中國(guó)成人血脂異常防治指南(摘選)

　                               　中國(guó)成人血脂異常防治指南制訂聯(lián)合委員會(huì)

      由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、糖尿病學(xué)分會(huì)、內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)、檢驗(yàn)分會(huì)和衛(wèi)生部心血管病防治中心血脂異常防治委員會(huì)共同起草的《中國(guó)成人血脂異常防治指南》日前公布。這份由多學(xué)科專家根據(jù)目前循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而達(dá)成的共識(shí)文件將用于指導(dǎo)我國(guó)血脂異常的防治工作。本報(bào)特摘選指南主要內(nèi)容連載刊登。

     心血管病已成為我國(guó)城市和鄉(xiāng)村人群的第一位死亡原因。在經(jīng)濟(jì)發(fā)展較快地區(qū),以動(dòng)脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管病(包括冠心病和缺血性腦卒中)發(fā)病率正在升高。我國(guó)隊(duì)列研究表明,血清總膽固醇(TC)或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)升高是冠心病和缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。血脂異常對(duì)健康的損害主要在心血管系統(tǒng),會(huì)導(dǎo)致冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病。本指南既包括在一般人群中預(yù)防血脂異常的發(fā)生,也包括已有血脂異常者的治療,既涉及如何防止血脂異常發(fā)展為冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病,也涉及如何對(duì)已有冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病的患者進(jìn)行調(diào)脂治療。

    血脂與脂蛋白

     血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯(TG)和類脂如磷脂等的總稱。與臨床密切相關(guān)的血脂主要是膽固醇和TG,此外還有游離脂肪酸(FFA)和磷脂等。

     循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apo)結(jié)合形成脂蛋白,才能被運(yùn)輸至組織進(jìn)行代謝。應(yīng)用超速離心法,可將血漿脂蛋白分為乳糜微粒(CM)、極低密度脂蛋白(VLDL)、中間密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)。此外,還有一種脂蛋白稱為脂蛋白(a)[Lp (a)]。

   血脂檢測(cè)及臨床意義

     臨床上血脂檢測(cè)項(xiàng)目較多,基本項(xiàng)目為TC、TG、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)和LDL-C,對(duì)于任何需要進(jìn)行心血管危險(xiǎn)評(píng)價(jià)和給予降脂藥物治療的個(gè)體,都應(yīng)進(jìn)行此四項(xiàng)血脂檢測(cè)。其他血脂項(xiàng)目如apo A I、apoB、Lp(a)等屬于研究項(xiàng)目,不在臨床基本檢測(cè)項(xiàng)目之列。

     TC： 影響TC水平的主要因素有年齡與性別、飲食習(xí)慣、遺傳因素等。

     TG： TG升高很可能通過(guò)影響LDL或HDL結(jié)構(gòu)而具有致動(dòng)脈粥樣硬化作用。血清TG水平輕至中度升高者冠心病危險(xiǎn)增加,TG重度升高時(shí)?？砂榘l(fā)急性胰腺炎。

     HDL-C ：血清HDL-C水平與冠心病發(fā)病呈負(fù)相關(guān),HDL-C每增加0.40 mmol/L(15 mg/dl),冠心病危險(xiǎn)降低2%~3%,HDL-C>1.55 mmol/L(60 mg/dl)被認(rèn)為是冠心病保護(hù)因素。

     LDL-C： 一般情況下,LDL-C與TC相平行,LDL-C增高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的主要脂質(zhì)危險(xiǎn)因素。TC水平也受HDL-C水平影響,故最好采用LDL-C取代TC評(píng)估冠心病及其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病危險(xiǎn)。

    血脂異常的檢出

     為了及時(shí)發(fā)現(xiàn)和檢出血脂異常,建議20歲以上成年人至少每5年測(cè)量1次空腹血脂,包括TC、LDL-C、HDL-C和TG測(cè)定。建議40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性每年均應(yīng)進(jìn)行血脂檢查。缺血性心血管病及其高危人群應(yīng)每3~6個(gè)月測(cè)定1次血脂。因缺血性心血管病住院治療的患者應(yīng)在入院時(shí)或24 h內(nèi)檢測(cè)血脂。

