醫(yī)話醫(yī)案@15

淄水漁夫 2011-06-23

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太陽少陰證癭病

(甲狀腺左葉囊腫)宋××，女，36歲。成都市某廠工人。[病史]體質(zhì)素弱，?；几忻啊?977年5月，患外感咳嗽，服清熱止咳中藥數(shù)劑后，表證解。但越數(shù)日，忽發(fā)現(xiàn)頸部左側(cè)有一包塊，約2×3厘米，觸之稍硬，隨吞咽活動(dòng)，無痛感。自覺心累，無其他明顯癥狀。曾注射青霉素，服消炎藥，后加服中藥。同年6月，經(jīng)××醫(yī)學(xué)院附院診斷為“甲狀腺左葉囊腫”，建議手術(shù)治療?；颊呶唇邮?，同年7月初轉(zhuǎn)來求診。[初診]左側(cè)頸部出現(xiàn)包塊已兩月。神疲乏力，食欲不振，入夜難寐，手足清冷，惡寒，頭昏。舌暗淡，苔淡黃而膩。此為癭病，主證在少陰，兼太陽傷寒之表，法宜扶正驅(qū)邪，溫經(jīng)解表，以麻黃細(xì)辛附子湯加味主之。處方：麻黃10克制附片60克(久煎)遼細(xì)辛6克桂枝10克于姜30克甘草30克三劑[二診]上方服三劑后，包塊開始變軟，心累乏力略有好轉(zhuǎn)。藥證相符，重劑方能速效。上方姜、附、草三味加倍，再服三劑。包塊明顯變小，舌質(zhì)稍轉(zhuǎn)淡紅，苔黃膩減。又以初診方續(xù)進(jìn)十劑，包塊逐漸消失。1979年7月13日，患者來信說：服藥十余劑頸下包塊消失，食欲睡眠大為好轉(zhuǎn)。兩年來未再復(fù)發(fā)。[按語]本例患者頸側(cè)長包塊，觸之硬結(jié)，不與皮膚粘連，皮色如常，隨吞咽而動(dòng)，系癭病之主要證候?！鹅`樞·寒熱篇》談及寒熱瘰疬、鼠瘺之類，病在頸腋者，其病理之本：“皆在于臟，其末上出于頸腋之間”。本例癭病，正是如此。太陽與少陰相表里，風(fēng)寒濕邪，日久深入少陰，表里同病。陽氣漸衰，營衛(wèi)不固，寒凝氣滯，日益壅于頸側(cè)而成結(jié)。故此案未泥于一般癭腫多屬痰氣郁結(jié)，或火郁傷陰之常規(guī)。以太陽少陰證論治，溫經(jīng)解表，以暢氣血；通陽散寒，以開凝聚。同樣可收軟堅(jiān)散結(jié)之效。

