腦出血的規(guī)范化治療

發(fā)表時(shí)間：2010-04-27 發(fā)表者：魏麟 (訪(fǎng)問(wèn)人次：586)

腦出血( intracerebral hemorrhage, ICH)是一種常見(jiàn)的腦血管疾病,每年發(fā)病率為60～80 /10萬(wàn) 。在我國(guó), ICH占急性腦血管病的18.8% ～47.6%,其急性期病死率約為30%～40%,是急性腦血管病中最高的。高血壓性ICH是其最常見(jiàn)的病理類(lèi)型,約占所有ICH患者的70%～80%。 現(xiàn)結(jié)合目前國(guó)內(nèi)外最新臨床指南,總結(jié)整理一下高血壓性ICH的規(guī)范化治療。

 1、高血壓性ICH的非手術(shù)治療規(guī)范

1.1　一般治療　①保持呼吸道通暢。②吸氧:有意識(shí)障礙、有缺氧者( PO2 < 60 mmHg或PCO2 > 50 mmHg)應(yīng)給予吸氧。③鼻飼:昏迷或有吞咽困難者在發(fā)病第2～3天即應(yīng)鼻飼。④對(duì)癥治療:過(guò)度煩躁不安的患者可適量用鎮(zhèn)靜藥;便秘者可選用緩瀉劑。⑤預(yù)防感染:加強(qiáng)口腔護(hù)理,及時(shí)吸痰,保持呼吸道通暢;留置導(dǎo)尿時(shí)應(yīng)做膀胱沖洗;昏迷患者可酌情用抗生素預(yù)防感染。

1.2　調(diào)控血壓　對(duì)于ICH急性期的血壓管理目前尚存爭(zhēng)議。中國(guó)指南推薦: 血壓≥ 200 /110 mmHg時(shí),在降顱內(nèi)壓的同時(shí)可慎重平穩(wěn)降血壓治療,使血壓維持在略高于發(fā)病前水平或180 /105 mmHg左右; SBP 170～200 mmHg或舒張壓100～110 mmHg,可暫時(shí)不用降壓藥,先脫水降顱壓,嚴(yán)密觀察血壓情況,必要時(shí)再用降壓藥; SBP < 165 mmHg或舒張壓< 95mmHg,不需降血壓治療。

2007年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(AHA)對(duì)自發(fā)性ICH血壓升高時(shí)的治療建議 :如果收縮壓( SBP) > 200 mmHg或平均動(dòng)脈壓(MAP) > 150 mmHg,應(yīng)考慮持續(xù)靜脈輸注積極降壓,并每5分鐘監(jiān)測(cè)1次血壓;如果SBP > 180 mmHg或MAP > 130 mmHg,且有顱內(nèi)壓升高的證據(jù)或懷疑顱內(nèi)壓升高,應(yīng)考慮監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓,可間斷或持續(xù)靜脈給藥降壓,維持腦灌注壓>60～80 mmHg;如果SBP > 180 mmHg或MAP > 130mmHg,且沒(méi)有顱內(nèi)壓升高的證據(jù),可間斷或持續(xù)靜脈給藥適度降壓(MAP = 110 mm Hg或目標(biāo)血壓為160 /90 mmHg) ,并每隔15分鐘重復(fù)查體1次,使SBP維持在180 mmHg以下,MAP維持在130 mmHg以下。

歐洲指南( EUSI) 的意見(jiàn)有所不同,除了指明對(duì)合并急性心衰、腎衰、急性心肌梗死、動(dòng)脈夾層等其它降壓治療適應(yīng)證的ICH患者應(yīng)予以降壓治療外,不推薦常規(guī)降壓治療。因考慮到高血壓有慢性適應(yīng)的過(guò)程,該指南將有無(wú)高血壓病史的患者區(qū)別對(duì)待:若患者有高血壓病史或慢性高血壓的體征( ECG、視網(wǎng)膜) , SBP >180mmHg和(或)舒張壓> 105 mmHg時(shí)開(kāi)始治療,目標(biāo)血壓為170 /100 mmHg(或MAP為125 mmHg) ;若患者無(wú)高血壓病史, SBP > 160 mmHg和(或)舒張壓>95 mmHg時(shí)開(kāi)始治療,目標(biāo)血壓為150 /90 mmHg (或MAP為110 mmHg) 。

