第十二章 免疫（淋巴）系統(tǒng)

淋巴系統(tǒng)是脈管系的重要組成部分，由各級(jí)淋巴管道、淋巴器官和散在的淋巴組織構(gòu)成。淋巴管道內(nèi)流動(dòng)著無(wú)色的淋巴液。

血液     部分液體滲入組織間隙     組織液  大部分  靜脈吸收

                                        少部分

           靜脈     淋巴液       毛細(xì)淋巴管

因而可將淋巴系統(tǒng)視為心血管系統(tǒng)的輔助管道。

第一節(jié) 淋巴系統(tǒng)組成和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

一、淋巴管道

淋巴管道可分為毛細(xì)淋巴管、淋巴管、淋巴干和 淋巴導(dǎo)管四級(jí)。

1．毛細(xì)淋巴管  是淋巴管道的起始段，位于組織間隙內(nèi)，以膨大的盲端起始，彼此吻合成網(wǎng)。管壁非常薄, 僅由單層內(nèi)皮細(xì)胞構(gòu)成。沒(méi)有基膜和周細(xì)胞, 相鄰的內(nèi)皮細(xì)胞之間的連接間隙較大，因此毛細(xì)淋巴管比毛細(xì)血管通透性大，蛋白質(zhì)、異物和細(xì)菌等大分子物質(zhì)容易進(jìn)入毛細(xì)淋巴管。

2．淋巴管

淋巴管由毛細(xì)淋巴管匯集而成，在全身各處分布廣泛，根據(jù)走行位置可分為淺淋巴管和深淋巴管。

（1）淺淋巴管行于皮下淺筋膜內(nèi)，多與淺靜脈伴行。

（2）深淋巴管行于深筋膜深面，常與深部的血管神經(jīng)束伴行。淺深淋巴管之間有豐富的吻合。淋巴管內(nèi)含有眾多的瓣膜，可防止淋巴逆流。

3．淋巴干

淋巴管在向心回流途中逐漸匯合形成較粗大的淋巴干lymphatic trunk。

全身共有9條淋巴干、它們是左、右頸干，左、右鎖骨下干，左、右支氣管縱隔干，左、右腰干和單個(gè)的腸干。

4．淋巴導(dǎo)管

全身9條淋巴干最終分別匯合成兩條淋巴導(dǎo)管：即胸導(dǎo)管和右淋巴導(dǎo)管。

（1）胸導(dǎo)管：是全身最粗大的淋巴管道，長(zhǎng)約30~40cm。

行程：胸導(dǎo)管起始于第1腰椎前方的乳糜池，乳糜池由左、右腰干和腸干匯合而成。胸導(dǎo)管自乳糜池上行，經(jīng)膈的主動(dòng)脈裂孔入胸腔，沿脊柱前方、胸主動(dòng)脈與奇靜脈之間上行，至第五胸椎高度逐漸偏向左側(cè)，沿脊柱左側(cè)緣繼續(xù)上行，出胸廓上口達(dá)頸根部，然后彎向前內(nèi)下方注入左靜脈角。在注入靜脈角前，胸導(dǎo)管接收左頸干、左鎖骨下干和左支氣管縱隔干的淋巴。

收納范圍： 胸導(dǎo)管通過(guò)六條淋巴干和某些散在的淋巴管，收集了下半身和上半身左側(cè)半（全身3/4部位）的淋巴。

（2）右淋巴導(dǎo)管：

組成：由右頸干、右鎖骨下干、右支氣管縱隔干匯合而成，注入右靜脈角

收納范圍：收納上半身右側(cè)半（約占全身1/4部位）的淋巴。

二、淋巴組織

淋巴組織以網(wǎng)狀組織為支架，網(wǎng)孔內(nèi)充滿大量的淋巴細(xì)胞及其它免疫細(xì)胞。淋巴組織分為彌散淋巴組織和淋巴小結(jié)。

1.彌散淋巴組織  大量淋巴細(xì)胞及其它免疫細(xì)胞聚集在一起，沒(méi)明顯的界限，抗原刺激可使彌散淋巴組織擴(kuò)大，并出現(xiàn)淋巴小結(jié)。

