氣管切開術(shù)及并發(fā)癥的 觀察與護(hù)理                                              氣管切開術(shù)是一種搶救重危病人的急救手術(shù).系將頸部氣管前壁切開,通過切口將適當(dāng)大小的套管插入氣管,病人可以直接經(jīng)套管呼吸.
一、應(yīng)用解剖
頸段氣管位于頸部正中,上接環(huán)狀軟骨,下至胸骨上窩,前覆有皮膚和筋膜,兩例胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌的內(nèi)側(cè)緣在頸中線銜接,形成白色筋膜線,沿此線向深部分離,較易暴露氣管.頸段氣管僅有7-8個氣管環(huán),甲狀腺峽部一般位于第2-4氣管環(huán),氣管切口直在峽部下緣處進(jìn)行,避免損傷甲狀腺引起出血.無名動脈,靜脈位于7-8氣管環(huán)前壁,故切口亦不宜太低.氣管后壁無軟骨,與食管前壁相接,切開氣管時,不可切入過深,以免損傷食管壁.
二、手術(shù)適應(yīng)證
喉梗阻和頸部氣管阻塞 (1)急性喉炎 (2)喉部、咽部良性腫瘤和惡性腫瘤 (3)鄰近器官疾病壓迫和影響喉部及氣管而致呼吸困難 (4)與自身免疫及代謝系統(tǒng)有關(guān)的喉氣管疾病 (5)喉、頸部外傷 (6)先天性疾病如喉蹼、神經(jīng)疾病 (7)正氣管阻塞疾患引起的氣道阻塞
各種原因造成的下呼吸道分泌物阻塞(1)顱腦外傷、藥物中毒、重癥股無力等,出現(xiàn)昏迷、咳嗽反射消失或呼吸肌麻痹,呼吸道內(nèi)分泌物不能排出而引起下呼吸道阻塞者.(2)肺部感染性疾患或其他疾病合并肺部感染、特別是老年患者(3)心、胸及腹部手術(shù)病人一般情況差、咳嗽無力、不能排出呼吸道分泌物者等.
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各種原因所致的呼吸功能衰弱、血氧飽和度下降、二氧化碳潴留,需行人工輔助呼吸,若需長期輔助呼吸而短期內(nèi)不能拔管者.人力保證手術(shù)前手術(shù)后呼吸道通暢特殊氣管異物,如塑料筆帽等,不能經(jīng)氣管鏡取出,或病情危急,條件限制時,可經(jīng)氣管切開取出異物.
三、氣管切開術(shù)的作用
急性喉梗阻或急性頸段氣管梗阻時,氣管切開術(shù)是一項(xiàng)挽救生命的手術(shù).對各種昏迷、下呼吸道分泌物油留等患者,氣管切開術(shù)雖不能治療其原有疾病,但可防止下呼吸道分泌物積存所引起的一系列病理生理改變,延長生命,使其有機(jī)會得到進(jìn)一步治療.
對長期使用經(jīng)口腔或經(jīng)鼻麻醉氣管插管行人工輔助呼吸的患者,在短時間內(nèi)不能拔管(常為數(shù)天),應(yīng)行氣管切開術(shù),插有帶套囊的氣管插管,以利吸出下呼吸道分泌物.氣管切開術(shù)后的輔助治療,如超聲霧化吸入,氣管內(nèi)滿藥及氣管灌洗等.
氣管切開術(shù)后,吸入氣流不經(jīng)鼻腔、鼻咽、口咽、喉部而直接吸入肺部,從而大大降低了上呼吸道阻力和呼吸道無效腔,在相同的呼吸潮氣量情況下,既可增加有效的氣體交換量,又可減少耗氧量改善呼吸功能.
四、手術(shù)時機(jī)的選擇
正確掌握氣管切開術(shù)適應(yīng)證后,選擇氣管切開術(shù)的時機(jī)也是一個極為重要的問題.應(yīng)根據(jù)以下幾個方面綜合考慮作出最后決定,即呼吸道阻塞的病因及氣管切開的目的、呼吸困難的程度、病人全身情況、設(shè)備和技術(shù)條件及家屬對手術(shù)目的理解和同意.
1、呼吸道阻塞的病因及氣管切開的目的
呼吸道暫時梗阻所致的呼吸困難,經(jīng)保守治療有可能緩解或消除者,應(yīng)積極保守治療、嚴(yán)密觀察病情變化,如呼吸困難緩解或消失,即不必行氣管切開術(shù).兒童急性喉炎、急性喉水腫、急性會厭炎等經(jīng)積極有效的抗炎治療后,癥狀即可減輕或消失;咽喉部燙傷患者呼吸困難最嚴(yán)重的時期為傷后4-10小時,在此期間發(fā)生III度呼吸困難,應(yīng)立即行氣管切開術(shù).傷后24小時可脫離呼吸困難危險期,不必行氣管切開術(shù).
呼吸困難的病因不能很快消除,甚至?xí)M(jìn)一步加重者,應(yīng)及早做氣管切開術(shù),如喉惡性腫瘤、很狹窄、雙側(cè)聲帶外展麻痹、重癥肌無力等患者,即使只有輕度的呼吸困難,也應(yīng)盡早手術(shù),以利進(jìn)一步做清理檢查和治療.對昏迷和其他原因引起的下呼吸道分泌物滿留的患者,為吸除下呼吸道分必物、防止肺部感染、改善呼吸功能,也應(yīng)及早作氣管切開術(shù).
