以下茲舉三則病案以助說(shuō)明：

病案一：（吾師門(mén)診病歷）

處方：川樸10g，常山8g，草果8g，檳榔10g，蒼術(shù)12g，黃芩9g，知母6g，菖蒲10g，青皮9g，秦艽12g，靈仙12g，地龍15g，炒蒼耳子12g，滑石15g，海風(fēng)藤18g。六劑，水煎服，一日三服。

二診癥狀略有減輕，效不顯，咳嗽加劇。辨證屬濕熱阻遏無(wú)疑，前方略作加減，大法不變。后每診據(jù)癥略作加減，服藥一月余，其間病情時(shí)好時(shí)壞，纏綿不愈。

5月21日診：發(fā)熱37.5℃~38℃之間，身痛減輕，汗少，尚咳，身無(wú)力，食便尚可。脈弦濡數(shù)，舌苔白膩微黃。

處方：青蒿30g，川樸9g，常山8g，草果8g，檳榔10g，菖蒲10g，黃芩12g，知母7g，滑石18g，秦艽12g，靈仙10g，海風(fēng)藤30g ，防己10g，石膏30g，炮附子10g，干姜5g，生曬參12g，生芪12g。七劑，水煎服，日兩服。

藥后諸癥減輕，身力增。后漸撤黃芩、石膏等清熱藥，以益氣溫陽(yáng)、燥濕利濕為主，繼服兩月而愈。

按：本病例西醫(yī)診斷病因不明，疑為結(jié)締組織病，遷延近半年而不愈，服大劑量激素以致鼻梁骨塌陷。中醫(yī)辯證屬濕熱阻遏無(wú)疑，然始用清熱化濕通經(jīng)絡(luò)之法，雖合達(dá)原飲芳香溫化，但歷經(jīng)月余而乏效。實(shí)乃久病傷正，機(jī)體抗邪無(wú)力。后加入附子、干姜、參芪溫陽(yáng)益氣乃大見(jiàn)成效，最終治愈。

病案二：（張燦玾教授病例）

60年代初，褚某之子患風(fēng)濕熱，高燒不退，全身癱軟，臥床不能動(dòng)，周身疼痛。先延數(shù)醫(yī)治療，效果不顯。后請(qǐng)張燦玾教授診治。察患者舌苔黃膩厚濁，此乃濕熱內(nèi)熾，濕困熱伏之象。方用《金匱要略》之桂枝芍藥知母湯。始附子用量較小，后逐加重至八九錢(qián)，同時(shí)加重知母、白芍用量。連服數(shù)劑之后，患者舌苔大片脫落，體溫下降，疼痛減輕，肢體恢復(fù)了活動(dòng)能力。

按：此患者證屬濕熱內(nèi)熾，濕困熱伏。此熱屬邪熱，乃因真陽(yáng)不布，邪熱熾盛所致。若真陽(yáng)得以布化，則濕邪可祛，熱邪亦得退。附子辛甘大熱，能溫腎助陽(yáng)，可助真陽(yáng)布達(dá)。又因附子乃燥熱之品，有竭陰之弊，故加知、芍以佐之。

病案三：（祝味菊病例）

有錢(qián)君者，年三十余歲，平素嗜酒與膏粱之品，大便經(jīng)常秘結(jié)，為日既久，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，血行不暢，胸腹部皮膚出現(xiàn)疙瘩，顏色鮮紅，搔癢甚劇，只得用手搔破，皮破出血，始能緩解，以后蔓延全身，輾轉(zhuǎn)反側(cè)，不能入眠，心甚苦之，瘍醫(yī)診為濕熱蘊(yùn)久化熱，入于血分，發(fā)為濕疹，用清熱化濕涼血之藥，如生地、赤芍、龍膽草之屬，服藥

2貼，濕疹較淡，搔癢未減，疙瘩硬結(jié)，精神萎頓，不思納谷，心中煩悶。經(jīng)西醫(yī)用針?biāo)幰喾π?，后由友人介紹祝醫(yī)生診治。

處方：黃厚附片（先煎）9克，活磁石（先煎）30克，漂蒼術(shù)、酒軍各9克，海風(fēng)藤15克，白鮮皮、地膚子各12克，生姜皮9克，生薏苡仁、苦參各12克，荊芥9克，陳枳殼12克，谷芽9克。6貼后，大便通暢，濕疹隱退而愈。

按：此患者確屬濕熱發(fā)疹，瘍醫(yī)辯證無(wú)誤，唯不該過(guò)用寒涼之劑，致濕熱羈留不去。正如祝師曰：“濕疹之為病，腸胃濕濁引起者居多，病人服涼藥太過(guò)，陽(yáng)氣受折，病發(fā)不愈，用附子以鼓舞陽(yáng)氣，幫助氣血流通，苦參、海風(fēng)藤為治濕疹要藥，大黃以導(dǎo)便，使病毒下行，其他藥達(dá)其相輔相成之效。故是病愈矣?！?

