不典型心絞痛病人誤診66例臨床分析
陳勇464400河南淮濱縣人民醫(yī)院內(nèi)三科
資料與方法
2005年6月～2009年8月不典型心絞痛病人誤診66例，男37例，女29例；年齡40～78歲，平均59歲；病程均在6個月以上，均以發(fā)作性不典型胸悶、胸痛及難以言狀的胸部不適感為主要表現(xiàn)，持續(xù)時間超過30分鐘，硝酸甘油含化或休息后胸痛緩解不明確，全部病例未見明顯心肺器質(zhì)性病變，胸痛病因難以確定，需行冠狀動脈造影以排除冠心病\典型心絞痛、有心肌梗死史，以心律失常為主要表現(xiàn)者均未包括在本組病例中，66例中合并肺部感染5例，膽囊炎3例，膽石癥3例，肺心病5例，胃潰瘍3例，十二指腸潰瘍2例。誤診的病種有肋軟骨炎5例，肋間神經(jīng)痛4例，胸膜炎5例，頸椎病3例，更年期綜合征8例，反流性食管炎2例，心臟神經(jīng)官能癥9例等。
方法：55例平板運動實驗，按Bruce方案進行，ST段分析采取電腦疊加自頂點后80ms側(cè)量，與運動前比較相鄰2個導(dǎo)聯(lián)ST段水平型或下斜型下移≥1mm,持續(xù)2分鐘以上為運動實驗陽性，45例24小時動態(tài)心電圖監(jiān)測，記錄MV1和MV2通道，缺血性ST段下移的陽性標準：J點后80msST段水平或下斜型壓低≥1mm持續(xù)2分鐘以上，冠狀動脈造影均按標準Judkin方法進行，凡冠狀動脈狹窄≥50%者定為有意義的冠狀動脈病變。
結(jié)   果
66例不典型心絞痛病人檢查結(jié)果顯示：冠脈狹窄均≥50%。單支病變59例，其中左前支39例，左回旋支9例，左冠狀動脈11例，雙支病變7例，無三支病變及完全性閉塞性病變。66例冠狀動脈病變中，24小時動態(tài)心電圖未檢出心肌缺血21例，平板運動實驗陰性11例。見表1。
討   論
本組資料說明臨床懷疑不典型心絞痛，做冠狀動脈造影特點是狹窄程度明顯較典型心絞痛輕，單支血管病變多，以前降支受累為主。24小時動態(tài)心電圖及平板運動實驗均為臨床上診斷冠心病的常用方法。但文獻報道動態(tài)心電圖檢出心肌缺血的敏感性低，尤其對右冠狀動脈病變者。雙支病變平板運動的敏感性也高于24小時動態(tài)心電圖。
反流性食管炎可表現(xiàn)為發(fā)作性胸骨后痛并向背及左肩部放射，也可有心電圖異常，見半數(shù)病例含服硝酸甘油可使胸痛緩解。極易誤診為心絞痛，食管鋇透及食管內(nèi)鏡有助于食管疾病的診斷。
膽囊炎、膽結(jié)石可出現(xiàn)劇烈膽絞痛，其疼痛部位可位于右上腹、劍突下、并向右肩部、背部放射，個別患者出現(xiàn)在左肩、左胸，需與心絞痛鑒別，膽囊超聲有助于確定有無膽囊病變。
胃潰瘍、十二指腸潰瘍近賁門部的高位胃潰瘍及十二指腸球后潰瘍常伴有劍突附近胸痛或后背痛，但其疼痛有周期性、節(jié)律性發(fā)作并有其他消化道癥狀。胃鏡及胃腸鋇透有助于與心絞痛鑒別。
心臟神經(jīng)官能癥本病的胸痛主要為短暫的(幾秒鐘)刺痛或較久的(幾小時)隱痛，胸痛的部位多在乳房下，或常有變動，多在疲勞后出現(xiàn)，含硝酸甘油無效或在10多分鐘才見效。常伴有神經(jīng)衰弱癥狀，如心悸、疲乏、喜深呼吸或嘆氣樣呼吸等，必要時做冠狀動脈造影以明確診斷［1］。
頸椎病可導(dǎo)致左胸痛或肩臂疼痛，其性質(zhì)和部位類似心絞痛發(fā)作，其疼痛部位主要在左上胸、肩或左上肢，范圍較廣，持續(xù)時間較長，多為脹痛、刺痛或燒灼樣痛，頸肩部活動可使疼痛加重，頸椎X線片可與心絞痛鑒別。
要熟悉典型的和非典型心絞痛發(fā)作的臨床特點。對一些不典型的胸痛患者，年齡在40歲以上，具備冠心病易患因素而心電圖檢查正常者，易早期行選擇性冠狀動脈造影術(shù)，早日確診，選擇有效治療方法［2］。
參考文獻
1   許俊堂,胡大一.急性冠脈綜合征診斷、鑒別診斷及處理問答.中國醫(yī)刊,2001,36(1):21.
2   張素榮.心電圖判斷梗死相關(guān)動脈與冠狀動脈造影對照分析.中國醫(yī)刊,2000,35(5):21.