《中華實(shí)用醫(yī)藥雜志》
     【摘要】 目的 探討用內(nèi)窺鏡對(duì)尿道損傷進(jìn)行急診尿道會(huì)師治療。方法 在內(nèi)窺鏡窺視下向尿道斷裂的近端或從膀胱造瘺處向尿道內(nèi)口插入導(dǎo)絲，引入導(dǎo)尿管進(jìn)入膀胱后，作固定牽拉對(duì)合段端。結(jié)果 所有患者均于術(shù)后3～4周分別拔出造瘺管和導(dǎo)尿管并按時(shí)作尿道擴(kuò)張，隨訪半年至1年，見尿道段端愈合良好，粘膜光滑，無(wú)狹窄，排尿正常。結(jié)論 急診內(nèi)窺鏡下行尿道會(huì)師術(shù)，具有創(chuàng)傷小，可達(dá)解剖復(fù)位，并發(fā)癥少;操作簡(jiǎn)便，費(fèi)用少，康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。

    關(guān)鍵詞 急診 內(nèi)窺鏡 尿道會(huì)師術(shù)

    Emergency treatment of urethral injury with urethral reunion operation under endoscope

    Huang Bin，Huang Yi，Gao Hong，et al.

    Guiyang No.4People’s Hospital，Guiyang550002.

    【Abstract】 Objective To access the emergency treatment of urethral injury with urethral reunion operation under endoscope. Methods Under the monitoring of endoscope，a leading needle was pluged in the upward end of disrupted urethra from its downside or from the the bladder fistula and the urethra catheter was putted into the bladder. for fixup the two ends. Results The 28 pationts has been pulled out the urethral catheter and fistula after 3 to 4 weeks，undergone urethral; so unding on time，and followed up for 6 months to1year. The disrupted urethral healed up well; the mucous membranes were smooth; none urethra stricture was obserued; and micturition was normal. Conclusion The technique has the advantages of less damage，less complication，simple operation，less cost，and rapid recovery.

    Key words emergency endoscope urethral reunion operation

    我院自1999年5月以來，對(duì)28例尿道損傷男性患者，急診在內(nèi)窺鏡下行尿道會(huì)師術(shù)，并隨訪半年至1年，效果滿意，報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 本組病例年齡在19～58歲之間，平均年齡35歲。致傷原因:車禍傷21例，騎跨傷7例。其中尿道球部不完全斷裂4例，完全斷裂7例;尿道膜部部分損傷5例，完全斷裂12例。伴骨盆骨折19例，陰囊和會(huì)陰血腫11例，休克5例，尿潴留15例。傷后患者均伴有會(huì)陰疼痛、下腹脹、排尿困難、尿道溢血。患者均在受傷后24h內(nèi)入院。入院時(shí)均不能自行排尿，行導(dǎo)尿術(shù)失敗。已行膀胱造瘺術(shù)9例。

    1.2 方法 按常規(guī)給予抗休克、抗感染、處理外傷。術(shù)前消毒準(zhǔn)備好尿道膀胱鏡、輸尿管鏡、F4～5輸尿管導(dǎo)管、膀胱穿刺造瘺針和擴(kuò)張管、灌注泵(或輸液瓶)等。視病情需要，可在局麻或連硬麻進(jìn)行。

    1.2.1 適宜全部尿道斷裂患者 用內(nèi)窺鏡先作尿道檢查，如能發(fā)現(xiàn)尿道斷裂口近端，試用輸尿管導(dǎo)管插入，如獲成功，可將頂端已切一小口的三腔氣囊管在此導(dǎo)管的引導(dǎo)下，向膀胱內(nèi)插入，氣囊內(nèi)注入生理鹽水30ml固定導(dǎo)尿管，防止脫落。向外適當(dāng)牽拉導(dǎo)尿管，利于斷端對(duì)攏吻合。術(shù)后常規(guī)留置導(dǎo)尿管3～4周。

    1.2.2 適宜上述方法失敗和未行膀胱造瘺者 補(bǔ)液待膀胱充盈后，用外鞘為F16以上膀胱穿刺針，按常規(guī)在恥骨聯(lián)合上方行膀胱穿刺造瘺術(shù)，取出針芯，留置外鞘作固定通道。通過此通道將內(nèi)窺鏡插入膀胱，找見尿道內(nèi)口，向尿道斷端插入輸尿管導(dǎo)管后退鏡。再按方法一作尿道檢查，找見輸尿管導(dǎo)管，用異物鉗將尿管拖出尿道。將三腔氣囊導(dǎo)尿管與輸尿管導(dǎo)管用7號(hào)絲線結(jié)扎連接，從下腹造瘺口向外牽拉輸尿管導(dǎo)管，使導(dǎo)尿管被拖入尿道和膀胱，直至導(dǎo)尿管前端拉出造瘺口，去除連結(jié)線后，從尿道外口輕牽拉導(dǎo)尿管使氣囊位于膀胱內(nèi)，氣囊內(nèi)注入生理鹽水30ml固定導(dǎo)尿管。從造瘺鞘管內(nèi)向膀胱內(nèi)置入Foley管作膀胱造瘺，拔出外鞘，氣囊內(nèi)注入生理鹽水15ml固定導(dǎo)管。

