一、簡介

　　Donald Meichenbaum的認知行為矯正法（cognitive behavior modification，簡稱ＣＢＭ）。他的自我指導(dǎo)治療（self-instructional therapy），基本上是認知重建的一種形式，主要在改變當事人的自我語言（self-verbalizations）。自我陳述對一個人行為的影響就像別人的話所帶來的影響一樣多。ＣＢＭ的一個基本觀點是「行為改變的先決條件在於當事人必須注意他們?nèi)绾嗡伎?、如何感受、如何表現(xiàn)及如何對別人產(chǎn)生影響」。為了要產(chǎn)生改變，當事人必須介入其行為的內(nèi)部對話中，如此他們便能夠在各種情境中評估自己的行為。

二、Meichenbaum略傳

　　梅琴鮑姆（D. H. Meichenbaum）系一新進的臨床心理學家，於1963年左右尚在伊利諾大學研究所攻讀臨床心理學，并參與精神分裂癥的語言訓(xùn)練方案。目前任教於加拿大滑鐵盧大學，并擔任認知治療與研究學報（cognitive Therapy & Reaserch）的副編輯。

　　其著作及論文繁多，較著名的專書有：認知行為改變術(shù)（Cognitive Behavior Modification：An Integrative Approach，1977）。他致力於整合凱禮（G. Kelly）、艾里斯、貝克以及辛格（J. Singer）等人的認知－－語義治療論的臨床技術(shù)與現(xiàn)行行為治療技術(shù)之間的橫溝。

三、理論基礎(chǔ)

（一）假設(shè)

　　行為改變是透過一系列的中介歷程，包括內(nèi)在語言的交互作用、認知結(jié)構(gòu)、行為以及因行為而產(chǎn)生的結(jié)果而發(fā)生的。

　　人們對自己所說的什么話會影響（決定）他們對其他事情所采取的行動。認知機能評定的目的就是指評定人們的內(nèi)部對話（internal dialougue）是如何影響行為的、如何受到其他事件或行為過程的影響的。

（二）內(nèi)部對話的機能

　　人際語言與內(nèi)在語言有著非常相似的形式，它們都為中介性行為提供了某種程度的原則和作用。因此，自我指導(dǎo)和人際指導(dǎo)的內(nèi)部過程有著相似的形式。

　　內(nèi)部對話還可以影響到人們對壓力的反應(yīng)。人們對壓力的反應(yīng)在很大程度上是受人們對壓力源的評價，對自己感到的喚醒的歸因，以及對自己的應(yīng)付能力的評估等因素影響的。人們對於壓力情境以及自己應(yīng)付能力的自我語言會影響到他們在這種情境下的行為。人們在這種情境下的焦慮水平也與這種和情境有關(guān)的自我評價有關(guān)。如果個體這時只看重自我，他的機能上的不足及對自我的不滿等思想，這時他的焦慮水平就高；如果只注意到外部情境，并有較高的應(yīng)付水平，這時的焦慮水平就低。

　　認知也可以影響到生理反應(yīng)和情緒狀態(tài)。在心境和自我語言之間有著某種關(guān)系。思想可以影響行為。我們有很多行為是自動化的或由習慣產(chǎn)生的，我們在行為之前也不是要想一想（習慣經(jīng)常是訊速而有效的）。但是，如果我們要改變行為，那么我們就必須在行動之前先想一想。這樣的思想（即內(nèi)部語言的產(chǎn)生）能使不適應(yīng)行為“去自動化”，即“去習慣化”（deautomatize）并為產(chǎn)生新的適應(yīng)性行為提供了基礎(chǔ)。

（三）內(nèi)部對話的結(jié)構(gòu)

　　內(nèi)部語言的第二個重要的機能就是對認知結(jié)構(gòu)（Cognitive structure）的影響和改變。認知結(jié)構(gòu)為一系列特殊的自我語言提供意義系統(tǒng)或概念系統(tǒng)。認知結(jié)構(gòu)可控制并影響思想策略，尋找并選擇某種思想。學習新的技能需要認知結(jié)構(gòu)的改變。

　　認知結(jié)構(gòu)的改變有三種形式：吸收（absorption），即新的結(jié)構(gòu)吸收了原來的結(jié)構(gòu)；替代（displacement），即原來的結(jié)構(gòu)又伴隨著新的結(jié)構(gòu)一起起作用；綜合（integration），即原來結(jié)構(gòu)中的成份在更具理解性的新的復(fù)雜結(jié)構(gòu)中仍然存在。認知結(jié)構(gòu)決定了內(nèi)部語言的實質(zhì)，而內(nèi)部對話又可以改變認知結(jié)構(gòu)，是個良性循環(huán)。

