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我不清楚象我這樣年輕就絕經(jīng)的女人有多少，僅把治療過程記錄下來．
１．首先服用黃體酮５天，從周二早晨開始服用，到周六早晨停用，因出差最后一次藥未服用．結(jié)果：周一早晨來月經(jīng)．
２. 月經(jīng)第三天去檢查激素水平，周五去拿結(jié)果，醫(yī)生診斷已經(jīng)絕經(jīng)，當(dāng)時(shí)的心情很遭糕．
３．周五做了Ｂ超和鉬靶，一切都很正常，有輕微乳腺增生．
回家上好鬧鐘，定時(shí)每天服用補(bǔ)佳樂，今天還是感覺睡眠不好，口渴．上網(wǎng)查了一下關(guān)于絕經(jīng)的資料，貼上來以備檢查．
絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用指南
徐醫(yī)師的BLOG 地址：http://blog.sina.com.cn/xuyishi
修訂稿草案（2006年）
中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組
編者按 2006年5月13日，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組在北京召開了對(duì)“HT臨床應(yīng)用指南（2003）”修訂研討會(huì)，會(huì)上來自全國10個(gè)省市24位該領(lǐng)域?qū)＜夜餐杏懥薟HI后的絕經(jīng)后激素治療、低劑量性激素治療、性激素的臨床應(yīng)用、國際學(xué)術(shù)團(tuán)體對(duì)絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療的指導(dǎo)意見、或立場(chǎng)聲明、或指南。對(duì)“HT臨床應(yīng)用指南（2003）”提出了修訂建議。本文將專家們的建議綜合為“絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后激素治療臨床應(yīng)用修訂稿草案（2006）”。
一、“激素治療臨床應(yīng)用指南”修訂的背景
激素治療（HT）是為女性因卵巢功能衰退，性激素不足所影響的健康問題而采用的臨床醫(yī)療措施，應(yīng)在有適應(yīng)證（需要用），而無禁忌證（可以用）的情況下應(yīng)用。這一治療方法已在數(shù)十年的臨床應(yīng)用及利弊研討中進(jìn)步、發(fā)展，作為緩解中到重度絕經(jīng)相關(guān)癥狀的治療方法，其療效已得到充分肯定，無其他治療方法可以取代。但如何提供最好的臨床醫(yī)療以緩解絕經(jīng)癥狀和預(yù)防較遠(yuǎn)期的絕經(jīng)后退化性疾病，仍在爭(zhēng)論之中。觀察性研究提示激素療法（Hormone Therapy，HT）具有心臟保護(hù)作用，為驗(yàn)證這一結(jié)果的正確性，為得到最佳證據(jù)，進(jìn)行了幾項(xiàng)大規(guī)模多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)（RCT）。這些RCT主要有，心臟和雌、孕激素補(bǔ)充治療研究—Ⅰ期和Ⅱ期（HERSⅠ，HERSⅡ）及婦女健康基礎(chǔ)干預(yù)研究中的雌、孕激素（WHI EPT）和單雌激素治療（WHI ET）。與其他RCT不同的是，它們不是以中間指標(biāo)，而是以疾病作為研究的終點(diǎn)。這些RCT的結(jié)論指出：HT不應(yīng)該作為一級(jí)和二級(jí)預(yù)防CVD而開始或繼續(xù)使用；HT用于預(yù)防絕經(jīng)后婦女慢性病，其總體健康并無收益。因此，為預(yù)防慢性疾病不推薦絕經(jīng)后婦女使用HT。關(guān)于乳腺癌， HT-EPT 5年輕度增加其危險(xiǎn)，每1000名應(yīng)用HT的婦女，額外增加4名。當(dāng)這些RCT研究陸續(xù)發(fā)表，尤其2002年7月美國的WHI-EPT發(fā)表后，認(rèn)為HT的“弊大于利”的觀點(diǎn)迅速傳播，在婦女、醫(yī)師和媒體中產(chǎn)生了極大困惑、關(guān)注和爭(zhēng)論。使婦女和醫(yī)師對(duì)HT擔(dān)憂、害怕，甚至反對(duì)HT用于圍絕經(jīng)期的治療。