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在針刀進(jìn)行閉合性手術(shù)時(shí)，有以上微觀解剖學(xué)、立體解剖學(xué)、體表定位學(xué)，就可以順利進(jìn)行了，但是，當(dāng)疾病造成病人的肢體畸形或某種強(qiáng)迫體位時(shí)，閉合性手術(shù)又遇到了困難，因?yàn)樯鲜隽Ⅲw解剖、微觀解剖、體表定位都是在標(biāo)準(zhǔn)體位的情況下，確定它們內(nèi)、外位置的，當(dāng)無(wú)法使病人處于標(biāo)準(zhǔn)體位時(shí)，它們內(nèi)部的解剖結(jié)構(gòu)和體表定位就發(fā)生了很大的變化，所以必須建立一門(mén)新的解剖學(xué)學(xué)科來(lái)解決這一難題，動(dòng)態(tài)解剖學(xué)就這樣應(yīng)運(yùn)而生了。 在許多解剖學(xué)文獻(xiàn)中尤其是運(yùn)動(dòng)解剖學(xué)文獻(xiàn)中，已有不少部分的論述，其實(shí)就是動(dòng)態(tài)解剖學(xué)的內(nèi)容，只是沒(méi)有明確的動(dòng)態(tài)解剖學(xué)概念和系統(tǒng)的內(nèi)容罷了。 因?yàn)楸緯?shū)的目的主要是闡述針刀醫(yī)學(xué)的基本原理，無(wú)法用很大的篇幅來(lái)敘述動(dòng)態(tài)解剖學(xué)的全部?jī)?nèi)容，只是闡述其部分內(nèi)容，以說(shuō)明動(dòng)態(tài)解剖學(xué)的范圍和含義，系統(tǒng)的論述將另有專(zhuān)著。 一、頸部 頸椎椎體的動(dòng)態(tài)解剖：以頸椎棘突中點(diǎn)的連線為中線，以此中線作一矢狀切面，這樣所有椎體前面的正中點(diǎn)都在此矢狀切面內(nèi)。當(dāng)頭部向左側(cè)旋轉(zhuǎn)10°時(shí)除第七頸椎外，其余椎體棘突的中點(diǎn)都將向右側(cè)程度不同地偏離此矢狀面，各個(gè)椎體棘突偏離矢狀面的距離分別為：C11.5cm、C21.1cm、C30.7cm、C40.3cm、C50.2cm、C60.1cm；當(dāng)頭部向左側(cè)旋轉(zhuǎn)20°時(shí)各個(gè)椎體偏離矢狀面的距離分別為：C11.8cm、C21.3cm、C30.9cm、C40.5cm、C50.3cm、C60.1cm；當(dāng)頭部向左側(cè)旋轉(zhuǎn)45°時(shí)各個(gè)椎體偏離矢狀面的距離分別為：C12.5cm、C21.8cm、C31.1cm、C40.5cm、C50.3cm、C60.1cm； 當(dāng)頭部轉(zhuǎn)動(dòng)不同角度時(shí)，其本椎體的椎動(dòng)脈節(jié)段移動(dòng)的方向，一側(cè)與其相應(yīng)棘突移動(dòng)的方向一致，移動(dòng)的距離也是基本一致的（和轉(zhuǎn)動(dòng)方向相反的一側(cè)）；另一側(cè)的方向是相反的，移動(dòng)的距離是縮短基本相同厘米數(shù)（和轉(zhuǎn)動(dòng)方向同側(cè)）。 頭向左側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，左側(cè)神經(jīng)根前移，靠近神經(jīng)孔的前緣；右側(cè)神經(jīng)根向后移，靠近神經(jīng)孔的后緣。 胸鎖乳突肌的動(dòng)態(tài)解剖：該肌起點(diǎn)為胸骨柄和鎖骨胸骨端，止點(diǎn)為顳骨乳突，自?xún)蓚?cè)乳突下緣中點(diǎn)作一冠狀面，此面記作“A面”， 此面和乳突的垂直距離為0cm；自環(huán)椎后弓中點(diǎn)作一矢狀面，此面記作“B面”，乳突至“B面”的垂直距離約為5.5cm，在此面上作一條線，這條線的起點(diǎn)為胸骨柄上端的中點(diǎn)，止點(diǎn)為下頦角的中點(diǎn)，此線記作M線，那么胸鎖乳突肌和M線下端夾角為49°，此角記作α。