動(dòng)脈血?dú)夥治龅呐R床應(yīng)用

樊 進(jìn) [醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布]


（注：以美國(guó)康仁（CHIRON│DIAGNOSTICS）348型血?dú)夥治鰞x報(bào)告樣式為例）

一．概念
  血?dú)夥治鍪侵笇?duì)各種氣體、液體中不同類型的氣體和酸堿性物質(zhì)進(jìn)行分析的技術(shù)過(guò)程。其標(biāo)本可以來(lái)自血液、尿液、腦脊液及各種混合氣體等，但臨床應(yīng)用最多的還是血液。血液標(biāo)本包括動(dòng)脈血、靜脈血和混合靜脈血等，其中又以動(dòng)脈血?dú)夥治龅膽?yīng)用最為普遍。 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理

二．臨床應(yīng)用價(jià)值
    過(guò)去因?yàn)獒t(yī)院條件落后，判斷缺氧只能靠臨床癥狀估計(jì)，而酸堿失衡亦僅僅根據(jù)癥狀和CO2cp（二氧化碳結(jié)合力）來(lái)判斷 醫(yī)學(xué)教 育網(wǎng)收集整理 。由于臨床癥狀和CO2cp受很多因素影響，可靠性較差，其臨床價(jià)值有限，自從開(kāi)展血?dú)夥治鲆院笠鸦緱売?。目前，?dòng)脈血?dú)夥治鲈谂R床各科低氧血癥和酸堿失衡的診斷、救治中，已經(jīng)成為了必不可少的醫(yī)療設(shè)備。
1．低氧血癥是常見(jiàn)并隨時(shí)可危及病人生命的并發(fā)癥，許多疾病均可引起，如呼吸系統(tǒng)疾病、心臟疾病、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、多臟器功能不全綜合征（MODS）、中毒等各種危重病，以及手術(shù)麻醉等。然而，單憑臨床癥狀和體征，無(wú)法對(duì)低氧血癥及其程度作出準(zhǔn)確的判斷和估價(jià)。動(dòng)脈血?dú)夥治鍪俏ㄒ豢煽康脑\斷低氧血癥和判斷其程度的指標(biāo)。即使有呼吸機(jī)可以糾正缺氧和低氧血癥，如果沒(méi)有動(dòng)脈血?dú)夥治霰O(jiān)測(cè)的幫助，就無(wú)法合理應(yīng)用呼吸機(jī)的許多指征。 醫(yī)學(xué) 教育網(wǎng)搜集整理
2．在危重病救治過(guò)程中，酸堿失衡也是繼低氧血癥之后較常見(jiàn)的臨床并發(fā)癥，及時(shí)診斷和糾正酸堿失衡對(duì)危重病的救治有著相當(dāng)重要的意義。動(dòng)脈血?dú)夥治鲆彩俏ㄒ豢煽康呐袛嗪秃饬咳梭w酸堿平衡狀況的指標(biāo)。

