第一節(jié) 骨折的定義、成因、分類與骨折段的移位

一、定義 骨質(zhì)的連續(xù)性發(fā)生完全或部分性中斷稱骨折。

二、原因

（一）主因

1．直接暴力 骨折發(fā)生在暴力直接的部位。如打傷、撞傷及火器傷等。多為開放性骨折，軟組織損傷常較重。

2．間接暴力 骨折距暴力接觸點(diǎn)較遠(yuǎn)。大多為閉合骨折，軟組織損傷較輕。例如走路不慎滑倒時(shí)，以手掌撐地，根據(jù)跌倒時(shí)上肢與地面所成不同角度，可發(fā)生橈骨遠(yuǎn)端骨折，肱骨髁上骨折或鎖骨骨折等。

間接暴力

肌肉拉力引起骨折

驟然***倒時(shí)，股四頭肌猛烈收縮，可發(fā)生髕骨骨折。

（1）擠壓作用 身體自高處跌下，與地面接觸，如足部著地，暴力集中作用于脊柱或跟骨等，可發(fā)生脊柱及跟骨壓縮骨折。

（2）折斷作用 跌倒時(shí)，如手掌著地，通過傳導(dǎo)（或杠桿）作用，依不同角度及各部承受力量的大小，可發(fā)生不同的上肢骨折，如橈骨下端及肱骨髁上骨折等。

（3）扭轉(zhuǎn)作用 如肢體一端被固定，另一端被強(qiáng)力扭轉(zhuǎn)，可發(fā)生骨折。如一足突然踏進(jìn)坑內(nèi)，身體因行進(jìn)的慣性繼續(xù)向前，在踝部形成扭轉(zhuǎn)力量，可引起踝部骨折。

（4）肌肉收縮 肌肉強(qiáng)力收縮，在肌內(nèi)附著處發(fā)生骨折。如踢足球及

（二）誘因

1．與疾病的關(guān)系 全身及局部的疾病，可使骨結(jié)構(gòu)變脆弱，較小的外力即可誘發(fā)骨折，稱之為病理性骨折。

（1）全身性疾病 如軟骨病、維生素C缺乏（壞血?。?、脆骨癥、骨軟化癥等。

（2）局部骨質(zhì)病變 如骨髓炎、骨囊腫、骨腫瘤等。

2．積勞性勞損 長期、反復(fù)的直接或間接暴力（如長途行走），可集中在骨骼的某一點(diǎn)上發(fā)生骨折，如第二、三跖骨及脛骨或腓骨干下1／3的疲勞骨折，骨折無移位，但愈合慢。

3．與年齡關(guān)系 骨折與年齡也有一定關(guān)系，兒童骨質(zhì)韌性大而強(qiáng)度不足，易發(fā)生青枝骨折。老年骨質(zhì)疏松，脆性大，加上年齡大行走協(xié)調(diào)性差易發(fā)生Colles骨折及股骨頸骨折，且骨折后不易愈合。

三、分類

骨折分類的目的，在于明確骨折的部位和性質(zhì)，利用臨床上正確、完善地診斷和選擇合適的治療方法。各種骨折的分類和名稱。

骨折類型

（一）依據(jù)骨折是否和外界相通可分為：

1．開放性骨折 骨折附近的皮膚和粘膜破裂，骨折處與外界相通

恥骨骨折引起的膀胱或尿道破裂，尾骨骨折引起的直腸破裂，均為開放性骨折。因與外界相通，此類骨折處受到污染。

開放骨折

1 恥骨骨折伴有后尿道破裂 2 尾骨骨可引起直腸破裂

2．閉合性骨折 骨折處皮膚或粘膜完整，不與外界相通。此類骨折沒有污染。

（二）依據(jù)骨折的程度分類

1．完全性骨折 骨的完整性或連續(xù)性全部中斷，管狀骨骨折后形成遠(yuǎn)、近兩個(gè)或兩個(gè)以上的骨折段。橫形、斜形、螺旋形及粉碎性骨折均屬完全性骨折。

2．不完全性骨折 骨的完整性或連續(xù)性僅有部分中斷，如顱骨、肩胛骨及長骨的裂縫骨折，兒童的青枝骨折等均屬不完全性骨折。

（三）依據(jù)骨折的形態(tài)分類

1．橫形、斜形及螺旋形骨折 多發(fā)生在骨干部。

2．粉碎性骨折 骨碎裂成兩塊以上，稱粉碎性骨折。骨折線呈“T”形或“Y”形時(shí)，又稱“T”形骨折或“Y”形骨折。

3．壓縮骨折 松質(zhì)骨因壓縮而變形,如椎體和跟骨。

4．星狀骨折 多因暴力直接著力于骨面所致，如顱骨及髕骨可發(fā)生星狀骨折。

5．凹陷骨折 如顱骨因外力使之發(fā)生部分凹陷。

6．嵌入骨折 發(fā)生在長管骨干骺端皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨交界處。骨折后，皮質(zhì)骨嵌插入松質(zhì)骨內(nèi)，可發(fā)生在股骨頸和肱骨外科頸等處。

7．裂紋骨折 如長骨干或顱骨傷后可有骨折線，但未通過全部骨質(zhì)。

8．青枝骨折 多發(fā)生在小兒，骨質(zhì)部分?jǐn)嗔?，骨膜及部分骨質(zhì)未斷。

9．骨骺分離 通過骨骺的骨折，骨骺的斷面可帶有數(shù)量不等的骨組織，是骨折的一種。

（四）依據(jù)解剖部位來分類

如脊柱的椎體骨折，附件骨折，長骨的骨干骨折，骨骺分離，干骺端骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折等。

（五）依據(jù)骨折前骨組織是否正常分類

1．外傷性骨折 　骨結(jié)構(gòu)正常，因暴力引起的骨折，稱之為外傷性骨折。

2．病理性骨折 病理性骨折不同于一般的外傷性骨折，其特點(diǎn)是在發(fā)生骨折以前，骨本身即已存在著影響其結(jié)構(gòu)堅(jiān)固性的內(nèi)在因素，這些內(nèi)在因素使骨結(jié)構(gòu)變得薄弱，在不足以引起正常骨骼發(fā)生骨折的輕微外力作用下，即可造成骨折。

（六）依據(jù)骨折穩(wěn)定程度分類

1．穩(wěn)定性骨折 　骨折復(fù)位后經(jīng)適當(dāng)?shù)耐夤潭ú灰装l(fā)生再移位者稱穩(wěn)定性骨折。如裂縫骨折、青枝骨折、嵌插骨折、長骨橫形骨折等。

2．不穩(wěn)定性骨折 　骨折復(fù)位后易于發(fā)生再移位者稱不穩(wěn)定骨性骨折，如斜形骨折，螺旋骨折，粉碎性骨折。股骨干既是橫骨折，因受肌肉強(qiáng)大的牽拉力，不能保持良好對(duì)應(yīng)，也屬不穩(wěn)定骨折。

（七）依據(jù)骨折后的時(shí)間分類

1．新鮮骨折 　新發(fā)生的骨折和尚未充分地纖維連接，還可能進(jìn)行復(fù)位者，2～3周以內(nèi)的骨折。

2．陳舊性骨折 　傷后三周以上的骨折，三周的時(shí)限并非恒定，例如兒童肘部骨折，超過10天就很難整復(fù)。

四、骨折段的移位

（一）骨折段移位的原因

大多數(shù)骨折均有移位，其發(fā)生的因素有：

1．暴力的大小、作用方向和性質(zhì)。

2．肢體遠(yuǎn)側(cè)段的重量。

3．肌肉牽拉力，此種力量經(jīng)常存在，可因疼痛肌肉發(fā)生涇攣而增強(qiáng)。

4．搬運(yùn)及治療不當(dāng)。

（二）骨折段移位的類型

一般有五種不同的移位。臨床上常合并存在。

側(cè)移 成角 旋轉(zhuǎn) 短縮 分離

骨折段移位的類型

1．側(cè)方移位 遠(yuǎn)側(cè)骨折端移向側(cè)方。一般以近端為基準(zhǔn)，以遠(yuǎn)段的移位方向稱為向前、向后、向內(nèi)或向外側(cè)方移位。