四、治療的實施

（一）行為如何改變

1.第一階段：自我觀察

　　改變過程的第一步是當事人學習如何觀察自己的行為。當他們開始治療時，他們的內(nèi)在對話就會經(jīng)由負向的自我陳述和想像而形成。在治療過程中，當事人需要一個新的認知結(jié)構(gòu)，使他們能用新的觀點看他們的問題。這種重組概念的歷程是經(jīng)過當事人和治療者共同努力而達成的。

2.第二階段：開始一個新的內(nèi)部自我對話

　　如果當事人希望改變，他們對自己所說的話必須能引起一個新的行為鏈（behavioral chain），一個與他們不適應(yīng)行為不相容的鎖鏈。當事人學習改變那些使他們進入治療的內(nèi)部對話（internal dialogue）。他們的新內(nèi)部對話引導(dǎo)出新的行為，這是認知重建的結(jié)果。

3.第三階段：學習新技巧

　　教導(dǎo)當事人更有效的因應(yīng)技巧，并在現(xiàn)實生活情境加以練習。認知重建可幫助當事人改變對失敗的消極看法，因此能使他們更愿意參與所期望的活動。當事人不斷告訴自己新的句子，并觀察和評量其結(jié)果。當在情境中表現(xiàn)不同時，他們可從他人處得到不同的反應(yīng)。他們學得新技巧的穩(wěn)定性大大受到自己告訴自己有關(guān)新獲得的行為與其結(jié)果的影響。

（二）治療技術(shù)

1.認知－行為評定：

　　對行為的機能分析（afunctional-analysis of behavior），包括一種對影響反應(yīng)的環(huán)境因素以及反應(yīng)的結(jié)果進行分析。機能－認知分析（functional-cognitive analysis）主要關(guān)心認知在行為中的作用。關(guān)心的是當事人內(nèi)部對話的缺陷，病人在他的作業(yè)以前、作業(yè)期間、以及作業(yè)以後對自己所說的是什么以及不能說的是什么等。

　　首先要弄清分析的內(nèi)容，然後把認務(wù)分成幾個成份或幾個認知策略。治療者所采取的措施主要有三種：

（1）以不同的方式對任務(wù)進行修正，在不同的條件下對當事人的能力和缺陷進
　　　行評定。
　
（2）改變與任務(wù)無關(guān)的環(huán)境變量，可觀察到干擾或促進作業(yè)的環(huán)境因素。
　　　當事人的自我報告也可以提供有關(guān)的信息。
　
（3）以指導(dǎo)和建議的方式向當事人提供支持，并觀察在作業(yè)中的變化。
　　　這樣的分析可以直接為治療提供建議。
2.行為治療技術(shù)中的認知因素：

　　行為治療技術(shù)過份強調(diào)環(huán)境事件的重要性，同時忽略了這些技術(shù)中的認知因素。而且行為矯正技術(shù)既可用於矯正行為，也可用於矯正當事人的思想（內(nèi)部對話）過程。但當標準的行為矯正程序與自我指導(dǎo)技術(shù)結(jié)合使用時效果會更好，類化也更廣，而且效果更穩(wěn)定。

（1）焦慮－解除條件反應(yīng)

　　當事人實際上在治療過程中學到的是一系列的認知和行為技巧，包括在治療過程中產(chǎn)生的不確定體驗的基礎(chǔ)上對不適當?shù)男拍畹母淖?，通過信息的掌握而產(chǎn)生的自我概念以及對其他人印象的改變，以及新的問題解決和人際技巧的形成等。

（2）系統(tǒng)敏感遞減

　　系統(tǒng)遞減敏感法之所以能消除恐懼，是因為放松與恐懼是互不相容的。這其中也有認知因素的作用。其中的放松程序可以通過當事人的內(nèi)部自我對話而使他們適應(yīng)於放松的心理定勢。想像也可以進行改進，讓當事人想像對恐懼進行應(yīng)付，同時呼吸放慢，并采用自我指導(dǎo)。這樣使得焦慮體驗變成了進行應(yīng)付的線索，即當事人把焦慮當作是做出應(yīng)付行為的線索。

　　在系統(tǒng)減敏感程序中發(fā)生的變化包括：

a.敏感遞減應(yīng)看作是一種活躍的學習應(yīng)付和自我控制技能的方式。
　
b.對憂慮的概念進行有治療意義的改變。
（3）楷模作用

　　在楷模（modeling）技術(shù)中，觀察者把從楷模身上獲得的信息轉(zhuǎn)換成內(nèi)部的知覺－認知表象（Perceptualcognitive images）以及內(nèi)部的言語反應(yīng)，這些表象和言語反應(yīng)就成了外部行為的線索。這樣的反應(yīng)實際上就是一種自我指導(dǎo)。對這種反應(yīng)進行更加明確的楷模也應(yīng)能促進行為的改變?？Ｗ饔每梢栽谶M行楷模時出聲思維，說明主要表現(xiàn)的行為及其它的應(yīng)付行為，如面對并處理挫折等，最後用自我強化的語言作結(jié)尾。

