在此特別感謝戰(zhàn)友gxj19722003！
此文章為他原創(chuàng)
我只是轉(zhuǎn)載學(xué)習(xí)
同時(shí)也要感謝蘇建宏大哥
在我前進(jìn)的路上
有他一路支持！
此篇文章真的含金量很大
讓我受益匪淺
好東西不可獨(dú)享
應(yīng)該一齊分享
所以
希望戰(zhàn)友們深入的細(xì)致研讀！
衷心的祝愿更多的青年牙醫(yī)在根管治療方面更加趨于成熟！
獲取更大的成功！
一、恒牙根管解剖的特點(diǎn)
根管由于側(cè)副根管的存在而變得非常復(fù)雜，但仍可以遵循一定的規(guī)律：
1.每個(gè)牙位上的根管形態(tài)有一定的可重復(fù)性，但有時(shí)會(huì)有很大變異。規(guī)律一定要熟記，但基本的臨床步驟一定要有，例如術(shù)前的X線片、對(duì)牙長(zhǎng)軸的觀察等等。
2.根管在x線片上是一種2維的圖像，所以雖然有時(shí)片子上表現(xiàn)為直的，但事實(shí)上根管是一個(gè)三維的空間，顯示沒(méi)有近遠(yuǎn)中向的彎曲，卻可能向頰舌向彎曲，這種頰舌向彎曲的信息是平常臨床上無(wú)法獲得的。所以很少有完全直的根管。幾乎所有的根管都有一定程度的彎曲．尤其在根尖部。最后這句話幾乎可以當(dāng)作一個(gè)定理。我們看下面一張關(guān)于根尖孔的圖。
a. 根尖孔開(kāi)口于正常根尖頂部 (56.53％)
b. 根尖孔開(kāi)口于牙根尖的唇或舌側(cè)
c. 根尖孔開(kāi)口于牙根尖的近中或遠(yuǎn)中面
正常情況下根尖孔開(kāi)口于根尖頂部（圖a），這是我們工作中最常見(jiàn)到的影像，但這種情況只有 56.53％，所以還有將近一半的情況是其他的開(kāi)口形式。圖b就表明根尖孔的開(kāi)口在唇舌向，當(dāng)我們見(jiàn)到這樣的根尖片的時(shí)候，要引起足夠的重視，有一個(gè)特殊的這種情況就是下第二磨牙“C”型根管的術(shù)后影像，常會(huì)有這樣的表現(xiàn)。這種研究國(guó)外并沒(méi)有做的很到位，因?yàn)樗麄兒苌儆龅竭@種牙齒，到是黃種人的下7常見(jiàn)這種影像，國(guó)內(nèi)還是武漢研究的比較多。以后的內(nèi)容會(huì)有相關(guān)的討論。
圖3表明的內(nèi)容在這種示意圖上比較好懂，但臨床工作中，有醫(yī)生容易以為是自己側(cè)穿了，或者其他的什么情況，當(dāng)然根尖片拍的好壞也很有關(guān)系。
3、牙根在頰舌向較寬。髓腔的大小與牙根外形相協(xié)調(diào)。 像我們常見(jiàn)的下切牙、上第一前磨牙、上第一磨牙的近頰根、下第一磨牙的近中根，都是典型的頰舌向?qū)挼那闆r，他們的髓腔也可能是個(gè)扁根或者雙根管，這些地方尤其要引起我們的重視。
4、像上面介紹的一樣1個(gè)牙根內(nèi)可以有1個(gè)以上的根管。典型的例子也是下頜磨牙的近中根，上頜第一磨牙的近中頰根和下切牙，這往往和牙根外形相關(guān)。
5. 根管最狹窄處距根尖0.5－lmm，是清理、成形和充填根管的末端，但隨著年齡的增長(zhǎng)這個(gè)距離會(huì)增大，需要引起我們的注意。結(jié)合下面的6，可以有一個(gè)圖來(lái)表示，這個(gè)圖看的時(shí)候需要靜下心來(lái)，要不半天反應(yīng)不過(guò)來(lái)。
6. 在考慮根管預(yù)備和充填的位置時(shí)，應(yīng)將牙本骨質(zhì)界至根尖孔的距離以及根尖孔至根尖端的距離兩個(gè)因素同時(shí)考慮進(jìn)去，以避免超出造成根尖周組織的損傷。
看上圖，我們r(jià)ct時(shí)恰填的位置應(yīng)該是（4）－牙本質(zhì)骨質(zhì)界，隨著年齡的增長(zhǎng)，這個(gè)位置距離X線片上根尖位置越來(lái)越大，這也就是為什么現(xiàn)在并無(wú)法定出一個(gè)根充恰填的X片上的標(biāo)準(zhǔn)，站在不同的位置，視角是不一樣的。讀到這想起了乳牙齲壞的好發(fā)牙位在《牙體牙髓病學(xué)》和《兒童牙病學(xué)》完全的不同，也是一樣的原因－視角。
7.不同種族、不同地域人牙根及根管形態(tài)有些方面會(huì)有比較大的差異。