2．成角移位 兩骨折段之軸線交叉成角，以角頂?shù)姆较蚍Q為向前、向后、向內(nèi)或向外成角。

3．旋轉(zhuǎn)移位 骨折段圍繞骨的縱軸而旋轉(zhuǎn)。

4．分離移位 骨折段在同一縱軸上互相分離。

5．縮短移位 骨折段互相重疊或嵌插，骨長度因而縮短。

骨折的修復(fù)

一、骨折的愈合

骨折的愈合是一個(gè)連續(xù)不斷的過程，是一面破壞清除，一面新生修復(fù)的過程，新生修復(fù)的過程是由膜內(nèi)骨化與軟骨化共同完成。骨折愈合的過程也是暫時(shí)性緊急連接過程到永久性的堅(jiān)固連接的過程。為了敘述方便，一般將骨折愈合分為三個(gè)階段。 以管狀骨為例加以說明。

骨折愈合的過程

　骨愈合是一連續(xù)的生長過程，至（5）髓腔中的血管與纖維軟骨增加，至（7）血管吻合明顯。

（一） 血腫機(jī)化期 骨斷裂后，髓腔內(nèi)，骨膜下和周圍軟組織內(nèi)出血，形成血腫，血腫于傷后6－8小時(shí)即開始凝結(jié)成含有網(wǎng)狀纖維的血凝塊。骨折端由于損傷和局部血液供應(yīng)斷絕，有 幾毫米長的骨質(zhì)發(fā)生壞死。斷端間、髓腔內(nèi)的血腫凝成血塊。它和損傷壞死的軟組織引起局部無菌性炎癥反應(yīng)。新生的毛細(xì)管和吞噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等從四周侵 入，逐步進(jìn)行消除機(jī)化，形成肉芽組織。轉(zhuǎn)化為纖維組織。這一過程約需2～3周方能初步完成。

骨折斷端的附近骨外膜深層的成骨細(xì)胞在傷后短期內(nèi)即活躍增生 ，約一周后即開始形成與骨干平行的骨樣組織，由遠(yuǎn)離骨折處逐漸向骨折處延伸增厚。骨內(nèi)膜也有同樣的組織學(xué)變化，但出現(xiàn)較晚。

（二）原始骨痂形成期 由骨內(nèi)、外膜的骨樣組織逐漸鈣化而成新生骨，即膜內(nèi)化骨。兩者緊貼在斷端骨皮質(zhì)的內(nèi)、外兩面，逐漸向骨折處匯合，形成兩個(gè)梭形短管，將兩斷裂的骨皮質(zhì)及其間由血腫機(jī)化而成的纖維組織夾在中間，分別稱為內(nèi)骨痂和外骨痂。

斷 端間和髓腔內(nèi)的纖維組織先逐漸轉(zhuǎn)化為軟骨組織。然后軟骨細(xì)胞增生、鈣化而骨化，即軟骨內(nèi)化骨，而分別形成環(huán)狀骨痂和腔內(nèi)骨痂。斷端壞死骨亦經(jīng)爬行替代作用 而“復(fù)活”。膜內(nèi)化骨和軟骨的相鄰部分是互相交叉的，但其主體部分則前者的發(fā)展過程顯然較后者簡(jiǎn)易而迅速，故臨床上應(yīng)防止產(chǎn)生較大的血腫，減少軟骨內(nèi)化骨 范圍，使骨折能較快愈合。

原始骨痂不斷加強(qiáng)，并能抗拒由肌肉收縮而引起的各種應(yīng)力時(shí)，骨折已達(dá)臨床愈合階段。一般需4～8周。X線片上可見骨干骨折四周包圍有梭形骨痂陰影，骨折線仍隱約可見。病人已可拆除外固定，逐漸恢復(fù)日?；顒?dòng)。

（三） 骨痂改造塑型期 原始骨痂為排列不規(guī)則的骨小梁所組成，尚欠牢固，應(yīng)防止外傷，以免發(fā)生再骨折。隨著肢體的活動(dòng)和負(fù)重，在應(yīng)力軸線上的骨痂，不斷地得到加強(qiáng)和改造；在應(yīng)力 軸線上以外的骨痂，逐步被清除；使原始骨痂逐漸被改造成為永久骨痂，后者具有正常的骨結(jié)構(gòu)。骨髓腔亦再溝通，恢復(fù)骨之原形。小孩為1～2年，成人為2～4 年。

二、影響骨折愈合因素

（一）年齡　 兒童生長活躍，骨折愈合較成人快。例如同樣是股骨干骨折，新生兒一般3～4周即堅(jiān)固愈合，成人則需三個(gè)月左右。

（二）全身健康情況　 病人的一般情況不好，如患營養(yǎng)不良、糖尿病、鈣磷代謝紊亂、惡性腫瘤等疾病時(shí) ，均可使骨折延遲愈合。

（三）局部因素

1．引起骨折的原因 　電擊傷和火器引起骨折愈合較慢。

2．骨折的類型 　嵌入骨折、斜形骨折、螺旋形骨折因接觸面積大，愈合較橫形、粉碎形骨折快。閉合性較開放性快。

3．骨折部的血運(yùn)情況　 此因素對(duì)骨折愈合甚為重要。長骨的兩端為松質(zhì)骨，血液循環(huán)好，愈合較骨干快。一些由于解剖上的原因，血液供應(yīng)不佳，骨折愈合較差，如脛骨下1／3骨折，腕舟骨、距骨和股骨頸的囊內(nèi)骨折愈合均差。

血循環(huán)不佳，易發(fā)生延遲連接、不連接或無菌性壞死

4．軟組織損傷的程度 　火器傷時(shí)，槍彈、彈片等穿入體內(nèi)引起的骨折。軟組織廣泛損傷、壞死、缺損，骨折處缺乏保護(hù)均影響骨折的愈合。

5．感染 　開放性骨折，若發(fā)生感染，可形成骨髓炎、死骨及軟組織壞死，影響骨折愈合。

6．神經(jīng)供應(yīng)的影響　 截癱、小兒麻痹和神經(jīng)損傷的病人肢體骨折，愈合較慢。

7．軟組織的嵌入　 兩骨折段間若有肌肉、肌鍵、骨膜、韌帶等軟組織嵌入，骨折可以不愈合。

（四）治療方法不當(dāng)

1．復(fù)位不及時(shí)或復(fù)位不當(dāng)　 沒有及時(shí)將骨折復(fù)位，復(fù)位時(shí)方法不當(dāng)，特別是手法復(fù)位粗暴以及多次復(fù)位，均可進(jìn)一步破壞局部血運(yùn)，從而影響骨折愈合。

2．過度牽引　 過度的牽引可以使兩骨斷端間的距離增大，骨痂不能跨越斷端，影響骨折愈合，牽引過度也可使機(jī)化的毛細(xì)血管發(fā)生紋窄，影響血運(yùn)，進(jìn)而影響骨折的愈合。

3．不合理的固定　 固定范圍不夠、位置不當(dāng)、過于松動(dòng)及時(shí)間過短，都會(huì)在不同的階段增加骨折端應(yīng)力的干擾，或者造成骨折端接觸不良均可影響骨折的正常愈合。

4．手術(shù)操作的影響　 切開復(fù)位內(nèi)固定時(shí)造成骨膜的廣泛剝離，不僅影響了骨膜的血運(yùn)，也可導(dǎo)致感染。在開放骨折中，過多地去除碎骨片，可以造成骨缺損，影響骨折愈合。

5．不正確的功能鍛煉 　違反功能鍛煉指導(dǎo)原則的治療，可以使骨端間產(chǎn)生剪力、成角或扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，均可影響骨折的順利愈合。