     血脂檢查的重點(diǎn)對(duì)象包括:①已有冠心病、腦血管病或周圍動(dòng)脈粥樣硬化病者;②有高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者;③有冠心病或動(dòng)脈粥樣硬化病家族史者,尤其是直系親屬中有早發(fā)冠心病或其他動(dòng)脈粥樣硬化性疾病者;④有皮膚黃色瘤者;⑤有家族性高脂血癥者。

     我國(guó)人群的血脂合適水平見(jiàn)表1。

  表1 血脂水平分層標(biāo)準(zhǔn)

      分層          TC                  LDL-C                 HDL-C                   TG

    合適范圍   <5.18 mmol/L        <3.37 mmol/L       ≥1.04 mmol/L         <1.70 mmol/L

                (200 mg/dl)          (130 mg/dl)          (40 mg/dl)          (150 mg/dl)

    邊緣升高   5.18~6.19 mmol/L    3.37~4.12 mmol/L                         1.70~2.25 mmol/L

               (200~239 mg/dl)     (130~159 mg/dl)                            (150~199 mg/dl)

    升高     ≥6.22 mmol/L        ≥4.14 mmol/L        ≥ 1.55 mmol/L        ≥2.26 mmol/L

              (240 mg/dl)          (160 mg/dl)            (60 mg/dl)           (200 mg/dl)

    降低                                                  <1.04 mmol/L

                                                           (40 mg/dl)

    心血管病整體危險(xiǎn)評(píng)估

     心血管病危險(xiǎn)因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個(gè)體發(fā)生心血管病的危險(xiǎn)程度,稱之為多重危險(xiǎn)因素的綜合危險(xiǎn)。我國(guó)學(xué)者提出用缺血性心血管病(冠心病和缺血性腦卒中)危險(xiǎn)來(lái)反映血脂異常及其他心血管病主要危險(xiǎn)因素的綜合致病危險(xiǎn)。建議按照有無(wú)冠心病及其等危癥、有無(wú)高血壓、其他心血管危險(xiǎn)因素的多少,并結(jié)合血脂水平來(lái)綜合評(píng)估心血管病的發(fā)病危險(xiǎn),將人群進(jìn)行危險(xiǎn)性高低分類,此種分類也可用于指導(dǎo)臨床開(kāi)展血脂異常的干預(yù)(表2)。

     冠心病和冠心病等危癥此類患者在未來(lái)10年內(nèi)均具有極高的發(fā)生缺血性心血管病事件的綜合危險(xiǎn)。

　　冠心病包括:急性冠狀動(dòng)脈綜合征(包括不穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死)、穩(wěn)定性心絞痛、陳舊性心肌梗死、有客觀證據(jù)的心肌缺血、冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)及冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)后患者。

     冠心病等危癥是指非冠心病者10年內(nèi)發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件的危險(xiǎn)與已患冠心病者同等,新發(fā)和復(fù)發(fā)缺血性心血管病事件的危險(xiǎn)>15%,包括:①有臨床表現(xiàn)的冠狀動(dòng)脈以外的動(dòng)脈粥樣硬化;②糖尿病;③有多種危險(xiǎn)因素,發(fā)生主要冠狀動(dòng)脈事件危險(xiǎn)相當(dāng)于已確診冠心病,心肌梗死或冠心病死亡10年危險(xiǎn)>20%。

     注:其他危險(xiǎn)因素包括年齡(男≥45歲,女≥55歲)、吸煙、低HDL-C、肥胖(BMI≥28 kg/m2)和早發(fā)缺血性心血管病家族史

     從20世紀(jì)60年代開(kāi)始,全世界進(jìn)行了許多有關(guān)降低膽固醇防治冠心病的研究。初步結(jié)果表明,血漿膽固醇降低1%,冠心病事件發(fā)生危險(xiǎn)可降低2%。

    降脂治療在冠心病一級(jí)預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

     飲食治療試驗(yàn)

     1. 洛杉磯退伍軍人研究(LAVS):納入846例高血脂患者,結(jié)論為調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)能降低血清膽固醇水平,并有助于預(yù)防冠心病。

     2. 奧斯陸一級(jí)預(yù)防試驗(yàn):對(duì)男性高膽固醇血癥患者,通過(guò)減少食物中飽和脂肪酸與膽固醇攝入,增加多不飽和脂肪酸攝入,能降低血漿膽固醇,并可明顯降低心血管病的死亡率。