另外Weine對(duì)根管結(jié)構(gòu)的分類(lèi)，我覺(jué)得很是不錯(cuò)，確實(shí)很簡(jiǎn)明實(shí)用。
Ⅰ型 從根管口至根尖為1個(gè)根管（圖a）。
Ⅱ型 2個(gè)獨(dú)立的根管自根管口發(fā)出，在根尖上方合并成1個(gè)根管（圖b）。
Ⅲ型 2個(gè)獨(dú)立的根管分別開(kāi)口于2個(gè)分開(kāi)的根尖孔（圖c）。
Ⅳ型 1個(gè)根管自根管口發(fā)出，在根尖上方分成2個(gè)獨(dú)立的根管并開(kāi)口于2個(gè)根尖孔（圖d）。
其他人還有一些補(bǔ)充，其實(shí)很少見(jiàn)，吳有農(nóng)和岳保利的分類(lèi)很全面，但過(guò)于復(fù)雜，臨床應(yīng)用不太方便，到是做一些研究的時(shí)候很好用。
二、恒牙根管解剖
其實(shí)自己是兒童牙病科的醫(yī)生，但事實(shí)上對(duì)乳牙的解剖遠(yuǎn)沒(méi)有恒牙的解剖熟悉，真是汗顏。
（一）、上頜前牙
上頜前牙髓腔較大，髓室和根管之間沒(méi)有明顯界限，多為單根管。上頜前牙牙根常在根尖1/3段發(fā)生彎曲，在根管預(yù)備中要注意此類(lèi)問(wèn)題，尤其是頰舌向的彎曲在X線片上往往無(wú)法反映出來(lái)，應(yīng)該引起我們的注意。
1、 正常情況下所有前牙的髓腔入口總在舌側(cè)，最初的入鉆部位在舌面正中標(biāo)記“×”處（下圖）。通常的錯(cuò)誤是開(kāi)髓部位太靠齦端。
對(duì)于這個(gè)位置大家都應(yīng)該沒(méi)有問(wèn)題，關(guān)鍵是一些手法和后面的開(kāi)髓孔形態(tài)。
2、 最初入鉆時(shí)是以高速錐形的裂鉆或金剛砂鉆針在冷卻條件下，與舌面成直角操作（下圖），只需穿透牙釉質(zhì)層，不用加力，讓鉆自行切割就可以。
這個(gè)很經(jīng)典，我們的教科書(shū)上也是這樣說(shuō)的，但我覺(jué)得這個(gè)地方值得商榷，當(dāng)時(shí)設(shè)計(jì)這個(gè)做法的時(shí)候，是我們的老前輩，至于何時(shí)我沒(méi)有考究，但當(dāng)時(shí)絕對(duì)是沒(méi)有現(xiàn)在這么高級(jí)的高速手機(jī)，或者應(yīng)該說(shuō)當(dāng)時(shí)還是原始的臺(tái)鉆開(kāi)髓（其實(shí)臺(tái)鉆對(duì)于很對(duì)年輕的醫(yī)生都是很陌生的），對(duì)于這種慢鉆開(kāi)髓，當(dāng)年在學(xué)校實(shí)驗(yàn)室經(jīng)歷過(guò)的人應(yīng)該都知道，那是很慢的事情了（一個(gè)完好的牙齒開(kāi)髓大概要1個(gè)小時(shí)左右），那當(dāng)時(shí)最主要的事情就是快點(diǎn)開(kāi)髓，就決定了必須磨最小距離的牙釉質(zhì)，只有垂直于牙面才能達(dá)到這個(gè)要求?，F(xiàn)在的高速手機(jī)不要說(shuō)開(kāi)髓，就是在短時(shí)間把牙冠掃完也沒(méi)有問(wèn)題。所以以前的那個(gè)垂直于牙面磨釉質(zhì)層的理由已經(jīng)不存在了，并且磨釉質(zhì)層和牙本質(zhì)層的區(qū)別并不明顯。我個(gè)人主張最初入鉆時(shí)在上圖相同的位置入鉆，但一開(kāi)始就可以和牙長(zhǎng)軸接近平行。這有什么好處呢？當(dāng)繼發(fā)和修復(fù)性牙本質(zhì)大量增生，牙髓明顯退縮時(shí)，這樣入鉆可以減少對(duì)髓腔壁的破壞。對(duì)初學(xué)者也可以減少唇側(cè)側(cè)穿的發(fā)生。
3、穿透牙釉質(zhì)層后要注意向切端便利形的預(yù)備，此時(shí)保持鉆針尖端在洞型的中央將鉆針長(zhǎng)軸向切端傾斜，基本保持鉆針與牙體長(zhǎng)軸平行（圖），剛進(jìn)入髓腔時(shí)尤其注意不要加力，否則容易導(dǎo)致鉆針卡在狹窄的髓腔里。事實(shí)上并不主張?jiān)诖穗A段穿通髓腔，此時(shí)應(yīng)當(dāng)注意預(yù)備開(kāi)髓洞口的外形，條件允許的話最好選用金剛砂鉆針
