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【名稱(chēng)】
腸外瘺的手術(shù)（Operations for External Intestinal Fistula）
【概述】
腸外瘺有別于醫(yī)療性腸造口。它是由于腸吻合口、縫合口破裂、手術(shù)損傷、腸外傷、腸炎性疾病(克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等)、放射損傷等引起的腸損破，腸液外溢至腹腔、腹壁外所致。由于內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂嚴(yán)重，有營(yíng)養(yǎng)不良及腹腔感染，其引起的病理生理改變極其復(fù)雜且重。當(dāng)前的治療原則是糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)失衡，控制感染、管理瘺口，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，維護(hù)器官功能，以爭(zhēng)取自愈。只有在不能自愈時(shí)，才進(jìn)行確定性手術(shù)治療。這與20世紀(jì)70年代以前的治療策略有明顯的改變。以往，針對(duì)腸瘺的確定性手術(shù)是在早期進(jìn)行。經(jīng)非手術(shù)治療后，瘺可能自行愈合。影響腸外瘺愈合的原因有：唇狀瘺(腸黏膜外翻與腹壁創(chuàng)口愈著)、特異性感染、遠(yuǎn)段腸襻梗阻、腸瘺口部有異物存留，放射性損傷、瘺管瘢痕化等。一般經(jīng)過(guò)合適的非手術(shù)治療后，若無(wú)影響愈合的原因，腸外瘺將在3~8周的時(shí)間內(nèi)愈合。若不能自愈則需尋找原因并準(zhǔn)備手術(shù)治療。
【術(shù)前準(zhǔn)備】
腸外瘺病人，尤其是那些瘺流出量大，瘺口數(shù)多，腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重的病人都有營(yíng)養(yǎng)不良與臟器功能受損，而手術(shù)常很復(fù)雜且創(chuàng)傷較大，較其他腸道手術(shù)有較高的手術(shù)失敗率。手術(shù)準(zhǔn)備是否完善直接影響手術(shù)能否成功。
手術(shù)準(zhǔn)備包括了解瘺及腹腔感染的情況，重要器官功能的狀況，營(yíng)養(yǎng)情況并對(duì)腸道進(jìn)行準(zhǔn)備。在日常生活情況下，80%的腸外瘺是腹部手術(shù)的并發(fā)癥，有一部分病人還曾接受過(guò)修補(bǔ)瘺的手術(shù)，腹腔內(nèi)器官及腸的正常解剖位置已被改變。術(shù)前對(duì)瘺的情況作一較全面的了解將有助于手術(shù)方案的設(shè)計(jì)。
腹腔感染是導(dǎo)致腸外瘺病人產(chǎn)生復(fù)雜的病理生理改變的一個(gè)因素，也是關(guān)系到腸瘺確定性手術(shù)能否成功的一個(gè)關(guān)鍵。感染使腹腔內(nèi)產(chǎn)生嚴(yán)重粘連，腸組織水腫，脆弱致吻合、修補(bǔ)的部分愈合不良，甚至術(shù)后發(fā)生膿毒癥，器官功能障礙。
心、肝、肺、腎等器官在有嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良與感染的情況下，其功能都受到了一定的損害，手術(shù)前對(duì)它們作一了解與判斷甚為重要。腸外瘺病人手術(shù)最易發(fā)生功能障礙的器官是肺與肝。前者有急性呼吸窘迫征（ARDS），后者表現(xiàn)有黃疸等。當(dāng)然，在術(shù)后有嚴(yán)重腹腔感染時(shí)，將更易產(chǎn)生多器官功能障礙。
營(yíng)養(yǎng)始終是治療腸外瘺病人過(guò)程中一個(gè)應(yīng)加以重視的問(wèn)題。術(shù)前病人的營(yíng)養(yǎng)狀況將影響到術(shù)后的創(chuàng)傷愈合、感染控制與器官的功能，術(shù)前加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持并不意味著給予超量的營(yíng)養(yǎng)，而是根據(jù)營(yíng)養(yǎng)測(cè)定的結(jié)果，對(duì)不足的部分給予調(diào)整。營(yíng)養(yǎng)狀況也非術(shù)前數(shù)天即能得以改善的，一般至少需經(jīng)過(guò)10d以上時(shí)間的準(zhǔn)備。