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辨證與治療是密不可分的關(guān)鍵,需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn) 是相當(dāng)復(fù)雜的過(guò)程.
中醫(yī)辨證是臨床診療工作的重要環(huán)節(jié)，辨證即通過(guò)望、聞、問(wèn)、切等診法手段，收集疾病信息，加以綜合歸納，得出辨證結(jié)論，以便為治療指明方向。若辨證不明，則治療方向不清，必然難收良效。因此，辨證與治療是中醫(yī)臨床2個(gè)密不可分的關(guān)鍵性步驟。 有些人認(rèn)為中醫(yī)運(yùn)用望、聞、問(wèn)、切四診診病，方法過(guò)于簡(jiǎn)單而原始，由此對(duì)中醫(yī)產(chǎn)生懷疑。實(shí)際上這在很大程度上是誤解。中醫(yī)診療看似簡(jiǎn)單，實(shí)際上需要有深厚的中醫(yī)理論作依托，還需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)作支撐，是一個(gè)相當(dāng)復(fù)雜的過(guò)程。 既然辨證是中醫(yī)診病的第一步，而且是關(guān)鍵性的第一步，就有必要加以研究如何使辨證盡量做到準(zhǔn)確。要做到準(zhǔn)確辨證，至少注意以下幾點(diǎn)。 一、熟悉中醫(yī)基本理論 中醫(yī)基本理論是我們形成中醫(yī)辨證思路的基礎(chǔ)。醫(yī)者首先須掌握中醫(yī)基本理論，尤其是要熟練掌握各種辨證綱領(lǐng)，如臟腑辨證、經(jīng)絡(luò)辨證、六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營(yíng)血及三焦辨證等。但必須指出，上述只是一般知識(shí)，臨床上還須將綱領(lǐng)具體化、精細(xì)化，其中有不少技巧問(wèn)題。下面談到的多是一些思路和技巧性問(wèn)題。 二、病因病機(jī)分析 在臨床辨證中，病因病機(jī)分析占非常重要的地位。根據(jù)中醫(yī)審證求因的原則川缶證時(shí)力求從癥狀中找出病因，從病因中探求病機(jī)。例如外感病中如果發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、惡寒、身痛等癥狀，基本可以確定是陰邪在表。為何是陰邪在表，而不云風(fēng)寒在表呢?因出現(xiàn)這種癥狀的病機(jī)，除風(fēng)寒在表，還有風(fēng)濕在表。這是由于寒與濕俱為陰邪，容易阻遏陽(yáng)氣，表陽(yáng)受遏則出現(xiàn)惡寒。然后再?gòu)募竟?jié)、舌苔及其他癥狀，對(duì)寒與濕進(jìn)行鑒別，最后可確定病因，即可以根據(jù)邪氣的特性來(lái)分析病機(jī)了。寒邪除與濕邪俱能阻遏表陽(yáng)以外，而且極易引起喘證，這是寒邪束表，肺氣郁閉所致。但濕邪凝澀之性不如寒邪，不致引起肺閉而喘；濕又有其固有的自身特性，即濕性重濁，易阻脾陽(yáng)而致四肢沉重、困倦乏力。若外感病出現(xiàn)發(fā)熱微惡風(fēng)寒，咳而不喘，舌紅脈數(shù)。可辨為風(fēng)熱在表(衛(wèi)分)證。風(fēng)熱是陽(yáng)邪，多從口鼻而入，首先犯肺，肺主皮毛，司開(kāi)闔。