這個(gè)不加力真的很重要，不要以為加了力會(huì)提高你的工作效率，有很多醫(yī)生就是因?yàn)殚_(kāi)髓時(shí)加力，結(jié)果導(dǎo)致鉆針卡在髓腔里面導(dǎo)致鉆針斷裂，這中情況多見(jiàn)于髓腔寬大的時(shí)候，同樣我們可以得知在乳牙開(kāi)髓時(shí)也容易出現(xiàn)這種情況。
4、初步預(yù)備完以后的洞型的外形線是成漏斗狀，釉質(zhì)有向切端的短斜面，得以方便后面球鉆的操作，這個(gè)向切端的短斜面是前牙開(kāi)髓洞型上的一個(gè)重要便利形，后面會(huì)反復(fù)提到這點(diǎn)。
這個(gè)初步預(yù)備的開(kāi)髓洞型并非最后的形態(tài)，應(yīng)該比最終的形態(tài)小一些，為后面的修正留下余地。當(dāng)忽視這點(diǎn)時(shí)，就有可能最后把開(kāi)髓形狀弄得很大。
注：本文參考了以下著作：《臨床根管治療學(xué)》、《Pathways of the pulp》、《PDQ Endodontics》、《實(shí)用根管治療學(xué)》，另外還參閱了網(wǎng)上一位老兄對(duì)《Endodontics》的部分翻譯，在此表示感謝。
現(xiàn)實(shí)中根管治療器械的選擇－－1
好久以來(lái)都徘徊在各種根管治療系統(tǒng)里面，真不知道哪種好一些。其實(shí)國(guó)外也一直有學(xué)者認(rèn)為，沒(méi)有哪種系統(tǒng)可以很好的獨(dú)立完成治療，就國(guó)內(nèi)的情況更要結(jié)合一些標(biāo)準(zhǔn)的手用器械。因?yàn)榧夹g(shù)我比較認(rèn)可的是crown－down和step－back的根尖三分之一部分。
對(duì)于器械因?yàn)橛卸鄠€(gè)因素需要考慮，我認(rèn)為對(duì)于國(guó)內(nèi)大部分口腔醫(yī)生來(lái)說(shuō)，比較合理的配置是：
1、裂鉆
2、金剛砂鉆針
3、慢球轉(zhuǎn)
4、GG鉆
5、手用的protaper
6、VDW的C銼
7、mani的H－FILE
8、登士柏的15＃ 012D K-FILE 、
9、登士柏的20＃－30＃ 012C 的K－FLEXOFILE 、
10、DG16的根管探針
11、04錐度的牙膠尖
12、Cortisomol或者AH-PLUS
13、自配的EDTA和氯亞明
下面解釋我的觀點(diǎn)：
1、關(guān)于高速裂鉆和金剛砂鉆針：
一直有人在我的耳邊說(shuō)為什么開(kāi)髓不用高速的球鉆，其實(shí)也用，當(dāng)遇到孩子或者臉部比較豐滿的患者時(shí)，我還是會(huì)選擇一下球鉆的，包括那種金剛砂的球鉆，主要出于安全的考慮，確實(shí)當(dāng)一切因素遇到安全時(shí)都會(huì)讓步于安全。一般情況下我是會(huì)選擇金剛砂鉆針的，只是最近發(fā)現(xiàn)mani的金剛砂全部變成假貨了，根本不耐用，其他品牌領(lǐng)導(dǎo)又嫌貴，就又選了裂鉆，這兩種鉆針的好處：冠部預(yù)備比較整齊；尤其是金剛砂在修整薄壁時(shí)比較安全。有人會(huì)提到一些特制的開(kāi)髓車(chē)針，確實(shí)都很好，但價(jià)錢(qián)也好，能配備是最好的。
有人已經(jīng)開(kāi)始笑了，覺(jué)得講根管器械，嘮叨開(kāi)髓的鉆針干什么，其實(shí)前面我已經(jīng)提到了crown－down技術(shù)，那開(kāi)髓和髓腔的修整我認(rèn)為是這個(gè)技術(shù)最偉大的地方，以致于最早讀到crown－down時(shí)自己完全暈掉了－－不是覺(jué)得好，是根本沒(méi)看懂。 這個(gè)時(shí)候你如果用球鉆開(kāi)髓，那開(kāi)髓洞壁往往是和狗啃的一樣，如果你要是提到用球鉆可以開(kāi)一個(gè)小眼，那你一定值大錢(qián)了，因?yàn)槟闶枪哦?jí)的人物，你屬于干尸的年代。
crown－down技術(shù)要求冠部髓腔預(yù)備完成后器械可以直線進(jìn)入根管，高速球鉆這時(shí)簡(jiǎn)直是搗亂。尤其我一直采用的是“平面開(kāi)髓”見(jiàn)下圖：
圖 平面開(kāi)髓1
圖 平面開(kāi)髓2
