3  討論

　　四逆散見于《傷寒論?辨少陰病脈證并治》，主治氣機阻滯被陽郁致厥證。后世尊崇為疏肝解郁，調(diào)暢氣機的諸方之祖，其用藥精練。方中以柴胡為君，疏肝解郁，透達郁熱；白芍為臣，養(yǎng)血斂陰，柔肝平肝；佐以枳實，理氣消積，以利脾胃；甘草補益脾胃，調(diào)和諸藥為使。四藥合用，既有調(diào)理肝脾之功，又具調(diào)和氣血之能。故在后世廣泛應(yīng)用。當(dāng)前對于肝內(nèi)膽管結(jié)石病因并不十分清楚，較為成熟的學(xué)說有“膽紅素鈣的沉淀――溶解平衡”理論[1],但該理論并沒有從成石之源去考慮。目前認(rèn)為成石問題不僅僅存在于膽道微環(huán)境的改變，其源頭可能在于肝細(xì)胞代謝功能的改變，肝細(xì)胞功能改變是成石的“始動因素”，只有從根本上認(rèn)識“成石性膽汁”形成的機制，才能從源頭上阻斷甚至逆轉(zhuǎn)成石環(huán)境的形成[2]。四逆散對肝臟影響的研究有諸多報道，研究中發(fā)現(xiàn)加味四逆散能有效改善肝細(xì)胞脂肪變性，降低血清膽固醇、三酰甘油，升高高密度脂蛋白之作用[3]，改善細(xì)胞免疫性肝損傷[4]，增加大鼠膽汁流量[5] 。從理論上來說，四逆散可通過其“疏肝解郁，調(diào)暢氣機”的功用來改變肝臟代謝，影響膽汁成分，從而防止結(jié)石形成。在本研究中,手術(shù)后膽汁成分在不同時間段都有顯著性變化，與文獻報道中的轉(zhuǎn)變趨勢有一定的相似[6],在膽道梗阻情況下，膽汁有不同程度的病理性改變，此時的膽汁可視為病理性膽汁，在術(shù)中我們可以發(fā)現(xiàn)其成分多樣化。手術(shù)解除膽道的病理性狹窄，膽汁引流通暢后，膽汁成分向正常情況轉(zhuǎn)變，但該轉(zhuǎn)變的最終結(jié)果并非正常膽汁,而是成石性膽汁,從膽管結(jié)石取石術(shù)后的結(jié)石再發(fā)我們也可以看到這一點。故手術(shù)后期的空白對照可看作是成石性膽汁的常規(guī)狀態(tài)。我們在患者膽汁肝腸循環(huán)及胃腸道功能恢復(fù)后給予四逆散口服,分析其對成石性膽汁的影響,發(fā)現(xiàn)對膽汁中的TBA、UCB及IgG有一定的作用。與對照組相比,服藥組TBA水平明顯升高,而UCB在服藥后第5天明顯低于對照組,從膽紅素鈣的沉淀――溶解平衡理論上來說,這種影響可防止肝內(nèi)膽管結(jié)石中膽色素結(jié)石的形成。免疫球蛋白在膽色素結(jié)石形成過程中起重要作用，研究表明在兔膽紅素鈣結(jié)石成石過程中，血清和膽汁中的免疫球蛋白IgA、IgG有明顯改變，而膽汁中的免疫球蛋白含量與細(xì)菌感染密切相關(guān)[7] 。免疫球蛋白在膽管結(jié)石形成過程對肝臟有直接的免疫損傷，而肝臟的免疫損傷可導(dǎo)致膽汁成分的改變，有利于結(jié)石的形成。四逆散通過降低IgG水平,可防止膽管結(jié)石的形成,另外, IgG水平的高低與感染有一定的相關(guān)性。IgA在兩組比較中無明顯差異,考慮為,IgA是感染早期出現(xiàn)的免疫球蛋白,而膽管結(jié)石患者均有長期反復(fù)的膽管炎發(fā)作史,在非急性期,對比差異無顯著性。對于TBIL和Ca2+,隨時間的推移,在膽汁通暢引流情況下,TBIL和Ca2+水平均明顯下降,兩組并無顯著性差異。四逆散以其疏肝理氣之作用，通過對肝細(xì)胞的影響，改變成石性膽汁成分，對肝內(nèi)膽管結(jié)石有一定的防治作用。在臨床上可推薦肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后服用四逆散，可達到預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)的目的，但其遠(yuǎn)期療效有待進一步觀察。