三．各種指標(biāo)及臨床意義
1．氧合狀況的指標(biāo)
（1）pO2[PaO2、PO2]（動(dòng)脈血氧分壓） 是指動(dòng)脈血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的張力。
    正常值：波動(dòng)范圍較大，與年齡有關(guān)，一般為80~100mmHg。
    臨床意義：是判斷缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)。當(dāng)在海平面呼吸空氣時(shí)，pO2低于正常值就已經(jīng)提示缺氧，但一般只有當(dāng)pO2＜60mmHg時(shí)，才引起組織缺氧，臨床方可診斷為低氧血癥。
（2）O2SAT[SaO2、SO2]（動(dòng)脈血氧飽和度） 是指動(dòng)脈血液中Hb在一定氧分壓下和氧結(jié)合的百分比，即氧合Hb占Hb的百分比。
    正常值：90~100%。
    臨床意義：O2SAT僅僅表示血液中氧與Hb結(jié)合的比例，雖然多數(shù)情況下也作為缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)，但與pO2不同的是它在某些情況下并不能完全反映機(jī)體缺氧的情況，尤其當(dāng)合并貧血或Hb減低時(shí)，此時(shí)雖然O2SAT正常，但卻可能存在著一定程度的缺氧。
（3）O2CT[CaO2]（動(dòng)脈血氧含量） 是指每100ml血液中實(shí)際帶氧量的毫升數(shù)，包括物理溶解在血液中的氧和以化學(xué)結(jié)合形式存在的氧。
  正常值：18~21ml/dl，平均19ml/dl。
  臨床意義：O2CT能真實(shí)地反映動(dòng)脈血液中氧的含量，是較可靠的診斷缺氧和低氧血癥的客觀指標(biāo)。
  2．酸堿平衡指標(biāo)
  （1）pH（動(dòng)脈血酸堿度） 是未分離血細(xì)胞的血漿中氫離子濃度的負(fù)對(duì)數(shù)。
  正常值：7.35~7.45，平均7.40。
    臨床意義：pH基本代表細(xì)胞外液的情況，是主要的酸堿失衡的診斷指標(biāo)，對(duì)機(jī)體的生命活動(dòng)具有重要意義，尤其是內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性。pH直接反映機(jī)體的酸堿狀況，＞7.45為堿血癥，＜7.35為酸血癥。但pH正常也不能表明機(jī)體沒(méi)有酸堿平衡失調(diào)，還需要結(jié)合其他指標(biāo)進(jìn)行綜合分析。
（2）pCO2[PaCO2]（動(dòng)脈血二氧化碳分壓） 是指以物理狀態(tài)溶解在血漿中的二氧化碳分子所產(chǎn)生的張力。
    正常值：35~45mmHg，平均40mmHg。
    臨床意義；pCO2是主要的呼吸性酸堿平衡失調(diào)的指標(biāo)，?？煞从撤闻萃馇闆r。一般情況下，＞45mmHg是呼吸性酸中毒，而＜35mmHg是呼吸性堿中毒。
（3）HCO3std和HCO3act[SB和AB]（動(dòng)脈血標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽和實(shí)際碳酸氫鹽） HCO3std是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在37OC、pCO2為40mmHg、Hb完全氧合的標(biāo)準(zhǔn)條件下所測(cè)得的血漿HCO3－含量；而HCO3act是指隔絕空氣的全血標(biāo)本在實(shí)際條件下所測(cè)得的人體血漿HCO3－含量。正常情況下兩者是相等的。（standard：標(biāo)準(zhǔn)；actual：實(shí)際的）
    正常值：22~27mmol/L，平均24mmol/L。
    臨床意義：HCO3std和HCO3act均代表體內(nèi)HCO3－含量，是主要的堿性指標(biāo)，酸中毒時(shí)減少，堿中毒時(shí)增加。兩者的區(qū)別在于HCO3std不受呼吸因素影響，僅僅反映代謝因素HCO3－的儲(chǔ)備量，不能反映體內(nèi)HCO3－的真實(shí)含量。而HCO3act受呼吸因素影響，反映體內(nèi)HCO3－的真實(shí)含量。
（4）ctCO2[T-CO2]（動(dòng)脈血二氧化碳總量） 是指血漿中以化合及游離狀態(tài)下存在的二氧化碳的總量，其中以結(jié)合形式存在的二氧化碳占絕大部分。
    正常值：24~32mmol/L ,平均28mmol/L。
    臨床意義：ctCO2也是重要的堿性指標(biāo)，主要代表HCO3－的含量，＜24mmol/L時(shí)提示酸中毒，而＞32mmol/L時(shí)提示堿中毒。
（5）BE(B)和BE(ecf)[ABE和BE]（動(dòng)脈血標(biāo)準(zhǔn)堿儲(chǔ)備或堿剩余和實(shí)際堿儲(chǔ)備或堿剩余） BE(B)是指在37OC、pCO2為40mmHg、Hb完全氧合的標(biāo)準(zhǔn)條件下，將1L全血或血漿滴定pH至7.40時(shí)所需的酸或堿的量；而B(niǎo)E(ecf)是指在實(shí)際條件下測(cè)定全血或血漿標(biāo)本時(shí)所需的酸或堿的量。
    正常值：－3~+3mmol/L。
    臨床意義：BE(B)和BE(ecf)代表體內(nèi)堿儲(chǔ)備的增加或減少，是判斷代謝性酸堿失衡的重要指標(biāo)。如需用堿滴定，說(shuō)明血液中堿缺失（相當(dāng)于酸過(guò)剩），用負(fù)值表示，＜－3mmol/L提示代謝性酸中毒；如需用酸滴定，說(shuō)明血液中堿過(guò)剩，用正值表示，＞+3mmol/L提示代謝性堿中毒。
  3．其他指標(biāo)
（1）       Hct（紅細(xì)胞壓積）： 男42~49%，女37~43%。
（2）       ctHb(est)（血紅蛋白總量）： 男12~16g/dl，女11~15g/dl。
（3）       Na+（鈉離子）、K+（鉀離子）、Cl－（氯離子）：
Na+（135~150 mmol/L，平均142 mmol/L）；
K+（3.5~5.5 mmol/L，平均4.0~4.5 mmol/L）；
Cl－（98~108 mmol/L，平均103 mmol/L）。

