第三章 醫(yī)院感染管理
第一節(jié) 醫(yī)院感染管理發(fā)展史
作為一種相對(duì)特殊狀態(tài)的感染和疾病發(fā)生形式，醫(yī)院感染是伴隨著醫(yī)院的產(chǎn)生和發(fā)展而產(chǎn)生和發(fā)展的。而從科學(xué)的角度來(lái)全面認(rèn)識(shí)醫(yī)院感染、認(rèn)識(shí)預(yù)防醫(yī)院感染重要性、對(duì)醫(yī)院感染進(jìn)行監(jiān)控、管理以及進(jìn)行與之相關(guān)的研究實(shí)踐活動(dòng)，則是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展逐步開(kāi)展起來(lái)的。
在現(xiàn)階段探索、研究醫(yī)院感染的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，提高醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、控制和管理水平，有必要了解醫(yī)院感染管理發(fā)展簡(jiǎn)史。以抗生素的發(fā)現(xiàn)和應(yīng)用為標(biāo)志，可將其分為抗生素前時(shí)代和抗生素(現(xiàn)代醫(yī)學(xué))時(shí)代。
一、抗生素前時(shí)代
作為醫(yī)療場(chǎng)所的醫(yī)院在世界上最初出現(xiàn)的時(shí)候，它主要起兩種作用，一是在傳染病流行時(shí)作為傳染病患者的收容所，二是為經(jīng)濟(jì)水平低的人及貧民提供醫(yī)療服務(wù)。這種醫(yī)院條件很差，傳染病在其間暴發(fā)、流行，醫(yī)院感染非常嚴(yán)重。
在我國(guó)，對(duì)傳染性疾病可以相互傳染很早就有論述。在明朝李時(shí)珍(1518～1593)所著的《本草綱目》中，有對(duì)病人穿過(guò)的衣服進(jìn)行消毒的記載，即蒸過(guò)的衣服再穿就不會(huì)傳染疾病。這是我國(guó)在400多年前實(shí)行的消毒滅菌防止疾病傳播的辦法。不過(guò)，當(dāng)時(shí)只是根據(jù)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并沒(méi)有什么科學(xué)理論依據(jù)。
近代醫(yī)院開(kāi)始于“文藝復(fù)興”之后。歐洲16～17世紀(jì)生產(chǎn)力的發(fā)展促進(jìn)了科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)也擺脫了宗教的統(tǒng)治和唯心主義的束縛，而與當(dāng)時(shí)的科學(xué)技術(shù)相結(jié)合，出現(xiàn)了近代醫(yī)學(xué)和近代醫(yī)院。醫(yī)院已成為社會(huì)醫(yī)療的主要形式，盡管還存在大量非醫(yī)院的醫(yī)療形式，但無(wú)論從技術(shù)水平、醫(yī)療能力和物質(zhì)條件來(lái)說(shuō)，醫(yī)院都處于領(lǐng)先地位。在醫(yī)院發(fā)展的過(guò)程中，醫(yī)院感染問(wèn)題逐漸被認(rèn)識(shí)并提到議事日程上來(lái)，但是這一認(rèn)識(shí)經(jīng)過(guò)了十分艱難的歷程。
當(dāng)時(shí)的情況是，交叉感染在醫(yī)院里橫行肆虐，病人遭受著巨大痛苦，甚至造成了大量的死亡，而醫(yī)務(wù)工作者面對(duì)這些現(xiàn)象，卻不知所措。比如記載中對(duì)于18世紀(jì)末法國(guó)巴黎Dieu醫(yī)院的描述：“這是一個(gè)最大的醫(yī)院，住著大量病人，而它同時(shí)也是一個(gè)最富有和最可怕的醫(yī)院。”當(dāng)時(shí)在這所醫(yī)院里，醫(yī)生護(hù)士在給病人傷口換藥時(shí)，是使用同一塊紗布，在沒(méi)有消毒措施的情況下，連續(xù)地為不同病人清洗傷口，感染從一個(gè)病人傳給另一個(gè)病人，從而使醫(yī)院內(nèi)交叉感染蔓延開(kāi)來(lái)，結(jié)果是截肢后的死亡率高達(dá)60％。該院的產(chǎn)褥熱更是司空見(jiàn)慣，前面的描述與醫(yī)院感染的影響不無(wú)關(guān)系。
19世紀(jì)早期英國(guó)成立了“發(fā)熱病人專科醫(yī)院”(即傳染病院)，對(duì)發(fā)熱病人進(jìn)行隔離治療，效果很明顯。如一份比較觀察報(bào)告說(shuō)明在倫敦發(fā)熱病人?？漆t(yī)院收治了1080例斑疹傷寒病人，發(fā)生27例醫(yī)院感染(2．5％)，死亡8人(0．74％)；而在69所綜合醫(yī)院收治了272例斑疹傷寒患者，卻發(fā)生了71例醫(yī)院感染(26％)，死亡21例(7．7％)，綜合醫(yī)院的醫(yī)院感染率較發(fā)熱病人?？漆t(yī)院高10倍。
可以說(shuō)，對(duì)于醫(yī)院感染的研究開(kāi)始于產(chǎn)褥熱，并取得了很好的效果。18世紀(jì)末建立產(chǎn)院后，產(chǎn)褥熱大量發(fā)生，而且無(wú)法控制，使之成為人所共知的一種致死病，導(dǎo)致極高的死亡率，產(chǎn)院也因此而被稱為“死亡場(chǎng)所”、“產(chǎn)婦死亡之門(mén)”，給人們?cè)斐缮钌畹目謶中睦恚灾律杂袟l件的人家不愿到醫(yī)院去生產(chǎn)，而寧肯在家里分娩。Holmes根據(jù)大量觀察，采取了一些預(yù)防措施，降低了產(chǎn)褥熱的發(fā)生率，并于1843年在英國(guó)首先向波士頓醫(yī)學(xué)促進(jìn)會(huì)提出了自己的看法。他認(rèn)為醫(yī)師在做過(guò)尸體解剖之后即檢查產(chǎn)婦，會(huì)把尸體上的病原從手上傳播給產(chǎn)婦?，F(xiàn)在看來(lái)，這一認(rèn)識(shí)無(wú)疑是正確的。但在當(dāng)時(shí)條件下，他的見(jiàn)解卻沒(méi)有被醫(yī)務(wù)界注意和接受。
之后，奧地利維也納Allegemeines醫(yī)院的產(chǎn)科主任Semmelweiss(1818～1865)對(duì)產(chǎn)褥熱進(jìn)行了系統(tǒng)研究，為控制產(chǎn)褥熱做出了很大貢獻(xiàn)。他注意到醫(yī)院里由醫(yī)師或?qū)嵙?xí)醫(yī)學(xué)生接生的產(chǎn)褥熱病死率高于10％，由助產(chǎn)士接生的病死率是3．0％，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，做過(guò)尸體解剖的醫(yī)師在離開(kāi)解剖室時(shí)手沒(méi)洗干凈就去處理產(chǎn)婦，而助產(chǎn)士從不接觸尸體的檢查工作，而且也比較注意手的衛(wèi)生。他還發(fā)現(xiàn)，在他自己的醫(yī)院里，如果醫(yī)師們?cè)谧鍪w解剖之后用漂白粉溶液沖洗雙手，病死率能大幅度降低到1％。在研究和實(shí)踐過(guò)程中，他先后提出下列觀點(diǎn)：“引起死亡的原因并非傷口本身，而是傷口被尸體材料感染”。“產(chǎn)褥熱不但經(jīng)尸體材料傳播，也可經(jīng)活著的病人的壞死材料傳播。”后來(lái)又發(fā)現(xiàn)產(chǎn)褥熱的暴發(fā)與再次使用污染的被服有關(guān)。1847年他提出一項(xiàng)規(guī)定：所有做完尸檢的醫(yī)生或醫(yī)學(xué)生，要在漂白粉溶液中刷洗手，直至手上的尸體味消失為止。這項(xiàng)措施收到了顯著效果。Semmel—weiss的研究成果“產(chǎn)褥熱的病原學(xué)觀點(diǎn)和預(yù)防”于1861年發(fā)表。盡管他已經(jīng)有了這些重要的發(fā)現(xiàn)，但尚未認(rèn)識(shí)到疾病的發(fā)生是由于微生物在病人之間傳播的結(jié)果。