     3. 多危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(MRFIT):對(duì)有高膽固醇血癥、高血壓與吸煙等3項(xiàng)危險(xiǎn)因素的男性高血脂患者,通過(guò)生活方式的改善,可明顯降低冠心病死亡率。

     4. WHO歐洲協(xié)作研究:結(jié)論為通過(guò)生活方式的改善可使非致命性心肌梗死發(fā)生率降低。

     藥物降脂臨床試驗(yàn)

     1. 血脂研究臨床中心與冠心病一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)(LRCCPPT):長(zhǎng)期使用考來(lái)烯胺治療高膽固醇血癥患者可明顯降低冠心病危險(xiǎn)。研究證實(shí)血總膽固醇(TC)水平下降10%,冠心病危險(xiǎn)降低20%,從而確定了降低血TC后可使冠心病危險(xiǎn)相應(yīng)降低的“1∶2規(guī)律”。

     2. 赫爾辛基心臟研究(HHS):對(duì)于連續(xù)2次檢查證實(shí)血漿非高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)≥5.18 mmol/L男性患者,吉非貝齊治療能使總甘油三酯(TG)、TC、極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)降低,HDL-C升高,總心血管事件以及致命性和非致命性心肌梗死發(fā)生率降低,但不影響總死亡率。

     3. 西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究(WOSCOPS):在中度高膽固醇血癥而無(wú)心肌梗死病史的男性中,普伐他汀治療能顯著降低心肌梗死和冠心病死亡危險(xiǎn)。

     4. 空軍/德州冠狀動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)防研究(AFCAPS/TexCAPS):對(duì)于血漿LDL-C和TG水平正?；蜉p度升高的無(wú)冠心病患者,洛伐他汀治療5.2年可降低急性冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生危險(xiǎn)。

     5. 日本成人高膽固醇處理一級(jí)預(yù)防研究(MEGA):輕中度血TC增高人群用小劑量普伐他汀能安全有效降低冠心病危險(xiǎn)。

    降脂治療在冠心病二級(jí)預(yù)防中的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

     對(duì)穩(wěn)定性冠心病的試驗(yàn)

     1. 北歐辛伐他汀生存研究(4S):對(duì)冠心病患者,應(yīng)用辛伐他汀治療,能有效降低TC和LDL-C,并顯著減少冠心病的死亡率和致殘率,且不增加包括癌癥、自殺等非心血管疾病危險(xiǎn)。

     2. 膽固醇和冠心病復(fù)發(fā)事件試驗(yàn)(CARE):對(duì)TC<6.22 mmol/L(240 mg/dl)的心肌梗死患者,普伐他汀降脂治療可顯著減少冠心病事件發(fā)生率和死亡率。

     3. 普伐他汀對(duì)缺血性心臟病的長(zhǎng)期干預(yù)(LIPID):在膽固醇水平差異很大的心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛患者中,普伐他汀降膽固醇治療可使各種冠心病相關(guān)事件明顯減少。

     4. 心臟保護(hù)研究(HPS):對(duì)TC>3.50 mmol/L(135 mg/dl)的心血管高危人群,長(zhǎng)期辛伐他汀降低膽固醇治療可獲顯著臨床益處。

     5. 美國(guó)退伍軍人管理局HDL-C干預(yù)試驗(yàn)(VA-HIT):吉非貝齊治療低HDL-C水平男性冠心病患者,能降低TG,升高HDL-C ,降低非致死性心肌梗死或冠心病死亡以及卒中危險(xiǎn)。

     6. 阿托伐他汀與血管重建術(shù)比較研究(AVERT):對(duì)穩(wěn)定性心絞痛患者預(yù)防心臟缺血性事件發(fā)生,積極的降脂治療(阿托伐他汀80 mg/d)至少與介入治療同樣有效。

     7. 治療達(dá)新目標(biāo)試驗(yàn)(TNT):對(duì)于穩(wěn)定性冠心病患者,與一般劑量(10 mg/d)治療相比,80 mg/d阿托伐他汀能進(jìn)一步降低心腦血管事件危險(xiǎn)。