2.淋巴小結(jié)  淋巴小結(jié)是大量B細(xì)胞及一定量的Th細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等聚集成的球形小體，有較明顯的界限，又稱淋巴濾泡。淋巴小結(jié)受到抗原刺激后增大，產(chǎn)生生發(fā)中心。生發(fā)中心分為暗區(qū)和明區(qū)。明區(qū)位于淋巴小結(jié)中心，主要由中等大的B細(xì)胞和部分Th細(xì)胞構(gòu)成。暗區(qū)較小位于淋巴小結(jié)一端，主要由較大而幼稚的B細(xì)胞和Th細(xì)胞組成，由于細(xì)胞嗜堿性很強(qiáng)，故暗區(qū)著色深。無(wú)生發(fā)中心的淋巴小結(jié)較小，稱初級(jí)淋巴小結(jié);有生發(fā)中心的稱次級(jí)淋巴小結(jié)。

三、淋巴器官 

淋巴器官分為中樞淋巴器官和外周淋巴器官。

中樞淋巴器官

包括胸腺和骨髓。淋巴性造血干細(xì)胞在其特殊的微環(huán)境影響下，經(jīng)歷不同的分化發(fā)育途徑，在胸腺形成初始T細(xì)胞，在骨髓形成初始B細(xì)胞。人在出生前數(shù)周，這兩類(lèi)細(xì)胞即已輸送到外周淋巴器官和淋巴組織。

（一）胸腺

（1）胸腺的結(jié)構(gòu)  胸腺分為兩葉，表面有結(jié)締組織構(gòu)成的被膜，被膜伸入胸腺內(nèi)部形成小葉間隔，將實(shí)質(zhì)分隔成許多胸腺小葉，胸腺小葉由皮質(zhì)和髓質(zhì)組成，每小葉的髓質(zhì)都互相連續(xù)。胸腺的結(jié)構(gòu)及形態(tài)隨年齡而改變，幼兒期較大，進(jìn)入青春期后，逐漸退化縮小，到老年時(shí)期，胸腺大部被脂肪組織替代，僅存少量皮質(zhì)和髓質(zhì)。

皮質(zhì)：以胸腺上皮細(xì)胞為支架，間隙中含有大量的胸腺細(xì)胞和少量的基質(zhì)細(xì)胞（基質(zhì)細(xì)胞包括巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等等）。

胸腺上皮細(xì)胞  細(xì)胞呈星形，有突起，相鄰細(xì)胞的突起連接成網(wǎng)。細(xì)胞具有分泌胸腺素和胸腺生成素的作用，促進(jìn)胸腺的發(fā)育。

胸腺細(xì)胞  即胸腺內(nèi)分化發(fā)育的早期T細(xì)胞，占皮質(zhì)細(xì)胞總數(shù)的85％～90％。其中的5％的胸腺細(xì)胞能分化成為初始T細(xì)胞，具有正常的免疫應(yīng)答功能。而其中的95％的細(xì)胞與機(jī)體自身抗原發(fā)生反應(yīng)而被淘汰凋亡。若這些細(xì)胞離開(kāi)胸腺，將會(huì)認(rèn)自身抗原為外來(lái)抗原，引發(fā)自身免疫性疾病。

髓質(zhì)  髓質(zhì)內(nèi)含大量胸腺上皮細(xì)胞，少量初始T細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。部分胸腺上皮細(xì)胞形成胸腺小體。胸腺小體是由胸腺上皮細(xì)胞呈同心圓狀排列而成，直徑大約30～150微米，散在分布，是胸腺髓質(zhì)的特征性結(jié)構(gòu)。胸腺小體的作用還不十分明確，但是已知缺乏胸腺小體的胸腺不能培育出T細(xì)胞。

 血-胸腺屏障（blood-thymus barrier）血液內(nèi)的大分子物質(zhì)不能進(jìn)入胸腺皮質(zhì)，即皮質(zhì)內(nèi)的毛細(xì)血管及其周?chē)Y(jié)構(gòu)具有屏障作用，稱為血-胸腺屏障。血-胸腺屏障的組成：

1．      連續(xù)毛細(xì)血管

2．      內(nèi)皮周?chē)B續(xù)的基膜

3．      血管周隙，內(nèi)含巨噬細(xì)胞

4．      上皮基膜

5．      一層連續(xù)的胸腺上皮細(xì)胞。

血液內(nèi)的抗原物質(zhì)及藥物不易透過(guò)此屏障，對(duì)保持胸腺內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，保證胸腺細(xì)胞的正常發(fā)育起重要的作用。

