口服給藥永遠(yuǎn)是最自然的給藥途徑，具有安全性好、依從性好、給藥方便、多次給藥便于維持穩(wěn)態(tài)血藥濃度等優(yōu)點(diǎn)，而這些優(yōu)點(diǎn)，恰恰是兒科所需要的。細(xì)菌感染，在兒科極為常見(jiàn)，也是就診率較高的病因之一，需要應(yīng)用抗菌素治療。盡管近年來(lái)兒科抗生素濫用的問(wèn)題尤為凸顯，但在兒童使用抗菌素的治療方案中，醫(yī)生既不能一味地謹(jǐn)小慎微，為避開(kāi)使用抗菌素而耽誤治療；也不能專挑最新最好的抗菌素來(lái)用。所以，如何選用口服抗菌素，成為兒科診治的一個(gè)關(guān)鍵性問(wèn)題。如果診斷正確，選藥得當(dāng)，許多疾病可以不用輸液便能治好，大大節(jié)省了患兒的就診成本。
本文就兒童口服抗菌素如何選藥的問(wèn)題，與讀者分享筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)。
常見(jiàn)的病原微生物
眾所周知，兒科門診患兒，以呼吸道和消化道感染就診者居多，分占就診率的第一、第二位，所以，門診患兒常見(jiàn)的病原微生物著重從這兩類疾病談起?！ ?/p>
1.急性呼吸道感染
急性呼吸道感染通常分為急性上呼吸道感染和急性下呼吸道感染。急性上呼吸道感染是指喉部以上上部呼吸道的鼻、咽部的急性感染，亦常用“急性鼻咽炎”、“急性咽炎”、“急性扁桃體炎”等名詞診斷，簡(jiǎn)稱“上感”。
上呼吸道感染的病原微生物，90%以上為病毒感染，而支原體和細(xì)菌感染較為少見(jiàn)。由于病毒感染可以破壞呼吸道黏膜，使其失去抵抗力，細(xì)菌可乘虛而入，從而并發(fā)混合感染，所以，凡是發(fā)熱超過(guò)3天以上，經(jīng)過(guò)常規(guī)口服抗病毒藥物全身感染中毒癥狀不緩解的，便需要使用抗生素治療。
那么，上呼吸道感染患兒主要容易并發(fā)哪些細(xì)菌感染呢？我院通過(guò)咽拭子做病原微生物培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)主要以β溶血性鏈球菌A組、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及葡萄球菌為多見(jiàn)，其中學(xué)齡兒童多見(jiàn)肺炎鏈球菌感染，嬰兒以流感嗜血桿菌感染較為常見(jiàn)。
急性下呼吸道感染，包括急性支氣管炎和肺炎感染。經(jīng)過(guò)痰培養(yǎng)統(tǒng)計(jì)，患兒主要以肺炎鏈球菌、β溶血性鏈球菌A組、葡萄球菌及流感嗜血桿菌感染多見(jiàn)。近年由于抗生素使用泛濫，許多院內(nèi)感染的病原菌如肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、鮑蔓不動(dòng)桿菌等細(xì)菌感染亦不少見(jiàn)?！ ?/p>
2.消化道感染
消化道感染包括急性胃炎、胃腸炎、腸炎。常見(jiàn)的病原微生物有大腸桿菌、沙門屬菌、志賀菌屬等，大部分為革蘭陰性桿菌感染，金黃色葡萄球菌感染性胃腸炎在以前生活水平低下時(shí)期多見(jiàn)，近年少見(jiàn)?！?/p>
藥物治療的五項(xiàng)原則
1.對(duì)于呼吸道感染，廣譜青霉素類制劑（如阿莫西林克拉維酸鉀），逐漸成為小兒口服抗菌素的主流首選。
在呼吸道感染的疾病里，除了流感嗜血桿菌、院內(nèi)獲得的肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等革蘭陰性桿菌外，大部分社區(qū)獲得的呼吸道感染性疾病都是革蘭陽(yáng)性菌如鏈球菌屬和葡萄球菌屬感染所致。
鑒于鏈球菌為呼吸道感染主要的病原微生物，且到目前為止，青霉素類抗菌素依然對(duì)鏈球菌有特效，效果優(yōu)于頭孢菌素，甚至對(duì)中等耐青霉素的鏈球菌，只要加大藥量，縮短給藥時(shí)間，仍然是有顯著療效。然而，單藥阿莫西林在如此眾多耐藥菌的圍攻下，已經(jīng)獨(dú)木難支，但加入β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，使阿莫西林煥發(fā)出新的活力，抗感染能力提高到可以對(duì)抗中等甚至以上的感染上來(lái)。
所以，在口服抗菌素的初選方面，可以適當(dāng)?shù)乜紤]側(cè)重于上述抗菌譜的藥物。而且青霉素制劑副作用小，半衰期短，代謝快，肝腎負(fù)擔(dān)小，非常適合用于兒童甚至新生兒。
2.年齡段越小，則越須考慮抗菌譜較為均衡的抗菌素，首選第二代頭孢類抗菌素。
年齡段越小，革蘭陰性桿菌感染的機(jī)會(huì)越大，如果是一些小嬰兒出現(xiàn)上呼吸道感染，且發(fā)熱不退，可以考慮抗菌譜較為均衡的抗生素，首選第二代頭孢類抗菌素，如頭孢克洛、頭孢丙烯、頭孢呋辛等。
3. 對(duì)抗革蘭陽(yáng)性鏈球菌，也可以選用頭孢羥氨芐。
第一代頭孢抗菌素中的頭孢羥氨芐，對(duì)革蘭陽(yáng)性鏈球菌的殺滅能力也很強(qiáng)大，且在青霉素酶中穩(wěn)定、副作用小，可應(yīng)用于嬰兒。由于該藥有分散片，也可以溶于奶、水等液性食物中，給藥方便。
4.從抗革蘭陽(yáng)性球菌方面來(lái)說(shuō)，克拉霉素優(yōu)于阿奇霉素，而從抗支原體方面來(lái)說(shuō)，阿奇霉素的效果更強(qiáng)一些。但是對(duì)于局灶性感染灶（如化膿性扁桃體炎、中耳炎、鼻竇炎、皮膚膿包、癤子等）來(lái)說(shuō)，兩者效果相當(dāng)。
所以，對(duì)于化膿性扁桃體炎患兒，可以首選口服阿奇霉素；對(duì)于頑固干咳的患兒，或是體溫較為頑固的學(xué)齡兒童，要考慮支原體感染的可能，可以首選阿奇霉素，結(jié)合止咳、化痰等中成藥治療，效果也較為顯著。另外，化膿性扁桃體炎伴全身感染中毒癥狀嚴(yán)重的患兒，可以考慮選用β-內(nèi)酰胺酶抗生素聯(lián)合阿奇霉素口服。
5. 第三代頭孢類抗菌素對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌效果較好。
常見(jiàn)的第三代頭孢類抗菌素有頭孢克肟、頭孢泊肟等。這類藥物一般對(duì)革蘭陰性桿菌抗菌效果較好，所以在呼吸道感染時(shí)一般不選用，而多應(yīng)用于消化道或泌尿系感染時(shí)，如急性胃腸炎、尿路感染等。
