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高血壓防治歷程與藥物治療新趨勢 慈濟(jì)綜合醫(yī)院院長 自民國四十二年，治療高血壓的新藥出現(xiàn)後，個人便和高血壓奮鬥將近四十年，而且在臺大醫(yī)院那段期間，新藥不斷地引進(jìn)，我都曾實驗與試用過，並做成治療報告。現(xiàn)在勞保、公保所採納的降壓藥，大概都是根據(jù)當(dāng)時我治療報告中使用的藥。以下將從三個方向為讀者介紹高血壓：一、高血壓的基本常識；二、近四十年來，臺灣高血壓的防治工作及世界潮流；三、治療高血壓的新趨勢。 對高血壓的基本認(rèn)識 高血壓的流行事實與社會、經(jīng)濟(jì)環(huán)境成正比，凡是越文明或越開發(fā)的地區(qū)，高血壓的病人越多；相對的，處於開發(fā)中或未開發(fā)的地區(qū)，患高血壓的人就相當(dāng)少。然而，不知道是否與種族有關(guān)，非洲黑人得高血壓的人卻特別多。另外，在遺傳方面，從高血壓家族或?qū)﹄p胞胎的研究中，確定它會遺傳，其機(jī)率約百分之五十。目前已知道遺傳因子約有三十多種，但要將此研究應(yīng)用在人類身上，則有待進(jìn)一步的努力。 引起高血壓的病因，除了遺傳外，大家也同意與環(huán)境有關(guān)，但二百年來，醫(yī)學(xué)家仍不確知本態(tài)性高血壓的病因何在。例如鹽分問題，有人認(rèn)為鹽吃太多容易導(dǎo)致高血壓，事實上則不盡然，現(xiàn)在已經(jīng)知道對食鹽高敏感的人，才會引起高血壓，但誰是食鹽高敏感度的人？目前是無法測量出來的；所以，只好奉勸各位，太鹹的食物少吃為妙。 我們知道，血壓時時刻刻在變動，白天清醒時的血壓與晚上睡覺時的血壓完全不同。正常人或是有輕度高血壓的人，都有日夜血壓高低差距現(xiàn)象存在，大體而言，平均血壓在晚上比白天低十％以下是正常。而容易引起心臟病、中風(fēng)的高血壓病人，其日夜差幾乎不變，這是非常不好的現(xiàn)象。 通常在家中自量血壓與門診時量的差別很大，這是大家公認(rèn)的事實。其差異值，收縮壓差約十五～二○mm ／Hg以上，舒張壓約差十三左右。但無論如何，凡收縮壓有一八○mm／Hg以上，舒張壓在一○○mm／Hg以上者，很容易引起併發(fā)癥，是治療的對象。 至於小孩子的高血壓標(biāo)準(zhǔn)何在？事實上並沒有正確的數(shù)字，只能取某一團(tuán)體中的測量值為準(zhǔn)，凡低於團(tuán)體九十五％以下為正常，超過五％的人之血壓為高血壓的值，但小孩的高血壓或本態(tài)性高血壓的人只佔(zhàn)四十～九十％，這可能與父母遺傳有關(guān)。 而年輕人的血壓（年紀(jì)在四十歲以下者）標(biāo)準(zhǔn)約為一四○～九○；老人的血壓大部分是收縮壓很高，但舒張壓不見得高，此時稱為純性（收縮壓）高血壓，或動脈性高血壓。 高血壓防治發(fā)展及世界潮流 以下，我們來談?wù)勊氖陙?，臺灣高血壓的防治工作及世界潮流。 高血壓病人和正常血壓者發(fā)生心臟血管病的機(jī)會之比較，以中風(fēng)率而言，前者是後者的七倍，而發(fā)生心臟衰竭是五比一，冠狀動脈則為三比一，至於末稍血管的病變?yōu)槎纫弧?/span> 然而，為什麼不是所有中風(fēng)者都有高血壓呢？主要是因為血管硬化，使得血管內(nèi)腔變小，血液停留的時間較長，自然容易造成血栓，把血管堵塞，所以，血壓正常的人也會引起中風(fēng)。 大約在一九○四年左右，有人提出低鹽飲食的觀念，但真正提倡的年代大約是一九四○～一九六○年間；而治療高血壓的藥物出現(xiàn)於一九四七年，三年後才正式應(yīng)用於治療上。不過，初期的治療藥物，主要是將神經(jīng)節(jié)末端負(fù)責(zé)血管收縮的交感神經(jīng)切除。但因神經(jīng)末梢為交感與副交感交會處，所以，副交感神經(jīng)也一併被切除；這時，如口乾、腹脹、便秘等副作用便出現(xiàn)了。由於副作用大於降壓的作用，這藥用不到三年便被其他新藥取代。 到了一九四九年，開始有真正治療高血壓的適用藥物，臺大醫(yī)院於一九五三年引進(jìn)，並且一直沿用至今。利尿劑的出現(xiàn)始於一九五七年，民國四十七、八年引進(jìn)臺灣，使得臺灣治療高血壓進(jìn)入正軌。