1.3　降顱內(nèi)壓治療　顱內(nèi)壓升高是ICH患者死亡的主要原因,顱內(nèi)壓的管理是ICH治療的重要任務(wù)。目前尚無(wú)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明哪種降顱壓方法更為優(yōu)越。在神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)的情況下,各種降顱壓措施都是可行的,但是它們遠(yuǎn)不完善且均有嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個(gè)平衡的、逐步的過(guò)程。從簡(jiǎn)單的措施開(kāi)始, 降顱壓治療需同步監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和血壓,以維持腦灌注壓> 70 mmHg。具體措施為: ①抬高床頭:床頭抬高30度可增加頸靜脈回流而降低顱內(nèi)壓。 ②止痛和鎮(zhèn)靜:躁動(dòng)患者如需行氣管插管或其它侵入性操作時(shí),應(yīng)予靜脈鎮(zhèn)靜以減輕疼痛并避免顱內(nèi)壓升高。 ③降顱壓藥物治療:各指南均建議以高滲脫水藥為主。我國(guó)指南推薦:首選20%甘露醇(125～250 ml快速靜滴,每6～8小時(shí)1次,連用5～7天) ,亦可酌情選用甘油果糖、呋塞米、白蛋白、高滲鹽水等。不建議使用類(lèi)固醇。應(yīng)用脫水藥時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)尿量、電解質(zhì)及心腎功能。④過(guò)度通氣: AHA和EUSI均指出可將其作為降低顱內(nèi)壓的方法之一,推薦CO2分壓目標(biāo)值為30～35 mmHg。 ⑤巴比妥酸鹽誘導(dǎo)昏迷:AHA和EUSI認(rèn)為大劑量巴比妥類(lèi)藥物治療頑固性高顱壓是有效的。

1.4　止血藥物　高血壓性ICH一般不用止血藥物治療。

1.5　體溫的處理　亞低溫治療是輔助治療ICH的一種方法,AHA和我國(guó)指南推薦對(duì)ICH合并發(fā)熱的患者予病因和降溫治療。

1.6　血糖水平的管理　目前有證據(jù)支持卒中后最初24小時(shí)內(nèi)持續(xù)高血糖( > 140 mg/dL, 7.8 mmol/L)者預(yù)后不佳 。2007年AHA 推薦在ICH的治療中當(dāng)血糖濃度>185 mg/dL (10.3 mmol/L) ,甚至在> 140 mg/dL ( 7.8mmol/L)時(shí),開(kāi)始胰島素治療,建議密切監(jiān)測(cè)血糖濃度并調(diào)整胰島素劑量,以避免低血糖的發(fā)生。中國(guó)指南建議血糖超過(guò)11.1 mmol/L時(shí),應(yīng)予胰島素治療,將血糖控制在8.3 mmol/L以下。

1.7　抗癲癇治療　癲癇是ICH患者常見(jiàn)的繼發(fā)癥狀。基于目前的證據(jù),不推薦對(duì)所有ICH患者早期預(yù)防性給予抗癲癇藥物。EUSI詳細(xì)闡述了ICH患者抗癇治療的原則: ①有癲癇臨床發(fā)作者應(yīng)抗癇治療,治療應(yīng)持續(xù)30天后逐漸減量停藥; ②若癲癇復(fù)發(fā),應(yīng)長(zhǎng)期抗癲癇治療; ③應(yīng)逐級(jí)選用抗癲癇藥物,具體請(qǐng)參考EUSI指南。

1.8　康復(fù)治療　各指南均推薦對(duì)臨床病情穩(wěn)定的ICH患者早期開(kāi)始活動(dòng)和進(jìn)行肢體功能、言語(yǔ)障礙及心理的康復(fù)治療。

1.9　深靜脈血栓和肺栓塞的預(yù)防　深靜脈血栓和肺栓塞是ICH患者致殘和致死的常見(jiàn)原因?？鼓⒖寡“?、肝素、機(jī)械療法(如間斷性充氣加壓及彈力襪)是缺血性卒中患者預(yù)防靜脈血栓的常用方法,我國(guó)及EUSI均指出應(yīng)早期預(yù)防ICH患者深靜脈血栓形成和肺栓塞。需要指出的是,我國(guó)指南建議ICH患者避免使用抗凝藥物 。