關(guān)于“平面開(kāi)髓”：注意到開(kāi)髓的時(shí)候不是一個(gè)“點(diǎn)”，而是一個(gè)平面，這個(gè)平面略小于髓腔，在髓腔的正上方，在開(kāi)髓的時(shí)候是一層一層深入的，這種方法的好處：1、隨時(shí)可以觀察到露髓點(diǎn)，2、即使是增齡性變化很大的牙齒，也不會(huì)損傷到髓室底。缺點(diǎn)是：需要對(duì)髓腔形態(tài)爛熟于心中，要不然有時(shí)會(huì)過(guò)多破壞牙體，說(shuō)到這個(gè)其實(shí)不是問(wèn)題，要想做一個(gè)合格的牙體牙髓大夫，這是必要條件。那么你想想，球鉆能弄好“平面開(kāi)髓”嗎？
要是可以配上較正宗的金剛砂鉆針是最好了，說(shuō)到揭頂，我還是用裂鉆或金剛砂鉆針，要是不自信的話可以用安全車(chē)針－－－－安全鉆針（safe－ended bur）：刃部末端光滑，沒(méi)有切削作用，可以用來(lái)揭髓頂和修整開(kāi)髓孔，優(yōu)點(diǎn)是不會(huì)破壞髓室底。有裂鉆和金剛砂鉆針兩種類(lèi)型，常見(jiàn)下面兩種：
EZDO Z:為長(zhǎng)裂鉆，刃部為錐形，長(zhǎng)9mm，可以處理任何類(lèi)型的髓腔。工作時(shí)擺動(dòng)較小。用于預(yù)備髓腔壁成為漏斗形，有利于器械找到，進(jìn)入根管口，并且不會(huì)損傷到髓室底，見(jiàn)下圖
圖 安全裂鉆 EZDO Z
Diamendo：是錐形金剛砂鉆針，頂端為圓鈍球形，無(wú)切削作用，可以有效防止髓腔壁穿孔，預(yù)備的髓腔壁剖面更完整
圖 安全金剛砂鉆 Diamendo
其實(shí)這些產(chǎn)品設(shè)計(jì)非常科學(xué)，要是現(xiàn)在的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)說(shuō)，確實(shí)更適合對(duì)安全沒(méi)有把握的初學(xué)者，不過(guò)在這還是對(duì)這些牙髓器械表示敬意。
現(xiàn)實(shí)中根管治療器械的選擇－－2
繼續(xù)
2、關(guān)于慢球轉(zhuǎn)、DG16根管探針
圖 球鉆工作頭
高速球鉆不到萬(wàn)不得已真是不想用，但是慢球轉(zhuǎn)我是不到萬(wàn)不得已是都要用的。、慢球轉(zhuǎn)在髓腔修整時(shí)作用誰(shuí)也替代不了，
1、當(dāng)你對(duì)髓室根管解剖相當(dāng)了解的時(shí)候，你可以很輕松的用慢球轉(zhuǎn)把根管口修整出來(lái)。
2、去除髓室底的鈣化沉積，修整出原始的髓室底的形狀，
3、很多時(shí)候根管鈣化大部分是在根管口的地方，只要正確的用慢球轉(zhuǎn)就可以解除這個(gè)困擾。
4、有時(shí)可以去除部分牙本質(zhì)領(lǐng)（見(jiàn)下圖），但我認(rèn)為這個(gè)地方還是用金剛砂鉆針比較好，要是有安車(chē)針就更好了，因?yàn)椴恍⌒牡脑捰信Ｈ艘欢〞?huì)給你修整出“啤酒桶樣”的破壞。
圖 牙本質(zhì)領(lǐng)
圖 金剛砂鉆針修整牙本質(zhì)領(lǐng)
圖 a.根管口的形態(tài)修整的較好；b.根管口漏斗形態(tài)被破壞了，會(huì)影響到后續(xù)的操作
圖 髓室側(cè)壁被掏成“啤酒桶樣”凹陷
修整髓室底的時(shí)候還是大號(hào)的慢球轉(zhuǎn)好用，類(lèi)似與去腐的時(shí)候，基本上不用耽心會(huì)對(duì)髓室底有過(guò)多的破壞。處理根管口的時(shí)候是小號(hào)的慢球轉(zhuǎn)好用一些，有時(shí)鈣化的比較深，就需要用長(zhǎng)柄慢球鉆（long neck round bur，LN）：柄部細(xì)長(zhǎng)，尖端為球鉆，比普通慢球鉆柄部長(zhǎng)并且細(xì)，可以提供良好的視野和控制，常結(jié)合根管顯微鏡和彎手機(jī)使用。有26mm、28mm、 34mm等規(guī)格，可以深入到髓室底，在鈣化的根管口處鉆磨。常用來(lái)尋找變異和重度鈣化的根管口（見(jiàn)下圖）。
圖 長(zhǎng)柄慢球鉆（long neck round bur，LN）