當(dāng)左側(cè)胸鎖乳突肌收縮時(shí)，頭向左側(cè)屈并轉(zhuǎn)向右側(cè)25°時(shí)，則該肌止點(diǎn)離“A面”的垂直距離約為3cm，和“B面”的垂直距離則約為3.5cm，α則變?yōu)?3°； 當(dāng)兩側(cè)胸鎖乳突肌同時(shí)收縮時(shí)，頭向后仰15°，兩肌止點(diǎn)遠(yuǎn)離“A面”約1 .8cm，與“B面”距離保持不變，則α又變?yōu)?9°。 頸外靜脈從下頜角至鎖骨中點(diǎn)是它的體表定位，且在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣皮下，副神經(jīng)在頸外靜脈的后側(cè)，在胸鎖乳突肌的深面，幾乎和頸外靜脈平行下降；臂叢神經(jīng)主干也在胸鎖乳突肌的深面，在頸外靜脈的前側(cè)，也幾乎和頸外靜脈平行下降。副神經(jīng)和頸外靜脈的平面距離約為1cm，臂叢神經(jīng)主干和頸外靜脈的平面距離約為1.2cm。副神經(jīng)和胸鎖乳突肌的后側(cè)緣交點(diǎn)在胸鎖乳突肌的上中1/3交界處，頸外靜脈和胸鎖乳突肌后緣的交點(diǎn)在胸鎖乳突肌上2/5和下3/5交界處，臂叢神經(jīng)主干和胸鎖乳突肌后緣的交點(diǎn)在胸鎖乳突肌中點(diǎn)稍偏下處。 當(dāng)頭向右側(cè)旋轉(zhuǎn)25°時(shí)，左側(cè)副神經(jīng)、頸外靜脈、臂叢神經(jīng)主干和胸鎖乳突肌的后側(cè)緣交點(diǎn)分別上升約1.1cm、0.3cm、0.5cm；右側(cè)副神經(jīng)、頸外靜脈、臂叢神經(jīng)主干和胸鎖乳突肌的后側(cè)緣交點(diǎn)分別下降約1cm、0.4cm、0.6cm。 當(dāng)頭向后仰15°時(shí)，副神經(jīng)、頸外靜脈、臂叢神經(jīng)主干和胸鎖乳突肌后緣的交點(diǎn)分別上升約0.8cm、 0.3cm、0.6cm。 二、上肢部 橈神經(jīng)在上臂的動(dòng)態(tài)解剖：為臂叢神經(jīng)中較大的分支，其中含有第5、6、7、8頸神經(jīng)的纖維，第一胸神經(jīng)的纖維亦可加入其中。起于臂叢后束，在腋窩內(nèi)位于腋動(dòng)脈的背側(cè)，經(jīng)肩胛下肌、背闊肌及大圓肌的前面，至上臂與肱深動(dòng)脈伴行，沿肱骨后面的橈神經(jīng)溝，經(jīng)肱骨肌管（由肱骨、肱三頭肌內(nèi)側(cè)頭、外側(cè)頭所圍成），轉(zhuǎn)至外側(cè)，穿過(guò)臂外側(cè)肌間隔。 橈神經(jīng)在三角肌下緣的截面上，位于上臂背側(cè)中分；在肱骨髁近側(cè)，位于上臂背側(cè)外、中1/3交點(diǎn)處。 當(dāng)上臂上舉120°時(shí)，橈神經(jīng)在上述兩點(diǎn)處分別向內(nèi)側(cè)移動(dòng)約0.5cm、0.8cm；在上舉180°時(shí)，橈神經(jīng)向內(nèi)側(cè)的移動(dòng)的距離和在120°時(shí)近似（上述所指移動(dòng)距離為在體表的定位）。肱深動(dòng)脈與橈神經(jīng)的動(dòng)態(tài)變化同。 當(dāng)上臂最大限度地后伸、內(nèi)旋時(shí)，橈神經(jīng)在上述兩點(diǎn)向內(nèi)側(cè)移動(dòng)的距離分別約1.5cm、2.5cm（上述所指移動(dòng)距離為在體表的定位），肱深動(dòng)脈和橈神經(jīng)的動(dòng)態(tài)變化同。 正中神經(jīng)在上臂部的動(dòng)態(tài)解剖：由正中神經(jīng)內(nèi)、外側(cè)根，約在腋動(dòng)脈第3段前外側(cè)合并構(gòu)成。在臂部，它先行于肱動(dòng)脈外側(cè)，而后經(jīng)動(dòng)脈前方（或后方）繞至動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下行至肘窩，向下穿旋前圓肌進(jìn)入前臂。