劉芙蓉　潘偉彪：東莞市石龍人民醫(yī)院　廣東東莞　523321

STUDY OF KEY PROBLEMS IN IMPLEMENTING ELECTRONIC PATIENT RECORD Liu FuRong, Pan WeiBiao

　　【摘　要】　介紹電子病歷工程建設(shè)和應(yīng)用的過程，闡述了醫(yī)院建設(shè)電子病歷系統(tǒng)所需的基礎(chǔ)條件、技術(shù)條件和功能要求。
　　【關(guān)鍵詞】　電子病歷
　　
    我院從1994年開始，采取逐步投資、逐步開發(fā)的方針，按照輕重緩急、以點(diǎn)帶面、由小到大、分步實(shí)施辦法，進(jìn)行醫(yī)院信息化建設(shè)。截止2000年底形成了包括住院信息系統(tǒng)、門診信息管理系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)、導(dǎo)診查詢系統(tǒng)、門診電子處方系統(tǒng)、監(jiān)控系統(tǒng)的醫(yī)院信息系統(tǒng)。
隨 著時(shí)代的發(fā)展，信息能量迅速發(fā)展，醫(yī)院所面臨的各種壓力不斷增加，社會(huì)對(duì)醫(yī)院的管理手段及模式提出了新的要求，日新月異的計(jì)算機(jī)（硬件、軟件）技術(shù)，也使 醫(yī)院信息系統(tǒng)功能面臨新課題，原有的舊系統(tǒng)已不能適應(yīng)現(xiàn)時(shí)代的要求。醫(yī)院2001年與巨龍公司共同開發(fā)研制《5.0版醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)》，并在同年4月底 開始使用。至今已發(fā)展成為通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)，輸入和存貯病人的基礎(chǔ)資料、醫(yī)囑、各項(xiàng)臨床檢查結(jié)果和醫(yī)學(xué)圖像等資料，形成規(guī)模巨大的病歷信息庫(kù)。

1　實(shí)施電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)條件
1_1　觀念關(guān)　
　　觀念的滯后是制約醫(yī)院信息化工作的首要障礙。醫(yī)院有的人沒有意識(shí)到信息化 對(duì)醫(yī)院發(fā)展的作用，有的人對(duì)信息管理所涉及的醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)、管理體制、工作方法和工作基礎(chǔ)等一系列根本性變革，有畏難情緒，對(duì)醫(yī)院信息化所帶來管理手段的 重大變革、服務(wù)方式的徹底轉(zhuǎn)變的意義缺乏足夠認(rèn)識(shí)。而且在科室開始使用時(shí)，也因?yàn)樗褂玫南到y(tǒng)改變了科室人員一直以來所習(xí)慣的工作流程，令科室人員很不習(xí) 慣，導(dǎo)致工作人員有抵觸情緒，造成工作進(jìn)一步推廣的難度。
我院針對(duì)上述情況，在院長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，加強(qiáng)其他領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)院信息化的認(rèn)識(shí)，使院領(lǐng)導(dǎo)能統(tǒng)一 認(rèn)識(shí)到醫(yī)院信息化是醫(yī)院發(fā)展的趨勢(shì)，是能夠?yàn)獒t(yī)院的發(fā)展帶來更廣闊的前景；同時(shí)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員計(jì)算機(jī)操作訓(xùn)練和普及醫(yī)院信息化概念。通過大力度的宣傳和動(dòng) 員使醫(yī)務(wù)人員充分認(rèn)識(shí)和體會(huì)到信息化的作用。