     8. 積極降脂減少終點(diǎn)事件(IDEAL):心肌梗死患者隨機(jī)接受阿托伐他汀80mg/d強(qiáng)化治療或辛伐他汀20~40 mg/d標(biāo)準(zhǔn)治療,4.8年后強(qiáng)化組和標(biāo)準(zhǔn)組主要冠狀動(dòng)脈事件發(fā)生率分別為9.3%和10.4% (P<0.07),非致死性心肌梗死發(fā)生率分別為6.0%和7.2%(P=0.02),主要心血管事件分別發(fā)生533例和608例(P=0.02),任何冠狀動(dòng)脈事件分別發(fā)生898例和1058例(P<0.001)。強(qiáng)化組肝臟血清酶升高≥正常上限3倍和因不良反應(yīng)撤藥率高于標(biāo)準(zhǔn)組。結(jié)論是,強(qiáng)化降脂有益,但應(yīng)注意安全性。

     9. 中國(guó)冠心病二級(jí)預(yù)防研究(CCSPS):有急性心肌梗死史的患者服用血脂康能降低冠心病死亡率與非致死性心肌梗死發(fā)生率、各種原因總死亡率和腫瘤死亡率,使PCI和(或)CABG的需求減少,不良事件未見(jiàn)增加。老年患者、合并糖尿病或高血壓的患者治療后獲益更顯著。

     對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征降脂治療的臨床證據(jù)

     1. 積極降脂治療減少心肌缺血事件研究(MIRACL):急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者住院96 h內(nèi)阿托伐他汀(80 mg/d)治療可顯著減少心肌缺血事件再發(fā),主要聯(lián)合終點(diǎn)(死亡、非致命性心肌梗死、心肺復(fù)蘇或再次發(fā)作心絞痛并觀察證據(jù)需住院治療率)發(fā)生危險(xiǎn)比安慰劑對(duì)照組降低16%。

     2. 普伐他汀或阿托伐他汀評(píng)估和感染一心肌梗死溶栓22(PROVE-IT 22)對(duì)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者,與常規(guī)降脂(普伐他汀40 mg/d)相比,強(qiáng)化降脂(阿托伐他汀80 mg/d)復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率降低16%(P<0.005),強(qiáng)化降脂減少重大心血管事件優(yōu)于常規(guī)降脂。

     3. A到Z試驗(yàn)(A to Z study):結(jié)論為早期積極他汀類藥物治療趨向于有益,但未達(dá)到預(yù)期終點(diǎn)目標(biāo)。大劑量辛伐他汀治療,肌病發(fā)生有所增多。

     特殊人群的降脂臨床試驗(yàn)

     1. 老年人群的降脂試驗(yàn):危險(xiǎn)老人服普伐他汀的前瞻研究(PROSPER)結(jié)論為,對(duì)心血管高危的老年患者也應(yīng)進(jìn)行降脂治療。

     2. PCI后的降脂治療:氟伐他汀干預(yù)預(yù)防研究(LIPS)表明,已接受PCI的患者積極服用他汀類進(jìn)行降脂治療,可明顯降低心血管事件發(fā)生危險(xiǎn)。

     3. 糖尿病降脂試驗(yàn):協(xié)作阿托伐他汀糖尿病研究(CARDS)表明,阿托伐他汀治療2型糖尿病患者,能使TC和LDL-C水平各下降26%和40%,重要心血管事件減少37%,卒中減少48%,總死亡率下降27%。糖尿病粥樣硬化干預(yù)試驗(yàn)(DAIS)表明,非諾貝特對(duì)2型糖尿病有降脂、減輕動(dòng)脈粥樣硬化的作用。

     4. 高血壓病患者的降脂試驗(yàn):盎格魯-斯堪地那維亞心臟轉(zhuǎn)歸試驗(yàn)(ASCOT)表明,高血壓合并多危險(xiǎn)因素患者在降壓藥治療之外,隨機(jī)接受阿托伐他汀或安慰劑治療3.3年,與安慰劑組比較,他汀組卒中減少27%(P=0.024),總冠狀動(dòng)脈事件減少36%(P=0.0005)。

    血脂異常的治療原則

     應(yīng)根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無(wú)心血管危險(xiǎn)因素,結(jié)合血脂水平進(jìn)行全面評(píng)價(jià),以決定治療措施及血脂的目標(biāo)水平。

     飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施,降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的綜合累積效果可達(dá)20%~30%。根據(jù)血脂異常的類型及治療目的,選擇合適的調(diào)脂藥物。需要定期進(jìn)行調(diào)脂療效和藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。調(diào)脂治療應(yīng)將降低LDL-C作為首要目標(biāo)。臨床上在決定開(kāi)始藥物調(diào)脂治療以及擬定目標(biāo)值時(shí),需要考慮患者是否同時(shí)并存其他冠心病主要危險(xiǎn)因素。不同危險(xiǎn)人群需開(kāi)始藥物治療的LDL-C水平以及需達(dá)到的LDL-C目標(biāo)值有很大不同(表1)。

    治療性生活方式改變(TLC)

     主要內(nèi)容 ①減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入;②選擇能夠降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纖維);③減輕體重;④增加有規(guī)律的體力活動(dòng);⑤采取針對(duì)其他心血管病危險(xiǎn)因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等。

     健康生活方式評(píng)價(jià)飲食治療的前3個(gè)月優(yōu)先考慮降低LDL-C。因此,在首診時(shí)醫(yī)生應(yīng)通過(guò)詢問(wèn)和檢查了解患者在以下幾方面是否存在問(wèn)題:①是否進(jìn)食過(guò)多的升高LDL-C的食物;②是否肥胖;③是否缺少體力活動(dòng);④如肥胖或缺少體力活動(dòng),是否有代謝綜合征。

     TLC實(shí)施方案 首診發(fā)現(xiàn)血脂異常時(shí),除了進(jìn)行健康生活方式評(píng)價(jià)外,應(yīng)立即開(kāi)始必要的TLC。

     首診開(kāi)始的TLC主要是減少攝入飽和脂肪和膽固醇,也鼓勵(lì)開(kāi)始輕、中度體力活動(dòng)。TLC進(jìn)行約6~8周后,應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血脂水平,如已達(dá)標(biāo)或有明顯改善,應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行TLC,否則可進(jìn)行強(qiáng)化降脂:對(duì)膳食治療再?gòu)?qiáng)化;選用能降低LDL-C的植物固醇;選擇全谷類食物、水果、蔬菜、各種豆類等食物增加膳食纖維攝入。TLC再進(jìn)行約6~8周后,應(yīng)再次監(jiān)測(cè)患者血脂水平。如已達(dá)標(biāo),繼續(xù)保持強(qiáng)化TLC。如血脂繼續(xù)向目標(biāo)方向改善,仍應(yīng)繼續(xù)TLC,不應(yīng)啟動(dòng)藥物治療。如檢測(cè)結(jié)果表明不可能僅靠TLC達(dá)標(biāo),應(yīng)考慮加用藥物治療。

     經(jīng)過(guò)上述2個(gè)TLC療程后,如果患者有代謝綜合征,應(yīng)開(kāi)始針對(duì)代謝綜合征的TLC,主要是減肥和增加體力活動(dòng)。在TLC第1年,約每4~6個(gè)月應(yīng)隨診1次,以后每6~12個(gè)月隨診1次。對(duì)于加用藥物治療的患者,更應(yīng)經(jīng)常隨訪。

    血脂異常的他汀類藥物治療

     臨床上供選用的調(diào)脂藥物可分為他汀類(statins)、貝特類、煙酸類、樹(shù)脂類、膽固醇吸收抑制劑和其他藥物。他汀類能顯著降低總膽固醇(TC)、LDL-C和載脂蛋白B(apoB),也降低總甘油三酯(TG)水平和輕度升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)。此外,他汀類還可能具有抗炎、保護(hù)血管內(nèi)皮功能等作用,可能與冠心病事件減少有關(guān)。近二十年來(lái)臨床研究顯示,他汀類是當(dāng)前防治高膽固醇血癥和動(dòng)脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物。

     降脂療效 他汀類藥物能使LDL-C降低18%~55%,HDL-C升高5%~15%,TG降低7%~30%。當(dāng)前認(rèn)為,使用他汀類藥物應(yīng)使LDL-C至少降低30%~40%,要達(dá)到此幅度所需各他汀類藥物劑量 (標(biāo)準(zhǔn)劑量)分別為阿托伐他汀10 mg/d、洛伐他汀40 mg/d、普伐他汀40 mg/d、辛伐他汀20~40 mg/d、氟伐他汀40~80 mg/d、瑞舒伐他汀5~10 mg/d。另外,國(guó)產(chǎn)中藥血脂康膠囊含有多種天然他汀成分(主要是洛伐他汀,常用劑量為0.6 g,2次/天,可使LDL-C降低28.5%。

