合口潰瘍。輸出空腸段梗阻：常見的原因為輸出空腸段粘連、扭曲、大網(wǎng)膜團塊的壓迫及橫結腸系膜孔下滑壓迫等。也可能因輸出空腸段的炎癥、水腫及痙攣所致。臨床表現(xiàn)為高位腸梗阻。治療這類梗阻應先采用非手術療法，若癥狀不緩解則應行手術治療。術中根據(jù)不同的原因做相應的處理。
內疝：BillrothⅡ式胃部分切除術后空腸輸入段腸系膜與橫結腸及其系膜之間有一間隙。小腸可以從左向右或從右向左進入這一間隙而形成內疝。輸入空腸段過長時比較容易發(fā)生，時間多在手術后早期，亦可發(fā)生在術后數(shù)月或數(shù)年。臨床表現(xiàn)為典型的高位急性腸梗阻，容易產生腸絞窄壞死。一旦發(fā)生內疝應及時行手術處理。將內疝復位、縫合疝孔。若疝入的小腸已壞死，應行腸切除吻合（圖72，圖73）。
圖72 輸入段過長，從右向左疝入腸系膜后間隙
圖73 輸出段空腸從左向右疝入腸系膜后間隙
（4）膽總管損傷：十二指腸潰瘍行胃大部切除術時由于局部炎癥水腫及瘢痕組織增生改變了十二指腸與膽總管的正常關系。在分離與切除潰瘍部位時若未加注意則容易損傷膽總管。如果在手術中已發(fā)現(xiàn)膽總管損傷，應進行修復并置T形管引流。若手術中未發(fā)現(xiàn)損傷，術后早期即會出現(xiàn)嚴重的腹膜炎。腹腔穿刺吸出膽汁即可明確診斷并及時行手術探查處理。為了防止膽總管損傷，對局部病變嚴重、粘連嚴重的十二指腸潰瘍不必強行切除，可行Bancroft曠置術，必須切除十二指腸潰瘍病灶時，可先切開膽總管插入一導尿管至膽總管下端作為引導及標志，手術結束時放置T形管。
（5）胃回腸錯誤吻合：行BillrothⅡ式胃部分切除術時誤將胃與回腸吻合是少見而嚴重的錯誤。胃與回腸吻合后，大量的小腸被曠置，食物直接進入下端的回腸從而出現(xiàn)短腸癥狀。癥狀的嚴重程度與吻合口距回盲部的長度有關，距離愈短癥狀愈重。主要臨床表現(xiàn)為嚴重腹瀉，進食后不久即要排便，糞便含大量未消化食物，伴嘔吐者的嘔吐物帶糞臭味。隨著時間的延長必然出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)不良及水、電解質紊亂。消化道鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)鋇劑由殘胃直接進入遠端小腸即可明確診斷。病人應及時行手術處理糾正錯誤的吻合。為防止這種錯誤吻合，在行胃腸吻合之前必須確認十二指腸空腸曲的部位，決不能認為與后腹膜固定拉不動的小腸就是空腸起始部?？漳c起始部應在橫結腸系膜根部脊柱的左側，上端與十二指腸相延續(xù)，轉向右側稱十二指腸空腸曲。其上緣為屈氏韌帶，在屈氏韌帶左下方有腸系膜下靜脈通過。確定空腸近端后，應在預定吻合部位縫2針牽引線做標記，吻合前再檢查1次。
2．胃部分切除術的遠期并發(fā)癥
（1）復發(fā)性潰瘍：胃大部切除術后的潰瘍復發(fā)或吻合口潰瘍多發(fā)生于十二指腸潰瘍病人。BillrothⅡ式手術多于Ⅰ式手術。潰瘍復發(fā)的原因是手術后胃酸未能有效地降低。手術后仍處于高胃酸狀態(tài)的原因有以下幾種：①胃切除的量不夠，未按要求切除胃遠端70%以上，保留了較多的胃體部：②十二指腸殘端部有胃竇黏膜殘留。在堿性的膽汁和胰液環(huán)境的影響下，胃竇黏膜的G細胞分泌大量的胃泌素，刺激壁細胞分泌胃酸；③胰源性潰瘍又稱為Zollinger-Ellison綜合征，即在胰腺或十二指腸附近存在胃泌素瘤。由于這種腫瘤分泌大量的胃泌素不斷刺激壁細胞大量分泌胃酸導致產生消化性潰瘍。這種病人常常表現(xiàn)為潰瘍病癥狀。大多數(shù)以潰瘍病內科治療無效而行胃大部切除術，手術后很快又復發(fā)潰瘍，易發(fā)生出血或穿孔，有的病人經(jīng)多次手術僅殘留很少的胃，但潰瘍仍復發(fā)。
