宋xx，男，48歲?；佳陨虾钩龆臒?，但腰以下無(wú)汗而發(fā)涼。伴遺精，陰部發(fā)冷，陰莖回縮，大便稀溏，每日一次。舌質(zhì)暗紅，脈沉滑。此屬陰陽(yáng)不和，上下水火不相交濟(jì)，治宜清上溫下，交通心腎陰陽(yáng)水火。

制附子10克（水煎煮）大黃 黃連 黃芩各6克（沸水泡漬）

上藥和汁兌服，二劑

服藥后大便每日二三次，但不稀溏，下肢已由涼轉(zhuǎn)溫，汗出心煩止，夢(mèng)遺陰縮消，只有陰部仍然有涼冷的感覺(jué)。舌邊尖紅，脈沉。這是屬于火熱邪氣已清，但陽(yáng)氣尚未遍達(dá)周身之象，再投以四逆散原方三劑而愈。

【解說(shuō)】本案臨床表現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜，熱為真熱，寒亦是真寒，臨床上辨證治療均比較困難。一般來(lái)說(shuō)，上焦郁熱極容易導(dǎo)致下寒，這是因?yàn)槿梭w內(nèi)的陰陽(yáng)是處在一個(gè)相對(duì)平衡的狀態(tài)，如果在上的陽(yáng)氣被郁而不能下達(dá)，則必然導(dǎo)致下焦的陽(yáng)氣不足而生內(nèi)寒。所以，用附子瀉心湯，專(zhuān)煎附子以溫下寒，另漬三黃以清上熱，這樣一來(lái)，寒熱之藥異其氣而生熟之品異其性，藥雖同行而功則各奏，使陰陽(yáng)調(diào)和，水火交濟(jì)，則諸證自愈。

附子瀉心湯由大黃黃連瀉心湯加炮附子而成，《傷寒論》中用來(lái)治療“心下痞，而復(fù)惡寒，汗出者”，其病機(jī)特點(diǎn)是火熱邪氣內(nèi)盛而人體真陽(yáng)又虛。從表面看來(lái)，這是一種不相協(xié)調(diào)的矛盾對(duì)立，陽(yáng)盛則熱，陽(yáng)虛則寒，為什么陽(yáng)虛能與熱邪同存于一體之中？如果從上下水火陰陽(yáng)既濟(jì)系統(tǒng)來(lái)看，中焦氣機(jī)不能斡旋于上下，固然能產(chǎn)生上熱下寒的格局。但是，如果從陽(yáng)氣與邪火的關(guān)系上來(lái)理解附子瀉心湯證，似乎更能觸及病變的本質(zhì)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣”。這段話(huà)為我們理解邪氣與陽(yáng)氣的關(guān)系提供了理論依據(jù)。“少火”（即生命活動(dòng)之火）是周身陽(yáng)氣產(chǎn)生的根源，是維持人體正常生理活動(dòng)的基本保證，所以說(shuō)“少火生氣”。而“壯火”（即“邪火”）則是“少火”的克星，它不但能“食氣”，而且能“散氣”。在邪火內(nèi)盛的病理情況下，如果它不斷地蠶食人體的“少火”，就能逐漸導(dǎo)致陽(yáng)氣虛衰。陽(yáng)愈衰則火愈盛，火愈盛則陽(yáng)愈衰，形成了一個(gè)不良的循環(huán)體，而在這個(gè)循環(huán)體中，邪火旺盛是最為關(guān)鍵的因素。所以，如果要打破這個(gè)循環(huán)體，恢復(fù)人體的陽(yáng)氣，單用扶陽(yáng)的方法顯然是達(dá)不到目的的，只有在消除邪火的同時(shí)，采用溫補(bǔ)陽(yáng)氣的方法，雙管齊下，才能收到良好的效果。也就是說(shuō)，只有在“壯火之氣衰”的前提下，才能使“少火之氣壯”，這也正是附子瀉心湯一方面用三黃清熱瀉火，另一方面用附子溫補(bǔ)真陽(yáng)的治療主導(dǎo)思想。用這種觀點(diǎn)來(lái)認(rèn)識(shí)附子瀉心湯證的病機(jī)形成原理以及附子瀉心湯的組方原則，對(duì)于在臨床上更好地把握本方的運(yùn)用無(wú)疑是有益的。