     臨床應(yīng)用注意事項(xiàng)及安全性評(píng)價(jià)大多數(shù)人對(duì)他汀類藥物的耐受性良好。有0.5%~2.0%病例發(fā)生肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高,且呈劑量依賴性。減少他汀類藥物劑量常可使升高的轉(zhuǎn)氨酶回落。膽汁郁積和活動(dòng)性肝病被列為他汀類藥物禁忌證。

     他汀類藥物可引起肌病,包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。為了預(yù)防他汀類藥物相關(guān)性肌病,應(yīng)十分注意相關(guān)危險(xiǎn)因素:①高齡(尤其大于80歲)患者(女性多見(jiàn));②瘦小、虛弱;③多系統(tǒng)疾病(如慢性腎功能不全,尤其由糖尿病引起的慢性腎功能不全);④合用多種藥物;⑤圍手術(shù)期;⑥合用特殊藥物或飲食,如貝特類(尤其是吉非貝齊)、煙酸(罕見(jiàn))、環(huán)孢霉素、吡咯抗真菌藥、紅霉素、克拉霉素、HIV蛋白酶抑制劑、奈法唑酮、維拉帕米、胺碘酮和大量西柚汁及酗酒(肌病的非獨(dú)立易患因素);⑦劑量過(guò)大。

     在啟用他汀類藥物時(shí),要檢測(cè)肝轉(zhuǎn)氨酶和肌酸激酶(CK),治療期間定期監(jiān)測(cè)復(fù)查。建議患者在服用他汀類藥物期間出現(xiàn)肌肉不適或無(wú)力癥狀以及排褐色尿時(shí)應(yīng)及時(shí)報(bào)告,并進(jìn)一步檢測(cè)CK。如果發(fā)生或高度懷疑肌炎,應(yīng)立即停止他汀類藥物治療。

     療效與安全性總評(píng)價(jià)他汀類藥物治療在降低高?；颊叩闹饕跔顒?dòng)脈事件、冠狀動(dòng)脈手術(shù)和卒中的發(fā)生率方面所起的作用十分肯定。目前,這些作用尚未得到充分發(fā)揮,許多高?；颊呶唇邮苓@些藥物的治療。因此,應(yīng)該積極在臨床上推廣使用他汀類藥物。他汀類藥物隨劑量增大,降脂作用增大,但另一方面不良反應(yīng)也會(huì)增多。因此,不宜為片面追求提高療效而過(guò)度增大劑量。在積極推廣應(yīng)用他汀類藥物的同時(shí),需要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)測(cè),謹(jǐn)慎使用以達(dá)到安全。

     臨床應(yīng)用具體建議根據(jù)患者的心血管疾病和等危癥、心血管危險(xiǎn)因素、血脂水平?jīng)Q定是否需要降脂治療,如需用藥,先判定治療的目標(biāo)值。根據(jù)患者血LDL-C或TC水平與目標(biāo)值間的差距,考慮單用一種標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀類藥物是否可以達(dá)到治療要求,如可以,按不同他汀類藥物的特點(diǎn)(作用強(qiáng)度、安全性和藥物相互作用)及患者的具體條件選擇合適的他汀類藥物。如血LDL-C或TC水平甚高,估計(jì)單用一種標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀類藥物不足以達(dá)到治療要求,可以選擇他汀類藥物與其他降脂藥合并治療。如用他汀類藥物后發(fā)生明顯的不良反應(yīng),例如肌痛,CK或丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)超越安全限度,則停用他汀類藥物,改用其他降脂藥。

    表1 血脂異常患者開(kāi)始調(diào)脂治療的TC和LDL-C值及其目標(biāo)值

    調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用

     為了提高血脂達(dá)標(biāo)率,同時(shí)降低不良反應(yīng)發(fā)生率,不同類別調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用是一條合理的途徑。聯(lián)合降脂方案多由他汀類藥物與另一種降脂藥組成。

     他汀類與依折麥布 10 mg/d依折麥布與10 mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀聯(lián)合應(yīng)用,降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)作用與80 mg/d阿托伐他汀或辛伐他汀相當(dāng),降脂達(dá)標(biāo)率由單用他汀的19%提高到合用的72%。