為什么HT在臨床應(yīng)用中十分有效，卻又如此脆弱？問題在哪？由觀察性研究所引發(fā)進(jìn)行了RCT，然而兩類研究對(duì)心臟保護(hù)作用的結(jié)果顯著不同，這是為什么？國際學(xué)術(shù)團(tuán)體包括國際絕經(jīng)協(xié)會(huì)對(duì)此已達(dá)到共識(shí)：在這兩種不同類型的研究中，試驗(yàn)人群存在至關(guān)重要的差異。在觀察性研究中，服用激素的是絕經(jīng)過渡期的婦女，她們大多數(shù)都有癥狀，開始治療時(shí)多在55歲或更年輕。相反，在三個(gè)RCTs中，89％的婦女在55歲或年齡更大時(shí)開始接受HT。即，在觀察性研究中的婦女主要是處于絕經(jīng)過渡期、具有激素缺乏癥狀而就診的婦女；而RCTs中的婦女是通過設(shè)計(jì)方案募集的對(duì)象。由于研究設(shè)計(jì)所限，這些RCT的研究人群主要是老年人。HERS研究心臟病的Ⅱ級(jí)預(yù)防，對(duì)象為已有冠心病的婦女，因此，平均年齡為67歲；WHT的設(shè)計(jì)規(guī)定對(duì)象入選年齡為50-79歲，平均年齡為63歲。她們中大部分在絕經(jīng)的第2個(gè)10年中或之后，其中約50%以上合并心血管性亞臨床問題和心血管性疾病，少有嚴(yán)重的絕經(jīng)癥狀。因此，主要問題并非直接與絕經(jīng)相關(guān)。這提示不同生理狀況可能與結(jié)果差異有關(guān)。研究對(duì)象的年齡和身體狀況不支持WHI是一項(xiàng)針對(duì)心血管疾?、窦?jí)預(yù)防的試驗(yàn)。近來（2005，2006）對(duì)WHI研究結(jié)果再分析后指出，在絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)早期使用HT不增加冠心病危險(xiǎn)，個(gè)體化應(yīng)用ET可能將會(huì)獲得在心臟、代謝和乳癌等方面的額外益處。國際學(xué)術(shù)團(tuán)體的指導(dǎo)建議強(qiáng)調(diào)，這些RCT研究不能完全照搬過來，用于指導(dǎo)最需要HT的絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)早期婦女的臨床實(shí)踐。盡管WHI的研究結(jié)果給臨床醫(yī)生和患者都帶來了觀念上的沖擊和混亂，但也給我們一個(gè)重新認(rèn)識(shí)和評(píng)價(jià)HT的機(jī)會(huì)，使對(duì)這一治療方法有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)。在占我國總?cè)丝诩s11 %的40～59歲的婦女中，50%以上存在不同程度的絕經(jīng)相關(guān)癥狀或疾病，她們需要HT。為更好地診斷、治療因卵巢功能衰退而引發(fā)的健康問題，科學(xué)、合理、規(guī)范地應(yīng)用HT，使我國婦女從HT中獲得最大利益、承受最小程度的危險(xiǎn)，2006年5月，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)絕經(jīng)學(xué)組及從事女性內(nèi)分泌和更年期保健方面研究的資深專家，對(duì)應(yīng)用HT的利、弊和臨床應(yīng)用，再次進(jìn)行了系統(tǒng)分析和充分討論，在HT臨床應(yīng)用指南（2003）的基礎(chǔ)上，并結(jié)合我國醫(yī)療實(shí)際情況及針對(duì)絕經(jīng)相關(guān)問題，對(duì)圍絕經(jīng)和絕經(jīng)后婦女應(yīng)用HT，進(jìn)一步提出了一些原則性建議，以供醫(yī)師在臨床工作中參考使用。
二、對(duì)絕經(jīng)期應(yīng)用HT的共識(shí)
應(yīng)用HT是針對(duì)與絕經(jīng)相關(guān)健康問題的必要醫(yī)療措施。
絕經(jīng)及相關(guān)癥狀（如血管舒縮癥狀、泌尿生殖道萎縮癥狀、神經(jīng)精神癥狀等），是應(yīng)用HT的首要適應(yīng)證。
應(yīng)用 HT是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的有效方法。