綜上所述，治療應(yīng)該是為了保證骨折的正常愈合，但如果不了解骨折的愈合過程和愈合條件，不知道每項(xiàng)治療步驟和治療措施可能帶來的影響是什么，就不能針對(duì)骨折愈合的不同階段和不同情況采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，反而?huì)變成人為的干擾，帶來不應(yīng)發(fā)生的后果。

三、骨折愈合的時(shí)間

常見骨折一般愈合時(shí)間，作為參考

骨折部位

愈合時(shí)間(周) 骨折部位 愈合時(shí)間（周）

指骨（掌骨） 4－8 骨盆 6－10

趾骨（跖骨） 6－8 股骨頸 12－24

腕舟骨 ＞10 股骨粗隆間 6－10

尺橈骨干 8－12 股骨干 8－14

橈骨遠(yuǎn)端 3－4

小兒3－5

肱骨髁上 3－4 脛骨上端 6－8

肱骨干 5－8 肱骨干 8－12

肱骨外科頸 4－6 跟骨 6

鎖骨 5－7 脊柱 10－12

四、骨折愈合的標(biāo)準(zhǔn)

（一）臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)

1．骨折部無壓痛及沿肢體縱軸無叩擊痛。

2．自行抬高患肢無不適感。

3．用適當(dāng)力量扭轉(zhuǎn)患肢，骨折處無反?；顒?dòng)。

4．X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線。

5．外固定解除后傷肢能滿足以下要求 上肢能向前平舉1kg重量達(dá)1分鐘；下肢能不扶拐在平地連續(xù)步行3分鐘，并不少于30步。

6．連續(xù)觀察兩周骨折處不變形。

3、5兩項(xiàng)的測(cè)定必須慎重，可先練習(xí)數(shù)日，然后測(cè)定，以不損傷骨痂發(fā)生再骨折為原則。

（二）骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)

1．具備臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)。

2．X線片顯示骨折線消失或近似消失。

骨折的治療

一、骨折的急救

骨折急救的目的，在于用簡(jiǎn)單而有效的方法搶救生命，保護(hù)肢體，預(yù)防感染和防止增加損傷，能安全而迅速的后送傷員，以便進(jìn)行有效的治療。

（一）急救的步驟

一 般原則是就地包扎、止血和固定，但戰(zhàn)地救護(hù)和施工負(fù)傷后，應(yīng)將傷員移到隱蔽和較安全的地方進(jìn)行，然后迅速后送。在戰(zhàn)時(shí)，則按階梯治療的原則進(jìn)行。但無論平 時(shí)和戰(zhàn)時(shí)，首先應(yīng)判斷傷員有無緊急情況，如心臟驟停、窒息、大出血、休克及開放性氣胸等，應(yīng)有針對(duì)性的進(jìn)行急救，傷員情況平穩(wěn)后再進(jìn)行骨折的處理。

（二）出血的處理

1．加壓止血法　 宜用較厚的無菌大紗墊或無折紗布展開襯墊，用繃帶或三角巾加壓包折，一般即可止血。

2． 止血帶止血法 　如大出血不能用加壓包扎止血時(shí)，應(yīng)在標(biāo)準(zhǔn)部位或傷處的附近上端，加適當(dāng)襯墊后，用充血或橡皮止血帶止血。戰(zhàn)時(shí)應(yīng)在傷票上注明時(shí)間，一般止血帶止血不應(yīng)超 過1～1．5小時(shí)。止血帶止血以達(dá)能止血為度，不要過緊，以免壓迫神經(jīng)、血管、肌肉和皮膚；過松則不能阻斷動(dòng)脈，靜脈又不能回流，反而加重出血，并可造成 筋膜間隙綜合癥。凡上有止血帶的傷員，應(yīng)有明顯的標(biāo)記，優(yōu)先后送。上血帶不應(yīng)用電線、繩索或鐵絲等代替。

3．鉗夾或結(jié)扎止血法　 如轉(zhuǎn)送時(shí)間過長或開放性傷后，可先清創(chuàng)后將血管結(jié)扎或鉗夾，然后后送進(jìn)一步處理，可以避免長時(shí)間使用止血帶帶來的合并癥和傷口的感染, 結(jié)扎線應(yīng)留足夠的長度及標(biāo)記。

（三）固定

將傷肢固定，有減少疼痛，保護(hù)骨折位置及防止骨端損傷血管及神經(jīng)的作用。固定肢體時(shí)應(yīng)做到固定牢靠，松緊適當(dāng)。一般可用預(yù)制的夾板，固定傷肢的上下關(guān)節(jié)，無制式器材，應(yīng)就地取材，如木板、樹枝、槍枝，上肢可貼胸固定，下肢可采和健側(cè)下肢固定患側(cè)下肢等。

（四）安全迅速地轉(zhuǎn)運(yùn)

開放性骨折的處理，應(yīng)盡快送到醫(yī)院進(jìn)行外科處理。戰(zhàn)時(shí)分類時(shí)應(yīng)先送重傷員，特別是上止血帶的大動(dòng)脈損傷傷員，要爭(zhēng)取時(shí)間做清創(chuàng)術(shù)及血管修復(fù)術(shù)。

（五）治療休克

給氧、保暖，迅速輸全血，恢復(fù)血循環(huán)，必要時(shí)先給血漿或代血漿或其它液體。

（六）止痛

劇烈疼痛可引起休克。因此，對(duì)有劇痛的傷員予止痛劑，嗎啡0．01克或杜冷丁50－100毫克肌肉注射，同時(shí)需將患肢固定。

（七）預(yù)防感染

早期應(yīng)用抗菌素，但傷口內(nèi)不要撒磺胺、涂龍膽紫、紅汞等藥物。戰(zhàn)時(shí)已注射過破傷風(fēng)類毒素的傷員，再注射一次破傷風(fēng)類毒素，未做預(yù)防注射的傷員，應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒血清1500～ 6000單位。

二、閉合性骨折的治療原則及治療

治 療原則有四：復(fù)位、固定、功能鍛煉和藥物治療。復(fù)位是將移位的骨折段恢復(fù)正常或接近正常的解剖關(guān)系，重建骨骼的支架作用。但骨折愈合需要一定的時(shí)間，因此 還得用固定的方法將骨折維持于復(fù)位后的位置，待其堅(jiān)固愈合。功能鍛煉的目的是在不影響固定和愈合的前提下，盡快恢復(fù)患肢肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊的舒縮活 動(dòng)，防止發(fā)生肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥。用藥利于消腫，并促進(jìn)骨折的愈合。

（一）骨折的復(fù)位

1． 復(fù)位的時(shí)間 　骨折整復(fù)越早越好，早整復(fù)比較容易，也易獲得正確對(duì)位。病人有休克、昏迷、內(nèi)臟及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷時(shí)，須等全身情況穩(wěn)定后，才能整復(fù)骨折。如肢體明顯腫 脹，或已出現(xiàn)水泡，應(yīng)將水泡在無菌技術(shù)下刺破，放空泡液，臨時(shí)用石膏托或夾板固定，抬高患側(cè)，密切觀察末稍循環(huán)，待腫脹消退后再考慮復(fù)位。

2．復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)

骨 骼是人體的支架，它以關(guān)節(jié)為樞紐，通過肌肉的收縮活動(dòng)而進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。骨折后骨折段發(fā)生移位，肢體就失去骨骼的支架作用，而不能正?；顒?dòng)。因此，在治療骨折 時(shí)，就要復(fù)位，把移位的骨折重新對(duì)位，以恢復(fù)骨骼的支架作用。骨折對(duì)位越好，支架越穩(wěn)固，骨折就能較快愈合，肢體功能就能順利恢復(fù)。因此對(duì)每一骨折都應(yīng)認(rèn) 真整復(fù)。解剖復(fù)位是指完全的復(fù)位，是最有利于功能恢復(fù)的，但在實(shí)際工作中往往達(dá)不到解剖復(fù)位，若強(qiáng)求解剖復(fù)位常需多次手法復(fù)位或手術(shù)才能達(dá)到，其結(jié)果造成 創(chuàng)傷大，合并癥多，功能恢復(fù)并不一定滿意。功能復(fù)位可為不完全復(fù)位，是容易達(dá)到的，復(fù)位治療骨折的目的是爭(zhēng)取功能最大限度恢復(fù)。而不是最大限度復(fù)位（解剖 復(fù)位）。