     他汀類與貝特類藥物此種聯(lián)合治療適用于混合型高脂血癥患者,適合治療有致動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)的血脂異常,尤其是糖尿病和代謝綜合征伴有的血脂異常。合用時(shí)應(yīng)高度重視安全性,密切監(jiān)測(cè)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和肌酸激酶(CK)。

     他汀類與煙酸類藥物聯(lián)合治療可顯著升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C),而不發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)。由于煙酸增加他汀類藥物的生物利用度,可能有增加肌病的危險(xiǎn),同樣需監(jiān)測(cè)ALT、AST和CK。同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。

     他汀類與膽酸螯合劑兩藥合用有協(xié)同降低血清LDL-C水平作用。由于膽酸螯合劑服用不便,此方案僅用于其他治療無(wú)效或不能耐受者。

     他汀類與n-3脂肪酸 可用于治療混合型高脂血癥。服用較大劑量的n-3多不飽和脂肪酸增加出血危險(xiǎn)和熱卡攝入,不利于長(zhǎng)期應(yīng)用。

    特殊人群血脂異常治療

     糖尿病

     糖尿病血脂異常的特征是總甘油三酯(TG)升高,HDL-C降低,LDL-C升高或正常,小而密的低密度脂蛋白(sLDL)升高,即致粥樣硬化血脂異常。

     非藥物治療 包括飲食和其他治療性生活方式調(diào)節(jié)(TLC)?？刹捎玫姆绞接?span lang=EN-US>:控制攝入總熱卡量,特別強(qiáng)調(diào)減低脂肪,尤其膽固醇和飽和脂肪酸的攝入量;適當(dāng)增加蛋白質(zhì)和碳水化合物的比例;減少飲酒或戒烈性酒;運(yùn)動(dòng)鍛煉和戒煙。

     LDL-C作為首要治療目標(biāo)糖尿病伴心血管病為極高危狀態(tài),對(duì)此類患者不論基線LDL-C水平如何,均提倡采用他汀類治療,將LDL-C降至2.07mmol/L(80 mg/dl)以下或較基線降低30%~40%。大多數(shù)糖尿病患者即使無(wú)明確冠心病,也應(yīng)視為高危狀態(tài),治療目標(biāo)為LDL-C<2.59 mmol/L(100 mg/dl),首選他汀類藥物。無(wú)心血管病的糖尿病患者基線LDL-C<2.59 mmol/L(100 mg/dl)時(shí),是否啟用降LDL-C藥物必須結(jié)合臨床判斷。

     高甘油三酯血癥作為治療目標(biāo)血清TG水平臨界升高在1.70~2.25 mmol/L(150~199 mg/dl)時(shí),治療措施是非藥物治療。如血清TG水平在2.26~5.65 mmol/L(200~499 mg/dl)時(shí),可應(yīng)用貝特類藥物。

     低高密度脂蛋白血癥作為治療目標(biāo)低HDL-C與胰島素抵抗密切相關(guān),因此能改善機(jī)體胰島素敏感性的TLC(如減肥和增加體力活動(dòng))和藥物(如胰島素增敏劑)都有助于提高HDL-C水平。HDL-C≥1.04 mmol/L(40 mg/dl)應(yīng)作為已有心血管疾病或尚無(wú)心血管疾病但已是高?；颊叩闹委熌繕?biāo)。TLC未能達(dá)標(biāo)時(shí)加用藥物治療,選用貝特類或煙酸類。

     代謝綜合征

     代謝綜合征的血脂異常表現(xiàn)為TG升高、HDL-C降低、sLDL增多。代謝綜合征調(diào)脂目標(biāo)為TG<1.70 mmol/L(150 mg/dl)、HDL-C≥1.04 mmol/L(40 mg/dl)。

     基本危險(xiǎn)因素治療使體重在1年內(nèi)減輕7%~10%,爭(zhēng)取達(dá)到體質(zhì)指數(shù)(BMI)和腰圍正?；?。推薦規(guī)律的中等強(qiáng)度體力活動(dòng)?？刂骑嬍?。