在預(yù)防外科術(shù)后感染方面，Lister做出了劃時(shí)代的貢獻(xiàn)。那時(shí)人們尚未認(rèn)識(shí)傷口化膿感染以至發(fā)生膿毒敗血癥是細(xì)菌作用的結(jié)果，而認(rèn)為創(chuàng)傷后發(fā)生化膿性感染是不可避免的，致使當(dāng)時(shí)的外科手術(shù)感染死亡率高達(dá)70％。Lister在尋找防止術(shù)后感染方法的探索中，受到巴斯德理論的啟發(fā)(后者證明，空氣中含有大量微生物，發(fā)酵和腐敗都是微生物生長(zhǎng)繁殖的結(jié)果)，指出術(shù)后切口化膿是微生物作用的結(jié)果，若將微生物殺死，感染可以得到控制和預(yù)防。他提倡在進(jìn)行手術(shù)或更換敷料的時(shí)候，用石炭酸消毒空氣，用石炭酸浸濕的紗布覆蓋傷口來(lái)防止感染；病人的皮膚、醫(yī)生的手、使用的器械都要用石炭酸消毒。通過(guò)這些消毒措施，他所做的手術(shù)病死率從45．7％降低到15％。其著名的外科無(wú)菌操作制度的論文于1867年發(fā)表。后來(lái)，Halstead首先在手術(shù)中使用了橡膠手套。外科無(wú)菌操作制度和橡膠手套一直延用至今。再后，無(wú)菌術(shù)和消毒開(kāi)始在醫(yī)院中大量應(yīng)用，卓有成效地降低了術(shù)后感染的發(fā)生率。
近代護(hù)理學(xué)創(chuàng)始人英國(guó)的南丁格爾(Nightingale，1820～1910)曾于1854～1856年在戰(zhàn)爭(zhēng)中率領(lǐng)護(hù)士到前線醫(yī)院為傷病員服務(wù)。由于當(dāng)時(shí)的醫(yī)院管理不善、不衛(wèi)生等原因，傷病員的病死率高達(dá)42％；在她的管理之下，很快病死率降低到2．2％。這是一個(gè)非常突出的成果。南丁格爾強(qiáng)調(diào)醫(yī)院衛(wèi)生條件在減少病人死亡中的作用，建立了醫(yī)院管理制度，加強(qiáng)護(hù)理，做好清潔衛(wèi)生，采取隔離傳染病人、病房通風(fēng)等措施。她還建議建立病房護(hù)士應(yīng)負(fù)責(zé)記錄醫(yī)院死亡病例和進(jìn)行上報(bào)的制度。南丁格爾所做的工作開(kāi)創(chuàng)了護(hù)士負(fù)責(zé)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作的先河。
在造成不同醫(yī)院感染的各種危險(xiǎn)因素的調(diào)查研究中，有兩項(xiàng)工作值得一提。Simpson為證明大醫(yī)院死亡率大于小醫(yī)院，選用不同規(guī)模醫(yī)院內(nèi)及未住院截肢病例進(jìn)行研究。結(jié)果顯示，醫(yī)院規(guī)模越大，截肢患者感染死亡率越高；同時(shí)也說(shuō)明，醫(yī)院規(guī)模越大，醫(yī)院感染發(fā)生的機(jī)會(huì)也越多。Dukes在1929年研究了與插管有關(guān)的尿道感染問(wèn)題。他觀察到所有留置導(dǎo)尿管的直腸手術(shù)患者都發(fā)生了尿道感染，在詳細(xì)論證之后，他提出了根據(jù)尿中白細(xì)胞數(shù)來(lái)判定尿路感染的診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)。
二、抗生素時(shí)代(現(xiàn)代醫(yī)學(xué)時(shí)代)
現(xiàn)代醫(yī)院是隨著科學(xué)技術(shù)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展而建立起來(lái)的，能為患者提供較高水平的醫(yī)療服務(wù)。它的顯著的特點(diǎn)就是具有現(xiàn)代管理水平，同時(shí)各種藥物和先進(jìn)設(shè)備普遍應(yīng)用；但是也使醫(yī)院感染出現(xiàn)了新的特點(diǎn)。由于抗生素的發(fā)現(xiàn)，發(fā)揮了巨大作用，并從未間斷使用，因此這一階段可稱為“抗生素時(shí)代”。
1928年英國(guó)的弗萊明在實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)了青霉素，1929年7月在《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表了他的研究成果。然而青霉素的發(fā)現(xiàn)并沒(méi)有引起應(yīng)有的重視。第二次世界大戰(zhàn)爆發(fā)后，澳大利亞病理學(xué)家弗羅雷(Florey，1898～1968)和德國(guó)病理學(xué)家錢(qián)恩(1906～1979)從舊文獻(xiàn)中發(fā)現(xiàn)了弗萊明那篇早已被忘卻的論文，從而引起了人們對(duì)青霉素的密切關(guān)注。通過(guò)大批科學(xué)家的通力合作，經(jīng)過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)室研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，青霉素終于得以進(jìn)入臨床應(yīng)用階段。1940年青霉素在英國(guó)應(yīng)用于第一個(gè)病人，肯定了它的療效。之后投入市場(chǎng)大量使用，從此開(kāi)始了抗生素時(shí)代。其后一系列抗菌藥物的發(fā)現(xiàn)，為預(yù)防和治療各種感染癥提供了有力的武器，一度緩解了醫(yī)院感染問(wèn)題，也一度削弱了對(duì)無(wú)菌技術(shù)的重視?？股亻L(zhǎng)期使用的結(jié)果，細(xì)菌產(chǎn)生了耐藥性，療效降低，用藥后仍繼續(xù)發(fā)生感染。在尋找和使用新的抗生素的過(guò)程中，人們發(fā)現(xiàn)每種抗生素，無(wú)論開(kāi)始應(yīng)用時(shí)多么強(qiáng)有力，不久總有耐藥菌株產(chǎn)生；實(shí)際上，幾乎沒(méi)有一種細(xì)菌對(duì)常用的抗生素不產(chǎn)生耐藥性。在此期間，醫(yī)院感染的菌株也發(fā)生顯著變化。40年代前的醫(yī)院感染幾乎都是革蘭陽(yáng)性球菌；進(jìn)入50年代，人們發(fā)現(xiàn)革蘭陽(yáng)性球菌已對(duì)許多抗生素(如青霉素、鏈霉素等)具有耐藥性；從60年代起革蘭陽(yáng)性球菌作為醫(yī)院感染的主要病原地位逐漸下降，并被革蘭陰性桿菌、腸球菌及其他菌所代替。人們還從耐藥問(wèn)題研究中發(fā)現(xiàn)，細(xì)菌的耐藥質(zhì)粒(plasmid)具有傳遞耐藥性的功能，并因此形成特殊的醫(yī)院耐藥性菌株。
在現(xiàn)代階段，對(duì)醫(yī)院感染研究起到很大促進(jìn)作用的是50年代在歐美首先發(fā)生的耐甲氧青霉素金黃色葡萄球菌(MRSA)感染。這種感染發(fā)展很快，在世界上許多國(guó)家流行。1958年在美國(guó)疾病控制中心(CDC)召開(kāi)了關(guān)于MRSA感染的學(xué)術(shù)會(huì)議。會(huì)議分析了造成流行的原因，制定了一系列預(yù)防措施。這次會(huì)議從微生物學(xué)和流行病學(xué)監(jiān)測(cè)、控制措施到醫(yī)院感染管理都建立了雛形，從此揭開(kāi)了現(xiàn)代醫(yī)院感染管理研究的序幕。廣大醫(yī)務(wù)人員再次把注意力轉(zhuǎn)向無(wú)菌技術(shù)和其他各種措施上來(lái)，并且和抗生素治療相結(jié)合來(lái)解決醫(yī)院感染問(wèn)題。
在MRSA醫(yī)院感染得到控制后，免疫抑制劑應(yīng)用和插入性操作等危險(xiǎn)因素在醫(yī)院感染中產(chǎn)生的巨大影響也引起了人們的關(guān)注。在70年代后期免疫抑制劑出現(xiàn)后，使器官移植有了長(zhǎng)足進(jìn)展，但同時(shí)由于機(jī)體免疫功能受到嚴(yán)重抑制，條件致病菌引起各種感染，成為十分棘手的問(wèn)題。為診斷和治療目的而采用的各種插入性操作，如各種插管和內(nèi)窺鏡等，損傷了機(jī)體防御系統(tǒng)，增加了病原體的侵入途徑，也就大大增加了醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)。此外，其他各種危險(xiǎn)因素不同程度地影響著醫(yī)院感染的變化特點(diǎn)。