四．低氧血癥的判斷標(biāo)準(zhǔn)
主要根據(jù)pO2和O2SAT來(lái)判斷。一般來(lái)講，pO2＜60mmHg時(shí)，才會(huì)使O2SAT及O2CT顯著減少，引起組織缺氧，方可診斷為低氧血癥。
1.     輕度低氧血癥：50mmHg≤pO2＜60mmHg，80%≤O2SAT＜90%；
2.     中度低氧血癥：40mmHg≤pO2＜50mmHg，60%≤O2SAT＜80%；
3.     重度低氧血癥：pO2＜40mmHg，O2SAT＜60%。

五．酸堿失衡的判斷標(biāo)準(zhǔn)
1．呼吸性的酸堿失衡
主要根據(jù)pCO2和pH進(jìn)行判斷。
（1）       pCO2：增高＞45mmHg，提示呼吸性酸中毒；減少＜35mmHg，提示呼吸性堿中毒。
（2）       pH：與pCO2協(xié)同判斷呼吸性酸堿失衡是否失代償。
    pCO2增高＞45mmHg 時(shí)：
7.35≤pH≤7.45     代償性呼吸性酸中毒
pH＜7.35                 失代償性呼吸性酸中毒
    pCO2減少＜35mmHg 時(shí)：
7.35≤pH≤7.45     代償性呼吸性堿中毒
pH＞7.45                 失代償性呼吸性堿中毒
2．代謝性酸堿失衡
需要如pH、HCO3std、HCO3act、BE(B)、BE(ecf)、ctCO2等較多的指標(biāo)協(xié)同判斷，其中以pH、HCO3act（相當(dāng)于教材上的HCO3－）、BE(ecf)（相當(dāng)于教材上的BE）三項(xiàng)指標(biāo)最重要。
（1）       HCO3act與BE(ecf)：主要用于代謝性酸堿失衡的診斷。而酸堿失衡的程度與其減低或增高的幅度密切相關(guān)。
    減低（HCO3act＜22mmol/L，BE(ecf)＜－3mmol/L）提示代謝性酸中毒。
    增高（HCO3act＞27mmol/L，BE(ecf)＞＋3mmol/L）提示代謝性堿中毒。
（2）       pH：與其他指標(biāo)一起協(xié)同判斷代謝性酸堿失衡是否失代償。
    代謝性酸中毒
7.35≤pH≤7.45       代償性代謝性酸中毒
pH＜7.35                 失代償性代謝性酸中毒
    代謝性堿中毒
7.35≤pH≤7.45       代償性代謝性堿中毒
pH＞7.45                 失代償性代謝性堿中毒
（3）       HCO3act與HCO3std：二者的差值，反映呼吸對(duì)酸堿平衡影響的程度，有助于對(duì)酸堿失衡類型的診斷和鑒別診斷。BE(ecf)與BE(B)之差值意義類似。
    當(dāng)HCO3act＞HCO3std時(shí)，CO2潴留，提示代償呼酸或代償代堿。
    當(dāng)HCO3act＜HCO3std時(shí)，CO2排出增多，提示代償呼堿或代償代酸。
    當(dāng)HCO3act=HCO3std，但均低于正常值時(shí)，提示失代償性代謝性酸中毒。
    當(dāng)HCO3act=HCO3std，但均高于正常值時(shí)，提示失代償性代謝性堿中毒。
（4）       ctCO2：與HCO3act的價(jià)值相同，協(xié)助判斷代謝性酸堿失衡。
    減低（ctCO2＜24mmol/L），提示代謝性酸中毒。
    增高（ctCO2＞32mmol/L），提示代謝性堿中毒。

