頸部扳法分析
頸椎扳法主要用于治療頸椎病、頸椎生理弧度改變以及頸椎小關(guān)節(jié)錯縫等。該法運用恰當，可收到顯著效果。如手法運用有誤，則會遺患病人，故要求醫(yī)師應(yīng)技巧性強，一直受廣大臨床醫(yī)師的重視?，F(xiàn)將目前具有代表性的三種常用頸椎扳法以及筆者老師北京中醫(yī)藥大學(xué)護國寺中醫(yī)醫(yī)院骨傷專家程玉來副主任醫(yī)師對該法的獨特運用，進行歸納總結(jié)并談?wù)剬υ摲ǖ脑僬J識。
1  目前各醫(yī)家廣泛采用如下三種頸椎扳法

1.1  頸椎旋轉(zhuǎn)扳法  患者坐勢，頸項放松，頸略前屈或后伸（10°～15°）。醫(yī)者站于后側(cè)，用一手扶住其頭頂部，另一手托住下頦部，兩手協(xié)同動作使頭向一側(cè)慢慢旋轉(zhuǎn)，當旋轉(zhuǎn)到有明顯阻力時，稍微停頓一下，隨即用頸再做一個有控制的增大旋轉(zhuǎn)幅度（5°～7°）的快速扳動，此時常可聽到關(guān)節(jié)彈響聲，表示手法成功［1］。

1.2  頸椎定位旋轉(zhuǎn)扳法  患者坐勢，頸前屈10°～15°。醫(yī)者站于后，一手拇指面頂按住患者頸椎棘突或橫突；一手托住下頦部使其頭慢慢旋轉(zhuǎn)，當旋轉(zhuǎn)到有阻力時，隨即用勁做一個有控制的增大旋轉(zhuǎn)幅度的快速扳動，與此同時，頂按棘突的拇指要協(xié)同使勁向?qū)?cè)推壓，兩手協(xié)調(diào)動作。此時?？陕牭疥P(guān)節(jié)彈響聲，同時拇指下有棘突“跳動”感，表示手法成功［1］。

1.3  頸椎拔伸旋轉(zhuǎn)扳法  患者坐于低凳上，頸微屈。醫(yī)者站于側(cè)后方，用一手拇指面頂按住患者頸椎棘突或橫突，另一手以肘部托住患者下頦，手掌繞過對側(cè)耳后扶住枕骨部然后逐漸用力將頸椎沿縱軸方向拔伸，在拔伸的基礎(chǔ)上慢慢將頸椎旋轉(zhuǎn)到有阻力的位置，隨即再做一個有控制的稍微增大幅度的扳動，頂推棘突的拇指同時協(xié)調(diào)用力，此時?？陕牭綇楉懧暬蛴心粗讣坏奶鴦痈校硎臼址ǔ晒Γ?］。

2  骨傷專家程玉來先生的獨特頸椎扳法
    
患者坐位，頸項放松，頸略前屈或后伸（10°～15°），醫(yī)者站于側(cè)后方，一手托住其下頦部，且前臂固定在患者肩部約中央位置，另一手扶住其枕部，雙手協(xié)同動作，使頭向一側(cè)緩慢旋轉(zhuǎn)，在旋轉(zhuǎn)到頸椎關(guān)節(jié)活動極限位而又沒有明顯阻力的時候發(fā)力，做增大5°～7°的快速扳法，隨即松手，強調(diào)發(fā)力時要疾發(fā)疾收，?？陕牭疥P(guān)節(jié)彈響聲，表示手法成功。若椎間隙變窄，則先將頸椎逐漸拔伸，在拔伸的基礎(chǔ)上，再做頸椎旋轉(zhuǎn)扳法。要求同上。

3  體會
    
《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》曰：“夫手法者，謂以兩手安置所傷之筋骨，使仍復(fù)于舊也。”但傷有重輕，而手法各有所宜。一旦臨證，機觸于外，巧生于內(nèi)，手隨心轉(zhuǎn)，法從手也。法之所施，使患者不知其苦，方稱為手法也。蓋正骨者，需心明手巧，既知其病情，復(fù)善用夫手法，然后治自多效［2］。
    