為了全面地控制醫(yī)院感染的發(fā)生，世界各國(guó)，首先是在西方發(fā)達(dá)國(guó)家開(kāi)始有組織地開(kāi)展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)活動(dòng)。美國(guó)于1963年召開(kāi)醫(yī)院感染學(xué)術(shù)會(huì)議，建議用流行病學(xué)方法建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，并強(qiáng)調(diào)了對(duì)醫(yī)護(hù)人員教育的重要性。60·年代末，CDC組織8所醫(yī)院參加的醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)試點(diǎn)，雇傭了專職的醫(yī)院感染控制護(hù)士。取得基本經(jīng)驗(yàn)后，于1970年召開(kāi)了第一次醫(yī)院感染國(guó)際會(huì)議，重點(diǎn)探討醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)的重要性。之后，建立了世界上第一個(gè)約有80所醫(yī)院參加的全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)系統(tǒng)；此系統(tǒng)一直堅(jiān)持到現(xiàn)在，保持和推動(dòng)了全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控工作。從1974年開(kāi)始的“醫(yī)院感染控制效果的研究(SENIC)”證明了這是一個(gè)十分有效的醫(yī)院感染監(jiān)控方法，從而在全世界推廣應(yīng)用，取得了令人振奮的成果。在全面監(jiān)測(cè)的基礎(chǔ)上，國(guó)際上又開(kāi)始了針對(duì)各種危險(xiǎn)因素的目標(biāo)監(jiān)測(cè)。
近些年來(lái)，醫(yī)院感染已成為全球醫(yī)學(xué)界的研究課題，國(guó)際上醫(yī)院感染管理研究工作發(fā)展很快，管理研究隊(duì)伍不斷擴(kuò)大。很多國(guó)家成立了相應(yīng)的學(xué)會(huì)，如英國(guó)、日本的“醫(yī)院感染學(xué)會(huì)”、美國(guó)的“醫(yī)院感染工作者協(xié)會(huì)”，我國(guó)衛(wèi)生部下屑的“醫(yī)院感染監(jiān)控學(xué)會(huì)”和“醫(yī)院感染管理學(xué)會(huì)”等。1958年美國(guó)的醫(yī)院感染協(xié)會(huì)就建議每所醫(yī)院均應(yīng)設(shè)立感染管理委員會(huì)，并提出了其職能和成員職責(zé)等要求。不少國(guó)家成立有專門(mén)的管理研究機(jī)構(gòu)，國(guó)際上有“國(guó)際醫(yī)院感染聯(lián)合會(huì)”，美國(guó)有“疾病控制中心”(CDC)及“醫(yī)院評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAH)”。它們制定了分析醫(yī)院感染的各項(xiàng)原則，還擬定了醫(yī)務(wù)人員操作規(guī)范和醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)的各種管理?xiàng)l例，采取有效措施來(lái)監(jiān)測(cè)管理醫(yī)院感染。很多國(guó)家在醫(yī)學(xué)院校都開(kāi)設(shè)了醫(yī)院感染課，美國(guó)JCAH在1985年制定了“醫(yī)院感染控制標(biāo)準(zhǔn)”，并把它列為評(píng)價(jià)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)之一。不少國(guó)家出版了專著及雜志，如美國(guó)的《醫(yī)院感染管理》、《綜合醫(yī)院隔離技術(shù)的應(yīng)用》、《美國(guó)感染控制雜志》、《感染控制》，英國(guó)的《醫(yī)院感染雜志》，我國(guó)的《中華醫(yī)院感染學(xué)雜志》等。世界衛(wèi)生組織非常關(guān)注醫(yī)院感染問(wèn)題，編印了有關(guān)預(yù)防醫(yī)院感染的書(shū)籍，制定了《醫(yī)院感染預(yù)防和監(jiān)測(cè)指南》、《醫(yī)院感染檢驗(yàn)方法指南》等，還推薦美國(guó)CDC的《醫(yī)院感染的判定和分類準(zhǔn)則》供各國(guó)參考，舉辦了許多培訓(xùn)班。
在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)時(shí)代，在同醫(yī)院感染作不懈斗爭(zhēng)的過(guò)程中，必將能找到更新的方法，采用
更有效的措施，控制醫(yī)院感染，并使醫(yī)院感染管理研究不斷向前發(fā)展。
第二節(jié) 醫(yī)院感染管理委員會(huì)
傳統(tǒng)的感染防治管理觀念，注重外因性感染源，要點(diǎn)是如何預(yù)防交叉感染，當(dāng)代感染的重點(diǎn)是內(nèi)源性感染，防治的要點(diǎn)是保持人體(宿主)及其體內(nèi)寄居菌與環(huán)境三者的相互平衡因 素。院內(nèi)感染涉及到基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、藥物學(xué)、公共衛(wèi)生學(xué)等，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重要組成部分，院內(nèi)感染管理機(jī)構(gòu)已不是單純的行政管理。
感染管理的傳統(tǒng)模式是以個(gè)體為單元制定的感染管制措施。隨著醫(yī)院感染觀念改變，已被醫(yī)院為整體的規(guī)劃感染管制所代替。在組織結(jié)構(gòu)上也必然是成立負(fù)責(zé)全院的感染控制模 式。感染管理委員會(huì)從監(jiān)視的結(jié)果，制訂各醫(yī)療措施及各醫(yī)療單位的感染管制政策，達(dá)到感染管制的成效，使醫(yī)療人員有章有據(jù)執(zhí)行。
一、委員會(huì)成員的組成
感染管制委員會(huì)應(yīng)由下列人員組成：主席(醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)擔(dān)任)、醫(yī)院流行病學(xué)專家、感染科專家、臨床微生物專家、感染管制護(hù)士．、藥物學(xué)專家以及有關(guān)科室代表組成。
二、院內(nèi)感染管制委員會(huì)職務(wù)范圍
1．審定院內(nèi)感染管制措施并監(jiān)督、考核執(zhí)行情況。
2．制定院內(nèi)感染監(jiān)視制度并監(jiān)督執(zhí)行。
3．審定各項(xiàng)醫(yī)療措施感染管制制度并監(jiān)督執(zhí)行。
4. 審定各醫(yī)療單位感染管制制度并監(jiān)督執(zhí)行。
5. 修訂感染管制方案。
6. 感染管制教育與培訓(xùn)，建立研究及訓(xùn)練基礎(chǔ)設(shè)施。
第三節(jié) 醫(yī)院感染管理科
醫(yī)院感染管理科是貫徹、執(zhí)行院內(nèi)感染管制委員會(huì)的決策，負(fù)責(zé)日常院內(nèi)感染管制制度實(shí)施與監(jiān)測(cè)，協(xié)助各科室內(nèi)感染性疾病的診療。
一、醫(yī)院感染管理科的人員結(jié)構(gòu)
醫(yī)院感染管理科由院內(nèi)感染管制委員會(huì)任命組成，是由流行病學(xué)專家或感染科專家、臨床微生物學(xué)專家、感染管制護(hù)士等具有一定程度的專業(yè)人員組成。
二、感染管制科的職能
1.監(jiān)督院內(nèi)感染管制策略的實(shí)施：感染管制科人員應(yīng)主動(dòng)到各科室觀察、查閱有關(guān)的感染管制策略實(shí)施情況，評(píng)估感染控制成效。