1_2　人才關(guān)　
　　醫(yī)院尤其需要既有醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和衛(wèi)生管理理論，又有良好的計(jì)算機(jī)專 業(yè)理論和實(shí)踐的知識(shí)復(fù)合型人才。而根據(jù)測(cè)算，每家醫(yī)院至少應(yīng)有1～2名計(jì)算機(jī)專業(yè)畢業(yè)的人才，才可能使醫(yī)院的信息化工作較好地發(fā)展。從當(dāng)初的單機(jī)，到局域 網(wǎng)，再到廣域網(wǎng)，對(duì)操作人員的素質(zhì)提出了更高要求，人才的匱乏、現(xiàn)有人員業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高顯得十分迫切。 加強(qiáng)醫(yī)院信息管理部門的技術(shù)力量和人才建設(shè)，是醫(yī)院信息化建設(shè)迅速發(fā)展的關(guān)鍵。
注重院內(nèi)現(xiàn)有系統(tǒng)維護(hù)人員的培養(yǎng)，提高系統(tǒng)維護(hù)人員的計(jì)算機(jī)水平。同時(shí)與提供我院信息系統(tǒng)產(chǎn)品的公司定期進(jìn)行技術(shù)交流并要求其為我院進(jìn)行長(zhǎng)期的技術(shù)支持。不定期組織院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員計(jì)算機(jī)應(yīng)用知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)出一批既有醫(yī)學(xué)知識(shí)，又有良好計(jì)算機(jī)知識(shí)的復(fù)合型人才。
1_3　經(jīng)費(fèi)關(guān)
　 與此同時(shí)，資金直接影響了醫(yī)院信息化的進(jìn)程，建設(shè)醫(yī)院信息系統(tǒng)不僅是一次性資金投入問題，信息技術(shù)發(fā)展速度之快，使系統(tǒng)更新費(fèi)用一再增加。

2　建立電子病歷系統(tǒng)的技術(shù)條件
完整的電子病歷系統(tǒng)非常復(fù)雜，其功能至今也沒有一個(gè)確切的范圍，會(huì)有一個(gè)長(zhǎng)期的不斷發(fā)展的過程。我院在電子病歷系統(tǒng)的建設(shè)過程中，主要針對(duì)以下幾點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)研究：
2_1　電子病歷的結(jié)構(gòu)　
病 歷是一個(gè)人的健康歷史檔案，包：頁(yè)、醫(yī)囑、病程記錄、各種檢查檢驗(yàn)結(jié)果、手術(shù)記錄、護(hù)理信息等等。這些信息產(chǎn)生于各個(gè)就診環(huán)節(jié)或多個(gè)不同的系統(tǒng)中。其中既 有數(shù)據(jù)庫(kù)方式存儲(chǔ)，也有文件方式存儲(chǔ)。在系統(tǒng)中將這些信息按照類別及發(fā)生的時(shí)間順序有機(jī)地組織為一個(gè)整體，建立電子病歷系統(tǒng)的基礎(chǔ)。
2_2　病歷信息的安全機(jī)制　
病 歷是已執(zhí)行的病人醫(yī)療過程的記錄，也是將要執(zhí)行的醫(yī)療操作的依據(jù)；病歷內(nèi)容具有法律效力；病人信息還是病人個(gè)人的隱私。因此使用電子病歷系統(tǒng)必須要建立一 套安全機(jī)制。我院根據(jù)實(shí)際情況，依據(jù)每位醫(yī)護(hù)人員所處的職能角色不同，通過代碼與口令控制醫(yī)護(hù)人員在系統(tǒng)中的不同操作權(quán)限，同時(shí)對(duì)一些重要的操作進(jìn)行追蹤 記錄的方法來實(shí)現(xiàn)病歷系統(tǒng)的安全管理。
2_3　存儲(chǔ)體系及備份方案　
毫無疑問，病歷信息需要長(zhǎng)期保存。但病歷信息數(shù)據(jù)量大，不可能 所有病人信息長(zhǎng)期聯(lián)機(jī)保存。作為電子病歷系統(tǒng)，不僅要實(shí)現(xiàn)病人信息的長(zhǎng)期保存。而且在發(fā)生故障時(shí)，病人的信息都不能丟失，在需要時(shí)還要能提取出來。以病人 為中心的數(shù)據(jù)歸檔方法與傳統(tǒng)的以各類業(yè)務(wù)為中心的數(shù)據(jù)備份方法大不相同。為此，我院利用雙機(jī)熱備技術(shù)保證服務(wù)器24小時(shí)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，系統(tǒng)定時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行異地 備份等技術(shù)手段，建立起了分級(jí)存儲(chǔ)，實(shí)現(xiàn)海量存儲(chǔ)和實(shí)時(shí)存取的統(tǒng)一。
2_4　建立醫(yī)生工作站　
病歷數(shù)據(jù)的采集和使用集中體現(xiàn)于臨床醫(yī) 生的日常工作中，電子病歷系統(tǒng)必須提供病人信息的采集和閱讀手段，為此要設(shè)計(jì)醫(yī)生工作站系統(tǒng)。該系統(tǒng)能夠輔助醫(yī)生書寫病歷、下達(dá)醫(yī)囑、申請(qǐng)檢查檢驗(yàn)，同時(shí) 能夠檢索病歷和閱讀病歷內(nèi)容。醫(yī)生工作站另外一個(gè)重要問題是發(fā)展方便高效的信息錄入手段，讓醫(yī)生集中精力于病人的治療過程。模板及詞庫(kù)輔助錄入方法，是輔 助鍵盤錄入的較好方法，可以有公共或半自動(dòng)提取詞庫(kù)。