胃大部切除術后復發(fā)性潰瘍多位于吻合口附近的空腸內，也可發(fā)生在吻合口。復發(fā)性潰瘍內科治療效果較差，多需再手術。手術前應行胃酸分泌功能及血清胃泌素測定、鋇餐X線及胃鏡檢查，進一步分析潰瘍復發(fā)的原因。手術的方式視不同的原因而確定。
胃切除量不夠引起的復發(fā)潰瘍，其手術方式有：①再次行胃部分切除（包括復發(fā)潰瘍的切除）重新行胃腸吻合；②選擇性迷走神經(jīng)切斷術；③再次胃部分切除加迷走神經(jīng)切斷術。
胃竇黏膜殘留者應檢查十二指腸殘端，切除殘留的胃竇黏膜，重新縫合殘端或行迷走神經(jīng)切斷術。
胃泌素瘤病人應仔細檢查胰腺及十二指腸。若能發(fā)現(xiàn)腫瘤應行切除。但胃泌素瘤一般都比較小，有些可能是多發(fā)性的，常在胰腺實質內不易發(fā)現(xiàn)，完全切除腫瘤常有困難，因而宜行全胃切除術。
（2）傾倒綜合征：胃大部切除術后部分病人于進食后出現(xiàn)腹部不適、心慌、頭暈、出汗、無力、惡心、腹瀉以及血管神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀稱為傾倒綜合征。進食后幾分鐘即出現(xiàn)癥狀者稱為早期傾倒綜合征。尤以進流質飲食、甜食或站立位進食時癥狀更明顯。病人進餐后必須平臥才能緩解癥狀。早期傾倒綜合征的原因尚未完全清楚。一般認為與下列綜合因素有關：①胃部分切除后喪失了幽門的功能，加上胃的容量明顯減少，進食后食物迅速大量進入小腸引起小腸突然的膨脹、蠕動增強加快及腸系膜受牽拉，刺激了腹腔神經(jīng)叢；②高張性的食物大量進入小腸后組織內的水分被吸入腸腔，使全身血循環(huán)容量驟減；③空腸黏膜的嗜銀細胞受刺激后釋放出多量的5-羥色胺，導致血管運動障礙、腸蠕動加快。進食后1~1．5h出現(xiàn)癥狀者稱為晚期傾倒綜合征。由于大量的碳水化合物進入小腸后被分解為葡萄糖又迅速被小腸吸收，使血糖迅速升高刺激內源性胰島素大量分泌，血糖降低。血糖降低后胰島素仍在繼續(xù)分泌，導致血糖過低從而出現(xiàn)低血糖癥狀。
多數(shù)傾倒綜合征癥狀較輕，可用非手術治療。加強飲食調節(jié)，給予少量多次的低糖高脂半固體飲食，避免流質及甜食，同時給予對癥處理。若腸蠕動功能亢進可給予解痙劑，有明顯血管神經(jīng)運動功能障礙者可給5-羥色胺類藥物如利血平等，精神緊張者可給鎮(zhèn)靜劑。經(jīng)過治療及一定時間的適應，癥狀會逐漸緩解。只有那些癥狀嚴重因長期不能工作，非手術治療無效的病人才考慮行補救性的外科手術治療。各種手術方式都是圍繞增加胃的容量及延緩胃的排空時間而設計的。主要有以下幾種：
第1種，將Billroth Ⅱ式改為Ⅰ式加順蠕動空腸段間置術（Henley′s原法）：將十二指腸殘端切開并加修整。將空腸輸入段近吻合口處切斷，吻合口端縫合關閉，再將空腸輸出段于距吻合口10~15cm處橫斷，近端與十二指腸殘端吻合，遠端與輸入空腸段的切端行對端吻合。為防止吻合口潰瘍形成再加迷走神經(jīng)切斷術（Hedenstedt′s法，圖74，圖75）。
圖74 傾倒綜合征糾正術——順蠕動腸段間置術（Henley原法）
圖75 傾倒綜合征糾正術——Hedenstedt法
第2種，胃與十二指腸間逆蠕動空腸間置術：于近端空腸切取腸管10cm保留其腸系膜血管蒂，以腸系膜血管蒂為軸旋轉180°，置于胃與十二指腸之間（圖76）。
第3種，胃與十二指腸間雙襻空腸袋間置術（Poth′s法）：取帶系膜血管蒂的空腸兩段，各長10~12cm。一段按順蠕動方向另一段按逆蠕動方向并列縫合形成一空腸袋。將此空腸袋置于胃與十二指腸之間同時加迷走神經(jīng)切斷術（圖77）。
第4種，BillrothⅡ式加空腸袋及RouX-Y式吻合術：適用于空腸輸入段較長的病例。距吻合口8~10cm處將輸入段空腸橫斷，將吻合口下的空腸輸入與輸出段做側側吻合使成為一空腸袋，再將近端空腸與輸出段空腸做端側吻合，吻合口應距胃腸吻合口50~60cm，再加迷走神經(jīng)切斷術（圖78）。
圖76 傾倒綜合征糾正術——胃與十二指腸間逆蠕動空腸間置術