肺受邪主皮毛功能受阻，亦可惡風(fēng)寒，終不如寒邪、濕邪在表顯著。寒邪、濕邪(陰邪)阻遏表陽(yáng)而惡寒重，風(fēng)熱犯肺則皮毛開(kāi)闔不利而微惡風(fēng)寒。這是肺衛(wèi)失和的典型表現(xiàn)。又溫邪犯肺，肺失清肅而咳嗽，舌紅脈數(shù)均反映溫?zé)嵝再|(zhì)。 通過(guò)以上分析可知：病因不同，證候不同，病位亦異，自然治療方法也不相同。風(fēng)寒、風(fēng)濕治在皮毛，發(fā)散風(fēng)寒，散風(fēng)利濕；風(fēng)熱外感，則治在肺，用宣肺透邪法。 三、熟悉臨床證候?qū)W 臨床上可見(jiàn)到許多反映一定病因病機(jī)的癥狀組合，如胸悶脘痞、神昏譫語(yǔ)、惡心嘔吐等。這些證候，均反映一定病機(jī)過(guò)程。這些證候的分析對(duì)醫(yī)者掌握病因病機(jī)很有幫助。例如痞悶脹滿(mǎn)可以出現(xiàn)在胸、腹不同部位，由于部位和性狀的差異，即有不同的病因病機(jī)基礎(chǔ)。胸痞和腹?jié)M，均為氣機(jī)受阻的表現(xiàn)，病因卻各不相同。中醫(yī)認(rèn)為身半以上天氣主之，身半以下地氣主之。故清陽(yáng)歸上，濁陰歸下。胸部清陽(yáng)之位，不可能有糟粕存在，所能到者無(wú)非氣血津液，故胸脘痞悶不外氣滯及痰濕所阻；而中焦屬土，萬(wàn)物之所歸，古人又云“乃藏污納垢之所”，故腹?jié)M痛之因，除氣滯血瘀證等外，還有食積證和腑實(shí)證。 從脘腹脹滿(mǎn)的性狀分析，按之軟，無(wú)壓痛，是為無(wú)形氣聚，屬于痞證；按之硬，并有壓痛，屬于痰熱或飲熱互結(jié)，阻于脘部，是為結(jié)胸。如大腹脹滿(mǎn)而軟，仍為氣滯；若硬滿(mǎn)拒按而痛，則為熱邪與糟粕相結(jié)合，成為有形熱結(jié)阻遏腸胃。 四、善于抓重點(diǎn) 有的患者癥狀繁復(fù)，另一些患者則癥狀簡(jiǎn)單。對(duì)癥狀復(fù)雜的病例，辨證時(shí)對(duì)癥狀要分清主次，注意抓住主要癥狀，以確定病證性質(zhì)。例如《傷寒論》對(duì)少陽(yáng)病描寫(xiě)，其中有4個(gè)主癥，7個(gè)或有癥。但論中指出“但見(jiàn)一證便是，不必悉具”。就反映了這一精神。少陽(yáng)病癥狀多，癥狀有主有次，而個(gè)別癥狀是最重要的，如往來(lái)寒熱、喜嘔即屬這一類(lèi)癥狀。對(duì)那些癥狀簡(jiǎn)單的病例，而所出現(xiàn)的癥狀是關(guān)鍵性的，即便是個(gè)別的癥狀，亦能一錘定音。如絳舌之對(duì)營(yíng)分熱，頭面腫痛之于溫毒，舌苔老黃之于陽(yáng)明腑實(shí)等，在辨證中可起到?jīng)Q定性的作用。 五、類(lèi)證鑒別(一證多因) 不少表現(xiàn)相似而性質(zhì)不同的癥狀，我們稱(chēng)之為類(lèi)證。這些類(lèi)證病機(jī)不同，治療各異，因此必須在這種類(lèi)證之間加以鑒別。例如同一大腹脹滿(mǎn)，可以有多種病因。葉天士對(duì)此有精辟的論述：“其臍以上為大腹，或滿(mǎn)或脹或痛，此必邪已入里矣，表證必?zé)o，或十只存一。”葉氏首先指出在外感病，當(dāng)醫(yī)者見(jiàn)到大腹脹滿(mǎn)的時(shí)候，有一點(diǎn)可以確定，即外邪已經(jīng)去表人里，且由經(jīng)至腑，卻還不能遽用苦寒攻下，邪的性質(zhì)未明。