由此可知，中醫(yī)正骨手法自古以來非常重視技巧性，反對采用粗暴手法整復(fù)。
    
沈國權(quán)教授在對國內(nèi)外手法理論和方法進行深入剖析的基礎(chǔ)上，認真探索了中醫(yī)傳統(tǒng)脊柱手法的安全性和方法學(xué)問題，形成了新的認識，提出了“脊柱微調(diào)”的概念。所謂的脊柱微調(diào)，就是不同以往的長杠桿整復(fù)，是手法直接作用于病變節(jié)段的棘突或橫突上發(fā)力，力矩相對較短，亦可稱為短杠桿手法。脊柱手法的可控制性表現(xiàn)在3個方面，（1）目標節(jié)段的可控制性，體現(xiàn)定位的準確性；（2）脊柱被動運動幅度的可控制性，體現(xiàn)動作的精巧性；（3）手法力量的可控制性，體現(xiàn)動作的靈活性。傳統(tǒng)觀念，長杠桿手法操作中的引導(dǎo)階段是醫(yī)師可以控制的，而在加力推沖階段則是不可控制，動作一旦做出就不可撤除。沈國權(quán)教授認為微調(diào)手法由于直接作用于目標節(jié)段的棘突或橫突，更為準確精巧靈活，不僅在引導(dǎo)節(jié)段可以控制，即使手法的加力推沖節(jié)段同樣可以加以控制［3］。
    
而長杠桿脊柱手法操作過程中，手法力要通過多個應(yīng)力傳遞聯(lián)結(jié)才能最后作用于目標節(jié)段，這些應(yīng)力傳遞聯(lián)結(jié)又或多或少存在解剖和病理上的差異，給傳遞聯(lián)結(jié)的調(diào)整和控制帶來一定的困難，因此臨床上常有難以準確定位于目標節(jié)段的事例，傳遞過程中均有能量損耗，這樣就形成了應(yīng)力分布在各連結(jié)的不均勻分布。從手法安全性的角度來看，快速運動的方法學(xué)缺陷在于：（1）動作控制的困難性和不易撤除性；（2）高能量特性。那么從手法安全性和對臨床醫(yī)師的職業(yè)健康角度出發(fā)，理想脊柱手法的標準應(yīng)該是：（1）最輕的手法動力；（2）最小的脊柱被動運動幅度；（3）最準確的目標作用節(jié)段；（4）100%的調(diào)整成功率［3］。
    
短杠桿手法直接施力于病變節(jié)段，通常以組成該節(jié)段上下兩椎的棘突或橫突為骨杠桿。與長杠桿手法相比，在手法的可控制性方面，較長杠桿手法更為準確。由于短杠桿手法直接在病變節(jié)段的棘突、橫突或關(guān)節(jié)突上發(fā)力，只要操作者對人體骨性標志熟悉，就很容易準確地控制所要整復(fù)的節(jié)段位置。其次，短杠桿手法避免了手法應(yīng)力的多鏈接傳遞，應(yīng)力最大的節(jié)段就是目標作用節(jié)段，使非病變節(jié)段不需承受額外的負荷，不會傷及無辜組織。再者，短杠桿手法的節(jié)段被動運動集中于或限制于目標作用節(jié)段及其鄰近，因而脊柱的總體被動運動一般控制在5°～7°之內(nèi)，而這一運動幅度范圍在患者日常自身的生理運動范圍之內(nèi)，基本可避免脊柱內(nèi)外神經(jīng)、血管、脊髓等組織的應(yīng)力性損傷。即使對脊髓型頸椎病患者施加手法調(diào)整，也可在保證手法安全性的基礎(chǔ)上，取得理想的脊髓減壓效果［3］。
對于在何種情況下采用頸前屈位扳法還是頸后伸位扳法。曹仁發(fā)教授認為，對于頸椎病變在上半段的患者可用頸前屈位的扳法；病變在頸椎下半段患者則可用頸后伸位扳法，因為頸椎在旋轉(zhuǎn)運動時其活動幅度是從上到下依次遞減的，頸后伸時可使上段頸椎的相鄰棘突靠緊，這樣對上段頸椎的活動有一定的限制作用，而使頸椎下半段的旋轉(zhuǎn)幅度相對增大，在一定范圍內(nèi)起到了定位作用［1］。安徽中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院張建華認為，對于脊髓型頸椎病患者，不能讓患者的頭前屈30°而應(yīng)仰頭10°～15°，然后在生理活動范圍內(nèi)使用扳法。因頭前屈時，脊髓的張力增大，脊髓前移，使脊髓靠近骨刺或突出部位，在扳動時容易引起脊髓的損傷，造成肢體癱瘓，仰頭時，脊髓松弛，使脊髓遠離骨刺或突出物的部位，這樣可以避免骨刺或突出物與脊髓的摩擦［4］。
    
