鐘怡就

痞證多見于中醫(yī)脾胃疾病，筆者從臨證中體會到，除調治本臟外，還需重視化痰瘀、調升降，這對于提高臨床療效具有現實意義，故有必要深入探討。

1痞證的病因病機

《雜病源流犀燭》云：“痞滿，脾病也，本由脾氣虛，及氣郁不能運行，心下痞塞填滿。”《類證治裁》則認識到“痰熱阻痹”、“痰挾瘀血”等原因均可形成痞證。
脾胃為氣血生化之源，氣機升降的樞紐。“脾宜升則健，胃宜降則和”，只有脾胃胃健運，才能維持人體的正常升降運動。若脾胃虛弱，運化失職，不僅氣血生化無源，而且可致痰濕內生。由于痰性粘滯，必然影響氣血運行而產生瘀滯，而瘀血內阻也必然影響到津液輸布而生痰，此即“津血同源，氣血相關”之理。痰瘀互結，郁滯中焦，影響氣機不得流通，以致脾胃升降失調而形成痞證，誠如《明醫(yī)指掌》所云：“痞者，否也，不通之意，由陰伏陽畜，氣血不運而成。”

從現代醫(yī)學角度看，痞證常見于慢性胃炎、胃與十二指腸潰瘍、十二指腸壅積癥等病。其病理改變?yōu)檎衬ぐl(fā)生充血、水腫，并有稠性粘液；或潰瘍形成，或腺體萎縮，甚至腸化生；或胃腸運動功能障礙，排空減緩，胃腸郁積脹氣等，郁久化熱，則可見粘膜糜爛、出血。這些病理變化與中醫(yī)“痰瘀郁滯”的概念相一致，與氣機升降失常密切相關。
可見，痞證的病因病機錯綜復雜，變化多端，但無論何種因素占主導，其基本的病理轉歸都將導致痰瘀互結，氣血失和，因而其病理變化以痰瘀郁滯、氣機升降失常為主要病機。

2治法與機理探析

“精氣欲其行也，血脈欲其通也”(《呂氏春秋·達覽》)，臟腑以通為用，氣血以通為貴。人體的氣機升降運動有賴于血液的正常運行，痰瘀郁滯，氣血失和，則脾胃升降失序，傳化無由而壅塞成痞，治療上，諸多醫(yī)家均認為非升降脾胃不能速收良效。然而調理升降，如果不化痰活血而徒理氣益氣，氣機仍難通暢?！对囆Х秸摗吩疲?#8220;心下痞，宜升胃氣，以血藥佐之，若全用氣藥導之，則其痞愈甚。”實為經驗之談。臨床上一些痞滿病人，從氣論治，時效時罔效，究其原因，即因醫(yī)者拘泥于治氣，而忽視了理血這一重要環(huán)節(jié)?！秲冉洝吩疲?#8220;疏其血氣，令其條達，乃致平和”。針對痰瘀郁滯，升降失常的病機，應在辨證的基礎上著重于化痰瘀、調升降，以化痰活血，升降氣機為貫穿之法，氣血同治，升降并調，相輔相成，疏達開通，使病邪得去而元氣自復，清陽得升而濁陰得降，則痞滿可除。

據現代藥理和臨床研究，化痰活血，調理升降的方藥，具有適應原樣作用，能雙向調節(jié)血液凝固性、流變性和纖溶性，改善胃腸循環(huán)，擴張血管，加速血流，糾正微循環(huán)障礙，改善組織的營養(yǎng)，促進胃與十二指腸粘膜恢復正常；同時能調整胃腸運動功能，排除胃腸道脹氣，抗菌消炎，抑制滲出，促進炎癥吸收和潰瘍修復；此外，還能調節(jié)人體的免疫功能，改善機體應激能力，減輕機體反應性，使陰陽、氣血、臟腑功能協調，恢復機體正常自穩(wěn)調節(jié)。由于化痰活血升降法具有整脾胃功能和消除病因、對癥治療等作用，故能取得良好效果。

