淺談經(jīng)方藥量

昆山同德堂鄒羿 2011-06-21

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11月14日的交流中，由于準(zhǔn)備不夠充分有些問題沒有談到位，特別是藥量的問題還可能存在口誤，現(xiàn)將以前寫成的一篇文章貼出，以方便大家對照其中的不妥之處。本文寫完已有些時日，但因結(jié)論有多重性之弊，故一直未曾發(fā)表，現(xiàn)在略加整理貼在論壇里，望大家指正。

淺談經(jīng)方藥量
作者：李冠杰
中醫(yī)的藥量問題一直是一個倍受關(guān)注的問題，在經(jīng)歷了幾千年后的今天，由于度量衡制度的變更，使本來就不十分嚴(yán)格的中藥藥量問題顯得更加“撲朔迷離”。以至于有人把它說成是所謂的“不傳之秘”而使原本每個中醫(yī)工作者都應(yīng)該明了的“業(yè)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)”近乎于神秘化。那么中藥的用藥量有沒有標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)律？它真的是不傳之秘嗎？我們現(xiàn)在通過對經(jīng)方體系用藥量的分析，將困擾中醫(yī)界多年的“難題”進(jìn)行一次初步的探討。
一千八百多年前的東漢時期，張仲景所著的《傷寒論》與《金匱要略》現(xiàn)在合稱之為《傷寒雜病論》是一部中醫(yī)經(jīng)典著作，也是現(xiàn)存的最早的中醫(yī)方劑方面的專著。書中共載方二百七十多首，以其組方嚴(yán)謹(jǐn)療效卓著而流傳至今，被世人稱作經(jīng)方。但是由于歷史的變遷和中醫(yī)理論發(fā)展的特殊性，經(jīng)方用藥量的問題至今沒有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。以書中使用頻率最高的重量單位為例，當(dāng)時的一斤等于十六兩；一兩等于二十四銖，這是確定無疑的進(jìn)制上的基本關(guān)系。但是其中的“一兩”等于現(xiàn)代計量的多少克卻眾說紛紜。比較有代表性的說法主要有三種：一種是根據(jù)現(xiàn)代考古發(fā)現(xiàn)而得出的結(jié)論，東漢時期的一兩等于現(xiàn)在的15.625克；另一種說法是漢代的一兩等于后世的三錢，一錢等于3克，也就是一兩等于9克；還有一種比較有代表性的觀點是漢時的一兩等于后世的一錢，也就是現(xiàn)在的3克?？v觀歷代傷寒注家的著作，在經(jīng)方藥量問題上可以說是眾說紛紜，很難找到一個統(tǒng)一的說法。下面我們就以一首《傷寒雜病論》中常用的方劑“小柴胡湯”為例具體的做一下分析。
小柴胡湯原方：
柴胡半斤  半夏半升  黃芩三兩  人參三兩  炙甘草三兩  生姜三兩  大棗十二枚
如果按現(xiàn)代考古發(fā)現(xiàn)的漢代度量衡標(biāo)準(zhǔn)與現(xiàn)代度量衡的換算關(guān)系計算，那么小柴胡湯的用藥量大約如下：
柴胡125克  半夏60克  黃芩45克  人參45克炙甘草45克  生姜45克  大棗12枚
（其中：半夏的藥量本文于后面有專門的論述；其余諸藥均為近似值，大棗十二枚大約等于45克左右）
按此計算，整個小柴胡湯的用藥總量應(yīng)該是在400克以上。這顯然與后世在臨床上的實際用藥量有著很大的出入。這也正是目前中醫(yī)界對此結(jié)論即很少有人正面反對，也很少有人真正接受的原因。因此有學(xué)者主張，張仲景的用藥量一劑是“三次治療量”的總和，那么一次治療量應(yīng)該是原方的三分之一。這樣原方的藥量與我們現(xiàn)在的實際用量相差并不是很大。但是這種說法卻回避了一個很重要的問題，張仲景的“三次治療量”是“日三服”，也就是說是一天內(nèi)分三次服完一劑，如果按時間計算的話與我們的“日服一劑”是一樣的，所不同的是分三次服用和一次服用（或二煎分兩次服用）的差異而已。單位時間內(nèi)的用藥量依然相差很多。這樣，從小柴胡湯的原用藥量看明顯大于我們現(xiàn)在的實際用藥量。