故葉氏又云：“亦要驗(yàn)之于舌，或黃甚，或如沉香色，或老黃色，或中有斷紋，皆當(dāng)下之。”腹脹滿(mǎn)痛可由多種病因引起，非獨(dú)陽(yáng)明熱結(jié)使然。當(dāng)見(jiàn)到老黃深黃苔以后，熱結(jié)性質(zhì)即可斷定，下之無(wú)疑。如未見(jiàn)這種舌苔，此腹脹很可能并非陽(yáng)明熱結(jié)所致，慎用苦寒攻下。所以葉氏又說(shuō)：“若未見(jiàn)此等舌，不宜用此等法?？制渲杏袧窬厶帪闈M(mǎn)，或寒濕錯(cuò)雜為痛，或氣壅為脹，又當(dāng)以別法治之。”同是大腹?jié)M脹，除熱結(jié)陽(yáng)明以外，還可有濕聚太陰(脾濕)、寒濕錯(cuò)雜(寒濕阻于中焦)以及氣壅(氣機(jī)壅滯)等證，后三證均不會(huì)出現(xiàn)老黃深黃舌苔，相反地可出現(xiàn)白膩、白滑或灰滑等舌苔。治療也須采用其他相應(yīng)方法，葉氏此論說(shuō)明舌診在以上類(lèi)證鑒別中，有著舉足輕重的地位。 又如神昏，可由多種原因引起。有些中醫(yī)一見(jiàn)神昏輒用包括安宮牛黃丸在內(nèi)的“三寶”，似乎神昏只有一個(gè)原因：熱入心包。周師認(rèn)為神昏原因亦甚復(fù)雜，至少可以包括熱、痰、濕、瘀以及正氣外脫等；甚至病位可以是在心外其他部位。鑒別時(shí)舌和脈又會(huì)起到重要作用。例如神昏見(jiàn)舌紅絳乃為熱閉心包，是安宮牛黃丸的適應(yīng)證；但神昏而見(jiàn)舌苔膩濁，則為痰閉，治當(dāng)豁痰開(kāi)竅；神識(shí)如蒙，舌苔膩，則為濕蒙清竅，治當(dāng)芳香開(kāi)竅；“如狂或發(fā)狂”，兼少腹硬滿(mǎn)、舌瘀暗，則為蓄血證，病在中下焦而夾有瘀血，治需攻逐瘀血；如神昏而脈證皆虛則為脫證，不僅不能用清開(kāi)之品，而且急需益氣固脫或回陽(yáng)救逆。 六、病因致病的多樣性(一因多病) 與上面討論的一證多因的類(lèi)證鑒別相反，某一病因可以導(dǎo)致多種多樣的病證，亦即一因多病。除了風(fēng)、火(熱)、寒、濕、毒等主要病因，還有痰、飲、氣(滯)、瘀等內(nèi)生之邪，致病均極為廣泛。以痰為例，在肺為咳喘，在脾胃為嘔惡，在胸膈為結(jié)胸，在心包為神昏，在皮里膜外為痰核流注，痰阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)為痹痛鶴膝，痰阻心竅為癲癇狂，痰蒙清竅為眩暈，而且許多腫瘤與痰證關(guān)系密切，更凸顯了痰證的重要性?？梢哉f(shuō)痰無(wú)處不到，表現(xiàn)形式多樣，良惡互見(jiàn)。痰證有寒、熱、燥、濕、風(fēng)、食、老、頑等不同。寒痰性質(zhì)同寒飲，治在脾腎；熱痰黃稠膠黏，治在肺胃，清肺胃熱而化痰；燥痰有痰難咳，治亦在肺胃，潤(rùn)肺胃之燥而化痰；濕痰證苔白痰稀，治在脾；風(fēng)痰與風(fēng)證相伴，治在肝脾；食痰因食滯而生，小兒多見(jiàn)，治在脾胃；老痰、頑痰留著日久，難消難化，多須用咸寒軟堅(jiān)，或用猛藥攻逐，如礞石滾痰丸。 七、典型與不典型 教科書(shū)上描寫(xiě)的典型證候，往往是從臨床多數(shù)患者身上集中起來(lái)的。在具體病例身上，癥狀一般不會(huì)全部出現(xiàn)，也沒(méi)有教材記載的典型。不少初學(xué)者常希望患者的臨床表現(xiàn)就像教科書(shū)上描寫(xiě)的一樣。