黃連阿膠湯證——腰腿寒冷案

李X X，男，43歲。1978年10月，在無(wú)明顯誘因的情況下，自覺(jué)兩下肢發(fā)冷，并逐漸向上發(fā)展至腰部，向下至足心，寒冷之狀，如赤腳立于冰雪之中，寒冷透骨，并有下肢麻木，有時(shí)如蟲(chóng)行皮中狀。以后寒冷又進(jìn)一步發(fā)展至于兩脅之間，伴有陽(yáng)萎不舉，小便淋瀝。一年半來(lái)，曾在北京各大醫(yī)院，經(jīng)中西醫(yī)多方治療均無(wú)效。視其雙目有神，面色紅潤(rùn)，舌質(zhì)絳，脈弱略數(shù)。初按肝膽氣郁，陽(yáng)氣不達(dá)之陽(yáng)郁厥證論治，投四逆散加黃柏，知母無(wú)效。再診時(shí)，詢(xún)知有心煩寐少，多夢(mèng)，身半以上汗出。此當(dāng)屬黃連阿膠湯證，但下肢為何寒冷？因而想到《傷寒論》中曾說(shuō)：“太陽(yáng)病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，……故其汗從腰以下不得汗，欲小便不得，……足下惡風(fēng)……”。以及“微數(shù)之脈，慎不可灸，因火為邪，則為煩逆，……因火而盛，病從腰以下必重而痹”。由此可見(jiàn)，凡火熱盛于上者，必痹于下，而形成上下陰陽(yáng)格拒之勢(shì)。本證火氣獨(dú)在上，故心煩不得眠而身半以上汗出；陽(yáng)氣不下達(dá)，故腰腿以下厥冷。

黃連9克 黃芩3克 阿膠9克 白芍6克 雞子黃2枚

服藥三劑后，下肢寒冷麻木等明顯減緩，心煩汗出等證也大有好轉(zhuǎn)。上方加丹皮6克，并同時(shí)服用知柏地黃丸而愈。

【解說(shuō)】本案辨證分析較為詳細(xì)，在此無(wú)需多語(yǔ)。但是，細(xì)心的讀者會(huì)注意到，前述附子瀉心湯證宋某一案，與本案病證極為相似，為什么彼用附子瀉心湯而此則用黃連阿膠湯？確實(shí)，二案證候表現(xiàn)皆為上熱下寒，上下水火失交之象。但是附子瀉心湯證的形成是以真陽(yáng)不足為前提，熱是真熱，寒是真寒，所以，必須用附子以溫下寒，用三黃以清上熱；而黃連阿膠湯證的形成則是以真陰不足為前提，由于心火獨(dú)盛于上而陽(yáng)氣不能下煦，所以用滋陰降火的方法治療。雖然此二者均出現(xiàn)上熱下寒的證候表現(xiàn)，但通過(guò)四診合參，就不難發(fā)現(xiàn)二者的不同之處。附子瀉心湯證由于以陽(yáng)虛為前提，所以往往見(jiàn)有大便稀溏，形寒汗出，舌質(zhì)淡嫩或暗紅，舌體胖大，苔白或苔白潤(rùn)；而黃連阿膠湯證由于以陰虛為基礎(chǔ)，所以往往可見(jiàn)口咽干燥，小便短赤，舌質(zhì)紅絳或光絳無(wú)苔，舌體瘦小等證。

〖自析〗兩案均有上熱——身半以上出汗而心煩，下寒——腰腿以下無(wú)汗而冷，何得一為附子瀉心湯證，而另一反為黃連阿膠湯證呢？然劉老治驗(yàn)鑿鑿，不能不信。推求師意，其病機(jī)分析亦已詳盡矣。其實(shí)在黃連阿膠湯證案后的解說(shuō)中玄機(jī)已透：附子瀉心湯證由于以陽(yáng)虛為前提，所以往往見(jiàn)有大便稀溏，形寒汗出，舌質(zhì)淡嫩或暗紅，舌體胖大，苔白或苔白潤(rùn)；而黃連阿膠湯證由于以陰虛為基礎(chǔ)，所以往往可見(jiàn)口咽干燥，小便短赤，舌質(zhì)紅絳或光絳無(wú)苔，舌體瘦小等證。再仔細(xì)閱讀原案，則有：

附子瀉心湯證案中“遺精，陰部發(fā)冷，陰莖回縮，大便稀溏”應(yīng)為腎陽(yáng)不足之明證，脈沉滑者，當(dāng)為郁熱；而黃連阿膠湯證案中“舌絳、脈數(shù)”則已露陰虛之兆。

至于下寒，附子瀉心湯證案為上有邪火食氣，致真陽(yáng)虧虛之虛寒；而黃連阿膠湯證案則為火熱盛于上，致陽(yáng)氣不能下達(dá)所致之寒；而上熱則同，后者又有陰傷之情，故二者同有連、芩之屬以清上熱，前者尚以附子溫陽(yáng)散寒，俾陽(yáng)回邪退，則下寒自愈；后者則用膠、芍、雞子黃之類(lèi)以益陰分，待陰復(fù)邪清則陽(yáng)氣自達(dá)，其寒不治而治?？芍^大妙！