正中神經(jīng)在上臂無(wú)分支，但其至旋前圓肌的分支常在穿過(guò)該肌之前發(fā)出。正中神經(jīng)在前臂的體表定位：自肱動(dòng)脈始端搏動(dòng)點(diǎn)至肱骨內(nèi)、外上髁連線中點(diǎn)稍?xún)?nèi)側(cè)的連線。 正中神經(jīng)在三角肌下緣的截面上，位于上臂掌側(cè)內(nèi)2/5與外3/5交點(diǎn)處；在肱骨髁近側(cè)，位于上臂掌側(cè)內(nèi)、中1/3交點(diǎn)處。 當(dāng)上臂上舉120°時(shí)，正中神經(jīng)在上述兩點(diǎn)處分別向內(nèi)側(cè)移動(dòng)約0.7cm、1.1cm；在上舉180°時(shí)，正中神經(jīng)在上述兩點(diǎn)處分別向內(nèi)側(cè)移動(dòng)約0.9cm、1.5cm(上述所指移動(dòng)距離為在體表的定位)。肱動(dòng)脈與正中神經(jīng)的動(dòng)態(tài)變化同。 當(dāng)上臂最大限度地后伸、內(nèi)旋時(shí)，正中神經(jīng)在上述兩點(diǎn)向內(nèi)側(cè)移動(dòng)的距離分別約1.3cm、2.2cm（上述所指移動(dòng)距離為在體表的定位）。肱動(dòng)脈和正中神經(jīng)的動(dòng)態(tài)變化同。 橈側(cè)腕屈肌的動(dòng)態(tài)解剖：位于前臂前面中部皮下，外側(cè)為旋前圓肌和肱橈肌，內(nèi)側(cè)為掌長(zhǎng)肌，是一塊典型的梭狀肌。它以粗的肌腹，起自肱骨內(nèi)上髁和前臂筋膜，肌纖維斜向外下方移行于細(xì)長(zhǎng)的腱。其腱穿經(jīng)屈肌支持帶下面，沿大多角骨溝到手掌，止于第2～3掌骨基底部的掌側(cè)面。肌腱經(jīng)過(guò)大多角骨溝內(nèi)時(shí)，周?chē)@腱滑膜鞘，稱(chēng)橈側(cè)腕屈肌腱鞘。此肌主要是屈腕關(guān)節(jié)，但因止點(diǎn)偏外，從而也可使手外展和前臂旋前。橈側(cè)腕屈肌受正中神經(jīng)支配。 正中神經(jīng)自肘窩向下，穿過(guò)旋前圓肌兩個(gè)起頭之間，由肱二頭肌腱膜內(nèi)上方處進(jìn)入橈側(cè)腕屈肌肌腹的深面，偏于肌腹之外側(cè)下行，于掌長(zhǎng)肌和橈側(cè)腕屈肌肌腱之間穿出，然后經(jīng)腕管入掌。正中神經(jīng)在前臂上2/3的一段，位置較深，在指淺屈肌與指深屈肌之間；在前臂下1/3的部分，位置比較表淺，僅被固有筋膜和皮膚覆蓋。 在肘橫紋下2.5cm處正中神經(jīng)位于前臂內(nèi)3/8與外5/8的交界點(diǎn)，記作Z1點(diǎn)，往下略向外行，至前臂上2/3與下1/3交界點(diǎn)（記作Z2點(diǎn)）左右處垂直下降，在Z2點(diǎn)處正中神經(jīng)位于前臂掌側(cè)的中點(diǎn)。 橈動(dòng)脈、橈靜脈與正中神經(jīng)的外側(cè)緣伴行，通過(guò)橈側(cè)腕屈肌肌腹的外側(cè)緣深面后，橈動(dòng)、靜脈即和正中神經(jīng)分離（相距約2cm）,行于肱橈肌和橈側(cè)腕屈肌肌腱之間入掌。 當(dāng)肘關(guān)節(jié)屈曲90°并內(nèi)旋90°時(shí)，肱橈肌即離開(kāi)橈骨面，Z1點(diǎn)即向外側(cè)移動(dòng)約1cm左右，Z2點(diǎn)基本不變。當(dāng)手掌外旋45°時(shí)， Z1點(diǎn)與Z2點(diǎn)之間的正中神經(jīng)基本成一條直線。橈動(dòng)脈和橈靜脈與正中神經(jīng)的動(dòng)態(tài)變化同。 三、 腰背部 胸腰椎的動(dòng)態(tài)解剖：從前面看椎體由上向下依次加大，從側(cè)面看胸段呈凸向后的胸曲，腰段呈凸向前的腰曲。胸椎椎體呈短柱狀，其矢狀徑比橫狀徑略長(zhǎng)。