（2）胸腺的功能

胸腺是形成初始T細(xì)胞的場(chǎng)所。實(shí)驗(yàn)證明，若切除新生小鼠的胸腺，則該動(dòng)物缺乏T細(xì)胞，外周淋巴器官及淋巴組織中無(wú)次級(jí)淋巴小結(jié)出現(xiàn)，機(jī)體產(chǎn)生抗體的能力也明顯下降。另外，胸腺還能分泌胸腺素和胸腺生成素。

外周淋巴器官

外周淋巴器官包括淋巴結(jié)、脾、扁桃體。發(fā)生較中樞淋巴器官晚，在出生數(shù)月后才逐漸發(fā)育完善。初始淋巴細(xì)胞可在外周淋巴器官遭遇抗原或接受抗原提呈，然后在此增殖分化為效應(yīng)細(xì)胞，產(chǎn)生免疫應(yīng)答。無(wú)抗原刺激時(shí)這些淋巴器官較小，受抗原刺激后則迅速增大，結(jié)構(gòu)成分也發(fā)生變化，免疫應(yīng)答過(guò)后又逐漸復(fù)原。

（一）淋巴結(jié)

1．淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)

    淋巴結(jié)在體內(nèi)散在分布，往往成群與淋巴管相連。淋巴結(jié)的大小和形態(tài)與機(jī)體的免疫功能狀態(tài)密切相關(guān)。淋巴結(jié)的表面有薄層致密結(jié)締組織構(gòu)成的被膜，有數(shù)條輸入淋巴管和一條輸出淋巴管。被膜伸入到淋巴結(jié)的實(shí)質(zhì)形成小梁。淋巴結(jié)的實(shí)質(zhì)分為皮質(zhì)和髓質(zhì)，二者之間無(wú)明顯的界限。

（1）皮質(zhì)  位于被膜下方，由淺層皮質(zhì)、副皮質(zhì)區(qū)和皮質(zhì)淋巴竇構(gòu)成。

淺層皮質(zhì)：由淋巴小結(jié)及彌散淋巴組織構(gòu)成，為B細(xì)胞區(qū)。

副皮質(zhì)區(qū)：由彌散淋巴組織構(gòu)成，主要由T細(xì)胞組成。如果把新生動(dòng)物的胸腺切除后，就沒(méi)有副皮質(zhì)區(qū)，因而此區(qū)也稱胸腺依賴區(qū)。

皮質(zhì)淋巴竇：包括被膜下方和小梁周?chē)牧馨透]，分別稱被膜下竇和小梁周竇。淋巴竇內(nèi)有呈星狀的內(nèi)皮細(xì)胞支撐竇腔，有許多巨噬細(xì)胞附著于內(nèi)皮細(xì)胞。淋巴液在竇內(nèi)緩慢流動(dòng)，有利于巨噬細(xì)胞清除抗原。

（2）髓質(zhì)  由髓索和髓竇組成。

髓索是指相互連接的條索狀淋巴組織，主要有漿細(xì)胞、B細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。

髓竇的結(jié)構(gòu)與皮質(zhì)淋巴竇相似，但竇較寬大，腔內(nèi)的巨噬細(xì)胞較多，有較強(qiáng)的濾過(guò)能力。

淋巴通路：輸入淋巴管   補(bǔ)膜下竇和小梁周竇   髓竇                         輸出淋巴管                                                                

淋巴流經(jīng)一個(gè)淋巴結(jié)需要數(shù)個(gè)小時(shí)，含抗原越多則流速越慢。淋巴經(jīng)濾過(guò)后，其中的細(xì)菌抗原即被清除。淋巴組織中的細(xì)胞和產(chǎn)生的抗體等也不斷進(jìn)入淋巴，因此，輸出的淋巴常較輸入的淋巴含較多的淋巴細(xì)胞和抗體。

2．淋巴結(jié)的功能

（1）           濾過(guò)淋巴  進(jìn)入淋巴結(jié)的淋巴常帶有抗原物質(zhì)如細(xì)菌、病毒等，在流過(guò)淋巴結(jié)時(shí)，可被巨噬細(xì)胞清除，正常淋巴結(jié)對(duì)細(xì)菌的濾過(guò)清除率可達(dá)99。5%。