另外，由于頸椎的生理前凸由C4～7逐漸向后，頸椎屈曲及伸展活動也是以C4以下的頸椎下段為中心的，因下段頸椎處于力學(xué)的支點，負荷及活動度較大，故此部位剪力最大，而容易發(fā)生積累性損傷或退行性變，所以頸椎病臨床多見于下段頸椎［4］。
    
對于頸椎扳法，是否在拔伸牽引的基礎(chǔ)上進行。臧福科教授認為，若在拔伸牽引的情況下，進行定位旋轉(zhuǎn)扳法，較為穩(wěn)妥［5］。因為通過拔伸牽引以松解痙攣或緊張的頸部肌肉、筋膜和韌帶，拉寬椎間隙和椎間各小關(guān)節(jié)間隙。當在拔伸牽引力下旋扳頸椎則髓核內(nèi)壓力減小，產(chǎn)生負壓，頸椎內(nèi)壓力一直維持在較低水平，以利于髓核的回納，不容易使髓核突出［6］。
    
筆者鑒于對上述各醫(yī)家理論知識的認識，認為程玉來先生頸椎扳法的獨特之處在于醫(yī)者前臂固定于患者肩部約中央位置。其作用主要體現(xiàn)在3個方面：（1）借力：醫(yī)者前臂產(chǎn)生向斜下方的壓力（F）與垂直方向的夾角（a）很小，根據(jù)力的正交分解法，在垂直方向會有較大的分力F1=Fcosa，根據(jù)力學(xué)理論，當F一定時，要增大F1，就要減小a角，即減小手臂的傾斜程度，使手臂盡量靠近自己的身體，當手靠近身體時作用力就大，手法操作也就省力，以達到盡可能地借患者自身之力［4］；（2）固定：醫(yī)者前壁固定于患者肩部產(chǎn)生的向斜下方的壓力F及其在垂直方向的分力F1，可使患者身體在頸椎扳動的瞬間避免隨頸椎運動而移動，以提高醫(yī)者手法的安全性和可控制性；（3）短杠桿效應(yīng)：醫(yī)者以固定于患者肩部的前臂為支點，以手掌為力點，其較傳統(tǒng)的長杠桿整復(fù)，力矩相對較短，避免了手法應(yīng)力的多鏈接傳遞，在手法的可控制性方面，較長杠桿手法更為準確，使頸椎扳動控制在5°～7°，這是患者日常自身的生理活動范圍，基本可避免頸椎內(nèi)外神經(jīng)、血管、脊髓等組織的應(yīng)力性損傷，與沈國權(quán)教授提出的脊柱微調(diào)即短杠桿手法理論具有異曲同工之效。
    
對頸椎病變在上下半段的患者，程先生多采用曹仁發(fā)教授的頸前屈位及頸后伸位扳法，通過改變頸椎屈伸和旋轉(zhuǎn)的角度，使應(yīng)力集中于需要整復(fù)的關(guān)節(jié)部位。但筆者也贊同張建華醫(yī)家的上述觀點。因臨床頸椎病變在下半段患者占絕大多數(shù)，故臨床多采用頸后伸位扳法，以調(diào)整頸椎關(guān)節(jié)，松解粘連，舒筋通絡(luò)等，同時也避免骨刺或突出物與脊髓的摩擦；對病變在上段頸椎的患者可用頸前屈位10°～15°的扳法較為理想。對椎間隙變窄的患者，程先生多采用臧?？平淌诘念i椎拔伸旋轉(zhuǎn)扳法。
    
筆者經(jīng)過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，程玉來先生的頸椎扳法具有穩(wěn)準、輕巧、高效、無痛、安全的特點。其體位科學(xué)合理，理論上符合解剖學(xué)及生物力學(xué)的要求；符合沈國權(quán)教授提出的理想脊柱手法的標準。盡管如此，對于椎動脈型、脊髓型頸椎病患者仍須慎用扳法。要根據(jù)具體病情，酌情選用扳法，切勿苛求彈響聲，要刻苦鉆研，博采眾長，努力做到“繼承而不泥古，發(fā)揚而不離宗”，使該手法日臻完善，更好地造福廣大患者。