椎體兩側(cè)面在橫徑上略為凸隆，上下各有一半圓形的淺窩，分別為上肋凹與下肋凹。上下位椎骨的肋凹與椎間盤(pán)相合構(gòu)成一整個(gè)的凹，此凹與肋骨小頭相關(guān)節(jié)，橫突呈圓柱狀，前面有一凹面，稱(chēng)橫突肋凹，與肋結(jié)節(jié)相關(guān)節(jié)。胸椎橫突自上而下逐漸變短，上部六個(gè)胸椎的橫突肋凹均凹陷，向前外方；下部六個(gè)胸椎的橫突肋凹則平坦，向前外上方。各胸椎棘突的長(zhǎng)度和方向不一，第5～第8胸椎的棘突最長(zhǎng)，呈垂直位，彼此相互重疊；上部及下部胸椎的棘突則略為傾斜。腰椎為所有椎骨中最大者，前面比后面略為凹陷。第1至第3腰椎的橫突逐漸增長(zhǎng)，以第3腰椎的為最長(zhǎng)；而第4、5腰椎則逐漸變短，并且向上傾斜。腰椎棘突為長(zhǎng)方形的扁板，呈水平位伸向后方，各棘突間距離約為：腰1～2為1.3cm、腰2～3為1cm、腰3～4為1.5cm、腰4～5為1cm。 從骶中嵴通過(guò)第三腰椎棘突尖部中點(diǎn)作一直線，然后從第六胸椎棘突尖部中點(diǎn)（此點(diǎn)為胸椎生理后曲的最高點(diǎn)）至第四頸椎棘突尖部中點(diǎn)（此點(diǎn)為頸椎生理前曲的最低點(diǎn)）作一直線，此兩條線是接近于平行的線，它們的交點(diǎn)在人體的脊柱以上，當(dāng)脊柱前屈時(shí)，此點(diǎn)就在脊柱以?xún)?nèi)，故上兩條直線上、下方的夾角即可測(cè)量脊柱前屈的度數(shù)。 當(dāng)脊柱前屈40°時(shí)，第6～10肋骨前側(cè)間距縮短1/3，第10～11、11～12肋骨在背側(cè)的間距增寬2/5，椎間盤(pán)的前側(cè)縮短1/3（在彎曲度最大的部位），椎間盤(pán)的后側(cè)增寬2/5，棘突間的間距增寬2/5，橫突間的間距縮短1/5（在彎曲度最大的部位），神經(jīng)根在神經(jīng)孔內(nèi)的位置向前移動(dòng)，貼近神經(jīng)孔的前側(cè)。 當(dāng)脊柱前屈80°時(shí)，第6～10肋骨前側(cè)間距縮短4/5，第10～11、11～12肋骨在背側(cè)的間距增寬3/5，椎間盤(pán)的前側(cè)縮短1/2，椎間盤(pán)的后側(cè)增寬1/2，棘突間的間距增寬1/2，橫突間的間距縮短1/4，神經(jīng)根在神經(jīng)孔內(nèi)的位置進(jìn)一步向前移動(dòng)，緊貼在神經(jīng)孔的前壁上。 四、下肢部 坐骨神經(jīng)的動(dòng)態(tài)解剖：自梨狀肌下孔穿至臀部，被蓋于臀大肌深側(cè)，約在坐骨結(jié)節(jié)與大轉(zhuǎn)子之間中點(diǎn)處（此點(diǎn)記作I1點(diǎn)）下降，臨床上常用此點(diǎn)作為測(cè)驗(yàn)坐骨神經(jīng)的壓痛點(diǎn)。繼經(jīng)上孖肌、閉孔內(nèi)肌、下孖肌及股方肌的后面至股部。在此神經(jīng)的內(nèi)側(cè)有臀下動(dòng)脈及股后皮神經(jīng)。在股后部坐骨神經(jīng)行于大收肌與股二頭肌長(zhǎng)頭之間，下降至腘窩。一般于腘窩的上角處（在腘窩上角處的這個(gè)點(diǎn)位于大腿后側(cè)之中分，此點(diǎn)記作I2點(diǎn)），分為二終支，內(nèi)側(cè)者為脛神經(jīng)，外側(cè)者為腓總神經(jīng)，脛神經(jīng)較腓總神經(jīng)為大。 當(dāng)下肢外旋60°時(shí)，I2點(diǎn)向外移動(dòng)1.5cm，I1點(diǎn)基本不動(dòng)。 當(dāng)下肢上抬60°時(shí)，I1點(diǎn)向下移1cm，I2點(diǎn)下移1cm。 當(dāng)下肢上抬90°時(shí)，I1點(diǎn)向下移1.5cm，I2點(diǎn)向下移1.5cm。 當(dāng)下肢后伸30°時(shí)，I1點(diǎn)向上移0.8cm，I2點(diǎn)向上移0.8cm。 