（2）           免疫應(yīng)答  抗原刺激后，淋巴結(jié)內(nèi)產(chǎn)生細(xì)胞免疫應(yīng)答和體液免疫應(yīng)答。

（二）脾

1．脾的結(jié)構(gòu)

脾的表面有被膜，被膜較厚，由致密結(jié)締組織組成，內(nèi)有平滑肌和彈性纖維。表面有一層間皮。被膜結(jié)締組織伸入實(shí)質(zhì)形成小梁，被膜內(nèi)的平滑肌收縮可調(diào)節(jié)脾的血量。實(shí)質(zhì)由白髓和紅髓組成。

（1） 白髓  散在紅髓間的灰的色點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)，由動(dòng)脈周?chē)馨颓省⒘馨托〗Y(jié)和邊緣區(qū)構(gòu)成，相當(dāng)于淋巴結(jié)的皮質(zhì)。

白髓的一側(cè)有中央動(dòng)脈，中央動(dòng)脈周?chē)泻駥訌浬⒘馨徒M織，由大量T細(xì)胞和少量巨噬細(xì)胞與交錯(cuò)突細(xì)胞構(gòu)成，稱動(dòng)脈周?chē)馨颓?。相?dāng)于淋巴結(jié)的副皮質(zhì)區(qū)。

在動(dòng)脈周?chē)馨颓实囊粋?cè)，有淋巴小結(jié)，由大量B細(xì)胞構(gòu)成。

在白髓與紅髓交界的狹窄區(qū)域?yàn)檫吘墔^(qū)，主要含有T細(xì)胞、B細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。

（2） 紅髓  紅髓廣泛分布，除被膜、小梁和白髓之外，都是紅髓。紅髓由脾索和脾血竇組成。

脾索  由淋巴組織構(gòu)成，呈不規(guī)則的索條狀，連接成網(wǎng)，而網(wǎng)孔就是脾血竇。脾索由B細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等細(xì)胞組成。脾索內(nèi)含有豐富的血細(xì)胞。

脾血竇  脾血竇形態(tài)不規(guī)則，連接成網(wǎng)。血竇壁有一層平行排列的內(nèi)皮細(xì)胞圍成，內(nèi)皮外有不完整的基膜及環(huán)行網(wǎng)狀纖維。血竇外側(cè)有較多的巨噬細(xì)胞。脾血竇匯入小梁靜脈，最后通過(guò)脾靜脈出脾。

2．脾的功能

（1）胚胎時(shí)期的造血功能

（2）濾血功能

（3）免疫功能  參與細(xì)胞免疫和體液免疫。

（三）扁桃體

 扁桃體包括腭扁桃體、舌扁桃體和咽扁桃體。它們與其周?chē)牧馨徒M織構(gòu)成咽淋巴環(huán)，是機(jī)體最前沿的重要防線。

腭扁桃體呈扁卵圓形，表面有復(fù)層扁平上皮，上皮向下陷入形成隱窩，隱窩周?chē)写罅苛馨托〗Y(jié)及彌散淋巴組織，上皮內(nèi)也有淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等。在上皮細(xì)胞之間有許多間隙和通道，它們互相連通開(kāi)口于隱窩上皮表面的小凹陷，淋巴細(xì)胞充塞這些通道內(nèi)。這些上皮就稱淋巴上皮組織。咽扁桃體與舌扁桃體結(jié)構(gòu)與腭扁桃體相似。

當(dāng)機(jī)體受到抗原刺激后，扁桃體引起免疫應(yīng)答，扁桃體自身產(chǎn)生紅腫等炎癥反應(yīng)，造成扁桃體炎。而成人的咽扁桃體和舌扁桃體多萎縮退化。

第二節(jié) 人體的淋巴引流及各部的淋巴結(jié)

一、頭頸部的淋巴管和淋巴結(jié)

（一）頭部的淋巴管和淋巴結(jié)