太陽少陰證咳喘并二便失禁

(慢性氣管炎、腸炎、尿道萎縮)葉××，男，68歲。成都市居民，盲人。[病史]患慢性氣管炎十余年，經(jīng)常頭昏頭痛，咳喘痰多，不能平臥；其后，二便失禁五、六載，每日大小便約二十余次，每解小便，大便即出，時(shí)稀時(shí)秘。成都某醫(yī)院曾診斷為慢性支氣管炎并發(fā)感染、慢性腸炎、尿道萎縮。經(jīng)常服用氨茶堿及多種抗菌素等，病情未見改善，自覺全身發(fā)涼，四肢乏力，惡心嘔吐不已。1975年轉(zhuǎn)某院就診，曾服清熱中藥及抗菌素后，至深夜，忽感心煩，四肢冰冷，大小便頓失控制，神志昏迷約半小時(shí)方蘇醒，數(shù)日后又出現(xiàn)口眼歪斜，診斷為“面神經(jīng)麻痹”。經(jīng)針灸治療，口眼歪斜有好轉(zhuǎn)，余證如故。長期病魔纏身，痛苦不可言狀。1975年12月來診，按太陽少陰同病論治，服藥兩月基本痊愈。[初診]時(shí)腹痛，每日大便頻繁，常呈灰白粘液；間有秘結(jié)，如筷頭狀，臨廁努掙，憋脹難忍。小便淋漓不盡，量少刺痛，欲解而不暢。咳嗽、痰多，稀白。心累喘急，只能半臥；頭昏頭痛，惡寒乏力，四肢清冷。面色蒼白，體虛胖。舌質(zhì)淡，微紫暗，前半部無苔，舌根部白膩夾黃而厚，脈沉微。此為太陽寒實(shí)郁久，陰邪深結(jié)于臟，肺失肅降，腎氣內(nèi)傷，下焦不固，以致二便失常。乃少陰寒化，兼太陽表實(shí)證。法宜內(nèi)護(hù)元陽而散寒，外開腠理而固中。以麻黃附子甘草湯主之。處方：麻黃10克制附片30克(久煎)甘草15克四劑[辨證]患者早年雙目失明，生活艱苦無人照顧，以致沉疾遷延，病情日益復(fù)雜，陰陽及表里虛實(shí)交錯(cuò)；患者面蒼白，舌質(zhì)偏淡微現(xiàn)紫暗，苔白厚膩；加以脈沉微，肢冷、惡寒、心累、乏力，顯系心腎陽衰，氣血不足。應(yīng)屬陰、寒、里、虛，病入少陰之證。察其腹脹痛之證，雖非陰證虛寒所獨(dú)有，但陽證實(shí)熱則與此又不同。本例腹脹，時(shí)痛時(shí)止，時(shí)利時(shí)秘，惡寒無熱，口不渴；舌質(zhì)淡，前半部無苔，舌根部白滑而膩，顯然，此為陰盛腹痛脹滿之象。二便失其約制，又與熱迫大腸或熱結(jié)旁流而下利者不同?；颊叨嗄陙頃r(shí)溏時(shí)秘，常有便意；秘而并不堅(jiān)硬，溏而排泄不盡。解小便時(shí)，大便憋脹欲行；解大便時(shí)，小便復(fù)覺淋漓不盡。由此可知，此證當(dāng)屬少陰寒化，下焦失固之二便失禁無疑。病入少陰，必?fù)p及心腎與膀胱諸臟腑。以本例而言，其根本首在腎陽虛衰。今久病之后，腎氣日衰，開闔失司，二便排泄隨之失調(diào)。腎累及脾，脾失健運(yùn)，故更增腹脹滿。脾濕盛，致大便色白；上泛為痰，阻塞氣機(jī)而咳嗽痰多。腎之元陽衰微，必影響肺氣之肅降，加重氣機(jī)之不暢，致使患者不能平臥：此乃患者多年以來，諸證蜂起，相互纏綿，遷延不愈之病根?；颊叱踉\時(shí)，惡寒、頭痛，舌質(zhì)淡潤而苔白夾黃，乃兼有太陽外感表實(shí)之邪。單解表則里證不去，單治里則表實(shí)不解。為此，投以麻黃附子甘草湯，兼顧陰陽表里。附子與麻黃并用，寒氣散而不傷元陽，救其里而及其表；且以甘草緩之，微發(fā)其汗也。此與單純治療少陰虛寒里證，或病僅屬太陽表實(shí)，脈陰陽俱緊而發(fā)汗者，徑庭也。[二診]上方服四劑，惡寒、咳嗽、頭痛等減輕。太陽表寒初解，腹脹、便難等稍有好轉(zhuǎn)。但陰寒凝聚于里，非通下不足以破其結(jié)。惟大便不通，當(dāng)分陽結(jié)陰結(jié)。查前人固有少陰急下三證之說，但有嚴(yán)格之界限。此證與少陰三急下證又不相同，應(yīng)為少陰寒證陰結(jié)為主的二便失常，乃少陰之變，而非少陰之常，當(dāng)用溫通之法。為此投以陰陽共濟(jì)，寒熱同爐之大黃附子湯主之。處方：生大黃9克川附片45克(久煎)遼細(xì)辛3克四劑服藥四劑，二便皆覺通暢；憋脹、急迫等多年痛楚消失；咳喘、痰涎亦進(jìn)而減輕。以后改服理中湯，隨證加減，又服藥月余，調(diào)理而安。1978年12月10日，至患者家中訪問，得知幾年來身體一直良好。老人興奮地說：往年冬季，早已臥床；病愈至今，既無手足清冷，又無惡寒咳喘之病，二便亦已正常，對(duì)范老十分感激。[按語]本例上、中、下三焦，肺、脾、腎、胃、大小腸、膀胱等多臟腑皆已受病，互相連累和交織。病之癥結(jié)，在于腎陽虛衰，致使下焦佚固，咳喘纏綿。病邪傳變之趨向，為寒濕浸入太陽，日久失治，陽消陰長，邪進(jìn)正衰；病傳少陰，則寒化益深，機(jī)體抗病力更弱，以致纏綿數(shù)載，變證蜂起。病情雖然如此復(fù)雜，由于緊緊抓住六經(jīng)辨證的基本線索，故其特征、本質(zhì)和各個(gè)階段之主要癥結(jié)清晰可見，從而為臨床施治提供了可靠的依據(jù)。

太陽少陰證鼻衄

冉××，女，72歲。成都市居民。[病史]1975年4月，感冒后鼻內(nèi)出血。就近至某醫(yī)院請(qǐng)中醫(yī)治療，診為肺熱。連服清熱解表劑，病勢(shì)不減。家人急用云南白藥塞鼻內(nèi)，用三、四瓶后，血仍滲出不止。延至第六日，到××醫(yī)院五官科診治，無效，遂來就診。[初診]鼻衄已十日，鼻腔出血仍陣陣外滲，血色暗紅，面色蒼白。飲食難下，四肢逆冷，惡寒身痛，微咳。舌質(zhì)暗淡，苔白滑，根部微黃膩。陽虛之人，外感寒邪，正氣虛弱，失血統(tǒng)攝，陽氣被遏，脈絡(luò)淤滯，血不循常道而外溢。此屬太陽少陰證鼻衄。法宜助陽解表，溫經(jīng)攝血，以麻黃附子細(xì)辛湯加味主之。處方：麻黃10克制附片60克(久煎)遼細(xì)辛3克炮姜30克荷葉10克(醋炒)炙甘草20克二劑[二診]上方服一劑，出血減；二劑后，血全止。因年邁體弱，難以復(fù)元，再以四逆湯加益氣續(xù)服。處方：制附片30克(久煎)炮姜15克炙甘草10克黨參10克上肉桂10克(沖服)大棗30克三劑(三診]精神好轉(zhuǎn)，飲食增加。但氣血虧甚，囑其以生姜羊肉湯加當(dāng)歸、黃芪燉服調(diào)補(bǔ)。1979年2月追訪：患者已76歲，病愈后身體尚好。[按語]本例鼻衄，證屬寒中少陰，外連太陽。治以表里雙解，佐以溫經(jīng)攝血，三診而衄止?；騿枺褐倬坝?#8220;衄家不可汗”之戒，此例何以用麻黃?因患者兼有太陽傷寒之表，具麻黃證。方中重用附子，溫少陰之經(jīng)，解表而不傷陽氣；麻黃不配桂枝，并重用炙甘草以制之，則不發(fā)汗而祛邪。臨床所見，衄家并非皆不可汗；亦有用汗法而愈者。不同病情，須具體分析。

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