濕熱證多纏綿難愈，我們?nèi)裟軓钠洳C(jī)出發(fā)，巧妙的配伍附子溫通助陽(yáng)，往往可獲佳效。以上是愚之管見(jiàn)，懇請(qǐng)同道批評(píng)指正。

參考文獻(xiàn)：

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評(píng)語(yǔ)：

呂志杰：本文從理論上探討濕熱證用附子的機(jī)理，并結(jié)合治例之驗(yàn)證濕熱證用附子的療效，這種理論聯(lián)系實(shí)踐的方法應(yīng)該繼承發(fā)揚(yáng)下去。

田淑宵：治濕熱證，多用苦寒之品。又有濕邪非溫不化之說(shuō)，故又多用芳香化濕之藥。而本文用附子，溫通陽(yáng)氣，扶陽(yáng)逐濕，確有新意，附子號(hào)大熱之品，病案的方中，均有寒涼之品佐之，故配伍恰當(dāng)。

李春香：《巧用附子治濕熱證》一文，作者主要是針對(duì)濕熱證的治療多采用清利濕熱方法效果不佳現(xiàn)象進(jìn)行探討。濕熱病因的形成，既有內(nèi)因，也有外因。一旦濕熱產(chǎn)生、相和，則首先影響脾胃。根據(jù)“喜燥惡濕，濕屬陰邪，非溫不化，以及濕邪易傷陽(yáng)氣”等特點(diǎn)，認(rèn)為在清利濕熱的方藥中，巧妙加用少量附子，合理配伍，不僅可以避免附子燥熱之象，且可相反相成增強(qiáng)療效。該文充分顯示了作者對(duì)中醫(yī)辨證靈活用藥精髓的深刻理解和認(rèn)識(shí)，是一篇好文章。