頭部的淋巴結(jié)多位于頭頸交界處呈環(huán)狀排列。

1． 枕淋巴結(jié) 位于枕部皮下，收納枕、項(xiàng)部淋巴管。

2．乳突淋巴結(jié) 在耳后皮下，收納顱頂及耳廓后面的淋巴管。

3．腮腺淋巴結(jié) 位于腮腺表面及實(shí)質(zhì)內(nèi)，收納耳廓、外耳道和腮腺及其附近的淋巴管。

4．下頜下淋巴結(jié) 位于下頜下腺附近，收納顏面和口腔的淋巴管。顏面大部分淋巴管直接或間接注入下頜下淋巴結(jié)，故顏面部炎癥常引起該淋巴結(jié)腫大。

5．頦下淋巴結(jié) 位于頦下部，收納頦部、下唇內(nèi)側(cè)面和舌尖等處的淋巴管。上述淋巴結(jié)的輸出管均注入頸外側(cè)淺淋巴結(jié)和頸外側(cè)深淋巴結(jié)。

（二） 頸部的淋巴結(jié)

1． 頸前淋巴結(jié) 位于頸部前方，收納喉、甲狀腺和氣管頸段的淋巴管，其輸出管注入頸外側(cè)深淋巴結(jié)。

2． 頸外側(cè)淋巴結(jié) 可分為淺、深兩群：

（1）頸外側(cè)淺淋巴結(jié)：沿頸外靜脈排列，在胸鎖乳突肌淺面，收納頸淺部及頭部的淋巴管，其輸出管注入頸外側(cè)深淋巴結(jié)。該淋巴結(jié)群是頸部淋巴結(jié)核的好發(fā)部位。圖8-55 頭頸部的淋巴管和淋巴結(jié)

（2）頸外側(cè)深淋巴結(jié)：沿頸內(nèi)靜脈排列，數(shù)目較多，其上端位于鼻咽部后方的稱咽后淋巴結(jié)，下端除位于頸內(nèi)靜脈下段周?chē)?，還有沿鎖骨下血管排列的鎖骨上淋巴結(jié)。胃癌或食管癌患者有時(shí)癌細(xì)胞經(jīng)胸導(dǎo)管由頸干逆行轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)，可觸到腫大淋巴結(jié)。頸外側(cè)深淋巴結(jié)直接或間接接受頭頸部諸淋巴結(jié)的輸入管，以及胸壁上部等處的淋巴管，其輸出管合成頸干，左側(cè)者注入胸導(dǎo)管，右側(cè)者注入右淋巴導(dǎo)管。頸干匯入淋巴管處通常缺乏瓣膜。

二、上肢的淋巴管和淋巴結(jié)

手尺側(cè)半和前壁尺側(cè)半的淺淋巴管，沿貴要靜脈上行注入肱骨內(nèi)上髁上方的肘淋巴結(jié)，其輸出管注入腋淋巴結(jié)。手和前臂的橈側(cè)及臂部淺淋巴管，沿頭靜脈上行，注入腋淋巴結(jié)。上肢深淋巴管伴深部血管而行，注入腋淋巴結(jié)。腋淋巴結(jié) 位于腋窩內(nèi)，約為20～30個(gè)，可分為5群。

1、 外側(cè)淋巴結(jié) 沿腋靜脈排列，收納上肢淺、深淋巴管。

2、 胸肌淋巴結(jié) 沿胸外側(cè)血管排列，收納胸、臍以上腹前外側(cè)壁淺淋巴管和乳房外側(cè)的淋巴管。

3、 肩胛下淋巴結(jié) 在腋窩后壁沿肩胛下血管排列，收納項(xiàng)、背部淋巴管。

4、 中央淋巴結(jié) 位于腋窩中央脂肪組織內(nèi)，收納上述3群淋巴結(jié)的輸出管。

5、 腋尖淋巴結(jié) 沿腋靜脈近側(cè)段排列，收納中央淋巴結(jié)的輸出管，伴頭靜脈走行的淋巴管和乳房上部淋巴管，其輸出管組成鎖骨下干，左側(cè)者注入胸導(dǎo)管右側(cè)者注入右淋巴導(dǎo)管。

三、胸部的淋巴管和淋巴結(jié)