目前不推薦HT用于心血管疾病的一級(jí)預(yù)防，且不應(yīng)該用于冠心病的二級(jí)預(yù)防。
對(duì)于有完整子宮的婦女，在應(yīng)用雌激素時(shí)，應(yīng)同時(shí)加用適量的孕激素以保護(hù)子宮內(nèi)膜；對(duì)于已經(jīng)切除子宮的婦女，則不必加用孕激素。
應(yīng)用HT時(shí)，應(yīng)在綜合考慮治療目的和危險(xiǎn)的前提下，采用最低有效劑量。
在出現(xiàn)與絕經(jīng)相關(guān)的癥狀時(shí)，即可開始應(yīng)用HT。根據(jù)個(gè)體的情況選擇HT方案。
沒有必要限制HT的期限。應(yīng)用HT應(yīng)至少于每年進(jìn)行1次個(gè)體化危險(xiǎn)/受益評(píng)估，應(yīng)根據(jù)評(píng)估情況決定療程的長短，并決定是否繼續(xù)或長期應(yīng)用。
出現(xiàn)絕經(jīng)相關(guān)癥狀并存在其他疾病時(shí)，在排除禁忌證后，可于控制并發(fā)疾病的同時(shí)應(yīng)用HT。
目前尚無足夠證據(jù)表明植物雌激素可以作為ET的替代物。
性激素療法需要遵循循證醫(yī)學(xué)的方法，不斷完善、修訂應(yīng)用方案。
三、《HT臨床應(yīng)用指南》的具體內(nèi)容
（一）以證據(jù)（附表1）為基礎(chǔ)進(jìn)行臨床推薦
附表1 證據(jù)水平和推薦分級(jí)
推薦分級(jí) 證據(jù)水平 干預(yù)
A 1a 隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)
1b 單個(gè)隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)
B 2a 隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)
2b 單個(gè)隊(duì)列研究
3a 病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)
3b 單個(gè)病例對(duì)照研究
C 4 病例系列研究
D 5 無明確重要評(píng)價(jià)或者缺乏基于生理學(xué)
或規(guī)范研究的專家意見
（二）適應(yīng)證
1.絕經(jīng)相關(guān)癥狀（A級(jí)推薦）：
尤其是：血管舒縮障礙：潮熱、盜汗（A），睡眠障礙（A）；
改善下列主訴：疲倦；情緒不振、易激動(dòng)、煩燥；輕度抑郁。
2.泌尿生殖道萎縮相關(guān)的問題（A級(jí)推薦）：
陰道干澀、疼痛、排尿困難、反復(fù)性陰道炎和細(xì)腸細(xì)菌引起的膀胱炎、性交后膀胱炎、夜尿尿頻和尿急。
3.有骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素（含低骨量）及絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥（A級(jí)推薦）。
附表2 絕經(jīng)后婦女患骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)因素
·年齡長 ·雌激素缺乏*
·體重低 -早絕經(jīng)（45歲以前）或切除雙側(cè)卵巢
·骨密度低 -絕經(jīng)前長期閉經(jīng)（1年以上）
·骨折史 ·長期低鈣攝入
·骨質(zhì)疏松癥家族史 ·酗酒
·矯正后仍有視力缺陷 ·癡呆
·吸煙 ·營養(yǎng)不良
·體育運(yùn)動(dòng)不足 ·摔倒史
*正在接受激素治療的婦女不在此范圍內(nèi)
部分摘自O(shè)steoporosis prevention, diagnosis, and therapy. NIH Consens Statement 2000;17(1):1–45.
循證醫(yī)學(xué)的大量證據(jù)資料已證明 HT（ET、EPT)能有效地降低各年齡組具有骨質(zhì)疏松癥危險(xiǎn)因素婦女在脊椎、髖骨等部位的骨折危險(xiǎn)，也能降低無低骨量婦女發(fā)生骨質(zhì)疏松性骨折的危險(xiǎn)。