功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn) 手法復(fù)位整復(fù)后，骨端有一定接觸，例如50％左右對(duì)位，沒有重疊和分離，沒有成角或旋轉(zhuǎn)畸形即可，再靠骨折重新塑形的機(jī)能，可以獲得良好的功能，因此，功能復(fù)位是手法復(fù)位一般選擇的標(biāo)準(zhǔn)，若手術(shù)復(fù)位應(yīng)要求得到解剖復(fù)位。

3．復(fù)位的方法 主要有三種：手法復(fù)位、牽引復(fù)位、手術(shù)復(fù)位?？筛鶕?jù)不同的骨折選用合適的治療方法。

（1）手法復(fù)位　 凡能手法達(dá)到功能復(fù)位和用外固定保持的，都應(yīng)采用手法復(fù)位。如脛腓骨橫形骨折，橈骨下端骨折，肱骨髁上骨折，指骨骨折等，具體方法如下：

①麻醉　 麻醉可以消除疼痛，解除肌肉的痙攣。可用局麻（血腫內(nèi)麻醉）或神經(jīng)阻滯麻醉，兒童也可采用全麻。待麻醉完善后，將患肢各關(guān)節(jié)置于松弛的位置，以減少肌肉對(duì)骨折段的牽拉力，有利于復(fù)位。

② 手法　 用牽引和反牽引克服肌肉收縮，對(duì)準(zhǔn)方向，原則上是將遠(yuǎn)側(cè)骨折段對(duì)準(zhǔn)近側(cè)骨折段（圖3－8）。必要時(shí)采用輔助手法：

撥伸牽引：既加以適當(dāng)?shù)臓恳皩?duì)抗?fàn)恳?。在患肢遠(yuǎn)側(cè)端，沿其縱軸以各種方法施行牽引，矯正骨折移位，成角移位和旋轉(zhuǎn)移位。

圖3－8 肱骨髁上骨折復(fù)位的手法

1．牽引與反牽引 2．手法整復(fù) 3．復(fù)位后用石膏托固定

手摸心會(huì)：在撥伸牽引后，術(shù)者兩手觸摸骨折部，參考X片所顯示移位，確切掌握局部情況，便于下一步的復(fù)位手法。

反 折、回旋：橫形骨折具有較長的尖齒時(shí)，單靠手力牽引不易完全矯正短縮移位，可用反折的手法。術(shù)者兩拇指板壓于突出的骨折端，其余兩手四指重迭環(huán)抱下陷的另 一骨折端，先加大其原有成角，兩拇指再用力向下擠壓突出的骨折端，待兩拇指感到兩斷端已有同一平面時(shí)，即可反折伸直，使端端對(duì)正。

回旋手法可用于有背側(cè)移位，須先判定發(fā)生背向移位的旋轉(zhuǎn)途徑，然后施行回旋手法，循原路回旋回去。施行回施手法時(shí)不可用力過猛，以免傷及血管和神經(jīng)。

端 提、捺正 縮短、成角及旋轉(zhuǎn)移位矯正后，還要矯正側(cè)方移位。上、下側(cè)（即前、后側(cè)或背、掌側(cè)）方移位可用端提手法，操作時(shí)在持續(xù)手力牽引下，術(shù)者兩手拇指壓住突出的 遠(yuǎn)端，其余四指擋住近側(cè)骨端，向上端提。內(nèi)、外側(cè)（即左、右側(cè)或橈、尺側(cè)）方移位，可用捺正手法。操作時(shí)在持續(xù)牽引下，用拇指分別擠壓移位的兩骨端作捺正 手法，使陷者復(fù)起，突者復(fù)平。

分骨、板正、尺、橈骨、掌骨、跖骨骨折時(shí)，骨折段因成角移位及側(cè)方移位而相互告攏時(shí)，術(shù)者可用兩手拇指 及食、中、無名指，分別擠壓捏骨折處側(cè)及掌側(cè)骨間隙，矯正成角移位及側(cè)方移位，使靠攏的骨折端分開。青枝骨折僅有成角移位時(shí)，可用兩手拇指壓住角頂，其余 四指分別板折遠(yuǎn)近的兩骨折段，即可矯正。

復(fù)位后需檢查復(fù)位情況，觀察肢體外形，撫摸骨折處的輪廓，與健側(cè)對(duì)比，并測(cè)量患肢的長度，即可了解復(fù)位后的大概情況。X線透視或攝片檢查，可進(jìn)一步正確肯定復(fù)位的情況。

（2）持續(xù)牽引復(fù)位

多 用于肌肉較強(qiáng)有移位的復(fù)位，如股骨骨折；或用于手法復(fù)位困難，局部腫脹較重的情況，如小兒肱骨骨髁上骨折，以及不能用外固定保持對(duì)應(yīng)的骨折，如脛腓骨斜 形、螺旋形或粉碎性骨折。持續(xù)牽引使肌肉松弛，恢復(fù)骨骼的長度及軸線, 達(dá)到逐漸復(fù)位的目的。持續(xù)牽引有一定的固定作用，在牽引期間，也可輔以手法整復(fù)取得較好的復(fù)位。有一定的骨痂形成后，可去除牽引，用小夾板固定或石膏固 定，也可繼續(xù)牽引至骨折愈合。

牽引可分為皮膚牽引和骨牽引（圖3－9）。

圖3－9 皮膚牽引和骨牽引

皮 膚牽引　 用寬膠布兩條貼于骨折遠(yuǎn)端肢體兩側(cè)皮膚，連接分開板，系以重量，通過滑車進(jìn)行牽引。牽引重量不能超過2～3公斤，最好在兩三天內(nèi)逐漸加量，皮膚牽引很難維 持超過3～4周。牽引期間要經(jīng)常檢查，以免滑脫，影響牽引。此法適用于（4～ 5歲以下的幼兒），兒童及老年肌肉軟弱，骨折無移位者。

骨 牽引 用不銹鋼針穿過骨質(zhì)，通過牽引弓、繩子及滑車進(jìn)行牽引。根據(jù)需要，調(diào)整牽引重量及方向，重量一般用體重的1／7～1／8，對(duì)位后要減重量保持對(duì)位。牽引時(shí) 間也可延長到2～3月，適用于一切有移位的成人骨折。常用的牽引部位有上肢的尺骨鷹咀，尺、橈骨下端，指骨遠(yuǎn)端；下肢為股骨髁上，脛骨結(jié)節(jié)，脛骨下端及跟 骨。脊柱骨折可行頭顱牽引。

（3）手術(shù)切開復(fù)位

切開復(fù)位及內(nèi)固定指征

①骨折端間有肌肉，骨膜或肌腱等軟組織嵌入。

②關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手法復(fù)位后對(duì)位不好，將影響關(guān)節(jié)功能者。

③手法復(fù)位與外固定未能達(dá)到功能復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)而將嚴(yán)重影響功能者。