（4）厭惡條件反應(yīng)

　　在厭惡條件反應(yīng)中，一個不合理的反應(yīng)與一個厭惡刺激形成了條件聯(lián)系。在認知－行為方法中，不合理的行為括大到包括自我語言和表象等形式的認知。

3.壓力－免疫訓(xùn)練（Stress-inoculation training）

　　透過教會當事人如何應(yīng)付分等級的壓力情境而建立對壓立的抵抗力。壓力－免疫訓(xùn)練包括三個階段：

（1）教育階段（educational phase）

　　這一階段主要是向當事人提供一種概念系統(tǒng)，據(jù)此重新認識和理解他的壓力反應(yīng)。目的是幫助當事人更有效地（理智地）看待他的問題，并接受適當?shù)闹委熞约芭c治療者進行合作。

a.幫助病人控制他們的喚醒
　
b.改變在壓力情境下的自我語言
　
c.教當事人把他們的問題看作是由四個階段構(gòu)成的，而不是一種分化的反應(yīng)。
　這四個階段是：
＊為壓力源作準備
＊面對或接觸壓力源
＊可能被壓力源擊垮
＊加強已經(jīng)做出的應(yīng)付措施
（2）重復(fù)階段（rehearal phase）

　　向當事人提供應(yīng)付策略，教當事人把直接的行動和認知應(yīng)付等方式應(yīng)用於恐懼反應(yīng)的四個階段中。直接的行動包括獲得有關(guān)壓力源的信息、安排躲避的路線、以及學習機體的放松等。認知應(yīng)付包括幫助當事人認識消極的、對自我不利的語言，并把它們作為產(chǎn)生與之不相容的、應(yīng)付性的自我語言的信號或線索。

（3）應(yīng)用所接受的訓(xùn)練（application training）

　　當當事人掌握了應(yīng)付策略之後，就在實驗室中向他們呈現(xiàn)一系列排列好了的自我恐懼壓力源，由治療者示范如何應(yīng)用壓力策略。

　　當事人所接受的治療技術(shù)是各種各樣的，包括：勸導(dǎo)訓(xùn)練（didactic training）、討論、楷模、自我指導(dǎo)和行為重復(fù)以及強化等。這種壓力免疫訓(xùn)練使當事人的認知自我（cognitive self）從一種「習得的無助感」（learned helplessness）轉(zhuǎn)變?yōu)橐环N「習得的力量」（learned strength）提供了一種方法。

4.認知重建技術(shù)

　　注重於對病人的思維和推理－－前提，假設(shè)（信念），以及在認知中包含的態(tài)度等－－進行矯正。心理障礙被視為是由於思維的障礙，或由於歪曲的思維過程產(chǎn)生的對世界歪曲的看法，而導(dǎo)致不愉快的情緒及行為上的困難等。有時也稱為「領(lǐng)悟－傾向治療」（insight-oriented therapy）。

五、應(yīng)用

　　Meichenbaum的自我教導(dǎo)訓(xùn)練理論獲得不少臨床證據(jù)證實其確具優(yōu)異的治療效果。這種訓(xùn)練方法特別適於處理和焦慮有關(guān)的問題，例如：考試焦慮、人際焦慮、及演講焦慮等。它亦被證時對於系統(tǒng)減敏感法及增強步驟有促進的功能，顯見其為良好的認知改變及認知因應(yīng)技術(shù)。

六、評估

　　Meichenbaum的自我教導(dǎo)訓(xùn)練及壓力免疫訓(xùn)練都把處理的重點放在個體的內(nèi)部對話上，這種個體對自己所說的內(nèi)隱語言固然也是認知的一種，但它比起Ellis所說的信念系統(tǒng)更合乎行為學派對行為必須是具體的、可測量的等定義。因此，很容易和標準的行為治療技術(shù)相結(jié)合，并增進其效果，同時它也可以妥善和認知治療法相結(jié)合。所以亦稱為「認知行為矯正法」。

參考書目(Beck與Meichenbaum學派)

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5.賴保禎等著(民84)。諮商理論與技術(shù)。臺北：空大。

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7.大衛(wèi)．伯恩斯著，林玫玲譯(民71)。讓你感覺更好 。臺北：桂冠