         靳老師：這篇文章給我的第一個(gè)感觸就是從整體上很好，讀起來(lái)瑯瑯上口，這次我感覺(jué)這屆論文水平比往屆有很大提高。這篇文章和那篇都是李老的經(jīng)驗(yàn)，這兩片的共性就是突出異病同治。那篇是李東垣的升陽(yáng)益胃湯這個(gè)講附子，我覺(jué)得上篇可能好一點(diǎn)，好在哪？運(yùn)用升陽(yáng)益胃湯舌象脈象都點(diǎn)出了臨床要點(diǎn)，使我們看了以后就知道我將來(lái)遇到這樣的舌脈的時(shí)候我就可以用這個(gè)方子我不管其他還有多少表現(xiàn)，這個(gè)比較好。另外，他還在其他治療各種病是運(yùn)用加減體現(xiàn)了靈活運(yùn)用，所以我說(shuō)不錯(cuò)。這篇文章也很好，但是我想提出你認(rèn)為臨床濕熱證當(dāng)中使用附子的依據(jù)是什么？另外使用附子的時(shí)候從他的病機(jī)舌脈和癥臨床我們?cè)趺窗盐眨窟€是講這個(gè)要點(diǎn)一定要有，要是 有的話文章會(huì)好一點(diǎn)。那你這個(gè)舌象和脈象是熱象如果加上附子，除了以前治療無(wú)效這個(gè)特點(diǎn)外你從舌上，比如說(shuō)他的舌是淡的還是有齒痕這些要點(diǎn)你能不能解釋一下？我還想問(wèn)個(gè)問(wèn)題因?yàn)槲铱戳诉@個(gè)病例后其中有個(gè)治療濕疹的我特別感興趣，因?yàn)槲冶旧砭褪沁@樣濕疹，癢完抓完就出血，我自己以前也開(kāi)過(guò)方子，吃了幾副后是管事但季節(jié)一換就又出現(xiàn)了。這次正好前些日子下雨特別多就覺(jué)得又開(kāi)始犯了，我想他老犯，正好看了這片文章我就用了，我這次是第一次用而且用在自己身上，我就按照你這個(gè)方法煎了，用后我的感覺(jué)是口干非常厲害，沒(méi)有出現(xiàn)大便異常因?yàn)橛写簏S。因?yàn)楫?dāng)時(shí)自己用藥是不是有問(wèn)題，后來(lái)我看著里面是酒炒大黃，我拿的文章里沒(méi)有酒炒大黃蒼術(shù)這個(gè)問(wèn)題，吃了四幅就不敢吃了因?yàn)橥砩仙w不了被子特別熱，后來(lái)我又把附子沒(méi)有再先煎而是同煎，同煎以后減了一半量，后面這兩副就不感覺(jué)這么燥了，所以或許我自己沒(méi)有體會(huì)，也可能我辯證當(dāng)中有失誤，因?yàn)槟闾岬竭^(guò)舌有齒痕，確實(shí)我早晨起來(lái)一看我的舌有齒痕所以這次我就用了你這個(gè)溫陽(yáng)的方子，我希望六副能好，去拿藥時(shí)候我還想拿三副吃了試試，要是有效再拿三副，結(jié)果一拿藥才三塊多一幅，唉這么便宜，算了就拿六副吧，實(shí)際上吃了五副因?yàn)橹髩牧艘桓?，但是我現(xiàn)在還是癢，這個(gè)癥狀沒(méi)有明顯減輕。也可能跟我辨證有關(guān)系，但看了你這篇文章我認(rèn)為，我們做中醫(yī)的，我提醒大家，能夠在臨床上用中藥的時(shí)候，自己要先試一試，這樣才能把自己的體會(huì)用到別人身上。因?yàn)槲覀兺辞叭说臇|西，覺(jué)得有效，但真正到你這兒，可能就涉及到辨證準(zhǔn)確的問(wèn)題。還有一些在方法上可能出現(xiàn)問(wèn)題。所以我覺(jué)得能自己先用的時(shí)候要自己先用，這樣在給別人用的時(shí)候就能做到心中有數(shù)。我就說(shuō)這些吧！

還有一個(gè)就是那句古文“ 濕熱之邪，害人最廣”不是害人最多。（問(wèn)王超）

         王超：最初因?yàn)楦蠋熆匆恍┎?，有時(shí)治療濕熱證，你用常規(guī)的方法化濕清熱，大致都沒(méi)錯(cuò)。就是效果不是特別理想，后來(lái)加入溫通陽(yáng)氣的藥后，他的效果明顯改善。我課下通過(guò)查閱名家醫(yī)案和一些文章來(lái)搜集這方面的資料，從而發(fā)現(xiàn)濕熱病可以運(yùn)用附子的一些理由。因?yàn)槲椅恼轮幸蔡岢鲆驗(yàn)闈駸徇@個(gè)病比較特殊，濕為陰邪，熱為陽(yáng)邪，他們絞到一起，治療就不是很得心應(yīng)手，有點(diǎn)不好處理。這是因?yàn)闈裥盀殛幮耙讉?yáng)。而且濕熱為病，熱重于濕，相對(duì)比較容易治，濕重于熱，濕熱并重這兩型。因?yàn)槔p綿，薛生白也說(shuō)過(guò)這些病大都是因?yàn)槠⑽竷?nèi)傷，招致外邪，內(nèi)外相傷而病發(fā)濕熱，這個(gè)時(shí)候因?yàn)樗袃?nèi)傷的病史，好多臨床醫(yī)生看到舌苔黃膩，加上大量寒涼就會(huì)冰伏氣機(jī)，形成典型的寒包火。

一般濕熱證典型舌是白膩，或者黃膩的，有黃膩的也可以用。一般熱重于濕就按常規(guī)治。如果還是治起來(lái)效果不明顯，還可以加少量附子。一方面振奮陽(yáng)氣，因?yàn)殛?yáng)氣與邪氣是相對(duì)立的。另一方面用附子通陽(yáng)。