HT仍是預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的合理選擇。缺乏雌激素的較年輕婦女和/或有絕經(jīng)癥狀的婦女應(yīng)該首選HT。
（三）開始應(yīng)用的時(shí)機(jī)：
在卵巢功能開始減退并出現(xiàn)相關(guān)癥狀后即可應(yīng)用。
（四）禁忌證：
已知或懷疑妊娠；
原因不明的陰道出血或子宮內(nèi)膜增生；
已知或懷疑患有乳腺癌；
已知或懷疑患有與性激素相關(guān)的惡性腫瘤；
患有活動(dòng)性靜脈或動(dòng)脈血栓栓塞性疾病（最近6個(gè)月內(nèi)）；
嚴(yán)重肝腎功能障礙；
血卟啉癥、耳硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；
腦膜瘤（禁用孕激素）；
（五）慎用情況：
子宮肌瘤；
子宮內(nèi)膜異位癥；
尚未控制的糖尿病及嚴(yán)重高血壓；
有血栓形成傾向；
膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥；
乳腺良性疾??；
乳腺癌家族史。
（六）應(yīng)用流程：
1. 應(yīng)用HT前的評(píng)估：
(1) 評(píng)估目的：1）是否有應(yīng)用HT的適應(yīng)證；2）是否有應(yīng)用HT的禁忌證；3）是否存在慎用情況。
(2)評(píng)估項(xiàng)目：1）病史；2）檢查：常規(guī)婦科檢查，其余檢查項(xiàng)目可根據(jù)需要選擇，其中特別應(yīng)注意對(duì)乳腺和子宮內(nèi)膜的評(píng)估。
2. 權(quán)衡利弊：
(1) 應(yīng)用HT的必要性：應(yīng)根據(jù)：1）年齡；2）卵巢功能衰退情況（絕經(jīng)過渡期、絕經(jīng)早期或絕經(jīng)晚期）；和3）HT前的評(píng)估結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。
(2)從結(jié)果判斷是否應(yīng)用HT：1）有適應(yīng)證，無禁忌證時(shí)建議應(yīng)用HT；2）無適應(yīng)證或存在禁忌證時(shí)不應(yīng)用HT；3）有適應(yīng)證同時(shí)合并其他疾病時(shí)，在排除禁忌證后，可于控制其他疾病的同時(shí)，應(yīng)用HT；4）癥狀的發(fā)生可能與絕經(jīng)有關(guān)，也可能與絕經(jīng)無關(guān)，難以即刻辨明，并且無禁忌證時(shí)，可行短期試驗(yàn)性應(yīng)用。
(3)告知患者激素治療的利弊，使其知情后做出選擇。
3. 個(gè)體化用藥方案：
(1)考慮因素：1）是否有子宮；2）年齡；3）卵巢功能衰退情況（絕經(jīng)過渡期、絕經(jīng)早期或絕經(jīng)晚期）；4）危險(xiǎn)因素。
(2)根據(jù)每個(gè)婦女的不同情況，制定個(gè)體化用藥方案。在序貫方案中，根據(jù)孕激素的種類，應(yīng)用時(shí)間應(yīng)達(dá)到10～14天。
4.應(yīng)用HT過程中的監(jiān)測(cè)及注意事項(xiàng)：
(1)監(jiān)測(cè)目的：1）判斷應(yīng)用目的是否達(dá)到，有無不良反應(yīng)；2）個(gè)體危險(xiǎn)/受益比是否發(fā)生改變；3）評(píng)價(jià)是否需要繼續(xù)應(yīng)用HT或調(diào)整方案。
(2)根據(jù)婦女具體情況，確定監(jiān)測(cè)的指標(biāo)和頻度；
(3)注意事項(xiàng)：為預(yù)防血栓形成，因疾病或手術(shù)需要長期臥床者酌情停用。
（七）目前國內(nèi)用于HT的藥物、用藥途徑、劑量和方案。
1.性激素種類：主要是雌激素，可輔以孕激素
2.應(yīng)用模式
(1)單用雌激素：適用于已切除子宮，不需要保護(hù)子宮內(nèi)膜的婦女。
(2)單用孕激素：周期使用，用于絕經(jīng)過渡期，調(diào)整卵巢功能衰退過程中出現(xiàn)的月經(jīng)問題。