到今天為止，有很多種類的藥物出現(xiàn)，而利尿劑和阻斷劑發(fā)明後，這些藥對於延續(xù)生命、降低死亡率，有很大的幫助。所以，不管高血壓的程度有多嚴(yán)重，我想是沒有人會因此而死亡。 世界衛(wèi)生組織第一次注重心臟血管的保健工作始於一九七二年，當(dāng)年世界衛(wèi)生日（四月七日）的海報主題為「你的心臟，你的健康」。民國六十七年的世界衛(wèi)生日，主題為「打倒高血壓」，而臺灣也從這一年開始，對於高血壓的防治工作投下大量心力，並由中華民國心臟學(xué)會推動預(yù)防中風(fēng)、高血壓的活動。 高血壓的定義是，收縮壓一六○、舒張壓九十五以上；正常血壓是一四○／九○以下。前者不管是收縮壓或舒張壓，只要有一項高於這個數(shù)字，都算是高血壓；而後者則需兩者兩項兼?zhèn)洹?/span> 臺灣高血壓的流行率 那麼，臺灣高血壓的流行率到底有多少呢？根據(jù)我從民國五十二年開始，對南部地區(qū)約一萬四千名農(nóng)人做的高血壓流行病調(diào)查，直到去年十月為止，將近三十年的追蹤研究發(fā)現(xiàn)：(1)三十年內(nèi)，有高血壓而從未接受治療的農(nóng)民，約百分之五十六的人死亡；(2)在三十年前沒有高血壓的人，不管這段時期內(nèi)是否得高血壓，死亡率只有百分之十八；(3)在這項研究中，還可發(fā)現(xiàn)中風(fēng)的機(jī)率，高血壓病人為沒有高血壓的人的七倍，這數(shù)字與前面提到國外的研究一樣。 在民國五十四年，我也曾到新竹縣吳鳳鄉(xiāng)做了山胞高血壓的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)高血壓病人約占百分之十四；至於臺灣地區(qū)的流行病學(xué)，我分別於六十五年、七十二年、七十六年做調(diào)查，高血壓的流行率仍是百分之十四。 為何高血壓的治療一直在進(jìn)步，而高血壓的罹患率卻不變？全世界也有同一趨勢，其原因為，部分高血壓患者死亡，而新的高血壓病人增加進(jìn)來。 另外，我也曾針對四十歲以上的人做調(diào)查，取樣臺北市與北縣三芝鄉(xiāng)兩地區(qū)約一千人，臺北市有高血壓的人約百分之二十六點(diǎn)八；三芝鄉(xiāng)約百分之二十八，大致看來，都市與鄉(xiāng)下患高血壓的人口比例差別並不明顯。但是，冠狀動脈性疾病、心肌梗塞、狹心癥等，臺北市約為三芝鄉(xiāng)的五倍，這可能與臺北市的生活方式、飲食習(xí)慣有關(guān)。 高血壓的可怕，在於患者自己不知道。民國六十八年戶口普查時發(fā)現(xiàn)，將近三分之二的人，不曉得自己已得了高血壓，這是因為沒有測量血壓的觀念。但經(jīng)過六年之後，則降低到僅四分之一的人不知已有高血壓；然而經(jīng)過治療後，血壓控制在正常範(fàn)圍內(nèi)的卻很低，只有百分之五。但是，我最近一次（大約四年前）對六十五歲的高血壓病人做調(diào)查，臺北市有三分之一的患者治療後，血壓可控制在正常範(fàn)圍，臺灣地區(qū)約有百分之二十。 高血壓的併發(fā)癥與對策 在臺灣地區(qū)，提到高血壓最敏感的問題是中風(fēng)防治，我們除了提高降壓劑治療的接受率，及流行病學(xué)的調(diào)查外，同時也做腦中風(fēng)病型的比較，意思是說，找出中風(fēng)的真正原因。因為腦出血的原因只有一個──高血壓，血壓高、壓力增加，血管終於破裂。但是，腦梗塞的原因卻很多，如動脈硬化、年紀(jì)大、糖尿病等。所以說，臺灣地區(qū)中風(fēng)型態(tài)多變的原因，即在於腦出血的人減少，而腦梗塞的人增加，這表示我們對於高血壓的防治工作有進(jìn)步。 高血壓所引起的併發(fā)癥，主要的在心臟、眼睛、腎臟和腦部，而所有癥狀中，最早出現(xiàn)的是左心室肥大。所以，高血壓病人應(yīng)該定期做心電圖，倘若已出現(xiàn)左心室肥大，恢復(fù)的機(jī)會很小，幸好現(xiàn)在有三～四種高血壓藥，有縮小左心室肥大作用。 高血壓的病期，根據(jù)世界衛(wèi)生組織的分類：第一期完全沒有癥狀出現(xiàn)；第二期，至少有一個以上的臟器障礙出現(xiàn)，如左心室肥大、網(wǎng)膜動脈有局部性狹窄、蛋白尿等；第三期，除了第二期臟器障礙出現(xiàn)外，此時還有心臟衰竭、腦出血、高血壓性腦癥、眼底網(wǎng)膜出血、乳頭水腫。