2．監(jiān)視院內(nèi)感染情況：監(jiān)測(cè)全院各科室或各病區(qū)院內(nèi)感染發(fā)生率。分析院內(nèi)感染誤診漏診原因。查找是否有新的院內(nèi)感染發(fā)生或有潛在感染群體發(fā)生因素。通過(guò)院內(nèi)感染監(jiān)視可以了解院內(nèi)感染的趨勢(shì)、分布以及可能造成院內(nèi)感染的危險(xiǎn)因素。綜合實(shí)驗(yàn)室及流行病學(xué)調(diào)查資料，提出切實(shí)可行的防治措施。
3．監(jiān)督法定傳染病報(bào)告；對(duì)于規(guī)定的法定傳染病病例是否做到及時(shí)報(bào)告，采取了那一類隔離與防護(hù)措施，治療實(shí)施方案是否合理，被患者污染的環(huán)境，以及與患者有過(guò)接觸的人員是否采取了保護(hù)性應(yīng)激措施。
4．監(jiān)測(cè)病原：對(duì)全院各科室各病區(qū)感染性疾病的病源，需進(jìn)行定期性監(jiān)測(cè)，并要做到動(dòng)態(tài)觀察，注意新的病原菌及耐藥菌株的出現(xiàn)與散布。
5．統(tǒng)計(jì)分析抗菌素使用情況：投藥方法以及藥敏動(dòng)態(tài)觀測(cè)，每半年對(duì)醫(yī)院不同區(qū)域的各種細(xì)菌的耐藥性進(jìn)行監(jiān)測(cè)，制成抗菌素譜，提供給臨床醫(yī)師，積極參與各科室感染性疾病的討論，協(xié)助制定治療方案。
6．監(jiān)視院內(nèi)特殊工作人員健康狀況：對(duì)傳染科、病檢室、微生物實(shí)驗(yàn)室、配餐室、洗縫室等處的工作人員需定期做健康測(cè)驗(yàn)。
7．監(jiān)督外界環(huán)境；院內(nèi)各區(qū)域的環(huán)境狀況，尤其是病人和醫(yī)院工作人員活動(dòng)較頻繁的地方。醫(yī)院的膳食與供水情況，病人住院所需的生活用具，各診療設(shè)備與物品，醫(yī)院的廢棄物等影響感染發(fā)生的環(huán)境因素。
8．制定感染管制方案：分析院內(nèi)感染資料，收集國(guó)內(nèi)外防治院內(nèi)感染最新科研成果，結(jié)合具體實(shí)際情況，制定院內(nèi)感染重點(diǎn)研究方向，制定長(zhǎng)期或暫時(shí)權(quán)宜管制措施，制定醫(yī)院感染管制策略，再提交院內(nèi)感染管制委員會(huì)討論，經(jīng)醫(yī)院最高行政部門(mén)核實(shí)推行。
第四節(jié) 科室醫(yī)院感染管理小組
一、組織機(jī)構(gòu)
科室的醫(yī)院感染管理小組由科主任、護(hù)士長(zhǎng)和一名主治醫(yī)師組成，在醫(yī)院感染科指導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科醫(yī)院感染管理的具體工作。
二、工作職責(zé)
1．認(rèn)真落實(shí)醫(yī)院有關(guān)規(guī)章制度、操作常規(guī)。
2．負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查本科有關(guān)醫(yī)院感染各項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院感染可疑病例、存在感染環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測(cè)并采取有效防治措施。
3．對(duì)醫(yī)院感染散發(fā)病例按要求登記報(bào)告。對(duì)流行暴發(fā)病例應(yīng)立即電話報(bào)告。對(duì)法定傳染病執(zhí)行首診報(bào)告并做好登記、消毒、隔離等措施。
4．按要求對(duì)疑似或確診醫(yī)院感染病例取臨床標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢查和藥敏試驗(yàn)。
5．監(jiān)督檢查本科室抗生素使用情況，防止細(xì)菌耐藥株產(chǎn)生。
6．組織和參加有關(guān)醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習(xí)，不斷提高管理水平。
7．每月定期對(duì)本科的空氣、物體表面、醫(yī)務(wù)人員手、器械消毒藥液等進(jìn)行微生物學(xué)監(jiān)測(cè)，并做好登記，每月5日前將報(bào)告表上報(bào)醫(yī)院感染科。
8．有針對(duì)性地進(jìn)行目標(biāo)監(jiān)測(cè)，采取有效措施降低本科醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報(bào)率。
9．加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，嚴(yán)格監(jiān)督執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，切實(shí)做好對(duì)衛(wèi)生員、陪護(hù)、探視人員衛(wèi)生學(xué)管理，并對(duì)患者做好有關(guān)健康教育工作。
第五節(jié) 編組與實(shí)施要點(diǎn)
一.目的與對(duì)象
1、目的：針對(duì)患者于住院期間所產(chǎn)生的院內(nèi)感染，而予以有效的管制、處理或作防范措施，以期防息于未然。
2、對(duì)象：院內(nèi)感染的患者，包括初次感染、重復(fù)感染、及至出院后始發(fā)生感染的患者，但人院時(shí)即有感染不屬于院內(nèi)感染。
二.編組
1、主任委員一人：由委員中選派一人擔(dān)任，每任兩年，如遇適當(dāng)人選得以連任。
2、委員若干人：由各部科主任(或推派代表)擔(dān)任，每任兩年，如遇適當(dāng)人選得以連任。
(1)內(nèi)科部感染科主任
(2)外科部一般外科主任
(3)外科部泌尿外科主任
(4)婦產(chǎn)部產(chǎn)科主任
(5)小兒部感染科主任
(6)神經(jīng)病部電氣室主任
(7)胸腔部?？漆t(yī)師
(8)癌病治療中心主任
(9)細(xì)菌血清科主任
(10)骨科部骨病科主任
(11)呼吸治療科主任
(12)醫(yī)務(wù)行政部主任
(13)護(hù)理部主任
(14)護(hù)理部副主任
(15)護(hù)理部督導(dǎo)
(16)護(hù)理部護(hù)士長(zhǎng)
(17)藥劑部調(diào)劑科主任
3、感染管制護(hù)士若干名：原則上每二百五十張病床應(yīng)設(shè)感染管制護(hù)士一名。本院至今有感染管制護(hù)士五名，由護(hù)理部選派護(hù)士擔(dān)任。
4、感染管制醫(yī)檢師一名。
5、顧問(wèn)一名。
三.任務(wù)
1、建立有效的院內(nèi)感染監(jiān)視系統(tǒng)。
2、制定有關(guān)的感染管制政策。
3、協(xié)助制定有關(guān)的感染管制手冊(cè)。
4、法定、報(bào)告?zhèn)魅静〉霓D(zhuǎn)歸通報(bào)。
5、提供有關(guān)感染管制的在職教育及咨詢。
6、充分有效利用微生物實(shí)驗(yàn)室以助感染的監(jiān)視。
7、研究。
四.會(huì)議召開(kāi)
1、每?jī)蓚€(gè)月定期召開(kāi)會(huì)議
(1)報(bào)告及討論當(dāng)月發(fā)生有關(guān)感染流行的重大事件。
(2)研討或修訂感染管制方案。
2、按監(jiān)視資料的需要隨時(shí)召開(kāi)臨時(shí)會(huì)議。
五.監(jiān)視粟統(tǒng)
(一)監(jiān)視原因及功用
1.建立院內(nèi)感染流行的種類與次數(shù)的基本記錄。如發(fā)現(xiàn)院內(nèi)某一地區(qū)有超乎尋常的
感染率，即由本院流行病學(xué)醫(yī)師或感染科醫(yī)師會(huì)同感染管制委員會(huì)迅速采取措施。
(1)深入研究感染流行的現(xiàn)象。
(2)作緊急或長(zhǎng)期的管制處理。
2.評(píng)估管制方法效力基準(zhǔn)。