(3)聯(lián)合應(yīng)用雌、孕激素：適用于有完整子宮的婦女。合用孕激素的目的在于對(duì)抗雌激素促子宮內(nèi)膜的過度生長，起保護(hù)作用。此外，對(duì)增進(jìn)骨健康可能有協(xié)同作用。聯(lián)合應(yīng)用又分序貫聯(lián)合和聯(lián)合并用兩種。前者，模擬生理周期，在用雌激素的基礎(chǔ)上，每月加用孕激素10—14天。后者，每日均聯(lián)合應(yīng)用雌、孕激素。二者又分別派生出周期性和連續(xù)性兩種方案，周期性即每周期停用藥2—7日，連續(xù)性即每日都用，不停頓。在序貫法及周期聯(lián)合法這兩種方案中常有周期性出血，也稱為預(yù)期計(jì)劃性出血，該方案適用于年齡較輕，絕經(jīng)早期或愿意有月經(jīng)樣定期出血的婦女；連續(xù)聯(lián)合的方案可避免周期性出血，適用于年齡較長或不愿意有月經(jīng)樣出血的絕經(jīng)后婦女，但是在實(shí)施早期，可能有難以預(yù)料的非計(jì)劃性出血，通常發(fā)生在用藥的6個(gè)月以內(nèi)。
3.藥物和用藥途徑
（1）雌激素的選用是激素療法的中心，國內(nèi)目前用于HT的常用雌激素藥物有：
1）口服途徑
天然：戊酸雌二醇片（補(bǔ)佳樂，每片1mg）。
孕馬結(jié)合雌激素（倍美力，每片0.3mg和0.625mg）。
合成：尼爾雌醇片（國產(chǎn)，維尼安，每片1mg，2mg，和5mg）。
己烯雌酚片（國產(chǎn)，乙菧酚，每片0.5mg和1mg）。
推薦應(yīng)用天然雌激素。
2）非腸道途徑
經(jīng)皮用：松奇貼（每日釋放25μg17β雌二醇，每周一貼）。
經(jīng)陰道：倍美力霜（每克含孕馬結(jié)合雌激素0.625mg）。
葆麗軟膏（國產(chǎn)孕馬結(jié)合雌激素陰道用劑型，每克含活性藥0.625mg）。
歐維婷霜（每克含雌三醇0.5mg）。
更寶芬膠囊（每粒含10mg普羅雌醚）。
對(duì)具有慎用癥中的第3、4、5條者，需用HT時(shí)，推薦應(yīng)用經(jīng)皮用途徑。
對(duì)以泌尿生殖道癥狀為主訴者，推薦應(yīng)用經(jīng)陰道途徑。
（2)孕激素：
1）天然：注射用孕酮針劑（每克含20mg孕酮）和口服及陰道用微粉化黃體酮膠丸（琪寧，每丸含100mg孕酮）均為國產(chǎn)品。
2）合成：有兩類：結(jié)構(gòu)衍生于孕酮與17a羥孕酮和衍生于19去甲睪酮。前者有較強(qiáng)的抗雌激素作用，該類中有：甲地孕酮（國產(chǎn)，婦寧，每片1mg）；較接近天然孕酮的醋甲羥孕酮(國產(chǎn)，安宮黃體酮，每片2mg)，無明顯雄激素活性；和最接近天然孕酮的地屈孕酮(達(dá)芙通，每片10mg)。后者有炔諾酮（國產(chǎn)，婦康，每片0.625mg），該藥還具有輕度雄激素活性。
(3)復(fù)方制劑：
目前僅有商品名稱為克齡蒙的口服片復(fù)方制劑。該藥是由11片 2mg戊酸雌二醇和10片2mg戊酸雌二醇加1mg醋酸環(huán)丙孕酮組成，供周期性序貫聯(lián)合應(yīng)用雌、孕激素者選用。
(4) 7甲基異炔諾酮（替勃龍，進(jìn)口藥品在國內(nèi)的商品名：利維愛，每片2.5mg，為口服片劑；國產(chǎn)品名：紫竹愛維，每片含2.5mg活性藥）是一種獨(dú)特的化合物。該藥在體內(nèi)的作用具有雌、孕和雄激素三種活性。因其在子宮內(nèi)膜處具有足夠的孕激素活性，有子宮的絕經(jīng)后婦女，應(yīng)用此藥時(shí)不必再加用其他孕激素。與該藥相關(guān)聯(lián)的乳房脹痛和觸痛的發(fā)生率較HT-EPT低。
4.劑量和具體用法：原則上選用最低的有效劑量。
【單純雌激素治療】適用于無子宮的患者，例如：孕馬結(jié)合雌激素0.3mg～0.625mg/日或戊酸雌二醇0.5mg～2mg/日，連續(xù)應(yīng)用；
【周期序貫】例如：孕馬結(jié)合雌激素0.3mg～0.625mg/日或戊酸雌二醇1mg～2mg/日，連用21～28天后10～14天加用安宮黃體酮4mg～6mg/日，停藥2～7天后再開始新一周期；
【連續(xù)序貫】例如：孕馬結(jié)合雌激素0.3mg～0.625mg/日或戊酸雌二醇1mg～1.5mg/日，不間斷，間隔2周服用2周安宮黃體酮4mg～5mg/日；
【連續(xù)聯(lián)合】例如：孕馬結(jié)合雌激素0.3～0.625mg/日或戊酸雌二醇0.5mg～1.5mg/日，加用安宮黃體酮1mg～2mg/日；
【替勃龍】一般用法為1.25mg/日，連續(xù)應(yīng)用。 |
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