3　電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用條件
電子病歷的發(fā)展目標(biāo)主要是加速病人信息流通和實(shí)現(xiàn)高度共享，使病人信息隨時(shí)隨處可以得到，可以提供紙張病歷無法提供的服務(wù)；從而起到提高工作效率和醫(yī)療質(zhì)量的作用。因此，對(duì)電子病歷系統(tǒng)的功能應(yīng)有如下一些要：
3_1　傳送速度快　
醫(yī)務(wù)人員通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)可以遠(yuǎn)程存取病人病歷，在幾分鐘甚至幾秒鐘內(nèi)就能把數(shù)據(jù)傳往需要的地方。在急診時(shí)，電子病歷中的資料可以及時(shí)地查出并顯示在醫(yī)師的面前。
3_2　共享性好　
現(xiàn) 在使用的常規(guī)病歷有很大的封閉性。醫(yī)院診治病人的記錄只保存在本醫(yī)院，如果病人到其它醫(yī)院就診則需要重新進(jìn)行檢查，這不僅浪費(fèi)了寶貴的醫(yī)療資源也使病人增 加了不少必要的痛苦。而采用電子病歷后，則能夠克服這些不足。病人在各個(gè)醫(yī)院的診治結(jié)果可以通過醫(yī)院之間的計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)或病人隨身攜帶的健康卡來傳輸。病歷 的共享將給醫(yī)療帶來極大的方便。
3_3存貯容量大　
由于計(jì)算機(jī)存貯技術(shù)尤其是光盤技術(shù)的進(jìn)步，電子病歷系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)的存貯容量可以是相當(dāng)巨大的，而且病人隨身攜帶的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可觀的。
3_4　使用方便　
醫(yī)務(wù)人員使用電子病歷系統(tǒng)可以方便地存貯、檢索和瀏覽病歷，復(fù)制也很方便，可以方便、迅速、準(zhǔn)確地開展各種科學(xué)研究和統(tǒng)計(jì)分析工作，大大減少人工收集和錄入數(shù)據(jù)的工作量，極大地提高臨床科研水平。
3_5　成本低　
電子病歷系統(tǒng)一次性投資建成后，使用中可以減低病人的費(fèi)用和醫(yī)院的開支。
3_6　安全及保密性能高　
使 用電子病歷系統(tǒng)必須要建立一套安全機(jī)制。首先我院利用雙機(jī)熱備技術(shù)保證服務(wù)器24小時(shí)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，系統(tǒng)定時(shí)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行異地備份等技術(shù)手段，建立起了分級(jí)存 儲(chǔ)，實(shí)現(xiàn)海量存儲(chǔ)和實(shí)時(shí)存取的統(tǒng)一，確保數(shù)據(jù)的安全。同時(shí)依據(jù)每位醫(yī)護(hù)人員所處的職能角色不同，通過代碼與口令控制醫(yī)護(hù)人員在系統(tǒng)中的不同操作權(quán)限，對(duì)一 些重要的操作進(jìn)行追蹤記錄的方法來實(shí)現(xiàn)病歷系統(tǒng)的安全管理。