由于后世的兩種有代表性的換算標(biāo)準(zhǔn)因解釋角度的不同，最終的用藥量卻十分接近，也就是我們現(xiàn)在常用的實際用藥量，現(xiàn)在合并為一個問題來討論。
目前常用的小柴胡湯的具體用藥量大至如下：
柴胡24克  半夏12克  黃芩9克  人參9克  炙甘草9克  生姜9克  大棗4枚
（因后世在經(jīng)方的使用中用藥量差別較大，為了便于討論，此處僅選用了有代表性且比較接近經(jīng)方原藥味間配比關(guān)系的方案。由于不按原方比例用藥的方案嚴(yán)格的說已不能再稱之為小柴胡湯，所以不在引證范圍之內(nèi)。）
這樣，我們就在繁多的用藥方案中整理出了以上兩個即有充分依據(jù)又差別很大的用藥標(biāo)準(zhǔn)。一個是根據(jù)考古發(fā)現(xiàn)有著充分的客觀而科學(xué)依據(jù)的經(jīng)方藥量標(biāo)準(zhǔn)。一個是多年來眾多醫(yī)家實際臨床應(yīng)用證明療效確切而且至今仍被廣泛使用的經(jīng)方用藥標(biāo)準(zhǔn)。兩個方案的用藥量相差了五倍之多。那么我們應(yīng)該相信哪一個就成了確定經(jīng)方用藥量的一個交點。
我們首先來分析一下依據(jù)考古發(fā)現(xiàn)而得出的經(jīng)方藥量，由于它在用藥量上遠(yuǎn)大于我們現(xiàn)在的實際用藥量，所以很難被廣大的醫(yī)家所接受。而且，如按此標(biāo)準(zhǔn)用藥的話，許多方劑所用的某些藥物的單味數(shù)量也大大超出了目前國家藥典規(guī)定的用藥量的最高限量，萬一出現(xiàn)醫(yī)療事故是要承擔(dān)責(zé)任的。所以，盡管它有著充分的科學(xué)依據(jù)，但是，大家對它的態(tài)度依然非常“曖昧”，即沒有人反對，也很少有人實際應(yīng)用。那么，到底張仲景當(dāng)年的實際用藥量是多少？這卻是一個我們無法回避且必須做出明確解答的問題。這實質(zhì)上是一個考證考古所發(fā)現(xiàn)所得的結(jié)論正確與否的問題。
其實，要弄清這個問題并不困難。我們再來分析一下小柴胡湯的組成，其中柴胡、黃芩、人參、甘草、生姜五味均是以重量為單位，而大棗是以個數(shù)為單位，只有半夏的計量單位使用的卻是容積“升”，這樣，半夏的量就成了佐證這一問題的一個重要因素。如果我們能確定“一升”容積的量是否正確就能從側(cè)面證明“一兩”重量的量是否正確?？脊虐l(fā)現(xiàn)東漢時的一升約等于現(xiàn)代的200毫升（相當(dāng)于一個大茶杯或一個小飯碗的容量）。而仲景書中方后的服用量大多以升來計算，一次服一升者居多。凡服過中藥湯劑的人都會有這樣的體會，200毫升的藥量口服是比較合適的，也就是說一升等于200毫升比較符合實際情況，這個結(jié)論應(yīng)該是正確的。那么，半升半夏的量當(dāng)然應(yīng)該是100毫升。根據(jù)實測，一升半夏（干燥飲片）的重量在120—130克之間，半升應(yīng)該在60—65克之間。這個量不但在小柴胡湯原方里與其他諸藥的比例非常恰當(dāng)，（即相當(dāng)于柴胡重量的二分之一）而且也與后世多數(shù)醫(yī)家的實際用藥比例相吻合。因此我們可以肯定的說考古得出的結(jié)論是正確的。
再來以同樣的方法分析一下后世的用藥量，后世在小柴胡湯中半夏的用量是以12克左右居多，如果視其為原方用藥量的話，那么12克半夏的容積就相當(dāng)于漢代的半升，一升也就相當(dāng)于是24克半夏的容積，根據(jù)上面的測算，200毫升半夏的重量在125克左右，那么24克半夏只有40毫升左右的容積。也就是說按后世的計算方法漢代的一升只有40毫升左右。試想，這樣的量不要說做為一次口服藥量來說未免太少，就是煎藥煎至此藥量也多半要煎糊了。由此我們可以得出結(jié)論，通過考古發(fā)現(xiàn)所得出的漢時一兩約等于現(xiàn)代15克，一升約等于200毫升的結(jié)論是正確的。