④骨折并發(fā)主要的血管損傷，在處理血管時(shí)，宜同時(shí)開放復(fù)位與內(nèi)固定手術(shù)。

⑤多處骨折為了便于護(hù)理及治療，防止并發(fā)生癥，可選擇適當(dāng)?shù)牟课磺虚_復(fù)位和內(nèi)固定。

⑥局部血運(yùn)不佳，如股骨頸骨折。

⑦陳舊性骨折，骨折已畸形愈合。

（4）切開復(fù)位也有不少的缺點(diǎn)，應(yīng)引起重視。

①切開復(fù)位必須分離一定的軟組織和骨外膜，可以影響骨折的血液供應(yīng)，導(dǎo)致骨折延遲愈合，甚至不愈合。

②骨折周圍的軟組織受暴力作用后已有嚴(yán)重?fù)p傷，切開復(fù)位將增加軟組織的損傷，致使局部抵抗力降低，若無菌技術(shù)操作不嚴(yán)，易發(fā)生感染，引起化膿性骨髓炎。

③骨固定器材質(zhì)量不佳者，可因生銹和電解的作用，發(fā)生無菌性炎癥，使骨折延遲愈合或不愈合。

④骨固定器材規(guī)格選擇要求較嚴(yán)，如選擇不當(dāng)，可在術(shù)中發(fā)生困難，或影響固定效果。

⑤骨折愈合后，某些內(nèi)固定需拔除，還要再做一次手術(shù)。

切開復(fù)位因有上述各種的優(yōu)缺點(diǎn)，故應(yīng)嚴(yán)格掌握指征，能不用手術(shù)解決的問題就不做手術(shù)，能用簡(jiǎn)單方法解決的則不用復(fù)雜的方法。

（二）骨折的固定

固定的目的　 整復(fù)骨折使骨折對(duì)位接觸，是愈合的開始，固定是維持已整復(fù)的位置，是骨折愈合的必要條件。

應(yīng)用固定方法有以下幾種：

1． 石膏外固定　 優(yōu)點(diǎn)是有良好的塑形，與肢體接觸面積大，造成皮膚壓瘡的機(jī)會(huì)少，干固后比較堅(jiān)固，不易變形松散。固定應(yīng)包括骨折處上下關(guān)節(jié)，固定作用可靠，利于搬運(yùn)傷員和 后送。缺點(diǎn)是石膏管型堅(jiān)硬，如不切開松解，就會(huì)影響肢體的血液循環(huán)，肢體腫脹消退后易使骨折再移位；上下關(guān)節(jié)長期固定，易有肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬，骨折愈合 較慢。

治療骨折的目的是恢復(fù)肢體的功能，因此固定骨折時(shí)，如果不影響骨折的對(duì)位，都應(yīng)將有關(guān)的關(guān)節(jié)固定在功能位置上。所謂功能位就是 保持肢體功能最好的位置。尤其是骨關(guān)節(jié)損傷或感染，估計(jì)關(guān)節(jié)不能恢復(fù)正?；顒?dòng)時(shí)，更要保持功能位。在選擇時(shí)，應(yīng)考慮年齡、性別、職業(yè)，該關(guān)節(jié)的主要功能及 其它關(guān)節(jié)的活動(dòng)情況。常見的功能位如下表所列（表3－2）。

表3－2 各關(guān)節(jié)的功能位置

關(guān) 節(jié) 功能位置 注

肩 外展55°，前屈30°內(nèi)旋15° 兒童外展70°

肘 屈70－90° 如兩側(cè)關(guān)節(jié)僵硬，右側(cè)屈70°，左側(cè)屈110°（如生活習(xí)慣使用左側(cè)者相反）

腕 背屈30° 　

手指及拇指 拇指中度外展對(duì)掌，掌指、近指間關(guān)節(jié)均屈45°，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈25° 半握拳狀

髖 外展10°，外旋5°，屈15° 　

膝 屈5－10° 　

踝 90° 　

2．小夾板的固定

中 西醫(yī)結(jié)合治療四肢閉合性骨折，復(fù)位后采用不同材料如柳木、杉樹皮、塑料、紙板等制成適用于各種部位的夾板作固定物。這種夾板不超過骨折上、下關(guān)節(jié)，并用三 個(gè)紙墊襯于夾板與皮膚間，用帶子固定夾板，通過紙墊的壓力，夾板的彈性和布帶約束力，對(duì)骨折形成三點(diǎn)的擠壓的杠桿作用，保持骨折對(duì)位。尺橈骨折加用分骨 墊。股骨骨折需同時(shí)用持續(xù)牽引。保持整復(fù)后的位置，這種固定稱不夾板固定（圖3－9）。小夾板固定能有效地防止骨折端再發(fā)生移位，并能在骨折固定期內(nèi)及時(shí) 進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。小夾板固定并不妨礙肌肉收縮，從而擠壓骨折端，利于骨折愈合。因此小夾板固定具有固定確實(shí)，骨折愈合快，功能恢復(fù)好的優(yōu)點(diǎn)。但必須正確 掌握應(yīng)用，否則可因綁扎太松或襯墊不當(dāng)而失去固定作用，或綁扎太緊而產(chǎn)生壓迫性潰瘍、缺血性肌肉攣縮，甚至肢體環(huán)疽等不良后果。

3．牽引固定法

圖3－10 股骨骨折牽引加小夾板三點(diǎn)壓墊法保持對(duì)位

持續(xù)牽引即可用于復(fù)位，也可用來固定，方法及特點(diǎn)在前已述。牽引的指征：

①股骨閉合性骨折。

②股骨、脛骨開放性骨折。

③已感染的開放性骨折。

④頸椎骨折或脫位。

應(yīng)用牽引時(shí)，必須注意按病人年齡、性別、肌肉發(fā)達(dá)程度及軟組織損傷的情況，隨時(shí)調(diào)整牽引的重量，即要達(dá)到復(fù)位和固定的目的，又要防止過牽和畸形愈合。

4．手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定法 　手術(shù)暴露骨折部位，在直視下復(fù)位，同時(shí)做內(nèi)固定（圖3－11）。

圖3-11 骨折內(nèi)固定

5．其它　 如經(jīng)皮外固定器和外展固定架。

穿針外固定器 　將骨園針穿過遠(yuǎn)離損傷區(qū)的骨骼，然后利用夾爪與鋼管組裝成穿針外固定器。

外展架　 將鐵絲夾板，鋁板或木板制成的外展架用石膏包于病人胸廓側(cè)后方，可將肩、肘、腕關(guān)節(jié)固定于功能位。

（三）功能鍛煉

骨折或關(guān)節(jié)損傷后，肢體在相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)暫時(shí)喪失了功能。隨著損傷的痊愈。肢體的使用功能日漸恢復(fù)。但功能的恢復(fù)必須通過患者的自主鍛煉才能獲得，任何治療都無法代替。此外，通過功能鍛煉，也有利于損傷后所出現(xiàn)的一系列病理反應(yīng)的消退。

1． 骨折早期 　傷后1～2周內(nèi)，患肢局部腫脹、疼痛、且容易再發(fā)生移位，此期功能鍛煉的主要形式是使患肢肌肉做舒縮活動(dòng)。例如前臂骨折時(shí)，可做輕微的握拳及手指伸屈活 動(dòng)，上臂僅做肌肉舒縮活動(dòng)，而腕、肘關(guān)節(jié)不活動(dòng)。股骨骨折可作股四頭肌舒縮活動(dòng)等。原則上，骨折部上、下關(guān)節(jié)暫不活動(dòng) ，而身體其他各部關(guān)節(jié)均應(yīng)進(jìn)行功能鍛煉。此期鍛煉的目的，在于促進(jìn)患肢血液循環(huán)，有利于消腫，防止肌肉萎縮，避免關(guān)節(jié)僵硬。

2．骨折 中期　 兩周以后患肢腫脹消退，局部疼痛逐漸消失，骨折端已纖維連接，并正在逐漸形成骨痂，骨折部日趨穩(wěn)定。除繼續(xù)進(jìn)行患肢肌肉的舒縮活動(dòng)外，并在健肢或醫(yī)護(hù)人員 的幫助下逐步活動(dòng)上、下關(guān)節(jié)，動(dòng)作應(yīng)緩慢，活動(dòng)范圍應(yīng)由小到大，接近臨床愈合時(shí)應(yīng)增加活動(dòng)次數(shù)，加大運(yùn)動(dòng)幅度和力量。例如股骨骨折，在小夾板固定及持續(xù)牽 引的情況下，可進(jìn)行撐臂、抬臀、伸屈髖、膝等活動(dòng)。