圖77 傾倒綜合征糾正術——Poth法
圖78 傾倒綜合征糾正術——Lygidakis法
第5種，其他術式：
①在BillrothⅡ式的輸出空腸段中間間置一個6cm長的倒置（逆蠕動）空腸段（Christeas法）。或在BillrothⅡ式的胃與輸出段空腸之間，間置一個長6cm的倒置（逆蠕動）空腸段（Jordan法）（圖79）。
②利用BillrothⅡ式近吻合口的空腸輸入段作為逆蠕動腸段，與空腸輸出段吻合。近端空腸再與遠端空腸吻合（Kennedy and green法，圖80）。
③將BillrothⅡ式改為RouX-Y吻合，在輸出段空腸與胃之間倒置一條長8cm的腸段（Kenndy法，圖81）?！?BR>
圖79 傾倒綜合征糾正術
Jordan法（左）——Christeas法（右）
圖80 傾倒綜合征糾正術——Kennedy and Green法
圖81 傾倒綜合征糾正術——KenndY法
（3）膽汁反流性胃炎：胃部分切除術后由于喪失了幽門功能，十二指腸內容物容易向胃內反流。部分病人因此而發(fā)生反流性胃炎癥狀。不論是BillrothⅠ式或Ⅱ式都可能發(fā)生，其中BillrothⅡ式較多見。主要臨床表現(xiàn)為上腹痛及灼心感，進食后疼痛加重，常嘔吐膽汁樣液體。病人不敢多進飲食，出現(xiàn)消瘦、營養(yǎng)不良、體重下降。癥狀嚴重者不能正常工作。反流性胃炎的發(fā)病機制是由于膽汁酸破壞胃黏膜屏障，胃液中的H+離子發(fā)生逆向彌散產生胃黏膜炎癥。通過胃鏡可直接觀察到膽汁向胃內反流及胃黏膜炎癥的表現(xiàn)。膽汁反流性胃炎的診斷必須結合臨狀癥狀，因為胃大部切除術后幾乎都會有不同程度的反流，有反流并不一定都有反流性胃炎，出現(xiàn)臨床癥狀者僅是少數(shù)。
胃大部切除術后大多數(shù)的膽汁反流性胃炎癥狀較輕，經(jīng)過內科治療并隨著時間的推移癥狀會逐漸好轉。癥狀嚴重者亦應先做內科治療，手術治療應持慎重態(tài)度，只有癥狀特別嚴重、長期內科治療無效才考慮行外科手術。到目前為止，用于治療反流性胃炎的各種手術的基本原理都是圍繞如何防止十二指腸液向殘胃的反流。常用的手術方式有以下幾種：
第1種，將BillrothⅡ式改為Ⅰ式，以減少反流。但這種方式效果較差。
第2種，將BillrothⅡ式改為Ⅰ式，在胃與十二指腸之間間置一段順蠕動空腸?！?BR>
第1種，將BillrothⅡ式改為Ⅰ式，以減少反流。但這種方式效果較差。
第2種，將BillrothⅡ式改為Ⅰ式，在胃與十二指腸之間間置一段順蠕動空腸。
第3種，將BillrothⅡ式改為RouX-Y吻合，上提空腸段的長度應為50~60cm才能有效地止反流。為預防發(fā)生吻合口潰瘍應加做迷走神經(jīng)切斷術（圖82，圖83，圖84）。
第4種，Tanner“19”手術，若原先做的是高位胃切除術，再次切除吻合口有困難則可保留吻合口。只切斷空腸輸入段并將輸入段的兩個斷端分別與輸出空腸段吻合（圖85）。
圖82 反流性胃炎
圖83 吻合口切除胃空腸RouX-Y
吻合加選擇性迷走神經(jīng)切斷術
圖84 改良RouX－Y
吻合加選迷走神經(jīng)切斷術
圖85 改良Tanner
“19”術加選迷走神經(jīng)切斷術
（4）貧血及營養(yǎng)障礙：胃大部切除術后胃的容積變小，病人的進食量減少，食物在胃腸道通過加速，不能與消化酶充分混合，從而發(fā)生消化及吸收不良。胃酸降低后維生素B1缺乏、維生素B12吸收障礙，這些因素使大約40%~50%的病人手術后遠期出現(xiàn)不同程度的貧血及營養(yǎng)障礙。表現(xiàn)為缺鐵性貧血、消瘦、體重下降及腹瀉。由于脂肪吸收障礙、脂溶性維生素（A、D、E）亦缺乏，從而影響鈣與磷的吸收，少數(shù)病人因而發(fā)生骨質疏松癥。對這些遠期并發(fā)癥以內科的對癥處理為宜。如加強飲食調節(jié)，采用補充鐵劑及維生素等治療措施。 | 