另外，有時會出現(xiàn)狹心癥、心肌梗塞、腦血栓、大動脈瘤勃起、頸動脈閉塞、腎不全等現(xiàn)象，也可列為此時期的癥狀，但仍以前項列舉為主。 有些人對於高血壓採不理睬的態(tài)度，歐洲有一項研究，針對舒張壓在九十五～一○九的人，在三年內(nèi)讓他服用沒有降壓作用的安慰劑，結(jié)果顯示，百分之八十的人高血壓並未惡化，只有百分之十二的人血壓繼續(xù)上升，所以就變成：「不管它，不治療也沒關(guān)係。」這個可能性是會發(fā)生，但若有臟器障礙出現(xiàn)，就一定要接受治療，否則它的併發(fā)癥很可怕。 高血壓的非藥物治療法，有避免肥胖、減少鹽分?jǐn)z取（每日約五公克以下）、酒量每日低於五十七公克、禁菸，和不吃飽和脂肪酸等。因為平均每抽一支香菸要過十分鐘後才會恢復(fù)未抽菸時的血壓；而每天喝酒的人，須停半年，血壓才會正常。所以，連續(xù)抽菸、喝酒的人，血壓處於不穩(wěn)定狀態(tài)，故易上升。另外，要常運(yùn)動，當(dāng)然並不是每個人都要慢跑，視個人情況而定，若能每星期四次，一次走路半小時也不錯。 高血壓藥物治療的新趨勢 最後，我們來談一談有關(guān)高血壓治療的新趨勢。 世界上對於高血壓有系統(tǒng)的治療始於一九七○年，根據(jù)美國農(nóng)民醫(yī)院的研究，將病人分成兩組，一為治療組，服用當(dāng)時二種最新的藥；一為控制組，只吃沒有降壓成分的藥如維他命B。在連續(xù)五年的實驗中，治療組中死亡一人，血壓約在一○○～一一○左右，併發(fā)癥但未死的有四人；而控制組中，死亡人數(shù)七人，併發(fā)癥者則有十三人。這雖然是一項不符人性的實驗，對全世界有很大的啟示──高血壓是可以醫(yī)治的。 治療高血壓時，應(yīng)考慮的用藥事項有：一、血壓必須有效且安全的控制；二、不會傷害臟器；三、價格便宜；四、吃藥方便；五、不會影響生活品質(zhì)，病人可參加社交活動。因為每一種降壓藥都會有副作用，所以，當(dāng)副作用出現(xiàn)時，病人應(yīng)立刻告訴醫(yī)生。 臺灣的治療方式，也是跟著世界潮流。一九七○年，流行三合療法，即血管擴(kuò)張劑、利尿劑與β阻斷劑三種。一九七七年，美國防高血壓委員會提出一種治療方式，有如階梯式，即第一階無效時，跳到第二階，後第三階、第四階。而不久前義大利的研究又指出，將所有治療高血壓的四類藥，同時列為第一階，並以個人為治療單位，考慮他該使用那一階藥，而非每個人都一視同仁的使用同一種藥。例如，單獨(dú)使用某一種藥，其效果只有百分之五十至六十，兩種合併則可提高到百分之九十至九十五，那就用二種藥；反之，若血壓可控制於正常範(fàn)圍內(nèi)，就不一定要用二種藥了。所以有些病人常覺得奇怪，為何以前用二種、三種，現(xiàn)在卻減少了的原因。 談了這麼多，到底什麼情況的病人需要接受治療？所謂重癥高血壓是指舒張壓在一一五以上，要立刻治療。中等度則為舒張壓介於一○五～一一四之間，得鑑別是否有續(xù)發(fā)性高血壓；在短期內(nèi)的一般治療法，如前面所提非藥物治療、運(yùn)動、戒菸等，若無改善，就開始用藥物治療。 有些高血壓病人會因為已無癥狀出現(xiàn)，而認(rèn)為不需再服藥；甚至有些醫(yī)生也會告訴病人，血壓已降低了，不再需要吃藥了。但事實上，根據(jù)美國一位專家的報告指出，只有百分之八的人在停藥後，血壓可回復(fù)正常，其他的人過段時間，血壓又會上升。 身為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該告訴病人，高血壓的治療是永久性的，若無適當(dāng)?shù)闹委?，很容易引起併發(fā)癥。而目前已有二十四小時作用的降壓劑問世，所以非常方便簡單。當(dāng)然，病人每次看醫(yī)生時，醫(yī)生也應(yīng)主動告訴病人血壓是多少。至於高血壓的最好預(yù)防方法，中年人必須定期檢查血壓，如發(fā)現(xiàn)高血壓時，則要長期治療。 |
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