綜上所述，經(jīng)方的用藥量問題就比較清晰了，以漢代一兩等于現(xiàn)代15克，一升等于200毫升（約等于）計算，用仲景書中原量并嚴(yán)格按方后相應(yīng)的服用方法來使用經(jīng)方，應(yīng)該作為經(jīng)方用藥量的一個基本標(biāo)準(zhǔn)。這樣，我們就在理論上恢復(fù)了張仲景經(jīng)方體系用藥量的原貌。
但是要想（在藥量上）用好經(jīng)方僅僅明確了原量與現(xiàn)代計量的換算關(guān)系還不夠，還必需全面深入的了解和掌握經(jīng)方的理論體系。其實經(jīng)方本來就不是一種一成不變的呆板“套路”，仲景書中就有多處針對用藥量的變化所作的明確的表述。比如：十棗湯有強人一錢匕，羸人半錢匕；四逆湯有強人附子加量；大烏頭煎有強人服七合弱人服五合；小青龍湯有強人服一升羸人減之等要求。這實際上就是對不同體質(zhì)的病人用藥量也要有所不同。還有針對不同年齡或病情緩急而調(diào)整用藥量的要求，如第29條、第209條、第251條中就有少量服用承氣湯的服藥方法。這就是在告訴我們，不但可以用改變投藥量的大小來調(diào)整藥量，還可以用服用量的大小來調(diào)整藥量。另外還有以服用次數(shù)控制藥量的中病即“止后服”的服藥方法。這些都是仲景對改變經(jīng)方用藥量的問題給我們所做的具體而又原則的闡述，我們完全可以在此基礎(chǔ)上舉一反三靈活運用。
雖然有了正確的結(jié)論，但是問題并沒有徹底解決，有一個事實是我們無法回避的，那就是無數(shù)的醫(yī)家在臨床實踐中以漢時一兩等于3克的用藥量來使用經(jīng)方，而且是日服一劑，用藥量只有仲景原量的五分之一左右，卻同樣治愈病人無數(shù)。后世對經(jīng)方用藥量的“變通應(yīng)用”其最大價值在于實際應(yīng)用于臨床上確實療效確切，或者說并沒有因用藥量的減少而明顯降低經(jīng)方的療效。實踐中也常見到“一劑知二劑已”的醫(yī)案。對此我們應(yīng)該如何理解就成了一個非常重要的問題，但是很久以來卻很少有人正面論述此類問題，或者說是有意無意的回避了。至于后世醫(yī)家使用經(jīng)方的用藥標(biāo)準(zhǔn)是怎樣形成的，已無從考證。但是這些實踐卻在經(jīng)方藥量的變通上做了有益的嘗試。這就提示我們必須正視一個問題，經(jīng)方的用藥量并不是不能改變的，那么其中的規(guī)律是什么？
我們來看一組有關(guān)小柴胡湯的實際用藥量的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，據(jù)對歷代有用藥量記載的近千個醫(yī)案的統(tǒng)計，小柴胡的用藥量大致如下：
柴胡最大用量為30克，最小用量為1.5克。
黃芩最大用量為30克，最小用量為2.5克。
半夏最大用量為30克，最小用量為3克。
人參最大用量為20克，最小用量為3克。
炙甘草最大用量為20克，最小用量為2克。
生姜最大用量為24克，最小用量為1.5克。
大棗最大用量為15枚，最小用量為2枚。