    1.2.3 適宜已行膀胱造瘺者 先用生理鹽水灌注充盈膀胱后，快速拔出造瘺管，用內(nèi)窺鏡從造瘺口向膀胱內(nèi)邊插入邊觀察，進(jìn)入膀胱找見尿道內(nèi)口，再依方法二操作。從下腹造瘺口將已用絲線連接、從尿道插入的三腔氣囊導(dǎo)尿管拖出，去除連接線后，用Foley管頂端將三腔氣囊管頂端推入膀胱，分別按方法二于兩個(gè)氣囊內(nèi)注水固定導(dǎo)管。也可在上述操作失敗時(shí)，沿原膀胱造瘺口向膀胱插入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，用擴(kuò)張管逐級(jí)擴(kuò)張?jiān)殳浛?，留置外鞘作固定通道，再按方法二作尿道?huì)師術(shù)。

    2 結(jié)果

    本組28例，手術(shù)操作時(shí)間最短15min，最長(zhǎng)75min，平均37min。除1例于3天后因氣囊破裂，導(dǎo)尿管脫落重做手術(shù);4例病人因經(jīng)濟(jì)困難按醫(yī)囑帶管出院外，所有病人均于術(shù)后3～4周分別拔除造瘺管和留置導(dǎo)尿管。出院病人都按醫(yī)囑定期來院擴(kuò)張。2例病人分別于術(shù)后2～3個(gè)月不按規(guī)定作擴(kuò)張而失敗，用方法一重作手術(shù)成功，留置導(dǎo)尿管2周后康復(fù)出院。所有病人分別隨訪半年至1年，通過膀胱鏡觀察，見尿道斷端愈合良好，粘膜光滑，尿道無(wú)狹窄，排尿正常;1例出現(xiàn)不全性性功能障礙，其余性功能正常。

    3 討論

    尿道損傷是泌尿外科常見急癥，如何選擇治療方法，早期進(jìn)行及時(shí)正確的處理，對(duì)提高療效，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間有重要的意義。對(duì)球部尿道損傷的治療，有學(xué)者提出先作恥骨上膀胱造瘺 [1] 或作尿道修補(bǔ)端端吻合術(shù) [2] 或行尿道膀胱鏡下尿道會(huì)師術(shù) [3] 。對(duì)后尿道損傷的處理方法至今仍爭(zhēng)議較大，爭(zhēng)論的中心是立即作單純作恥骨上造瘺或Ⅰ期修復(fù)術(shù)，還是行尿道修補(bǔ)術(shù)、會(huì)師復(fù)位固定術(shù) [4，5] ?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)很多學(xué)者認(rèn)為:傷員一般情況差，先做膀胱造瘺，可早期解除尿潴留，并可緩解尿外滲。如傷員情況許可，應(yīng)立即手術(shù)探查，采用尿道吻合或尿道會(huì)師等術(shù)式。優(yōu)點(diǎn)是早期修復(fù)尿道損傷，恢復(fù)尿道連續(xù)完整性，清除血腫，緩解尿外滲，縮短治療時(shí)間，減輕病人的痛苦。缺點(diǎn)是手術(shù)具有創(chuàng)傷性，加上尿道損傷客觀因素，可發(fā)生尿瘺、尿失禁、尿道狹窄、陽(yáng)痿等并發(fā)癥。Morehouse(1972)報(bào)道用各種方法治療27例尿道損傷，出現(xiàn)尿道狹窄27例(100%)、尿失禁15例 (55%)、陽(yáng)痿18例(65%)。我院對(duì)28例尿道損傷患者，急診在內(nèi)窺鏡下行尿道會(huì)師術(shù)，隨訪半年至1年，取得僅1例不全性功能障礙，無(wú)尿失禁、尿道狹窄的滿意效果。通過臨床觀察，我們認(rèn)為它具有開放手術(shù)的一切優(yōu)點(diǎn)外，還有以下優(yōu)點(diǎn):(1)創(chuàng)傷小。在影像窺視下進(jìn)行，很少加重出血和盆腔組織損傷。(2)可達(dá)到解剖復(fù)位，并發(fā)癥少。(3)由于迅速減輕對(duì)支配陰莖勃起血管和神經(jīng)的損傷和壓迫，減少陽(yáng)痿發(fā)生的機(jī)會(huì)。(4)操作簡(jiǎn)便，手術(shù)和住院時(shí)間縮短，康復(fù)快，費(fèi)用少。

    參考文獻(xiàn)

    1 梅驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)，第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1998，560-568.

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    3 孫穎浩，許傳亮，錢松溪.尿道鏡下尿道會(huì)師術(shù)治療尿道球部損傷.臨床泌尿外科雜志，1998，12:551-552.

    4 蔡松良，廖勝澤，陳昭典.骨盆骨折后尿道斷裂治療體會(huì).中華泌尿外科雜志，1998，19:551-553.

    5 仇廣明，李光輝，陸佳蓀，等.骨盆骨折后尿道損傷的處理與預(yù)后(附84例報(bào)告).中華泌尿外科雜志，1999，20:431-433.

    作者單位:550002貴州省貴陽(yáng)市第四人民醫(yī)院

    (收稿日期:2004-06-10) (編輯青 山) (黃彬 黃毅 高虹 蔡平昌 周海龍)