關(guān)于長(zhǎng)柄的慢球轉(zhuǎn)還真是出了不少笑話，登士柏一直在推薦這個(gè)產(chǎn)品，但一直沒(méi)有注冊(cè)證，就不可能賣(mài)，只會(huì)以支持科研和教學(xué)的方式贈(zèng)送一些，原來(lái)也不清楚這些原因，每次申請(qǐng)的時(shí)候就標(biāo)上“長(zhǎng)柄慢球鉆”，然后買(mǎi)回來(lái)的一定是修復(fù)科直手機(jī)上的很長(zhǎng)的那個(gè)球鉆，這個(gè)笑話已經(jīng)出了很多次了，有時(shí)也怕經(jīng)銷(xiāo)商為難，因?yàn)榈鞘堪剡@個(gè)怪物不退不換，溝通真的很重要。
平常我三個(gè)地方覺(jué)得最費(fèi)時(shí)間，1、髓腔的修整 2、根管口的修整 3、工作長(zhǎng)度的測(cè)量
說(shuō)到根管口的修整和尋找，那慢球轉(zhuǎn)一定要結(jié)合DG16，根管探針（endodontic explorer）根管探針與普通探針不同，根管探針的工作端細(xì)而尖銳，硬度較高，主要用于探查根管口，尤其是根管口鈣化的情況下。常用的型號(hào)是DG16,其他型號(hào)的根管探針不太常用，國(guó)內(nèi)以豪孚迪（Hu－Friedy）的根管探針為代表。
圖 根管探針
不一定每次都要用到根管探針，但一定要備上，有時(shí)就根管口那一部分鈣化，要是沒(méi)有他，要費(fèi)不少銼。這個(gè)產(chǎn)品我感謝豪孚迪（Hu－Friedy），是他們給我提供了物美價(jià)廉的DG16，也許以后會(huì)有更好的品牌，但我還是感謝豪孚迪（Hu－Friedy），感謝復(fù)星以前的陳軍。
現(xiàn)實(shí)中根管治療器械的選擇－－3
再繼續(xù)
3、關(guān)于GG鉆、VDW的C銼、手用protaper中的SX、H－FILE
從一開(kāi)始我選擇的器械就沒(méi)有照理想中的來(lái)，畢竟文章的題目決定了器械的選擇是面對(duì)大多數(shù)牙醫(yī)有可能實(shí)現(xiàn)，從而讓實(shí)際的工作盡量規(guī)范。laosu應(yīng)該是一個(gè)比較唯美的牙醫(yī)了，就這我覺(jué)得他也沒(méi)敢一色的上系統(tǒng)，畢竟每天還是被現(xiàn)實(shí)的陽(yáng)光照著，但我知道有一色都是新東西的主，這是以后的議題了。
髓腔及髓室底預(yù)備好了、根管口也確定了以后，應(yīng)該就進(jìn)入第三個(gè)難點(diǎn)了，這里面我認(rèn)為涉及到的物件主要有GG鉆、VDW的C銼、手用protaper中的SX、H－FILE，當(dāng)然還有一些其他的好東西，要是機(jī)用的我就不做介紹了，手用的我會(huì)提一下。
這步我認(rèn)為操作的原則是先通暢根管，也就是先看看根管通暢與否，所要用到的器械應(yīng)該是VDW的C銼，10＃的VDW的C銼也是屬于小號(hào)銼的一種，但我認(rèn)為是所有小號(hào)銼里面最好用的一種，coolpeas昨天還告訴我，現(xiàn)在已經(jīng)離不開(kāi)VDW的C銼了。C銼登士柏也有這個(gè)產(chǎn)品，但確實(shí)沒(méi)覺(jué)得比VDW的C銼好用，查了一下，其實(shí)VDW也是登士柏的，真他媽的奇怪，既生瑜,何生亮。其他類(lèi)型的小號(hào)銼就更別提了，有時(shí)覺(jué)得是在糟蹋銀子。但是登士柏新出了一個(gè)Profinder用于細(xì)小根管的探查和疏通，等他的證吧，希望用起來(lái)和說(shuō)得一樣好。
圖 VDW的C銼
各根管口的位置確定以后，選用小號(hào)K銼(08#，10#，15＃)自根管口向根管內(nèi)插入，以探明根管的分布、走向和根管內(nèi)阻塞物的情況。一般選用10＃的銼，尤其是VDW出品的先鋒銼又稱(chēng)“C”銼（10＃的應(yīng)該是紫色的，而且還是25mm的順手一些。），在銼柄部尾端印有“C”（見(jiàn)上圖），這種銼的特點(diǎn)如下：
① 既比較細(xì)，又有一定的剛性，可以很好把在根管內(nèi)的受力反饋到術(shù)者的手上。
② 獨(dú)特的工藝和真空下熔煉的鋼材使尖部強(qiáng)度高，后部柔韌性好。
③ 銼尖鈍化可維持根管的原有結(jié)構(gòu)。
④ 適合根管探察和疏通，特別適合對(duì)彎曲的鈣化根管的治療。