3．骨折后期 　骨折臨床愈合后，功能鍛煉的主要形成是加強(qiáng)患肢關(guān)節(jié)的主動(dòng)活動(dòng)鍛煉，使各關(guān)節(jié)能迅速恢復(fù)正常活動(dòng)范圍。

（四）藥物治療

祖國醫(yī)學(xué)獨(dú)到之處是除局部處理外，還用藥物治療。一般是按三期分治的原則。

1．早期以活血化瘀為主?；咎幏绞窃诨顒?dòng)止痛湯的基礎(chǔ)上加減。如當(dāng)歸、赤芍、丹參、桃仁、紅花、地必蟲、骨碎補(bǔ)、落得打、川續(xù)斷、延胡索各9克、桑枝12克。片劑 可用化瘀活血片，七星散等。

2．中期以和血生新為主。治療基本以片劑為主，可用不同種類的片劑，如接骨片、接骨紫金丹等。湯劑可用續(xù)骨活血湯，如當(dāng)歸、白芍、主地、澤蘭葉、地必蟲、骨碎補(bǔ)、川續(xù)斷、落得打、延胡索各9克、陳皮、枳殼各6克、雞血藤、桑枝各12克。

3．后期以固本培克為主，可用健步虎潛丸，每次服5克，服二次，或用湯劑，如生血補(bǔ)髓湯加減（當(dāng)歸、白芍、川斷、狗脊、補(bǔ)骨脂、牛藤、杜仲、生地、熟地、黃芪、桑枝各9克,絡(luò)石藤15克，也可用八珍湯，補(bǔ)中益氣湯等。

西藥左旋多巴等，中成藥傷科接骨片，壯骨關(guān)節(jié)丸、三七片等均有一定的作用。

三、開放性骨折的治療

開放性骨折和閉合骨折的根本區(qū)別就在于覆蓋骨部位的皮膚或粘膜破裂，骨折處與外界相通，從而使病理變化更加復(fù)雜，治療更為困難。由于存在已污染的傷口，給骨折帶來了感染的危險(xiǎn)，因此，開放骨折的治療必須建立在防止感染這一基礎(chǔ)上。

防止開放骨折發(fā)生感染最根本的措施是清創(chuàng)術(shù)，在此基礎(chǔ)上采取可靠的手段固定骨折端 ，閉合傷口或清除創(chuàng)面。要做到徹底清創(chuàng)，必須對(duì)局部皮膚的損傷有確切的判斷。

開放骨折的治療原則：

1．正確辯認(rèn)開放骨折的皮膚損傷。

2．徹底清創(chuàng)。

3．采取可靠的手段固定骨折端。

4．采取有效的方法閉合傷口，消滅創(chuàng)面。

5．合理使用抗生素。

這些原則彼此關(guān)系十分密切，尤其是徹底清創(chuàng)與閉合傷口，固定骨折端與閉合傷口之間，更是相互影響。因此，必須辯證的識(shí)別其間的主次關(guān)系及彼此聯(lián)系，以指導(dǎo)具體的治療。

（一）正確辯認(rèn)開放骨折的皮膚損傷

要 全面的認(rèn)識(shí)皮膚損傷的特點(diǎn)和程度；既要看到開放傷口的大小，又要看到皮膚閉合部分損傷的范圍；既要弄清傷口的形狀，也要弄清損傷的性質(zhì)（如擦傷、穿破傷、 撕脫傷、碾挫傷等）；既要明確皮膚本身的情況，也要明確骨折和傷口的關(guān)系；既要認(rèn)識(shí)到開放傷口形成后的表現(xiàn)，還要推溯到在形成開放骨折當(dāng)時(shí)的過程（骨折穿 破皮膚的通路，外力造成開放骨折時(shí)對(duì)皮膚的影響等）。

（二）徹底清創(chuàng)是治療開放骨折的關(guān)鍵

對(duì)開放性骨折的清創(chuàng)是重要的治療措施，清創(chuàng)術(shù)必須從嚴(yán)要求，絕不可存僥幸心理。

清 創(chuàng)時(shí)選擇適當(dāng)?shù)穆樽?，以紗布蓋好傷口，無用乙醚或汽油清除皮膚的污垢及油泥。戴上手套，以軟毛刷子蘸消毒肥皂水及3％的雙氧水刷洗傷口周圍及手術(shù)野的全部 皮膚,剃毛，并用生理鹽水沖洗，去除傷口敷料，再清洗傷口邊緣及傷口，去除傷口異物，泥砂，最后用生理鹽水洗凈。用無菌紗布將皮膚擦干，以碘灑、酒精常規(guī) 消毒，鋪蓋手術(shù)巾，顯露出手術(shù)野，一般清創(chuàng)爭(zhēng)取在傷后6～8小時(shí)內(nèi)進(jìn)行，消滅污染，清除異物，切除一切無生活力的組織，使一個(gè)污染傷口變成一個(gè)外科傷口， 清創(chuàng)時(shí)，由外而內(nèi)，由淺及深，逐層將原來污染的傷面，挫滅而無活力的組織徹底清除，仔細(xì)止血，清創(chuàng)時(shí)可用止血帶。

1．骨折的處理：對(duì)較大的游離骨塊和連有軟組織聯(lián)系的骨塊，都不應(yīng)去除，以免造成骨不連，可用骨鑿或咬骨鉗去除骨端被污染的部分，盡量少剝離骨膜，將骨折復(fù)位，用少而有效的內(nèi)固定物，固定骨折，術(shù)后根據(jù)情況采和石膏固定和牽引治療。

2．血管損傷：四肢動(dòng)脈損傷的修復(fù)，不論完全或大部分?jǐn)嗔?，或挫傷后栓塞，均以切除損傷部分，進(jìn)行對(duì)端吻合效果為最好。如缺損過大，不能作對(duì)端吻合時(shí)，應(yīng)作自體靜脈移植修復(fù)。以器傷所致的開放骨折及血管傷，血管清創(chuàng)要徹底。修復(fù)的血管必須用健康的組織覆蓋。

3．神經(jīng)、肌腱的損傷：已污染和受挫壓的肌腱和神經(jīng)，因其不易觀察損傷范圍，仔細(xì)切至出現(xiàn)正常組織時(shí)即止；神經(jīng)應(yīng)盡量保留。估計(jì)清創(chuàng)后感染可能性小的傷口，如銳器傷，可一期修復(fù)斷裂的肌腱和神經(jīng)，否則應(yīng)作二期修復(fù)。

4．傷口內(nèi)有多數(shù)小金屬異物的處理：如鳥掄彈片，雷管碎片等，僅在主要傷口內(nèi)清創(chuàng)，對(duì)于異物不必一一去除，以免造成更多的創(chuàng)傷和感染的擴(kuò)散。

（三）骨折的固定

傷口及骨折清創(chuàng)后，對(duì)污染輕的傷口可以采用內(nèi)固定，但內(nèi)固定以簡(jiǎn)單有較為原則，污染重和不易采用內(nèi)固定的傷口可以用牽引，石膏以及外固定架等來處理。

（四）閉合傷口、消滅創(chuàng)面

1．無張力不直接縫合：在清創(chuàng)時(shí)，決不應(yīng)為了能夠直接縫合而影響清創(chuàng)的徹底性。如果在徹底清創(chuàng)后確可在無張力的條件下直接縫合當(dāng)然最理想，但需要充分估計(jì)到術(shù)后肢體的腫脹的可能程度。不能勉強(qiáng)行事。