3病案舉例

例1：魏×，男36歲，司機。1994年3月2日初診。主訴：患者二月來經常脘腹痞悶脹滿，噯氣納呆，大便秘結，纖維胃鏡檢查示：胃竇胃體部紅白相間，呈花斑狀，淺表糜爛，充血、水腫、分泌物多。診斷為慢性淺表性胃炎(伴糜爛)。間服各種西藥未效，前醫(yī)改用中藥治療，或用疏肝理氣，或用健除濕清熱之品，皆不中病，藥后脘腹痞滿稍舒，不多時脹滿又起，且日漸加重。刻診：患者胃脘滿悶，飯后尤甚，口苦，噯氣多，時有腸鳴，便秘，形體消瘦，夜睡不寧，舌紅，邊有瘀點，苔黃膩，脈濡數。證屬濕熱痰瘀郁滯，升降失常。治以升清降濁、化痰活血，佐以清熱。方選溫膽湯加味：法半夏12g，茯苓12g，陳皮10g，竹茹7g，枳實7g，田七粉10g(分2次沖服)，莪術10g，丹參20g，郁金10g，蛇舌草30g，石膏10g(分沖)，沉香末2g(沖服)，甘草3g。服3劑，患者矢氣頻作，自覺爽快，脘腹痞悶，噯氣明顯減輕，上方加升麻10g，荷葉6g，繼服6劑，諸癥悉平，后以上方配合升陽益胃湯調理月余，自覺脘腹舒適，一般情況良好。X線鋇餐透視及攝片復查：僅胃體大彎側粘膜紋增粗，余無異常。提示病情向安。

例2：謝×，女，30歲，工人。1994年12月6日初診?；颊甙肽陙斫洺３霈F上腹部脹悶不舒，時伴有隱痛，噯氣呃逆，惡心，常在飯后2～3小時嘔吐食物或痰涎，勞累或情緒緊張則發(fā)。半月前因生氣后上述諸癥益甚，并伴神疲乏力、納呆，舌紅苔白潤，脈緩。X線鋇餐透視：胃粘膜皺襞粗亂，十二指腸上部腸段擴張，幽門通暢，鋇劑在十二指腸內徘徊，平臥后順利排入空腸。診斷：1、慢性胃炎；2、十二指腸壅積癥。辨證屬肝脾不調，胃失和降。初予半夏瀉心湯合柴胡疏肝散加減，連服6劑，見效甚微。遂于原方加入化痰瘀、調升降之品化裁，即見功效。處方：法半夏12g，黃芩10g，黃連10g，生姜10g，橘皮10g，枳實10g，川樸10g，丹參20g，田七10g(分沖)，莪術10g，王不留行10g，升麻10g，沉香末2g(分沖)，旋復花10g，代赭石20g(先煎)，甘草3g。服藥5劑，脘腹痞滿，、惡心嘔吐明顯減輕，效不更方，繼服5劑，痞滿基本消失，胃納增加，唯覺神疲，食后偶有惡心，上方去旋復花、代赭石、王不留行、枳實，加四君子湯調理2月。隨訪2年痞滿未發(fā)。

例3楊×，男，45歲，干部。1995年11月18日初診?；颊咧髟V脘腹痞滿、時痛，反復發(fā)作8年，每于秋冬季節(jié)加重?，F胃脘終日悶脹不舒，食后尤甚，噯氣納差，時泛清水，身倦乏力，面色蔞黃，形體消瘦，大便溏薄，舌淡苔白膩，脈沉緩。胃鏡檢查：十二指腸球部潰瘍。證屬脾胃虛寒，痰瘀郁滯。治宜溫中化痰，活血消痞。以厚樸溫中湯加減：厚樸12g，陳皮10g，草豆蔻10g，干姜10g，茯苓12g，田七粉10g(分沖)，丹參15g，川芎10g，姜芡10g，沉香末2g(分沖)，防風10g，甘草3g，杏仁10g。藥后矢氣頻頻，5劑后脘腹脹悶明顯減輕，上方去丹參、川芎加莪術10g，北芪15g，續(xù)進10劑，諸恙悉除，繼用上法配合草豆蔻丸溫中健脾、化痰活血，共服藥2月余，精神、飲食均好，自覺無明顯不適。胃鏡復查顯示十二指腸球部潰瘍愈合。隨訪迄今未見復發(fā)。

4體會

痞滿是一種虛實寒熱挾雜的復雜癥證，目前仍難于用單一的方法根治。根據本證的病理改變，在辨證辨病相結合的基礎上運用化痰活血、升降氣機法，臨床驗證確能顯著提高療效。至于應用指征，不管臨床有無明顯的痰瘀互結征象，均可根據病理推論而采用本法。在升降氣機方面，由于肺主氣、主肅降，肝主升發(fā)、主疏泄，適當選用疏肝理肺的藥物如杏仁、蘇梗、升麻、旋復花、郁金、佛手等，則取效更佳。

“寒熱補瀉，在邪正虛實中求之”，本法既可單獨應用，也可結合其他治法(如清熱、溫中、補虛等)運用，關鍵在于掌握分寸，靈活化裁?？傊?，應把化痰瘀、調升降的思想貫穿于痞證治療之始終，這在理論和臨床實踐上都具有重要的意義。

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