使用時(shí)應(yīng)常規(guī)在距銼針尖端2～3mm處預(yù)彎，在向根管深處探入過(guò)程中，應(yīng)采用捻的手法：將銼放在示指和拇指之間以900～l800輕微往返旋轉(zhuǎn)進(jìn)入，不要向根尖方向施壓（見(jiàn)下圖）。讓銼順著自身的路徑進(jìn)入，當(dāng)感覺(jué)銼很緊時(shí)，取出銼進(jìn)行清理。
圖 捻的手法
預(yù)彎的器械尖端在不斷地往返轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入過(guò)程中可以繞過(guò)或避開(kāi)根管壁上的不規(guī)則鈣化物（見(jiàn)下圖）及臺(tái)階（見(jiàn)下圖），順利地到達(dá)根尖部，建立起根管的通路，為根管預(yù)備做好準(zhǔn)備。
圖 器械尖端在根管壁上的反應(yīng)
a、直的器械尖端遇到根管鈣化物時(shí)無(wú)法避開(kāi)
b、預(yù)彎的器械尖端遇到根管鈣化物時(shí)
c、預(yù)彎的器械尖端遇到根管鈣化物時(shí)通過(guò)不斷地往返轉(zhuǎn)動(dòng)進(jìn)入過(guò)程中可以避開(kāi)
圖 尖端預(yù)彎以后繞過(guò)臺(tái)階
在根管通暢銼使用前，應(yīng)先確定根管探針（例如DG16）可以有卡點(diǎn)，如果探針無(wú)法探入，則通暢銼也無(wú)法進(jìn)入，并且對(duì)銼的損耗比較大。應(yīng)該用LN鉆對(duì)根管冠方進(jìn)行磨除修整。
在建立根管通路的操作期間，可伴隨使用EDTA凝膠或溶液，還要以大量的沖洗液沖洗、充盈髓腔，沖洗液推薦用次氯酸鈉溶液（有橡皮障的條件下）。
有些系統(tǒng)并不要求一開(kāi)始就完全通暢，但我還是習(xí)慣這樣做，初步用完15＃K銼后（這個(gè)15＃銼我還是覺(jué)得登士柏的012D系列好用，mani的太硬，并且紋路的松結(jié)不靈敏，斷起來(lái)有時(shí)沒(méi)先兆，部分人就是喜歡這種硬梆梆的東西）， 就可以用手用protaper中的SX來(lái)打開(kāi)根管的上端了，SX這個(gè)玩意確實(shí)好用，他的好處是打開(kāi)的錐度比較連續(xù)，根管中心線不偏移，切削的效率也較高。但同時(shí)也有著鎳鈦的特點(diǎn)，斷之前決不會(huì)告訴你什么的。
圖 SX
由于這個(gè)原因，還有成本控制的問(wèn)題，我會(huì)結(jié)合著用GG鉆和小號(hào)的H－file，GG鉆其實(shí)在根管治療中已經(jīng)應(yīng)用很久了，但奇怪的是就像螺旋根管充填器一樣很多口內(nèi)醫(yī)生多少年都不知道，下面看一下GG鉆。
圖 GG鉆
下面這段文字引自我在青年牙醫(yī)俱樂(lè)部里
“關(guān)于GG鉆的介紹－－http://www./forum/view.asp?id=8071”：
G鉆的桿細(xì)長(zhǎng)、光滑且無(wú)錐度，刃部短是一個(gè)擴(kuò)張的頭，頂端設(shè)計(jì)為安全鈍頭，可防止形成臺(tái)階和根管側(cè)穿。G鉆編號(hào)為l～6#，直徑為0.5～1.5mm，長(zhǎng)度為32mm和28mm兩種，前者一般用于前牙，后者一般用于后牙，安裝于慢速機(jī)頭上使用。在G鉆桿的上部有一薄弱點(diǎn)，器械折斷時(shí)便于取出,
G鉆用于根管口敞開(kāi)并可深入到根管中上段，以使后繼器械及沖洗液較易進(jìn)入根管。使用擴(kuò)孔鉆時(shí)，應(yīng)小心將鉆尖端插人根管口內(nèi)，沿根管口的外緣和側(cè)壁小心提拉。忌用暴力，否則不但易發(fā)生器械折斷，也會(huì)形成臺(tái)階和側(cè)穿。進(jìn)入的深度只限于根管的直部，而不能進(jìn)入彎曲部。提出時(shí)，器械應(yīng)處于旋轉(zhuǎn)狀態(tài)以防卡住折斷。當(dāng)使用大號(hào)時(shí)可能使根管壁過(guò)薄，尤其是磨牙近中根的根分歧處。鉆速要求在600～800rpm。