一）胸壁的淋巴結(jié) 胸壁的淺淋巴管注入腋淋巴結(jié)，深淋巴管分別注入胸骨旁淋巴結(jié)和肋間淋巴結(jié)。 乳房的淋巴引流：以乳頭為中心，向四周呈放射狀排列，乳房外側(cè)部的淋巴管入胸 肌淋巴結(jié)；乳房上部的淋巴管，注入腋尖淋巴結(jié)；乳房?jī)?nèi)側(cè)部淺淋巴管與對(duì)側(cè)交通，深淋巴管注入胸骨旁淋巴結(jié)；乳房下內(nèi)側(cè)淋巴管注入膈上淋巴結(jié)（前組）。乳房感染或癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移，可沿上述途徑擴(kuò)散。胸骨旁淋巴結(jié)：沿胸廓內(nèi)血管排列。肋間淋巴結(jié)：在肋頭附近，沿肋間后動(dòng)、靜脈排列。

二）胸腔器官的淋巴結(jié)

1.肺、支氣管和氣管的淋巴結(jié) 數(shù)目較多，按其淋巴引流順序分為以下諸群。在肺內(nèi)沿支氣管和肺動(dòng)脈分支排列的稱肺淋巴結(jié)，接受肺的淋巴管，其輸出管注入肺門(mén)處的支氣管肺門(mén)淋巴結(jié)（肺門(mén)淋巴結(jié)）。支氣管肺門(mén)淋巴結(jié)的輸出管注入氣管杈周?chē)臍夤苤夤芰馨徒Y(jié)，其輸出管注入氣管周?chē)臍夤芘粤馨徒Y(jié)。氣管旁淋巴結(jié)的輸出管與縱隔前淋巴結(jié)的輸出管，組成支氣管縱隔干，左側(cè)者注入胸導(dǎo)管，右側(cè)者注入右淋巴導(dǎo)管。

2． 縱隔前淋巴結(jié) 位于大血管和心包的前方，收納胸腺、心包、心等器官的淋巴管。其輸出管參與組成支氣管縱隔干。

3． 縱隔后淋巴結(jié) 在食管及胸主動(dòng)脈前方，收納食管和胸主動(dòng)脈的淋巴管，其輸出管多直接注入胸導(dǎo)管。

四、下肢的淋巴管和淋巴結(jié)

下肢的淋巴管分為淺、深淋巴管，淺淋巴管伴淺靜脈行于皮下組織中，深淋巴管與深部血管束伴行，淺、深淋巴管都直接或間接的注入腹股溝淋巴結(jié)。下肢淋巴結(jié)主要有：

1．腘窩淋巴結(jié)  位于腘窩內(nèi)，收納小腿后外側(cè)部的淺淋巴管和足、小腿的深淋巴管。

2． 腹股溝淋巴結(jié)  腹股溝淋巴結(jié)位于腹股溝韌帶下方，股前面上部，以闊筋膜為界可分為腹股溝淺淋巴結(jié)和腹股溝深淋巴結(jié)。

（1）腹股溝淺淋巴結(jié) 

位置：上組沿腹股溝韌帶下方排列，下組位于大隱靜脈末端排列。

收納：腹股溝淺淋巴結(jié)收納腹前壁下部、臀部、會(huì)陰、外生殖器和下肢的大部分的淺淋巴管，其輸出管注入腹股溝深淋巴結(jié)和髂外淋巴結(jié)。

（2）腹股溝深淋巴結(jié)

位置；股靜脈根部周?chē)?/span>

收納：腹股溝淺淋巴結(jié)的輸出管和下肢的深淋巴管，其輸出管注入髂外淋巴結(jié)。

五、盆部和下肢的淋巴管和淋巴結(jié)

（一）盆部的淋巴管和淋巴結(jié)

1． 髂外淋巴結(jié) 沿髂外動(dòng)脈排列，收納腹股溝淺、深淋巴結(jié)的輸出管，以及膀胱、前列腺或子宮頸、陰道上段等處的淋巴管。其輸出管注入髂總淋巴結(jié)。

2． 髂內(nèi)淋巴結(jié) 沿髂內(nèi)動(dòng)脈排列，收納盆腔臟器、會(huì)陰及臀部的淋巴管。其輸出管注入髂總淋巴結(jié)。

3． 髂總淋巴結(jié) 沿髂總動(dòng)脈排列，收納髂內(nèi)、外淋巴結(jié)和骶淋巴結(jié)（骶骨前面）的輸出管，其輸出管注入腰淋巴結(jié)。

（二）下肢的淋巴管和淋巴結(jié)