2．利用植皮術(shù)消滅創(chuàng)面，不能直接縫合的傷口，可以按照整形外科的原則，利用游離植皮，皮瓣、肌皮瓣等來覆蓋創(chuàng)面。

3．延期閉合傷口，消滅創(chuàng)面，盡量爭(zhēng)取傷口的一期愈合是治療開放骨折的一項(xiàng)重要原則，但有一些情況不能達(dá)到這一要求，如病人全身情況不允許，火器傷，就診時(shí)間比較晚，清創(chuàng)不徹底的傷口等應(yīng)延期閉合創(chuàng)面。

（五）合理使用抗生素

對(duì)開放骨折的患者，使用抗生素以予防感染有一定的作用。但并不能起決定性的作用。預(yù)防感染的根本措施仍然是清創(chuàng)，使用抗生素應(yīng)在早期，最好根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選用抗生素。為防止破傷風(fēng)，開放性損傷應(yīng)常規(guī)注射破傷風(fēng)抗毒血清（TAT）1500單位。

（六）火器性骨折的特點(diǎn)及戰(zhàn)時(shí)分級(jí)救治原則

現(xiàn) 代戰(zhàn)爭(zhēng)條件下的火器傷骨折，發(fā)生率高，一般占總傷數(shù)的20～30％以上，大都是高速投射物造成的一種特殊的開放骨折。軟組織破壞和骨折的粉碎程度均較平時(shí) 的開放性骨折嚴(yán)重。一切火器傷的傷口都是污染的，而且傷口中經(jīng)常有泥土、彈片、破碎衣片存留，甚至分散在遠(yuǎn)離中心傷道的組織中去，污染程度遠(yuǎn)較平時(shí)的開放 性骨折嚴(yán)重。彈道創(chuàng)傷是高速投射物造成的，它產(chǎn)生的高壓造成的暫時(shí)性創(chuàng)腔可比永久性創(chuàng)道大20～20倍以上，其破壞范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過手術(shù)所見的區(qū)域，且創(chuàng)傷傷 道很不規(guī)則。同時(shí)，戰(zhàn)時(shí)條件特殊，戰(zhàn)地條件差，傷員常常成批發(fā)生，對(duì)傷員的處理要求分級(jí)救治和后送。

火器傷骨折傷員在連、營、團(tuán)主要 是進(jìn)行急救和緊急處理。在師醫(yī)院或一線野戰(zhàn)醫(yī)院進(jìn)行初期外科處理。清創(chuàng)盡可能做到早期徹底，去除一切失去活力的組織。由于火器傷的延遲反應(yīng)和傷道周圍組織 有可能繼續(xù)壞死的特點(diǎn)，很難保證一次清創(chuàng)真正做到徹底。所以，采用一期縫合后感染率很高。在大批傷員和戰(zhàn)地的特定環(huán)境下，不可能由一個(gè)醫(yī)生自始自終觀察一 個(gè)傷員，而必須分級(jí)救治和后送。因此，規(guī)定戰(zhàn)時(shí)火器傷骨折在初期外科處理時(shí)，對(duì)肌腱和神經(jīng)傷不作一期修復(fù)，對(duì)骨折不作內(nèi)固定，對(duì)那些遠(yuǎn)離遠(yuǎn)道，難以摘除的 異物不勉強(qiáng)摘除，傷口不作一期縫合，而應(yīng)敞開傷口，松松的填紗布引流，術(shù)后不用小夾板固定，而采用石膏固定。如采用管型石膏，宜立即將石膏縱行全層松解， 迅速后送二線醫(yī)院或后方醫(yī)院。傷后4～7天如傷口無感染，可作延期縫合。后期處理基本上與開放性骨折原則相同。現(xiàn)代戰(zhàn)爭(zhēng)已是高科技、新武器、快速戰(zhàn)爭(zhēng)。救 治水平醫(yī)院設(shè)備，也有很大提高，分級(jí)治療已不是嚴(yán)格不變的。

骨折合并癥及治療

一、早期合并癥

對(duì)傷員要進(jìn)行全面的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理影響生命的多發(fā)傷及合并癥，如休克、顱腦損傷、胸、腹部臟器傷及出血等。

常見的骨折合并癥及處理：

（一）血管傷 　鄰近骨折的大血管可被刺破或壓迫，引起肢體循環(huán)障礙，如肱骨髁上骨折可損傷肱動(dòng)脈；股骨下端骨折及脛骨上端骨折可損傷腘動(dòng)脈；鎖骨骨折可損傷鎖骨下動(dòng)脈。重要的動(dòng)脈損傷可危及生命，引起肢體壞死或缺血攣縮。重要的靜脈傷也可造成嚴(yán)重的后果。

肱骨髁上骨折合并血管傷

動(dòng)脈傷的表現(xiàn)：傷口搏動(dòng)性出血，或局部有搏動(dòng)性血腫迅速擴(kuò)大，并有嚴(yán)重的腫痛。肢體遠(yuǎn)側(cè)血管摸不到搏動(dòng)或很微弱，溫度低，顏色蒼白。對(duì)重要的動(dòng)脈傷要及時(shí)發(fā)現(xiàn)和探查處理。

（二） 神經(jīng)傷 　對(duì)骨折傷員，都應(yīng)檢查患肢的運(yùn)動(dòng)和感覺，判斷有無神經(jīng)損傷。如肱骨干骨折，可有橈神經(jīng)損傷。肱骨內(nèi)髁或內(nèi)上髁骨折，可合并尺神經(jīng)傷。橈骨下端骨折可傷及 正中神經(jīng)。腓骨頸骨折可傷及腓總神經(jīng)。骨折合并神經(jīng)傷，應(yīng)根據(jù)不同情況，決定及探查神經(jīng)或觀察一段時(shí)間無恢復(fù)時(shí)再作探查手術(shù)。

（三）缺血 性攣縮 　肢體由于嚴(yán)重缺血，造成肌肉壞死或攣縮，因神經(jīng)缺血和瘢痕壓迫，常有神經(jīng)部分癱瘓，使肢體嚴(yán)重殘廢。這種情況多發(fā)生在上肢肱骨骨髁上骨折，尺、橈骨骨折 等。造成肌肉缺血的原因，有的因?yàn)樾A板或石膏過緊，影響靜脈回流和動(dòng)脈血供，有的因?yàn)橹珓?dòng)脈受壓、血管破裂、血栓形成和血管痙攣引起。

肱骨髁上骨折肱動(dòng)、靜脈壓易引起缺血性攣縮

缺血攣縮的早期表現(xiàn)：橈動(dòng)脈搏動(dòng)變?nèi)趸蛳麥?，手指和腕呈屈曲，不能自?dòng)伸指（拇）和伸腕，被動(dòng)活動(dòng)也受到限制并引起疼痛。手和前臂麻木，發(fā)冷或脹痛，如不即時(shí)處理，肌肉即漸壞死，形成瘢痕攣縮。

處 理上貫徹“預(yù)防為主”的方針，如小夾板或石膏過緊，應(yīng)立即松解，否則后果是嚴(yán)重的。如肱動(dòng)脈損傷，有缺血攣縮表現(xiàn)，橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，手部發(fā)冷疼痛， 應(yīng)立即探查肱動(dòng)脈，根據(jù)情況作處理。如有血栓形成，應(yīng)作切除，修復(fù)血管。如為血管痙攣，應(yīng)用生理鹽水?dāng)U張血管。如為血管斷裂，應(yīng)作對(duì)端吻合或自體靜脈移植 修復(fù)血管。

在晚期病案中，手指（拇）及腕關(guān)節(jié)由于屈曲畸形，拇指內(nèi)收畸形，嚴(yán)重地影響手的功能。治療上采取自動(dòng)和被動(dòng)伸直活動(dòng)，使用伸直指間關(guān)節(jié)，外展拇指和伸腕強(qiáng)簧夾板；必要時(shí)探查正中神經(jīng)和尺神經(jīng)，延長屈指肌腱，并考慮用橈側(cè)伸腕長肌加強(qiáng)，以及去除近排腕骨等。