GG鉆還是一個(gè)比較好的東西，不管是以前的“逐步后退法”，還是后來(lái)的“改良的逐步后退法”，就是現(xiàn)在提倡的“CROWN-DOWN”也少不了GG鉆，雖然現(xiàn)在有不少新的根管口打開(kāi)的器械，例如SX、OS、K3（ 0.08、0.10、0.12這三種錐度只有25＃銼,又稱(chēng)開(kāi)口針），但比較經(jīng)濟(jì)實(shí)用的還是GG鉆，尤其它極少折斷于根管內(nèi)，當(dāng)然正確的使用也很重要，尤其是“通道”的建立，
“G型擴(kuò)孔鉆預(yù)備：應(yīng)用GG鉆預(yù)備根管冠2/3可獲得良好的根管冠部通道。GG鉆進(jìn)人根管前，一定要用10#或l5#根管銼探查和通暢根管，如果GG鉆1#進(jìn)入根管有困難時(shí)，應(yīng)初步預(yù)備根管，再使用GG鉆進(jìn)入。一般來(lái)說(shuō)，GGl#進(jìn)入根管l6～17mm；GG2#，GG3#后退2～3mm；GG4#進(jìn)入根管口下2～3mm；GG5#，GG6#僅作根管口以上部分預(yù)備，便于髓腔與根管口形成直線通道。GG鉆勿進(jìn)入根管的深部，避免過(guò)度去除牙本質(zhì)，造成根管壁的薄弱，形成穿孔或瓶頸樣預(yù)備（見(jiàn)下圖）”
圖 根管帶狀側(cè)穿(stripping，lateral wall perforation)
圖 根管的瓶頸樣預(yù)備（右圖）
H－FILE也是一個(gè)效率很高的東西，但優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)同樣突出，優(yōu)點(diǎn)是切削效率很高，正常手法幾乎不斷。缺點(diǎn)是由于它是車(chē)床車(chē)出來(lái)的，不像K銼是扭轉(zhuǎn)出來(lái)的，所以沒(méi)有螺紋的松接，使用的時(shí)候千萬(wàn)不能旋轉(zhuǎn)，由于使用手法的特殊，它只適合用于較直的根管，尤其對(duì)腐質(zhì)較多的根管那可真是好用，有些粗大的但壞了很久的根管只有用它了。但彎曲的根管使用的話，容易造成根管中心線的偏移，一側(cè)根管壁太薄，甚至出現(xiàn)上面根管的帶狀側(cè)穿，另外還容易導(dǎo)致修復(fù)后的根折。用是可以用，建議彎曲的根管使用H－FILE時(shí)不要超過(guò)20＃。為什么我一開(kāi)始要說(shuō)mani的H－FILE,主要是沒(méi)見(jiàn)過(guò)什么假貨，東西還真不錯(cuò)，另外比別的要便宜些，總之，日子還是要精打細(xì)算著過(guò)，買(mǎi)菜還是收市的時(shí)候最便宜，呵呵。
現(xiàn)實(shí)中根管治療器械的選擇－－4
最后了。
4、關(guān)于手用的protaper、登士柏的20＃－30＃ 012C 的K－FLEXOFILE 、04錐度的牙膠尖、Cortisomol或者AP-PLUS、自配的EDTA和氯亞明。
前面的器械已經(jīng)把根管口和根管的上端打開(kāi)了，這個(gè)時(shí)候我一般認(rèn)為根管預(yù)備的框架已經(jīng)搭完了，下面要做的是對(duì)根管的精修，包括對(duì)根尖止點(diǎn)的修整等等。
這里我要提到登士柏的K－FLEXOFILE ，第一次接觸它是大概5、6年前在成都開(kāi)全國(guó)牙體牙髓會(huì)時(shí)順便看了一下西南牙科展，轉(zhuǎn)到登士柏的展臺(tái)，和北京的展會(huì)不同，整個(gè)會(huì)人都不多，就有時(shí)間被介紹和聽(tīng)介紹K－FLEXOFILE ，當(dāng)時(shí)根本沒(méi)覺(jué)得以后買(mǎi)這個(gè)東西會(huì)是一個(gè)問(wèn)題?；貋?lái)后大家用了后感覺(jué)都很好，但在當(dāng)?shù)卦俅我?gòu)買(mǎi)的時(shí)候就困難了，還好和經(jīng)銷(xiāo)商都是朋友，大家費(fèi)了好大的勁才又弄回一大批，后來(lái)就再也訂不上了，就這批K－FLEXOFILE 我們精打細(xì)用一直堅(jiān)持到現(xiàn)在。這期間才知道在國(guó)外常規(guī)的一種銼，在國(guó)內(nèi)由于被普通K銼的打壓，登士柏公司已經(jīng)完全放棄了這個(gè)產(chǎn)品，在注冊(cè)證到期時(shí)并沒(méi)有再次申請(qǐng)，在他們后來(lái)的產(chǎn)品圖冊(cè)上就看不到這個(gè)產(chǎn)品，當(dāng)然所有沒(méi)有證的產(chǎn)品，圖冊(cè)上都沒(méi)有。法律他們還是很遵守的。