六．臨床應(yīng)用范圍
1．   醫(yī)生根據(jù)患者病情初步判斷有缺氧和/或酸堿平衡失調(diào)者，需查血?dú)夥治觥?br>2．   臨床各科的急危重癥一般都伴有程度不等的缺氧和/或酸堿失衡，原則上均需查血?dú)夥治龈櫜∏樽兓?br>3．   各種診斷不明的疑難雜癥，查血?dú)夥治隹商崾狙豕┖退釅A平衡狀態(tài)的信息，從而可拓展思路，有助于明確診斷。

七．注意事項(xiàng)
1．   送血?dú)夥治鲋埃入娫捦ㄖ獧z驗(yàn)科作好準(zhǔn)備。
2．   采血量不宜過(guò)多，單查血?dú)夥治黾s需1ml，如血?dú)夥治黾与娊赓|(zhì)、腎功、血糖等項(xiàng)目約需2ml。若血量過(guò)多則抗凝不足，將影響檢驗(yàn)的準(zhǔn)確性。
3．   采血后需立即排空氣泡，再將針尖刺入橡皮塞封閉針孔，以免接觸空氣造成檢驗(yàn)結(jié)果失真，并盡快送檢。
4．   標(biāo)本送檢時(shí)需附上病人實(shí)時(shí)的體溫、吸氧濃度或吸氧流量（L/min）及最近的血紅蛋白量等參數(shù)。
5．   附吸氧濃度計(jì)算公式：吸氧濃度%=21+4×吸氧流量（L/min）。

  附混合性酸堿失衡預(yù)計(jì)代償公式：

原發(fā)
失衡     原發(fā)化
學(xué)變化     代償
反應(yīng)     預(yù)計(jì)代
償公式     代償
極限
代酸
代堿
呼酸

呼堿     HCO3－↓HCO3－↑pCO2↑

pCO2↓     pCO2↓
pCO2↑
HCO3－↑

HCO3－↓     pCO2=1.5×HCO3－＋8±2.0
△pCO2=0.9×HCO3－±5
急性:代償引起HCO3－↑
慢性:△HCO3－=0.35×△pCO2±5.58
急性:△HCO3－=0.2×△pCO2±2.5
慢性:△HCO3－=0.49×△pCO2±1.72     10mmHg
55 mmHg
急性30mmol/L
慢性42~45mmol/L  
急性18mmol/L
慢性12~15mmol/L

注：代償極限，指機(jī)體發(fā)揮最大代償能力所能達(dá)到的代償值。若超過(guò)此極限，不管pH正常與否均應(yīng)判斷為混合性酸堿失衡。
。