臨床上不典型病例遠(yuǎn)比典型的要多見(jiàn)。所以我們要鍛煉在不典型中求答案。主要方法有二：第一，廣讀中醫(yī)文獻(xiàn)，綜合各家之見(jiàn)，以擴(kuò)大思路。例如白虎湯證，一種流行的說(shuō)法是“四大癥”(即大熱、大渴、大汗、大脈)。但流行的說(shuō)法并不完美。首先臨床上同時(shí)具備“四大”者并不多見(jiàn)，而且也并不全面。其中大汗、大脈并不是經(jīng)常出現(xiàn)。如果要等到“四大癥”齊備才用白虎湯的話(huà)，就會(huì)失去大多數(shù)應(yīng)用這個(gè)治溫要方的機(jī)會(huì)。我們?cè)倏磪蔷贤ㄔ凇稖夭l辨》中說(shuō)：“太陰溫病，脈浮洪，舌黃，渴甚，大汗，面赤，惡熱者，辛涼重劑，白虎湯主之。”吳氏所說(shuō)的太陰溫病相當(dāng)于陽(yáng)明經(jīng)證。他提到四大中的三大，他雖未提大熱，實(shí)際上縱觀(guān)全證，大熱必包含其中。重要的是除四大癥外，他又補(bǔ)充了氣分證辨證要點(diǎn)：“舌黃，面赤惡熱”。溫病注重舌診，舌黃即舌苔黃，是邪入氣分的重要依據(jù)。綜合各家論述，結(jié)合我的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，陽(yáng)明經(jīng)證以“煩躁、口渴、舌苔黃、脈滑數(shù)”等為主線(xiàn)。具備這些癥，即使體溫不甚高，亦是白虎湯的適應(yīng)證。為了使白虎湯證(陽(yáng)明經(jīng)證)辨證更為準(zhǔn)確，吳鞠通除提出上述適應(yīng)證以外，還提出了禁忌證：“若其人脈浮弦而細(xì)者不可予也，脈沉者不可予也，不渴者不可予也，汗不出者不可予也”即所謂“白虎四禁”。這是因?yàn)榘谆⒆C是無(wú)形之熱盛于氣分，邪機(jī)向外，故用白虎辛涼重劑清透。若脈雖浮而弦細(xì)，卻非陽(yáng)脈，恐寒濕等陰邪在表，白虎湯當(dāng)禁；脈沉為邪機(jī)向里，不渴，熱不甚或熱不消水，汗不出為氣分無(wú)蒸熱或表邪未解，均非白虎湯所宜。吳氏從正反兩方面指明白虎證，使后人對(duì)這一證理解更為準(zhǔn)確，這無(wú)疑是重要的。但同時(shí)又限制了該方更廣泛地應(yīng)用。如單純用白虎湯，上述四禁是正確的，若將白虎湯進(jìn)行適當(dāng)加減，則又可擴(kuò)大該方的應(yīng)用范圍。舉例來(lái)說(shuō)，白虎湯證同時(shí)有表證而無(wú)汗，如風(fēng)熱在表時(shí)白虎湯與銀翹散相合，采取衛(wèi)氣雙解(臨床常用)；如因白虎證同時(shí)有腑實(shí)(經(jīng)腑同病)而脈見(jiàn)沉，則可采用《通俗傷寒論》中的白虎承氣湯(白虎合調(diào)胃承氣)經(jīng)腑雙解，則又成為可能了。第二，多實(shí)踐，在實(shí)踐中取得經(jīng)驗(yàn)。上面所說(shuō)廣讀中醫(yī)著作，就是說(shuō)要有高水平的辨證，首先要有深廣的理論基礎(chǔ)。但另一方面，也不能將理論停留在書(shū)本上，必須與實(shí)踐緊密聯(lián)系，才能變成生動(dòng)的行之有效的活的知識(shí)。 八、寒熱真假 臨床上真假寒熱亦時(shí)有出現(xiàn)。黑苔和熱厥是常見(jiàn)的例子。黑苔具有兩重性，臨證最須注意。黑屬寒水性質(zhì)，故黑苔多屬陰寒之證，一般須用溫陽(yáng)逐寒法治療。