但是現(xiàn)在我依然要感謝登士柏公司，感謝這幾年中我所經(jīng)歷的幾位代表，由于我個(gè)人的要求，他們申請(qǐng)專(zhuān)門(mén)補(bǔ)辦了注冊(cè)證，我自己很清楚，這個(gè)東西在國(guó)內(nèi)不太可能被廣為接受，因?yàn)槭蹆r(jià)的問(wèn)題，所以這肯定是一個(gè)賠錢(qián)的買(mǎi)賣(mài)。我現(xiàn)在很高興在我們的庫(kù)存快要沒(méi)有之前，新的貨終于發(fā)了過(guò)來(lái)。
圖 K—Flexfile 示意圖及橫截面
看上面這個(gè)示意圖，這就是K—Flexfile ，肉眼外觀上和登士柏普通的K銼是完全一樣，只有用手摸時(shí)才可以感覺(jué)到器械的柔韌性明顯要好，我敢保證你們當(dāng)?shù)氐鞘堪卮斫^對(duì)弄不清楚。
圖 K—Flexfile 和K銼
實(shí)話說(shuō)要是不讓我用手摸，單看銼我也分不出來(lái)，但包裝盒上是可以看出區(qū)別的，編號(hào)一個(gè)是012C,一個(gè)是012D.
K—Flexfile又稱(chēng)彈性K銼
最早由Kerr公司l982年推出，將K銼的器械橫截面改為菱形，兩個(gè)銳角使切刃較方形橫截面器械（K銼）的切削能力提高，兩個(gè)鈍角因直徑變小增加了器械的柔韌性，并且不易折斷，銼的刃部呈高低相間排列，可容納并移走更多的碎屑，增強(qiáng)了器械的切削效率。不足之處是15＃的白銼太軟了，30＃以上的銼切削能力太強(qiáng)了。所以我建議用20＃－30＃的銼來(lái)精修根尖止點(diǎn)，現(xiàn)在回想起來(lái)當(dāng)年這個(gè)產(chǎn)品沒(méi)有推廣開(kāi)，估計(jì)和15＃銼太軟也有一定的關(guān)系，15＃這個(gè)型號(hào)還是用普通的012D的K銼來(lái)代替比較好。
K—Flexfile在修根尖的時(shí)候不要一下子到達(dá)工作長(zhǎng)度，當(dāng)感覺(jué)到阻力時(shí)可以用類(lèi)似平衡力法的手法旋轉(zhuǎn)銼，幅度為90－180度，然后退出，這時(shí)你會(huì)發(fā)現(xiàn)該銼的尖端會(huì)咬下來(lái)很多牙本質(zhì)碎屑，當(dāng)你再次深入的時(shí)候會(huì)明顯的感覺(jué)到比上次要輕松一些，如此往復(fù)到達(dá)工作長(zhǎng)度。這個(gè)過(guò)程不建議用大的力氣，也不需要用大的力氣，否則會(huì)加速銼的螺紋松結(jié)，自己的手也會(huì)感到疲勞。這種尖端咬下牙本質(zhì)碎屑的情況在普通K銼比較少見(jiàn)或者量比較少。
這過(guò)程中間結(jié)合手用的protaper對(duì)根管預(yù)備的錐度進(jìn)行修整，我認(rèn)為大錐度鎳鈦和不銹鋼器械有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，第一可以增加鎳鈦器械的使用周期，降低使用成本；第二減少鎳鈦器械受到較大阻力發(fā)生折斷的可能，減少了風(fēng)險(xiǎn)。第三手用的protaper相對(duì)比較好普及，更方便控制交叉感染。
熱凝牙膠確實(shí)是未來(lái)的趨勢(shì)，我們應(yīng)該做好準(zhǔn)備，現(xiàn)在的情況我還是選擇Cortisomol或者AP-PLUS，但我周?chē)呀?jīng)有同行廣泛的常規(guī)的用開(kāi)熱凝牙膠了，我已經(jīng)不敢預(yù)測(cè)何時(shí)開(kāi)始進(jìn)入尋常牙醫(yī)手中，因?yàn)?年前預(yù)測(cè)橡皮障時(shí)，就預(yù)測(cè)的太早了。自配的EDTA和氯亞明是一定要會(huì)的，只有這樣才可以常規(guī)用的起，雖然都說(shuō)Gly－oxide（登士柏的一種EDTA）好，但要是常規(guī)用它肯定也心疼。對(duì)于次氯酸鈉那是一定要等到橡皮障用開(kāi)才行，要不你先拿84滴到患者嘴里試試。