3.維護(hù)患者及工作人員，避免于院內(nèi)感染流行中受到感染。
4.提供醫(yī)護(hù)人員有關(guān)院內(nèi)感染部門(mén)的實(shí)際狀況及資料。
（二）作業(yè)的要點(diǎn)
1.收集院內(nèi)感染資料
(1)收集感染資料之方法
a.查閱有發(fā)熱癥狀、接受特殊抗生素治療或微生物檢驗(yàn)結(jié)果為陽(yáng)性的病歷。
b.探訪患者。
c.必要時(shí)追蹤出院患者有無(wú)感染，可采用電話訪問(wèn)或通訊方式行之。
(2)．院內(nèi)所有感染均應(yīng)作成記錄于追蹤卡內(nèi)。
(3)．應(yīng)將每位受感染患者之資料送交感管會(huì)醫(yī)師審查確定，并記錄于月報(bào)表中
2.資料分析
(1)檢討研究
a.每周應(yīng)查看感染登記表，將每一感染的個(gè)案詳加研究，以決定是否為真正的院內(nèi)感染，同時(shí)查看病房與病房之間或各部科間有無(wú)共同的感染現(xiàn)象。
b.兩個(gè)以上被相同細(xì)菌感染之患者，并具有相同之抗生素敏感試驗(yàn)(Antibiogram)結(jié)果時(shí)，可由登記表中檢查得知已存的感染為一般性感染或是交互感染后，再作進(jìn)一步的調(diào)查研究。
(2)感染率之測(cè)定
a.從記錄資料中分析結(jié)果，可求得各部科、各病房等在某一特定時(shí)期的感染率。
b.公式＝定期內(nèi)醫(yī)院感染的次數(shù)/定期內(nèi)入院人數(shù)x100％＝感染率
c.制作圖表，以顯示各部科、各病房的院內(nèi)感染情況。
3.報(bào)告
每月的報(bào)告由感染管制護(hù)士、感染管制醫(yī)檢師與醫(yī)師備妥后，送交醫(yī)院感染管制委員會(huì)
業(yè)務(wù)會(huì)議中研討，并將討論結(jié)果分送有關(guān)醫(yī)護(hù)人員，作為改進(jìn)整個(gè)感染管制的依據(jù)。
第六節(jié) 各成員的職責(zé)
明確醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)中各級(jí)人員職責(zé)，對(duì)監(jiān)控網(wǎng)的正常運(yùn)行具有十分重要的作用。
1． 醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任職責(zé)
(1)負(fù)責(zé)審查全院院內(nèi)感染管理計(jì)劃并組織實(shí)施。
(2)將醫(yī)院感染管理工作納入全院工作規(guī)劃，定期檢查執(zhí)行情況。
(3)主持召開(kāi)醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，原則上每半年一次，提出決策性意見(jiàn)(如抗生素使用管理?xiàng)l例。
(4)聽(tīng)取醫(yī)院感染管理科(辦公室)有關(guān)暴發(fā)流行和其它方面工作的報(bào)告，并組織和協(xié)調(diào)有關(guān)科室共同做好醫(yī)院感染的控制工作。
感染管理委員會(huì)副主任協(xié)助主任做好上述工作，并負(fù)責(zé)組織檢查全院各特殊區(qū)域的保潔監(jiān)控措施，如手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒病室、治療室、換藥室、檢驗(yàn)科、血庫(kù)、重癥監(jiān)護(hù)室等，原則上每季度一次，檢查情況及時(shí)向全院通報(bào)。
2．感染管理科主任(科長(zhǎng))職責(zé)
(1)在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科的業(yè)務(wù)和行政領(lǐng)導(dǎo)工作。
(2)組織貫徹執(zhí)行有關(guān)醫(yī)院感染的各項(xiàng)法規(guī)和制度。
(3)制定本科室工作計(jì)劃，組織實(shí)施檢查各項(xiàng)任務(wù)指標(biāo)的完成情況。
(4)掌攆有關(guān)醫(yī)院感染信息，對(duì)本院各項(xiàng)監(jiān)測(cè)結(jié)果定期分析、總結(jié)與反饋，經(jīng)常與各科室取得聯(lián)系，做好醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、控制和預(yù)防工作
(5)負(fù)責(zé)科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，努力提高科室各級(jí)人員的業(yè)務(wù)水平。
(6)組織有關(guān)會(huì)議，提出會(huì)議內(nèi)容、布置和準(zhǔn)備會(huì)議材料。
(7)結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況開(kāi)展與醫(yī)院感染有關(guān)的教學(xué)和科研工作。
3．感染管理專職醫(yī)師職責(zé)
(1)了解和掌握全院疫倩并提出控制和防范措施。
(2)做好醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)的各項(xiàng)具體工作，定期統(tǒng)計(jì)
各種表格、數(shù)據(jù)和資料，定期上報(bào)。
(3)每年兩次參與漏報(bào)率調(diào)查和醫(yī)院感染的動(dòng)態(tài)分析。
(4)掌握臨床合理使用抗生素情況，根據(jù)本院實(shí)際情況提出抗生素管理措施，并負(fù)責(zé)檢查；落實(shí)；定期將檢查情況向科主任(科長(zhǎng))匯報(bào)。
(5)負(fù)責(zé)《醫(yī)院感染監(jiān)控信息》組稿和編輯中的具體工作。
(6)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)應(yīng)立即向科主任(科長(zhǎng))、院長(zhǎng)和上級(jí)衛(wèi)生管理部門(mén)報(bào)告，并深入現(xiàn)場(chǎng)，配合有關(guān)科室積極調(diào)查、分析感染流行的原因，提出有效控制措施，參與實(shí)際工作。
4．感染管理專職護(hù)師職責(zé)
(1)管理全院各科室消毒隔離實(shí)施情況，不定期下病區(qū)與護(hù)士長(zhǎng)、兼職監(jiān)控護(hù)士聯(lián)系，檢查督促各項(xiàng)院內(nèi)感染消毒隔離工作的實(shí)施和完成情況。
(2)每季度檢查各高危病區(qū)及特殊區(qū)域的消毒滅菌效果，進(jìn)行質(zhì)量監(jiān)控(如空氣消毒效果監(jiān)測(cè)、物體表面帶茵情況監(jiān)測(cè)、消毒液殘存細(xì)茵監(jiān)測(cè))。不定期測(cè)試病區(qū)內(nèi)紫外線燈滅茵功率，定期檢測(cè)各病區(qū)消毒液濃度等，通過(guò)監(jiān)測(cè)結(jié)果，協(xié)助各科室制訂和完善消毒隔離制度。
(3)定期完成各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表格的匯總登記工作，報(bào)送上級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)。
(4)協(xié)助完成醫(yī)院感染管理其它各項(xiàng)工作。
5．感染管理專職檢驗(yàn)師職責(zé)
(1)負(fù)責(zé)院內(nèi)感染微生物檢測(cè)工作，掌握有關(guān)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)微生物的細(xì)菌鑒定及藥物敏感試驗(yàn)工作技術(shù)。
(2)每月做好醫(yī)院感染微生物檢測(cè)資料登記及統(tǒng)計(jì)分析工作，分科登記陽(yáng)性標(biāo)本的結(jié)果和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，為合理用藥提供依據(jù)。