在一個(gè)從瘺發(fā)生即開(kāi)始接受合理治療的病人，營(yíng)養(yǎng)支持是治療的一個(gè)重要部分，至手術(shù)前營(yíng)養(yǎng)情況都能維持在適當(dāng)?shù)乃?。然而在術(shù)前治療中，營(yíng)養(yǎng)未得到重視的病人，營(yíng)養(yǎng)狀況的改善卻是術(shù)前準(zhǔn)備中的一個(gè)重點(diǎn)。胃腸道營(yíng)養(yǎng)包含管飼要素飲食是首選的營(yíng)養(yǎng)方法，但當(dāng)胃腸道營(yíng)養(yǎng)無(wú)法供給時(shí)，腸外營(yíng)養(yǎng)能有效地改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。營(yíng)養(yǎng)狀況是否得到改善的重要標(biāo)志應(yīng)是內(nèi)臟蛋白質(zhì)能否恢復(fù)到正常水平而不是單純的體重增加。除營(yíng)養(yǎng)狀況外，水、電解質(zhì)與酸堿紊亂在術(shù)前也應(yīng)加以糾正。
一般小腸手術(shù)前都不需進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，小腸內(nèi)的細(xì)菌受胃腸液酸堿度的影響，其繁殖受限制。但在有小腸瘺時(shí)，腸內(nèi)環(huán)境被破壞，腸腔與體外直接相通，體外細(xì)菌也可進(jìn)入腸內(nèi)寄生、繁殖。術(shù)前禁食、口服抗生素(氨基糖苷類(lèi))與抗厭氧菌藥物(甲硝唑)常能達(dá)到腸道準(zhǔn)備的要求。綜上所述，腸瘺病人的術(shù)前準(zhǔn)備有其特殊性，一個(gè)擇期腸外瘺確定性手術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇決定于腹腔內(nèi)感染是否已被控制、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的改善與重要器官功能的情況。而不是以瘺發(fā)生后有多少時(shí)間為準(zhǔn)。
【麻醉與體位】
腸外瘺手術(shù)時(shí)常需做全腹探查與廣泛的小腸剝離，要求有較好的手術(shù)顯露，且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，可用持續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉或全身麻醉。
【術(shù)中注意要點(diǎn)】
切口與術(shù)式選擇
手術(shù)切口的選擇在腸外瘺手術(shù)是一個(gè)值得多加考慮的問(wèn)題。對(duì)切口的要求是：能安全地進(jìn)入腹腔、充分顯露粘連、在困難的瘺口部位容易操作。加之，這些病人曾接受過(guò)至少一次手術(shù)，腹壁已有手術(shù)瘢痕，甚至在腹壁的每個(gè)區(qū)域內(nèi)都有手術(shù)切口或瘺口。切口的選擇在術(shù)前應(yīng)很好的設(shè)計(jì)。一般以腸瘺口為中心做直切口或橫切口，但瘺口周?chē)骨粌?nèi)有較多的粘連，鄰近瘺口的切口下即有腸襻與腹膜甚或皮膚粘著。為避免在做切口或進(jìn)入腹腔時(shí)即損破其下的腸襻，切口的一端應(yīng)在無(wú)切口瘢痕的腹壁進(jìn)入。如在原右腹直肌切口的上端或下端超過(guò)原有切口4~5cm。這樣，可先切開(kāi)這一部分腹壁，進(jìn)入腹腔后，在手指的引導(dǎo)下邊分離粘連邊擴(kuò)大切口。有時(shí)，根據(jù)情況可做弧形。斜L形等切口，無(wú)一定的規(guī)律。
腸外瘺病人曾接受過(guò)手術(shù)，腹腔內(nèi)有過(guò)感染，粘連廣泛。在決定術(shù)式時(shí)，常需了解瘺以下腸襻通暢的情況，瘺的近、遠(yuǎn)段腸襻的長(zhǎng)度以及以往在腸襻上進(jìn)行過(guò)手術(shù)的方式等，需要做全小腸的探查。腸瘺口附近的粘連常常是最致密，已瘢痕化，難以剝離的部位。應(yīng)保留有足
夠的小腸以防術(shù)后出現(xiàn)短腸綜合征。分離粘連，探查小腸常從屈氏韌帶或回盲部開(kāi)始，從近，
遠(yuǎn)端向中央部分離，直至瘺口或不可分離處為止，對(duì)近、遠(yuǎn)端可保留腸襻的長(zhǎng)度有一定了解后，對(duì)腸瘺宜進(jìn)行何種術(shù)式便有了一個(gè)基礎(chǔ)。
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