缺血性攣縮畸形

1 較輕的缺血性攣縮 2 嚴(yán)重的缺血性攣縮

（四）感染　 開放性骨折易有感染，如化膿性骨髓炎，蜂窩組織炎，敗血癥，破傷風(fēng)與氣性壞疽。要求傷后及時(shí)作好清創(chuàng)術(shù)及使用抗菌素，預(yù)防和控制感染，已有感染要及時(shí)引流。

（五）內(nèi)臟損傷 　如骨盆骨折，骨刺可刺破膀胱、尿道和直腸；肋骨骨折可刺破胸膜和肺引起血?dú)庑?；顱骨骨折常合并顱腦損傷，顱內(nèi)出血等。對(duì)內(nèi)臟損傷，要優(yōu)先緊急處理，待傷員全身情況允許時(shí)及早處理骨折。

（六）關(guān)節(jié)損傷　 骨折穿入關(guān)節(jié)或關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，可引起關(guān)節(jié)內(nèi)出血，關(guān)節(jié)面不平，可形成關(guān)節(jié)內(nèi)粘連和機(jī)械障礙，使關(guān)節(jié)動(dòng)變減少或形成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。如處理及時(shí)，復(fù)位良好，可避免和減輕上述情況。

（七）脂肪栓塞 　少見，一般認(rèn)為骨折和手法復(fù)位后骨髓腔內(nèi)脂肪進(jìn)入破裂的血管內(nèi)，可引起肺或腦血管脂肪栓塞。

對(duì)脂肪栓塞尚無特效療法，應(yīng)注意預(yù)防，急救時(shí)要妥善固定骨折，復(fù)位時(shí)手法要輕柔。已發(fā)生者采取對(duì)癥治療。

（八）靜脈栓塞 　少見，因血管挫傷引起，多發(fā)生在股骨骨折，有股靜脈或骼外靜脈栓塞。臨床表現(xiàn)為肢體腫脹，側(cè)枝循環(huán)建立后，腫脹逐漸消退。

（九）墜積性肺炎 　年老體弱的病員，翻身困難，尤其是用大型石膏固定，不能翻身，易發(fā)生墜積性肺炎。應(yīng)注意多翻身，鼓勵(lì)病人咳嗽和深呼吸運(yùn)動(dòng)。如已發(fā)生，除上述措施外，應(yīng)給予抗菌素，給氧，作霧化吸入等。

二、晚期合并癥

（一）一般的合并癥

1．腎結(jié)石　 長期臥床可引起全身骨骼廢用性脫鈣，尿中排鈣量增加，可引起腎結(jié)石及泌尿系感染。應(yīng)注意早期活動(dòng)，多飲水，以防止其形成。

2．壓瘡　 多由于長期臥床 ，自己不能翻身或石膏壓迫引起。脊柱骨折合并截癱時(shí)更易發(fā)生。壓瘡的發(fā)生與否是評(píng)價(jià)醫(yī)療作風(fēng)與醫(yī)護(hù)質(zhì)量的指標(biāo)之一。壓瘡的預(yù)防方法在于勤檢查，勤翻身，勤按摩和保持局部清潔、干燥。

（二）局部的合并癥

1．關(guān)節(jié)僵硬與骨質(zhì)脫鈣，長期固定可引起關(guān)節(jié)僵硬，骨質(zhì)脫鈣和肌肉萎縮，造成肢體功能嚴(yán)重障礙。應(yīng)注意采取“動(dòng)”、“靜”結(jié)合的療法。如用石膏固定，去固定后應(yīng)加強(qiáng)活動(dòng)關(guān)節(jié)，恢復(fù)功能。

2．骨化性肌炎，骨折后骨膜被撒裂移位，其下有血腫形成，機(jī)化成肉芽組織，然后骨化，并非因肌肉創(chuàng)傷形成骨質(zhì)。因此又稱損傷性骨化。X線照片上相當(dāng)于肌肉位置顯示骨化陰影。

骨 化性肌炎肘部最為多見，如肱骨髁上骨折或肘關(guān)節(jié)脫位。肘部損傷后如活動(dòng)過早，尤其是被動(dòng)活動(dòng)，血腫擴(kuò)散，形成廣泛的骨膜下血腫骨化，終致關(guān)節(jié)僵硬。因此， 肘部傷后，禁忌被動(dòng)活動(dòng)。股四頭肌髕骨上附麗撒脫處及髖關(guān)節(jié)周圍均可發(fā)生骨化性肌炎。關(guān)節(jié)脫位后若復(fù)位過遲，創(chuàng)傷較大，亦可發(fā)生。預(yù)防方法是早期復(fù)位，避 免早期活動(dòng)。如骨化已成熟，對(duì)肢體功能影響嚴(yán)重，在骨化范圍已局限致密時(shí)，可考慮切除骨化部分，以改進(jìn)關(guān)節(jié)的活動(dòng)度。

3．骨無菌性壞死 　又稱骨缺血性壞死，即骨折后因循環(huán)不足引起骨質(zhì)壞死，如腕舟狀骨骨折后舟狀骨壞死，股骨頸骨折后股骨頭壞死及距骨骨折后距骨體壞死等。處理方法是早期復(fù) 位，固定較長時(shí)間，在骨壞死現(xiàn)象消失前不負(fù)重。若無菌壞死不能治愈，應(yīng)考慮手術(shù)，如腕舟骨壞死可考慮關(guān)節(jié)融合。如股骨頭壞死，可考慮作人工股骨頭置換術(shù)， 人工關(guān)節(jié)節(jié)置換術(shù)或關(guān)節(jié)融合術(shù)；距骨體壞可考慮作踝關(guān)節(jié)及距下關(guān)節(jié)融合術(shù)。

4．畸形連接和生長畸形　 骨折對(duì)位不食，有重疊及成角畸形，如不糾正，將發(fā)生畸形連接。預(yù)防的方法是爭(zhēng)取早期復(fù)位。如畸形過大，影響功能，可手術(shù)糾正畸形，重新對(duì)位固定。

骨骺損傷后，由于骨骺生長的速度不同而出現(xiàn)畸形，如股骨下端骨骺端損傷后，可出現(xiàn)膝內(nèi)翻或膝外翻畸形。預(yù)防的方法，在于正確對(duì)位和良好固定。畸形發(fā)生后，如影響功能較大，可考慮手術(shù)糾正。

5． 骨折延遲連接和骨不連接 在應(yīng)愈合的時(shí)間內(nèi)尚無愈合稱為延遲連接。繼續(xù)固定并加強(qiáng)功能鍛煉，可望愈合。因固定不當(dāng)，骨折局部經(jīng)?；顒?dòng)，長時(shí)間后骨折修復(fù)活動(dòng)停止，骨折端平滑，骨折 間隙變寬，骨折端硬化成假關(guān)節(jié)，骨髓腔閉塞，叫做不連接；活動(dòng)時(shí)雖然不痛，但肢體功能喪失。治療的方法是：部分切除硬化骨質(zhì)，鉆通髓腔，植骨及內(nèi)固定。如 骨缺損較多，可采用帶血管骨移植修復(fù)。

預(yù)防延遲連接和不連接的措施：

（1）早期適當(dāng)復(fù)位及固定，經(jīng)常進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)循環(huán)，加速骨愈合。循環(huán)不佳的骨折，如腕舟狀骨骨折，固定的時(shí)間要夠長直至愈合。

（2）勿過度牽引，如股骨骨折，應(yīng)隨時(shí)檢查肢體的長度，及時(shí)適當(dāng)增減牽引的重量。

（3）骨折間嵌入軟組織，需要及時(shí)手術(shù)治療。

(4)預(yù)防和控制感染。

（5）不作不必要的手術(shù)復(fù)位，必須手術(shù)時(shí)，要盡量少剝離骨膜，術(shù)中不去除與軟組織有聯(lián)系的骨塊和較大的游離骨塊，避免發(fā)生骨缺損。

（6）注意全身健康情況。