濕熱哪個(gè)為因，哪個(gè)為果。我的理解一般有兩個(gè)情況。一是脾胃內(nèi)傷，脾不能運(yùn)化，濕邪凝聚，是郁而化熱。二是濕熱為邪同時(shí)并見(jiàn)。三是感受外界的濕熱邪氣。在長(zhǎng)夏時(shí)，濕邪比較重，感受外界濕熱也可以導(dǎo)致。因?yàn)楦阶颖窘?jīng)及本草皆稱(chēng)大辛大熱之品，它有化燥傷陰之弊，所以我們?cè)谟玫臅r(shí)候當(dāng)小劑量開(kāi)始用。那為什么張燦甲教授他逐漸用到七八錢(qián)，因?yàn)樗诜街杏酶阶拥耐瑫r(shí)也加重了知母白芍的用量。治療濕熱他用附子一般就是3——9克，祝味菊教授的醫(yī)案藥量也不大，也是9克，而且使用30克磁石來(lái)配伍。這是他使用附子的巧妙配伍。觀祝先生雖然算是火神派。但用附子一般不超過(guò)30克，不同于火神派的其他醫(yī)家。而且他用附子的時(shí)候還配上磁石，起到潛鎮(zhèn)的作用，而使腎陽(yáng)到腎元來(lái)發(fā)揮作用。

 方朝義：我說(shuō)兩句??！又是一個(gè)李派的傳人啊！這個(gè)文章里邊的好多地方，剛才有的老師都已經(jīng)肯定了，我感覺(jué)也有這么幾個(gè)問(wèn)題，一個(gè)呢就是說(shuō)題目，這個(gè)題目設(shè)置跟問(wèn)題不是特別吻合，除了剛才張老師的建議外，我也建議你改成這樣一個(gè)題目，就是“從附子談溫助陽(yáng)氣與濕熱之治”是吧，這樣的話就可能更好一些，再就是說(shuō)從這個(gè)文章的結(jié)構(gòu)呢，也確實(shí)像靳老師說(shuō)的那樣，你缺乏診斷的一些描述，那就是說(shuō)，什么時(shí)候用附子在濕熱證的治療當(dāng)中缺乏這個(gè)指征性的東西，脈、舌是吧，問(wèn)診的癥狀的一些特征，包括像大便的一些特征，比如像這個(gè)便感呀有沒(méi)有？這是我覺(jué)得需要完善，可以完善的地方。再有呢，就是有些提法可能欠妥當(dāng)，比方說(shuō)像那個(gè)，這個(gè)第一個(gè)病例里邊，舌尚可，苔黃膩，你可能覺(jué)得你這樣措辭好聽(tīng)一些是吧，但是舌包括質(zhì)和苔是吧，這個(gè)咱們盡量地把它做的嚴(yán)謹(jǐn)一些是吧。另外，有點(diǎn)小問(wèn)題想問(wèn)一下，就是例二張燦甲教授這個(gè)病例里面，提到服用這個(gè)數(shù)劑之后，舌苔有大片脫落，我問(wèn)一下你咋理解這個(gè)脫落呢？這跟我們講的剝落苔一樣不一樣？ 就說(shuō)明他那個(gè)原書(shū)描述的就不準(zhǔn)確，他應(yīng)當(dāng)是還有少量薄苔的，是吧？并不是咱們講的無(wú)胃氣之苔，所以讀醫(yī)著也應(yīng)該注意這個(gè)問(wèn)題，是吧？

中藥猜謎

1一物陸地長(zhǎng)，一物水中生，姓異治同病，共喚一個(gè)名。

2一人一家多辛苦，兒子再大不離母，百年古書(shū)已無(wú)用，千里捎書(shū)一字無(wú)。

3一株空心樹(shù)，獨(dú)生東籬邊。病人膏肓久，九死一生還。

剪 箭 桿

從前，有一個(gè)士兵在一次戰(zhàn)斗中腿部中箭，疼痛不已。長(zhǎng)官請(qǐng)了一位外科醫(yī)生來(lái)治他的箭傷。醫(yī)生看了看說(shuō)：“這個(gè)不難！”便拿出一把剪刀，將露在外邊的箭桿剪掉，然后就索取手術(shù)費(fèi)要走。

士兵發(fā)急地說(shuō)：“剪掉箭桿子誰(shuí)不會(huì)？我要你拔出射進(jìn)肉里的箭頭呀！”

醫(yī)生搖搖頭說(shuō)：“外科的事我已做完，挖掉肉里的箭頭那是內(nèi)科的事?！?/p>