當(dāng)下肢內(nèi)旋60°時(shí)，I2點(diǎn)向內(nèi)移動(dòng)1.5cm，I1點(diǎn)基本不動(dòng)。 髕骨的動(dòng)態(tài)解剖：髕骨是人體最大的籽骨，全骨扁平，呈三角形，位于膝關(guān)節(jié)前方的股四頭肌腱中。其前面粗糙而凸隆，表面上有許多血管孔。后面光滑，稱(chēng)為關(guān)節(jié)面，此面有一縱行鈍嵴，將此面分為內(nèi)、外二部分，每個(gè)部分又分上、中、下三個(gè)小關(guān)節(jié)面；內(nèi)側(cè)三個(gè)關(guān)節(jié)面的內(nèi)側(cè)另有一縱行的小關(guān)節(jié)面。髕骨的關(guān)節(jié)面分成七個(gè)小關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)面多而小，對(duì)運(yùn)動(dòng)有利，可以減少摩擦，但對(duì)髕骨本身來(lái)說(shuō)，容易造成骨折。關(guān)節(jié)軟骨厚薄不一致, 最厚處達(dá)7mm。 膝關(guān)節(jié)完全伸直時(shí)，髕骨上部二個(gè)關(guān)節(jié)面與股骨髕面相吻合； 膝關(guān)節(jié)屈曲30°時(shí)，髕骨中部二個(gè)關(guān)節(jié)面與股骨髕面相吻合； 膝關(guān)節(jié)屈曲100°時(shí)，髕骨下部二個(gè)關(guān)節(jié)面與股骨髕面相吻合； 膝關(guān)節(jié)屈曲140°時(shí)，髕骨最內(nèi)側(cè)的關(guān)節(jié)面與股骨髁間切跡之內(nèi)側(cè)緣的月形面相吻合。 脛神經(jīng)的動(dòng)態(tài)解剖：自坐骨神經(jīng)分出后，經(jīng)腘窩中間垂直下降，初位于腘動(dòng)脈外側(cè)；至腘窩中點(diǎn)（此點(diǎn)記作T1點(diǎn)），跨過(guò)動(dòng)脈背面至其內(nèi)側(cè)；下達(dá)腘肌下緣，與腘動(dòng)脈共同穿過(guò)比目魚(yú)肌腱弓深側(cè)，至小腿后側(cè)的上部，神經(jīng)位于深淺屈肌之間（即位于腓腸肌及比目魚(yú)肌的深側(cè)）。至小腿后側(cè)下1/3以下，該神經(jīng)僅被皮膚及固有筋膜覆蓋。脛神經(jīng)深側(cè)，大部分貼在脛后肌的后面，而至小腿下部則貼在脛骨的后面。在內(nèi)踝以上4cm處，脛神經(jīng)位于小腿后側(cè)中分（此點(diǎn)記作T2點(diǎn)）。在內(nèi)踝后側(cè)，脛神經(jīng)穿過(guò)分裂韌帶的深側(cè)，進(jìn)入足底，于此，脛神經(jīng)分為足底外側(cè)神經(jīng)及足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)。 脛后動(dòng)脈在小腿后上部位于脛神經(jīng)的外側(cè)，繼而由神經(jīng)的前側(cè)轉(zhuǎn)至其內(nèi)側(cè)。在內(nèi)踝后側(cè)，與脛神經(jīng)一同穿過(guò)分裂韌帶的深側(cè)，并行進(jìn)入足底。 當(dāng)下肢外旋45°時(shí)，T1基本不動(dòng)，T2向內(nèi)側(cè)移動(dòng)約0.5cm； 當(dāng)下肢外旋90°時(shí)，T1向外側(cè)移動(dòng)約0.5cm，T2向內(nèi)側(cè)移動(dòng)0.75cm； 當(dāng)下肢內(nèi)旋60°時(shí)，T1向內(nèi)側(cè)移動(dòng)約0.3cm，T2向內(nèi)側(cè)移動(dòng)0.5cm； 脛后動(dòng)脈的動(dòng)態(tài)變化與脛神經(jīng)基本相同。 |
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