1． 腘淋巴結(jié) 位于腘窩內(nèi)，收納足外側(cè)緣及小腿后外側(cè)的淺淋巴管和足與小腿的深淋巴管，其輸出管注入腹股溝深淋巴結(jié)。

2． 腹股溝淺淋巴結(jié) 分為上、下2群。上群排列于腹溝韌帶下方并與其平行，收 納會(huì)陰部、外生殖器、臀部和腹前壁下部的淺淋巴管；下群沿大隱靜脈末端縱行排列，收集足內(nèi)側(cè)部小腿前內(nèi)側(cè)以及大腿的淺淋巴管，其輸出管注入腹股溝深淋巴結(jié)。

3． 腹股溝深淋巴結(jié) 位于股靜脈根部，收納腹股溝淺淋巴結(jié)和腘淋巴結(jié)的輸出管以及大腿的深淋巴管，其輸出管注入髂外淋巴結(jié)。

六、腹部的淋巴管和淋巴結(jié)

（一）腹壁的淋巴管和淋巴結(jié) 腹前壁臍平面以上的淺、深淋巴管，分別注入腋和胸骨旁淋巴結(jié)；臍平面以下注入腹股溝淺和髂外淋巴結(jié)。腹后壁的深淋巴管注入腰淋巴結(jié)）。腰淋巴結(jié)位于腹主動(dòng)脈和下腔靜脈周?chē)?，?shù)目較多，除收納腹后壁淋巴管外，尚接受腹腔成對(duì)器官以及髂總淋巴結(jié)的輸出管。腰淋巴結(jié)的輸出管合成左、右腰干注入乳糜池。

（二）腹腔器官的淋巴管和淋巴結(jié) 腹腔成對(duì)器官如腎、腎上腺等的淋巴管注入腰淋巴結(jié)。不成對(duì)器官，如肝、胃、腸 等的淋巴管先注入各器官附近的淋巴結(jié)，然后分別注入沿腹腔干和腸系膜上、下動(dòng)脈根部排列的腹腔淋巴結(jié)，腸系膜上淋巴結(jié)和腸系膜下淋巴結(jié)。

1． 腹腔淋巴結(jié) 沿腹腔干及其分支排列），包括胃左、胃右淋巴結(jié)，胃網(wǎng)膜左、胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié)，幽門(mén)淋巴結(jié)，肝淋巴結(jié)，胰淋巴結(jié)，脾淋巴結(jié)等。各淋巴結(jié)沿同名血管排列，收納相應(yīng)器官的淋巴管，各淋巴結(jié)的輸出管注入腹腔淋巴結(jié)。

2． 腸系膜上淋巴結(jié) 沿腸系膜上動(dòng)脈及其分支排列。包括腸系膜淋巴結(jié)約有200多個(gè)，位于腸系膜兩層之間，收納空、回腸及十二指腸的淋巴，這些淋巴內(nèi)含經(jīng)小腸絨毛吸收高度乳化的脂肪微粒，呈乳白色又稱乳糜管；此外還有回結(jié)腸淋巴結(jié)，右結(jié)腸淋巴結(jié)和中結(jié)腸淋巴結(jié)，它們收納各自附近器官的淋巴管。上述各淋巴結(jié)的輸出管注入腸系膜上淋巴結(jié)。

3． 腸系膜下淋巴結(jié) 沿腸系膜下動(dòng)脈及其分支排列。即有左結(jié)腸淋巴結(jié)、乙狀結(jié)腸淋巴結(jié)和直腸上淋巴結(jié)，它們收納各自附近器官的淋巴管。上述各淋巴結(jié)的輸出管注入腸系膜下淋巴結(jié)。 腹腔淋巴結(jié)和腸系膜上、下淋巴結(jié)的輸出管匯合成一條腸干，注入乳糜池。

第三節(jié)部分器官的淋巴引流

一、食管的淋巴引流  

食管的淋巴引流一般可分為三段：

1．食管上1/3的淋巴管，一般向兩側(cè)注入氣管旁淋巴結(jié)和頸外側(cè)深淋巴結(jié)下群；

2．中1/3的淋巴管注入氣管支氣管上、下淋巴結(jié)和縱隔后淋巴結(jié)；

3．食管下1/3的淋巴管大部分向下至賁門(mén)周?chē)馨徒Y(jié)、胃左淋巴結(jié)，進(jìn)而至腹腔淋巴結(jié)。

4．此外，食管胸段的一些淋巴管也可直接注入胸導(dǎo)管，因此，食管癌患者有時(shí)未見(jiàn)明顯的局部淋巴結(jié)受累，卻已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