(3)負(fù)責(zé)每季度抽樣檢測(cè)各特殊區(qū)域的細(xì)菌污染情況如空氣、物體表面、消毒液等。
(4)當(dāng)發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時(shí)，配合感染管理其他人員深入現(xiàn)場(chǎng)，采取標(biāo)本作細(xì)菌學(xué)檢查，以便根據(jù)不同病原體進(jìn)行相應(yīng)處理。
6．科主任職責(zé)
(1)在科室范圍內(nèi)組織執(zhí)行監(jiān)控計(jì)劃，并根據(jù)本科室特點(diǎn)制定感染監(jiān)控措施及質(zhì)控方法。
(2)組織本科室人員開(kāi)展醫(yī)院感染專題討論，宣傳感染預(yù)防知識(shí)，從須防醫(yī)院感染角度改進(jìn)診療操作技術(shù)。
(3)一旦發(fā)現(xiàn)本科室有感染暴發(fā)苗頭立即向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告，并采取有效措施及時(shí)控制感染流行。同時(shí)應(yīng)將感染流行情況書(shū)面報(bào)告感染管理科。
7．科室護(hù)士長(zhǎng)職責(zé)
(1)管理并監(jiān)督執(zhí)行本科室的消毒隔離措施。
(2)督促監(jiān)控護(hù)士搞好本科室感染監(jiān)測(cè)工作。
(3)從預(yù)防醫(yī)院感染角度督促本科室醫(yī)務(wù)人員做好診療操作和護(hù)理操作。
(4)主動(dòng)與感染管理科取得協(xié)作，及時(shí)解決臨床工作中出現(xiàn)的醫(yī)院感染問(wèn)題。
(5)發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)流行苗頭，立即向醫(yī)院感染管理科和感染管理委員會(huì)匯報(bào)，并與科主任合作采取有效措施及時(shí)控制感染流行。
8. 病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)
(1)檢查督促本科感染監(jiān)控計(jì)劃的落實(shí)，全面了解科內(nèi)醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)。
(2)負(fù)責(zé)管理、檢查住院醫(yī)師填寫(xiě)《院內(nèi)感染發(fā)病率調(diào)查表》，出現(xiàn)感染病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫(xiě)《醫(yī)院感染病例登記表》。
(3)對(duì)出現(xiàn)的醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)了解病情轉(zhuǎn)歸、有無(wú)流行趨勢(shì)，并制定防范措施。有流行暴發(fā)趨勢(shì)或發(fā)生流行暴發(fā)時(shí)，應(yīng)立即上報(bào)科主任和醫(yī)院感染管理委員會(huì)、感染管理科，以便采取綜合措施，有效控制醫(yī)院感染。
(4)掌握本科室每月住院病人院內(nèi)感染發(fā)生情況，將上月院內(nèi)感染情況上報(bào)感染管理科，發(fā)生暴發(fā)流行時(shí)隨時(shí)報(bào)告。
(5)熟悉和掌握和合理使用抗生素的方法，避免在本病區(qū)濫用抗生素現(xiàn)象出現(xiàn)。
(6)組織全科學(xué)習(xí)院內(nèi)感染有關(guān)宣傳材料，使醫(yī)院感染的知識(shí)普及到每個(gè)職工。
9．床位住院醫(yī)師職責(zé)
(1)感染性疾病病人人院時(shí)應(yīng)作病原學(xué)檢查，并在72小時(shí)后作病原學(xué)對(duì)照檢查以了解菌種變化，對(duì)新發(fā)生的感染病例應(yīng)按《院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》要求作相應(yīng)的檢查和處理。
(2)非感染性疾病患者，應(yīng)注意有無(wú)醫(yī)院感染的高危因素，凡存在易感因素(如營(yíng)養(yǎng)不良、免疫功能低下等)或需進(jìn)行侵襲性操作者無(wú)論是否發(fā)生病區(qū)內(nèi)的醫(yī)院感染均應(yīng)逐項(xiàng)填寫(xiě)《醫(yī)院感染發(fā)病率調(diào)查表》；發(fā)生醫(yī)院感染者應(yīng)重點(diǎn)管理，采取相應(yīng)措施，避免其在病區(qū)內(nèi)造成流行。
床位醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真填寫(xiě)《院內(nèi)感染發(fā)病率調(diào)查表》，隨時(shí)監(jiān)測(cè)每一位住院病人感染情況。對(duì)發(fā)生醫(yī)院感染者應(yīng)及時(shí)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)和抗生素體外藥物敏感試驗(yàn)，并報(bào)告病區(qū)感染監(jiān)控醫(yī)師，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)監(jiān)控措施。
10．病區(qū)監(jiān)控護(hù)士職責(zé)
(1)。在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下和醫(yī)院感染專職工作人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，做好本病房預(yù)防醫(yī)院感染的管理工作。
(2)督促檢查本病區(qū)預(yù)防醫(yī)院感染各項(xiàng)制度的落實(shí)情況。
(3)防止因護(hù)理措施不當(dāng)造成的醫(yī)院感染，督促和檢查本病區(qū)工作人員做好消毒隔離及無(wú)菌技術(shù)操作。加強(qiáng)治療室、搶救室、換藥室、處置室的消毒保潔措施。
(4)協(xié)助住院醫(yī)師按時(shí)填寫(xiě)好《院內(nèi)感染發(fā)病率調(diào)查表》，對(duì)疑有醫(yī)院感染者督促其留取標(biāo)本送細(xì)菌學(xué)檢查及藥物敏感試驗(yàn)。
(5)負(fù)責(zé)對(duì)本科室病人進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染等健康教育和宣傳工作。
第七節(jié) 護(hù)理管理與醫(yī)院感染
一、護(hù)理工作在防治感染中的作用
護(hù)理管理是醫(yī)院管理總系統(tǒng)中的重要組成部分。在總系統(tǒng)協(xié)調(diào)下，運(yùn)用科學(xué)的理論和方法，在醫(yī)院內(nèi)實(shí)行各種消毒和隔離措施。完善的護(hù)理管理是以質(zhì)量為核心，技術(shù)管理為重點(diǎn)，組織管理為保證，在貫徹執(zhí)行全院統(tǒng)一的消毒隔離規(guī)章制度、操作規(guī)程和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染的目的。
預(yù)防醫(yī)院感染的基本措施，即消毒、滅菌和隔離等技術(shù)都離不開(kāi)護(hù)理操作。一般來(lái)說(shuō)，護(hù)理人員接受的控制感染的基本教育和訓(xùn)練比醫(yī)生要多。護(hù)士與病人接觸最多，包括基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理及病情觀察。護(hù)士一旦發(fā)現(xiàn)病人有嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)時(shí)，值班護(hù)士有權(quán)將病人實(shí)行隔離。這種責(zé)任要求護(hù)士對(duì)一些疾病及其隔離的必要條件，必須有較全面的知識(shí)和清晰的記憶。在某些緊急救治過(guò)程中，少數(shù)醫(yī)生常會(huì)因時(shí)間緊迫而忽略無(wú)菌原則，護(hù)士則必須堅(jiān)持，并提醒醫(yī)生，以防止醫(yī)院感染的擴(kuò)散。在醫(yī)院里只有護(hù)士與病人朝夕相處，接觸病人的面廣而頻繁。對(duì)一些沒(méi)有確診的傳染病人、感染病人、危重病人或是免疫功能低下的老齡病人、早產(chǎn)嬰兒等，護(hù)士必須細(xì)心配合治療及護(hù)理，稍有疏忽就可能造成醫(yī)院感染，甚至導(dǎo)致患者死亡。