     血脂異常治療按危險(xiǎn)程度和血脂異常的類型決定治療目標(biāo)和措施。①低度危險(xiǎn):治療目標(biāo)為LDL-C<4.14 mmol/L(160 mg/dl),堅(jiān)持TLC,如仍未達(dá)標(biāo)加用藥物治療。②中度危險(xiǎn):治療目標(biāo)為LDL-C<3.37 mmol/L(130 mg/dl)?；€LDL-C≥3.37 mmol/L(130 mg/dl)者給予TLC,必要時(shí)加用藥物治療;如LDL-C≥4.14 mmol/L(160 mg/dl),TLC同時(shí)加用藥物治療;基線LDL-C 2.59~3.34 mmol/L(100~129 mg/dl)而主要危險(xiǎn)因素控制不佳者,可考慮啟用降脂治療。③高?；颊?span lang=EN-US>:治療目標(biāo)為LDL-C<2.59 mmol/L(100 mg/dl),如屬于極高危,治療目標(biāo)為<2.07 mmol/L(80 mg/dl)?；€LDL-C≥2.59 mmol/L(100 mg/dl)者即用降脂藥物,已治療而LDL-C仍≥2.59mmol/L(100 mg/dl)者,加強(qiáng)降LDL-C治療。 ④非HDL-C升高者:加用貝特類(非諾貝特優(yōu)先)或煙酸,如TG≥5.65 mmol/L(500 mg/dl)應(yīng)及早啟用貝特類或煙酸治療。⑤HDL-C低者:強(qiáng)化TLC,減低體重,增加體力活動(dòng)。

     高血壓治療 非糖尿病患者血壓應(yīng)達(dá)到140/90 mmHg以下,糖尿病患者血壓應(yīng)達(dá)到130/80 mmHg以下。在降壓治療的同時(shí)要強(qiáng)調(diào)TLC的重要性。

     高血糖治療 對(duì)血糖調(diào)節(jié)異常者,可采取飲食控制、增加體力活動(dòng)、減低體重,使血糖恢復(fù)正常。對(duì)已有糖尿病者,在生活方式干預(yù)下,加用降糖藥物,使糖化血紅蛋白(HbAlc)<6.5%?？梢钥紤]合理應(yīng)用胰島素增敏劑和利于調(diào)脂的藥物如噻唑烷二酮類藥、二甲雙胍。

     其他

     急性冠狀動(dòng)脈綜合征無(wú)論患者基線總膽固醇(TC)和LDL-C是多少,都應(yīng)盡早給予他汀類藥物治療,劑量可以較大,如無(wú)安全性方面不利因素,可使LDL-C降至<2.07 mmol/L(80 mg/dl)或較基線降低40%以上。

     重度高膽固醇血癥對(duì)單基因型家族性高膽固醇血癥(FH)患者首推普羅布考。對(duì)嚴(yán)重的高膽固醇血癥患者,也可考慮聯(lián)合用藥措施。

     中度以上高甘油三酯血癥 TG水平1.70~2.26 mmol/L(150~199 mg/dl)者,主要采取非藥物治療措施,減輕體重,增加體力活動(dòng)。TG 2.26~5.65 mmol/L(200~499 mg/dl)者,需加用煙酸類或貝特類。TG≥5.65 mmol/L(500 mg/dl)時(shí),治療選用貝特類或煙酸類。

     低高密度脂蛋白血癥單純低HDL-C應(yīng)首先采用改善生活方式措施。對(duì)低HDL-C、低危LDL-C患者,或用他汀類藥物后HDL-C仍低者,給煙酸類或貝特類治療。對(duì)低HDL-C且屬高危者,宜用他汀類藥物合并煙酸或貝特類。

     混合型血脂異常高低密度脂蛋白血癥伴高甘油三酯血癥患者,LDL-C達(dá)標(biāo)是首要的治療目標(biāo),然后根據(jù)TG水平來(lái)選擇治療措施。高LDL-C伴顯著低HDL-C患者,LDL-C仍為達(dá)標(biāo)的首要目標(biāo)。在此基礎(chǔ)上根據(jù)HDL-C水平首先以生活方式改變?yōu)橹?span lang=EN-US>,必要時(shí)合用可升高HDL-C的貝特類或煙酸類,特別是存在代謝綜合征時(shí)。

     老年人血脂異常老年心血管危險(xiǎn)人群同樣應(yīng)進(jìn)行積極的調(diào)脂治療,降脂藥物劑量的選擇需個(gè)體化,起始劑量不宜太大,在監(jiān)測(cè)肝腎功能和CK的條件下合理調(diào)整藥物用量。