二、胃的淋巴引流

胃的淋巴管一般與胃的血管伴行，注入沿腹腔動(dòng)脈各分支排列的淋巴結(jié)經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)胃的淋巴引流大致可分為四區(qū)：

1區(qū)為胃體小彎側(cè)、賁門(mén)及胃底右側(cè)部，此區(qū)的淋巴管匯入胃左淋巴結(jié)；

2區(qū)為胃體大彎側(cè)左側(cè)部及胃底左側(cè)部，此區(qū)淋巴管注入胃網(wǎng)膜左淋巴結(jié)及胰、脾淋巴結(jié)；

3區(qū)為幽門(mén)部的小彎側(cè)，淋巴管注入幽門(mén)上淋巴結(jié)；

4區(qū)為胃體大彎側(cè)右側(cè)半及幽門(mén)部大彎側(cè)，淋巴管匯入胃網(wǎng)膜右淋巴結(jié)和幽門(mén)下淋巴結(jié)。上述各淋巴結(jié)均匯入腹腔淋巴結(jié)。

三、直腸和肛管的淋巴引流

直腸和肛管的淋巴引流以齒狀線為界，齒狀線以上的淋巴管的走行大致有4個(gè)方向：

1．大部分的淋巴管沿直腸上血管上行，注入該血管附近的直腸上淋巴結(jié)，進(jìn)而至腸系膜下淋巴結(jié)，直腸癌的轉(zhuǎn)移以此途徑最多見(jiàn)；

2．直腸下部和肛管粘膜部的淋巴管多沿直腸下動(dòng)脈至髂內(nèi)淋巴結(jié)。

3．部分淋巴管向后注入骶淋巴結(jié)。

4．還有部分淋巴管穿肛提肌至坐骨直腸窩，沿肛血管和陰部?jī)?nèi)血管注入髂內(nèi)淋巴結(jié)。

5．齒狀線以下的肛管淋巴管沿陰部外靜脈注入腹股溝淺淋巴結(jié)。但直腸和肛管的淋巴管與乙狀結(jié)腸、會(huì)陰部等處的淋巴管交通廣泛，故直腸癌可廣泛轉(zhuǎn)移。

四、子宮的淋巴引流

子宮的淋巴回流比較廣泛，淋巴管自子宮向四周分散走行。

1．子宮底和子宮體上部的淋巴管與卵巢的淋巴管匯合，沿卵巢懸韌帶上行注入腰淋巴結(jié)。部分淋巴管沿子宮圓韌帶走行，穿腹股溝管注入腹股溝淺淋巴結(jié)。

2．子宮體下部及子宮頸的淋巴管沿子宮動(dòng)脈走行，向外注入髂內(nèi)淋巴結(jié)和髂外淋巴結(jié)，進(jìn)而注入髂總淋巴結(jié)。髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)是子宮頸的主要局部淋巴結(jié)，子宮頸癌根治手術(shù)時(shí)，必須將其全部清除。

3．子宮頸的一部分淋巴管沿子宮主韌帶向外側(cè)注入閉孔淋巴結(jié)，有的沿骶子宮韌帶向后注入骶淋巴結(jié)或主動(dòng)脈下淋巴結(jié)。

五、乳房的淋巴引流

乳房的淋巴回流主要有4條途徑：

1．乳房外側(cè)部及中央部的淋巴，向外上注入腋淋巴結(jié)的胸肌淋巴結(jié)和中央淋巴結(jié)，這是乳房淋巴回流的主要途徑；

2．乳房上部的淋巴管穿胸大肌向上注入腋淋巴結(jié)群的尖淋巴結(jié)，或直接入鎖骨上淋巴結(jié)；

3．乳房?jī)?nèi)側(cè)部的淋巴管向內(nèi)穿第1-5肋間隙，注入胸骨旁淋巴；

4．乳房?jī)?nèi)下部的淋巴管可向下通過(guò)腹壁和膈下的淋巴管與肝的淋巴管交通。