二、加強(qiáng)護(hù)理管理與減少醫(yī)院感染
護(hù)理部必須將醫(yī)院感染管理委員會(huì)的各項(xiàng)計(jì)劃、決策列為本部門(mén)的日?；竟ぷ?，并及時(shí)付諸實(shí)施和督促執(zhí)行。護(hù)理部有責(zé)任教育廣大護(hù)理人員提高對(duì)醫(yī)院感染危害的認(rèn)識(shí)，促使每個(gè)成員自覺(jué)地做好消毒、滅菌、隔離等各項(xiàng)預(yù)防措施，并擔(dān)負(fù)起有關(guān)防止感染的組織、領(lǐng)導(dǎo)、培訓(xùn)、考核、評(píng)價(jià)、科研和調(diào)查等工作。如有必要，護(hù)理系統(tǒng)應(yīng)該主動(dòng)和獨(dú)立地制定行之有效的預(yù)防措施，并建立嚴(yán)格的控制感染的管理制度，層層落實(shí)把關(guān)，從而最大限度地避免因護(hù)理工作失誤而引起的醫(yī)院感染。
(一)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)和監(jiān)督檢查
護(hù)理部在醫(yī)院感染管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)下，組織護(hù)理系統(tǒng)中有關(guān)人員成立醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)網(wǎng)組織。由護(hù)理部主任或副主任擔(dān)任組長(zhǎng)，成員可包括病房護(hù)士長(zhǎng)或工作認(rèn)真負(fù)責(zé)的護(hù)士。該監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)組織負(fù)責(zé)制定醫(yī)院感染的近期和遠(yuǎn)期計(jì)劃，并提出相應(yīng)的具體要求。計(jì)劃應(yīng)從實(shí)際出發(fā)，利于實(shí)施和執(zhí)行。切實(shí)可行的預(yù)防感染計(jì)劃是做好護(hù)理管理的第一步，是護(hù)理質(zhì)量評(píng)定的標(biāo)準(zhǔn)和檢查考核評(píng)比的依據(jù)，亦是做好預(yù)防醫(yī)院感染工作的保障。
(二)加強(qiáng)教育培訓(xùn)
不斷進(jìn)行有針對(duì)性的教育與專業(yè)培訓(xùn)是搞好醫(yī)院感染的預(yù)防和管理的基礎(chǔ)和重要環(huán)節(jié)。因此，護(hù)理部必須從教育入手，與感染管理專職人員密切配合，根據(jù)具體情況，對(duì)各級(jí)人員進(jìn)行不同內(nèi)容的消毒、隔離和無(wú)菌技術(shù)培訓(xùn)。只有人人了解預(yù)防醫(yī)院感染的重大意義，具體要求和實(shí)施方法，才能使預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)計(jì)劃和措施變?yōu)槿罕姷男袆?dòng)，才能切實(shí)控制或預(yù)防感染的發(fā)生。
(三)嚴(yán)格病人管理和做好健康教育
護(hù)理人員是醫(yī)院內(nèi)健康教育的主要力量。對(duì)于醫(yī)院的每一項(xiàng)制度，每一項(xiàng)護(hù)理操作的目的與要求都應(yīng)該做必要的宣傳教育，以取得病人的合作。此外，管理好病人與病房秩序亦是預(yù)防醫(yī)院感染的措施之一。例如，控制病人陪護(hù)率，以減少醫(yī)院病房的人流量和空氣中的細(xì)菌數(shù)，對(duì)保護(hù)住院病人安全和減少感染機(jī)會(huì)都能收到良好效果。護(hù)理人員向病人進(jìn)行宣傳教育的方式很多，如通過(guò)個(gè)別指導(dǎo)，集體講解、電視、錄像、展覽、廣播、墻報(bào)、畫(huà)冊(cè)等方式向病人宣傳預(yù)防疾病及醫(yī)院感染等知識(shí)。對(duì)于需要隔離的病人，特別要講清隔離的目的和意義，以及不能亂竄病房的道理。這樣做不但能在一定程度上解除他們的心理負(fù)擔(dān)，而且能促進(jìn)他們主動(dòng)自覺(jué)地配合醫(yī)生和護(hù)士做好隔離消毒工作，使之順利渡過(guò)隔離期。
(四)消毒措施的貫徹與落實(shí)
消毒是預(yù)防感染的基本手段。能否防止 或控制感染的擴(kuò)散往往取決于消毒工作的質(zhì) 量。在實(shí)施消毒管理制度時(shí)應(yīng)特別注意以下幾個(gè)方面。
1．專人負(fù)責(zé)
每一護(hù)理單元應(yīng)設(shè)醫(yī)院 感染監(jiān)控護(hù)士，在護(hù)士長(zhǎng)和醫(yī)院感染管理專職人員的領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)監(jiān)督本病區(qū)的消毒隔離制度及無(wú)菌操作的執(zhí)行情況。監(jiān)控護(hù)士必須完成規(guī)定的各項(xiàng)消毒滅菌的檢測(cè)工作，并且要做好記錄。在本病區(qū)發(fā)生醫(yī)院感染或暴發(fā)流行時(shí)，監(jiān)控護(hù)士要及時(shí)上報(bào)護(hù)理部及醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，并協(xié)助感染管理部門(mén)做好調(diào)查和分析，提出有效的控制方案或措施。
2．定期消毒
不論有無(wú)感染發(fā)生，各類用具都應(yīng)根據(jù)具體情況和實(shí)際需要規(guī)定消毒的時(shí)間，不能任意更改；一旦發(fā)生感染，還應(yīng)增加消毒次數(shù)。除定期消毒的用具外，對(duì)某些物品還必須做好隨時(shí)消毒、預(yù)防性消毒和終末消毒。例如餐具每餐消毒，便器一用一消毒；病人的床單位每日清潔消毒，被褥、枕頭和床墊終末消毒等等。
3．按時(shí)檢查
根據(jù)不同對(duì)象建立定期檢查制度，按需要明確規(guī)定年、季、月、周、日的檢查重點(diǎn)(全面檢查或抽查)。劃定感染管理機(jī)構(gòu)、護(hù)理部、科護(hù)士長(zhǎng)和病房護(hù)士長(zhǎng)分級(jí)檢查的范圍、內(nèi)容和要求，做到每項(xiàng)制度有布置必有檢查。對(duì)于絕大多數(shù)項(xiàng)目的檢查，如洗手的要求、口罩的帶菌情況、空氣的含菌量和物體表面的污染等，必須按衛(wèi)生部《消毒管理辦法》規(guī)定的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)做好檢查。通過(guò)定期和不定期的檢查和監(jiān)測(cè)，得出科學(xué)的數(shù)據(jù)，說(shuō)明現(xiàn)狀或存在的感染因素，找出消毒隔離等實(shí)施過(guò)程中的薄弱環(huán)節(jié)，采取針對(duì)性的改進(jìn)措施，進(jìn)一步完善各項(xiàng)規(guī)章制度。
4．定期鑒定
為了確保消毒滅菌的有效性對(duì)某些項(xiàng)目應(yīng)做定期鑒定。例如，對(duì)消毒液的有效成分與污染情況、含氯消毒液中有效氯的濃度、各種消毒液的細(xì)菌培養(yǎng)等等，必須定期做出分析和鑒定。由于革蘭陰性菌可能在化學(xué)消毒劑中存活和繁殖，因此不能用消毒液來(lái)貯存無(wú)菌器械。按常規(guī)監(jiān)測(cè)消毒效果，提出需要調(diào)整消毒劑的種類、濃度及使用方法等建議。對(duì)于壓力滅菌器還必須定期進(jìn)行生物與化學(xué)檢測(cè)。病區(qū)治療室、換藥室、手術(shù)室、嬰兒室、產(chǎn)房和重癥監(jiān)護(hù)病房等重點(diǎn)單位，每月至少有一次空氣微生物監(jiān)測(cè)報(bào)告，并據(jù)此按衛(wèi)生部《消毒管理辦法》的要求進(jìn)行質(zhì)量控制。