2　高血壓性ICH的手術(shù)治療

關(guān)于高血壓性ICH患者手術(shù)治療的適應(yīng)證、手術(shù)方法及手術(shù)治療的時(shí)機(jī),目前尚無(wú)定論。常用的手術(shù)方式有:血腫清除去骨瓣減壓術(shù)、小骨窗開(kāi)顱血腫清除術(shù)、鉆孔穿刺血腫碎吸術(shù)、內(nèi)窺鏡血腫清除術(shù)、微創(chuàng)血腫清除術(shù)和腦室穿刺引流術(shù)等,但不同手術(shù)方式的療效評(píng)價(jià)不盡一致。

2.1　手術(shù)方式的選擇　我國(guó)指南推薦: ①對(duì)于幕上腦葉或殼核出血≥ 30 ml、小腦半球出血≥ 10 ml、出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)功能惡化,尤其是青壯年患者可考慮手術(shù)治療; ②可根據(jù)實(shí)際情況,通過(guò)小骨窗開(kāi)顱、微創(chuàng)穿刺或錐顱方法,實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)。如有條件,可采用CT引導(dǎo)、立體定向、內(nèi)窺鏡或?qū)Ш郊夹g(shù)等; ③腦室出血:輕型的部分腦室出血可行內(nèi)科保守治療;重癥全腦室出血(腦室鑄形) ,需腦室穿刺引流加腰穿放液治療。

　AHA推薦:①小腦ICH:血腫> 3 cm者,若神經(jīng)功能進(jìn)行性惡化或腦干受壓和/或繼發(fā)梗阻性腦積水,應(yīng)盡快手術(shù)清除血腫; ②發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)向凝血塊腔內(nèi)立體定向注射尿激酶能顯著減小血塊并降低死亡風(fēng)險(xiǎn),但是出血復(fù)發(fā)較常見(jiàn),且功能性結(jié)局并未改善,該療法的實(shí)用性尚待評(píng)價(jià)( IIb 級(jí)證據(jù)) ;③腦葉出血距離腦表面1cm以?xún)?nèi)者,可以考慮用標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)清除幕上ICH; ④各種機(jī)械裝置和/或內(nèi)鏡下進(jìn)行的微創(chuàng)血腫抽吸術(shù)仍有待進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí); ⑤不建議在發(fā)病后96小時(shí)內(nèi)用標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)顱術(shù)常規(guī)清除幕上ICH (腦葉出血距離腦表面1 cm 以?xún)?nèi)的患者除外) 。

EUSI指南推薦: ①對(duì)于小腦ICH或表淺腦葉出血(距腦表面< 1 cm者且未及基底節(jié))患者,若意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行性惡化(從GCS評(píng)分從12～9分降至8分以下) ,可以考慮開(kāi)顱血腫清除術(shù); ②交通性腦積水患者,可以通過(guò)腦室或腰穿外引流,但對(duì)所有梗阻性腦積水或病因不清的腦積水,腰穿為絕對(duì)禁忌證; ③如果必須腦室外引流,可以考慮加用腦室內(nèi)溶栓( IV級(jí)證據(jù)) ,但是不適用于新生兒。

2.2　手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇　目前沒(méi)有確切的證據(jù)表明,超早期開(kāi)顱手術(shù)能改善患者的功能結(jié)局或降低死亡率。12小時(shí)內(nèi)手術(shù)清除血腫,特別是用創(chuàng)傷小的方法,有較多支持證據(jù),但是在這個(gè)時(shí)間窗內(nèi)可以接受治療的患者數(shù)目太少,并且超早期開(kāi)顱手術(shù)可能增加再出血的風(fēng)險(xiǎn)。一致認(rèn)為,延期開(kāi)顱手術(shù)清除出血的療效非常有限。深部出血的昏迷患者用開(kāi)顱術(shù)清除出血實(shí)際上可能使結(jié)局更差,AHA和EUSI指南均不推薦使用。

2.3　單純減壓性開(kāi)顱手術(shù)　目前證據(jù)不足,還不能評(píng)論減壓性開(kāi)顱術(shù)在改善ICH結(jié)局方面的作用。AHA指南認(rèn)為:除非內(nèi)科治療難以糾正的惡性高顱壓危及生命者,通常不推薦使用。