從以上資料中我們不難看出，后世醫(yī)家在小柴胡湯的臨床應(yīng)用中，用藥量存在著很大的差異，總體看用藥量較原方偏少。不僅如此，更有已故著名中醫(yī)臨床家李翰卿以真武湯加減，用藥總量一劑不足3克而起重疴的案例，現(xiàn)轉(zhuǎn)載如下：“一李氏患者，因患二尖瓣狹窄，于西醫(yī)醫(yī)院實施二尖瓣分離術(shù)后，不久發(fā)生嚴(yán)重心力衰竭，雖經(jīng)搶救脫險，但心衰仍不時發(fā)生。半年后轉(zhuǎn)入山西省中醫(yī)研究所附屬醫(yī)院。先請某醫(yī)以生地15克、麥冬15克、天花粉15克、五味子15克、人參15克、當(dāng)歸9克、茯苓15克治之，服后約20多分鐘，心悸氣短加劇，咳喘不足一息，腹?jié)M浮腫更甚，乃急請李氏會診，李云：“可予真武湯加減治之。”遂處方：附子0．3克，白芍0．6克，茯苓0．3克，人參O．3克，白術(shù)0．3克，杏仁0．3克。服藥25分鐘后，心悸氣短咳喘即減輕，1小時后排尿1次，腹脹浮腫亦減，平臥睡眠數(shù)小時，至次日晨，亦可以自行翻身。遂照原方繼服，3日后，竟能下床走路20余步，且云：“一年來未能步也。”全方藥量總共不過3克，如此小量，競能起沉疴于頃刻，救危難于既倒。”
通過上面的資料我們不難得出這樣的結(jié)論，經(jīng)方的用藥量并非不能改變，或者說中醫(yī)的療效在一定的范圍內(nèi)與用藥量的大小不成正比，療效的關(guān)鍵是辯證施治正確與否。具體到小柴胡湯來說，后世的用藥總量一劑在80克左右，只有仲景原量的五分之一。那么，如果改用原量的話，是否用后世劑量本應(yīng)該五天治愈的疾病而改用原方劑量只用一天就能治愈呢？顯然不可能。
這里又讓我們不得不去面對另一個很重要的問題：中藥治病的機理是什么？
我們換一個全新的角度再來審視一下李翰卿老中醫(yī)的醫(yī)案，3克不到的一劑藥，煎完后還要做“去滓”處理。那么，我們設(shè)想，如果把剩余的藥渣中的水份祛除到煎藥前的干燥飲片的程度，再用煎前飲片的重量減去這些干燥藥渣的重量就得到了一個由飲片溶解到水中的所謂“有效成份”的量。任何一中醫(yī)都能想象出這個量是多么的微小。那么我們不僅要問，中藥靠什么在治??？中藥治病的機理是什么？如果說是有效成份的話，那么上述醫(yī)案中的病人服下如此微量的“有效成份”能治重病嗎？它們都是些什么物質(zhì)？這些物質(zhì)與它們所治愈的疾病是什么關(guān)系？所有這些問題都值得我們深思。（關(guān)于此類問題，已超出了本文的論述內(nèi)容故不做詳細(xì)探討，容以后再做專題討論）
在弄清方劑整體用藥量問題的同時還有一個方劑中不同藥味之間的比例問題也必須引起我們的高度重視。要弄清這個問題，我們還要到原著中去找答案。凡是細(xì)研仲景書的人都會有這樣的認(rèn)識，《傷寒雜病論》中的所有方劑，沒有一個是可以輕易加減的，同時又沒有一個是不可加減的。以桂枝湯為例，如果病者僅現(xiàn)桂枝湯適應(yīng)證的話，那么桂枝湯方中的任何一味藥物都不能去掉，而且藥味之間的比例也是不可更改的，例如，桂枝一味如果加量的話，就成了另外的一方劑桂枝加桂湯了，桂枝湯加一味附子就成了桂枝加附子湯，如果桂枝湯將芍藥去掉就成了桂枝去芍藥湯。而藥味變化之后的適應(yīng)證也隨之相應(yīng)的發(fā)生了很大的變化。經(jīng)方中的每一個方劑都具有此種特性，如果須要加減一定要有相應(yīng)的癥狀變化做前提，而且這些癥狀變化還必須是用經(jīng)方體系的辯證方法進(jìn)行正確辯證后所得出的結(jié)果。所以說經(jīng)方即不能輕易加減，經(jīng)方又不能不加減，全由辯證的結(jié)果而定。另外，如果仔細(xì)的分析一下書中所有的方劑后面所附的加減不難看出，那絕非出自仲景之手，因其中多數(shù)藥味的加減理路與經(jīng)方體系不符。由此可以看出如果不能真正進(jìn)入經(jīng)方理論體系的話，對經(jīng)方進(jìn)行所謂的“隨證加減”多數(shù)情況下要出問題。（因此內(nèi)容不是本文討論重點，故不做詳論）但是，在經(jīng)方的實際應(yīng)用中卻有很多的不按經(jīng)方的原配比用藥的情況，比如小柴胡湯，有的書中就將柴胡的用量降至與其他幾味藥的量基本一致，都在10克上下。嚴(yán)格的說這已不再是小柴胡湯了。原則上講經(jīng)方藥味之間的比例是不能輕易改變的。當(dāng)然，在上面桂枝湯的例子中我們可以看出，仲景已明確的告訴我們經(jīng)方不但可以加減，而且藥味之間的比例也是可改變的。但是問題的關(guān)鍵是，一個經(jīng)方一但發(fā)生了這些變化它就已經(jīng)不是原來的方劑了，不但名稱發(fā)生了變化，其適應(yīng)證也隨之發(fā)生了變化。