5．嚴(yán)格檢查評(píng)比
可以結(jié)合上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)(如衛(wèi)生部、衛(wèi)生廳或衛(wèi)生局等)有關(guān)文件，對(duì)消毒隔離和防止醫(yī)院感染具體規(guī)定和要求，組織嚴(yán)格的檢查評(píng)比。
三、醫(yī)護(hù)人員手與感染的關(guān)系
在控制醫(yī)院感染的眾多措施中，做好醫(yī) 務(wù)人員手部的清潔與消毒，是最重要、最簡(jiǎn)便 易行的措施之一。早在一百多年前奧地利醫(yī)師韋斯(Semmel Weiss)首先證實(shí)了洗手的價(jià)值。他發(fā)現(xiàn)產(chǎn)褥熱發(fā)病率高的原因，與醫(yī)師解剖尸體后不洗手便去處理產(chǎn)婦有關(guān)。他潛心研究醫(yī)院工作中的洗手問(wèn)題，并將用漂白粉洗手列為醫(yī)生處理每一名產(chǎn)婦前的常規(guī)要求，使醫(yī)院產(chǎn)褥熱的發(fā)病率大為下降。1940年青霉素被試用于第一個(gè)臨床病人，這種藥物曾一度有效地降低了醫(yī)院感染的發(fā)生率。但是，不久醫(yī)院感染又有所回升，查其原因，醫(yī)務(wù)人員忽視洗手是為主要原因之一。近年來(lái)，隨著人們對(duì)醫(yī)院感染問(wèn)題重視，洗手的重要性再次被人們所認(rèn)識(shí)。
(一)醫(yī)院感染與手的關(guān)系
醫(yī)務(wù)人員在紛繁的醫(yī)療、護(hù)理工作中，手完成了各種復(fù)雜與簡(jiǎn)單、精細(xì)與瑣碎的醫(yī)療活動(dòng)。從危重病人的復(fù)蘇搶救到一般病人的發(fā)藥，注射工作等醫(yī)療與護(hù)理工作都是由手具體進(jìn)行的。因此醫(yī)務(wù)人員手上各種細(xì)菌的數(shù)量往往比其他人群為多，若處理不當(dāng)，將會(huì)因細(xì)菌的傳播而造成醫(yī)院感染。有資料表明，嬰兒室的嬰兒自出生到出院的感染與抱嬰護(hù)士的手是否經(jīng)過(guò)清潔消毒有明顯關(guān)系，抱嬰前未洗手的感染率為2．65％，洗手的則為1．24％。從而有力地說(shuō)明，認(rèn)真洗手是控制醫(yī)院感染的一項(xiàng)重要措施，是對(duì)患者和醫(yī)務(wù)人員雙向保護(hù)的有效手段。
(二)不同病區(qū)醫(yī)務(wù)人員手部的清潔與消毒
自從人們發(fā)現(xiàn)手是醫(yī)院內(nèi)病菌的重要傳播媒介后，對(duì)手部皮膚的清潔與消毒日益重視。任何一項(xiàng)醫(yī)療方案的實(shí)施，都需要醫(yī)務(wù)人員的參與。而治療目的的達(dá)到，則與其雙手是否符合衛(wèi)生學(xué)的要求有密切關(guān)系。目前，對(duì)于如何進(jìn)行手的清潔、消毒，怎樣選用具體的消毒方法等問(wèn)題，尚缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，操作中掌握的標(biāo)準(zhǔn)也不盡相同。
1．手術(shù)前手部的清潔與消毒
隨著無(wú)菌技術(shù)與抗菌技術(shù)的發(fā)展，人們除了加強(qiáng)對(duì)患者手術(shù)部位的皮膚、手術(shù)所用器械及手術(shù)環(huán)境的消毒外，更重視了對(duì)參加手術(shù)者手部皮膚的清潔與消毒。能否認(rèn)真、自覺(jué)地進(jìn)行手的清潔與消毒，是衡量每個(gè)醫(yī)生職業(yè)道德的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，要特別注意克服外科醫(yī)生對(duì)洗手問(wèn)題的僥幸心理，因?yàn)樵谕饪剖中g(shù)中盡管有無(wú)菌手套的保護(hù)，但絕非萬(wàn)無(wú)一失。有研究表明，手術(shù)中醫(yī)生手套破損的情況為：矯形外科38％，軟組織外科16％。由此可見(jiàn)，外科醫(yī)生術(shù)前嚴(yán)格的手部消毒是十分必要的，手術(shù)期若發(fā)生手套破損，應(yīng)在安全和許可的情況下迅速更換。
2．普通病區(qū)的洗手規(guī)則
在綜合性醫(yī)院中，普通門(mén)診和普通病房是醫(yī)院的重要組成部分。普通門(mén)診系指除傳染病科、急診室外的各科門(mén)診；普通病房主要指內(nèi)、外、婦、兒、眼、耳鼻喉等科室的病房(不包括重癥監(jiān)護(hù)病房、燒傷病房和器官移植病房等)。在普通病區(qū)就診和接受治療的患者，病種繁多，情況復(fù)雜，并有相當(dāng)數(shù)量的危重和疑難病例。據(jù)統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院醫(yī)療工作的90％以上是在普通病區(qū)內(nèi)完成的，而在眾多的患者中往往混有某些感染性和傳染性病人，并可能就診于普通門(mén)診，或被安置在普通病房，另外還有許多老年患者、慢性病患者和未成年的兒童，這些人中有一部分體質(zhì)衰弱，免疫力及對(duì)細(xì)菌的抵抗能力均較低下，他們無(wú)疑會(huì)增加醫(yī)院感染的危險(xiǎn)性。對(duì)這些危險(xiǎn)因素，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有充分的認(rèn)識(shí)和警惕，尤其應(yīng)看到，在這類感染中，醫(yī)務(wù)人員可能成為疾病的傳播者。尤其應(yīng)該指出的是，有些醫(yī)生用戴手套代替洗手是一種很不好的習(xí)慣。因?yàn)檫@種做法只保護(hù)了自己，而把致病菌從一個(gè)病人傳給另一個(gè)病人，這是醫(yī)院感染的重要危險(xiǎn)因素。所以，除應(yīng)做好普通病區(qū)的分診、檢診外，還應(yīng)重視有關(guān)的消毒和隔離制度，嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)院感染的管理規(guī)章制度，做好自身雙手的清潔和消毒，以減少或杜絕通過(guò)手傳播疾病的發(fā)生。
3．重點(diǎn)感染區(qū)的洗手規(guī)則
綜合醫(yī)院中重點(diǎn)感染區(qū)主要包括各種重癥監(jiān)護(hù)病房、層流病房、燒傷病房、器官移植病房等。在這些病區(qū)接受治療的患者，機(jī)體免疫力均處于極低下的狀態(tài)，是醫(yī)院感染的高發(fā)人群，且有較高的死亡率。有人報(bào)道，接受重癥監(jiān)護(hù)和治療的患兒，其醫(yī)院感染的發(fā)生率與住院時(shí)間的長(zhǎng)短有明顯的關(guān)系，即住院時(shí)間越長(zhǎng)，醫(yī)院感染發(fā)生率越高。燒傷病人的高度易感性幾乎是所有患者生存的一大難關(guān)，燒傷面積超過(guò)40％的患者，盡管使用了大量的抗生素，感染的發(fā)生率幾乎接近100％。組織與器官的移植是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的一個(gè)較新的課題，但由于這類患者接受免疫抑制劑，加之自身疾病的嚴(yán)重程度和機(jī)體的免疫功能缺乏，現(xiàn)代化的防護(hù)設(shè)備和抗生素的使用雖可幫助，患者獲得新生，而病人的易感性仍是此類病人治療中的嚴(yán)重問(wèn)題。據(jù)報(bào)道，140例腎移植患者，有25％發(fā)生菌血癥，其中30％死亡。盡管原因是多方面的，但由于醫(yī)務(wù)人員手部清潔和消毒不當(dāng)為所致感染的原因之一。在重點(diǎn)感染病區(qū)，特殊護(hù)理及治療頻繁，有較多的侵入性操作，醫(yī)務(wù)人員與病人的直接接觸明顯高于普通病區(qū)。所以，在這一類病區(qū)嚴(yán)格實(shí)施手部皮膚的清潔與消毒顯得極為重要。