但有的黑苔卻屬于熱極，即所謂“火極似水”。鑒別之法有二：一是分析苔的性質(zhì)。陰寒性質(zhì)之黑苔，多黑而膩滑；陽(yáng)熱性質(zhì)之黑苔，黑而干澀。二是綜合全身癥狀。面白、不渴、下利、肢冷屬陰寒；身熱、煩躁、口渴、脈數(shù)屬陽(yáng)熱，見(jiàn)此類(lèi)證而伴黑苔，則為典型的假寒真熱。又臨床遇到四肢厥逆，多屬陽(yáng)虛，證歸陰寒。但陽(yáng)熱之證而見(jiàn)四肢厥逆者亦屢見(jiàn)不鮮。厥分寒熱陰陽(yáng)，陰寒證而見(jiàn)肢厥稱(chēng)為陰厥或寒厥，治宜溫陽(yáng)；陽(yáng)熱證而見(jiàn)肢厥者稱(chēng)為陽(yáng)厥或熱厥，亦是真熱假寒典型例子，治宜清熱瀉火。鑒別方法亦有二：一是厥逆范圍大小，例如腕以遠(yuǎn)發(fā)涼范圍小，熱厥多見(jiàn)；肘以上乃至周身發(fā)涼則范圍大，寒厥多見(jiàn)；二是審視全身脈證加以鑒別。 九、脈舌與癥狀相符或相悖 在一般情況下，脈舌所見(jiàn)，多與癥狀相符，并作為辨證依據(jù)的重要組成部分。舌診對(duì)于溫病，脈診對(duì)于雜病，尤其有重要意義。為突出其重要性，古人將中醫(yī)內(nèi)科系統(tǒng)稱(chēng)作“方脈”。虛人見(jiàn)弦脈，全身虛象畢露，但卻出現(xiàn)弦緊之脈，治療當(dāng)舍脈從癥，從虛論治。虛人出現(xiàn)弦脈，很可能夾有陰邪，如外寒、內(nèi)飲或某處有疼痛等；脈數(shù)則為熱，遲則為寒，而臨床上熱證見(jiàn)遲脈、虛寒證見(jiàn)數(shù)脈的現(xiàn)象亦時(shí)有出現(xiàn)。陽(yáng)明腑實(shí)里實(shí)證見(jiàn)潮熱、舌苔老黃、腹?jié)M痛等，卻出現(xiàn)脈沉遲，此時(shí)仍應(yīng)按腑實(shí)治療用攻下法?！秱摗芬嘤忻餮裕?#8220;陽(yáng)明病脈遲，汗出，微汗出，不惡寒者……可予小承氣湯微和胃氣。”因陽(yáng)明里實(shí)，里氣結(jié)滯，使氣血流通受阻所致。又如一些危重病例，正氣欲脫，在一派正氣衰微表現(xiàn)的同時(shí)，而見(jiàn)脈數(shù)疾，治療當(dāng)以益氣固脫或回陽(yáng)救逆為急，不可因脈數(shù)誤認(rèn)為熱證而用清法。再看舌診，外感病初期，應(yīng)見(jiàn)薄苔，但也有不少病例卻見(jiàn)厚膩苔。這種情況成人、小兒均有。究其原因，在成人多平時(shí)有痰濕內(nèi)伏；在小兒多有夾食滯。外感同時(shí)無(wú)論是夾痰夾食，總以治療外感病為主，治兼夾證為輔。 總之，辨證在中醫(yī)診療過(guò)程中是一個(gè)極為重要的步驟，但也是一個(gè)非常復(fù)雜的過(guò)程。一個(gè)醫(yī)生要做到高水平的辨證，不僅要具備堅(jiān)實(shí)的中醫(yī)理論基礎(chǔ)，而且須有較豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，還應(yīng)掌握一定的思路與技巧。此處重點(diǎn)結(jié)合臨床實(shí)際，談一點(diǎn)辨證的思路與技巧，以供參考。 |
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來(lái)自： 半邊鍋煮禪心 > 《中醫(yī)診斷》