另外，由于多種原因，在眾多的注解經(jīng)方理論及其方劑的專著中，僅在經(jīng)方藥量的問題上就存在著諸多問題，有的問題還很嚴(yán)重?？催^本文后相信讀者應(yīng)該具有一定的鑒別能力，下面把兩種較有代表性的問題重點的提一下，以引起大家的重視。
一．最普遍一個問題就是不按原量標(biāo)注用藥量。到目前為止真正按仲景書中一兩等于15克，一升等于200毫升的換算關(guān)系來注解經(jīng)方并為方劑標(biāo)注藥量的書還為數(shù)極少。盡管有一定的歷史原因，但是如果是在已明確此問題后的今天還不能恢復(fù)仲景經(jīng)方的原貌就很不應(yīng)該了。
二．改變了經(jīng)方原有的藥味之間比例關(guān)系而且不加任何說明。這種情況也非常普遍，甚至在一些中醫(yī)學(xué)術(shù)界的“權(quán)威人士”所發(fā)表的專著里也大量的存在著此類的問題，特別是發(fā)生在一些研究方劑學(xué)的專家的書中，更是不應(yīng)該。比如有的書中為了實用方便即標(biāo)注了方劑的原藥量（即漢代的計量單位）也標(biāo)注了現(xiàn)代用量，而且以一兩等于三克來計算，但是在一些以個數(shù)為計量單位的藥味上卻只給出了原方劑量，以小柴胡湯為例：柴胡半斤（24克）黃芩三兩（9克）等等，但是大棗卻只有一個十二枚的量，如果按漢代的計量用藥是沒有問題的，但是括號內(nèi)標(biāo)注的恰恰正是實際用量，這樣以來所有的藥味都是取的經(jīng)方原量的五分之一，唯獨大棗的用量為十二枚，實際上就是大棗比其他藥多用了幾倍的量。這樣，整個書中凡用大棗的方劑實際上都以變成了“大棗湯”。
總之，關(guān)于經(jīng)方的用藥量的問題，雖然不能說因古今度量衡換算關(guān)系的明確而使經(jīng)方藥量方面的一切問題都得以徹底解決，但也決不象某些人說的那樣是什么不傳之秘，關(guān)鍵是要全面的掌握和理解經(jīng)方的理論體系。只有這樣才能用好經(jīng)方，用活經(jīng)方。
最后介紹一下筆者自己在經(jīng)方藥量面的一點探索，僅供參考。
筆者通過自己多年的實踐，目前臨床中以一劑10——20克粉劑的用藥總量使用經(jīng)方來治療各種疾病，而且采用開水沖服的方法讓病人服用，謂之“免煎中藥”，對口服藥液有一定困難的病人或是口味特重的方劑還采用灌裝膠囊的辦法。在實踐中并沒有因藥量問題而影響治療效果，同時還免除了病人煎藥的麻煩。此方式的由來源于對仲景書中第313條半夏散及湯的理解，現(xiàn)附于后與讀者一同學(xué)習(xí)。
少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之。
半夏散及湯方
半夏（洗，辛溫）桂枝（去皮，辛熱）甘草（炙，甘平）以上各等分
以上三味，各別搗篩已，合治之，白飲和服方寸匕，日三服。若不能散服者，以水一升，煎七沸，內(nèi)散兩方寸匕，更煎三沸，下火令小冷，少少咽之。（半夏有毒，不當(dāng)散服。）
上文的方后可做這樣的解釋：將半夏、桂枝、甘草三味做成散劑（即今天的粉劑）每次以溫開水送服“一錢匕”，每天服三次。如果不能服散劑的病人可用開水將兩錢匕的散劑煎煮片刻，待溫度適宜后徐徐服下。
據(jù)考證漢時一錢匕草木類粉狀物的重量在1．5克左右。
后面的“半夏有毒，不當(dāng)散服”為后人所加。
筆者的所謂“免煎中藥”正是基于此。

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