急性會厭炎病情發(fā)展異常迅猛,個別患者可在就診時、入院途中、甚至在病床上可突然窒息、甚至死亡.因此,對急性會厭炎患者應(yīng)特別提高警惕.不論任何原因引起的III度及IV度呼吸困難者,均應(yīng)急診手術(shù),不應(yīng)保守觀察.
2、呼吸困難的程度
I度呼吸困難:安靜時無呼吸困難,活動時(走路、玩耍、哭鬧)有輕度吸入性呼吸困難癥狀,如鼻翼扇動、胸骨上窩及鎖骨上窩輕度內(nèi)陷等.II度呼吸困難:安靜時有輕度吸入性呼吸困難,活動時加劇,但無躁動不安表現(xiàn).Ill度呼吸困難:明顯的吸入性呼吸困難,煩躁不安、出汗、輕度發(fā)紺. IV度呼吸困難:是呼吸困難的最后階段,呼吸困難嚴(yán)重、面色青灰、口唇發(fā)紺、窒息、昏迷、呼吸心跳停止.
對I度和II度呼吸困難者,一般可不做氣管切開術(shù).但如為喉癌、喉狹窄等,即使有I度或11度呼吸困難也應(yīng)考慮氣管切開.急性會厭炎患者如出現(xiàn)II度呼吸困難也應(yīng)及時氣管切開. Ill度呼吸困難患者,大多數(shù)患者需要及時手術(shù),以免貽誤時機(jī),釀成大錯. 對IV度吸入性困難患者,不論原因,都應(yīng)及時作氣管切開,甚至緊急氣管切開.
3、病人全身情況
年輕力壯、心肺功能良好者,能耐受較長時間的呼吸困難,以及經(jīng)治療后呼吸困難緩解機(jī)會較大者,氣管切開術(shù)可暫緩.兒童及年老體衰者耐受呼吸困難較差,以及經(jīng)治療后呼吸困難不緩解甚至加重者,應(yīng)及早作氣管切開術(shù).
4、醫(yī)院條件及家屬情況
醫(yī)院設(shè)備、人力及技術(shù)條件如何,對手術(shù)時機(jī)的選擇也有影響.家屬的理解和同意也是順利完成手術(shù)的必要條件.
五、手術(shù)后的處理及護(hù)理
手術(shù)后如何觀察和護(hù)理極其重要,如經(jīng)驗(yàn)不足或護(hù)理不當(dāng),可造成嚴(yán)重后果,特別是對小兒氣管切開術(shù)后,正確的處理尤為重要.
1、室內(nèi)保溫及保濕
室溫應(yīng)保持在21℃濕度應(yīng)超過50%.
2、專人護(hù)理
術(shù)后必須晝夜有專人護(hù)理,尤其是兒童患者,若無專人照顧可隨時發(fā)生意外.同時,應(yīng)教其家屬學(xué)會簡單的護(hù)理知識.
3、急救設(shè)備
床邊應(yīng)準(zhǔn)備吸引器,照明設(shè)備,氣管切開包及麻醉用直達(dá)喉鏡和氣管插管等急救設(shè)備,以備在意外脫管,氣管套管堵塞重新出現(xiàn)呼吸困難時隨手應(yīng)用.
4、手術(shù)后呼吸困難手
手術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難,可能有以下原因:(1)氣管套管內(nèi)有分泌物或結(jié)痂堵塞;(2)套管脫離氣管切口;(3)氣管支氣管有分泌物假膜形成或有結(jié)痂:(4)合并縱隔氣腫或氣胸;(5)心肺功能衰弱.可針對病因積極治療.
5、保持氣管套管通暢
應(yīng)隨時吸出氣管內(nèi)分泌物及痰液.兒童氣管套管口徑較細(xì),為充分吸痰有時需把內(nèi)套包取出,但取出內(nèi)管時應(yīng)特別注意不要把外套管同時取出.如不慎將外套管拔出,可突然窒息死亡.根據(jù)分泌物多少定期沖洗消毒內(nèi)管,一般2-3小時一次,以免分泌物附著并固定于內(nèi)管壁,致內(nèi)管阻塞.內(nèi)管取出時間切勿過久,以免分泌物附著手外套管內(nèi)壁,結(jié)成干痂,造成放入內(nèi)管困難.若此時用力插入內(nèi)管可將干痂推入氣管而產(chǎn)生呼吸困難.
6、更換氣管套管
傷口感染、氣管套管干痂堵塞、脫管及佩帶時間過久時需及時更換套管. (1)著氣管切開時間已經(jīng)很長,氣管造口與皮膚已形成瘢痕竇道時,更換外管并無困難; (2)術(shù)后3天之內(nèi)發(fā)生脫管或因其他原因必須重新插入或更換套管時,因竇道尚未形成,有很大的危險性.換管前應(yīng)做充分準(zhǔn)備,包括全套氣管切開器械及相同的型號的套管.
六、氣管切開術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理
1、出血的觀察與護(hù)理
經(jīng)常巡視,重點(diǎn)觀察病人傷口出血情況,氣管切開術(shù)后,傷口及套管內(nèi)有少許血性物是正常的,一旦觀察傷口及氣管套管內(nèi)不斷地滲血,咯出鮮血,應(yīng)及時報告醫(yī)生,隨即將病人送手術(shù)室,按氣管切開術(shù)重新打開傷口,結(jié)扎出血部位,防止血液流入氣管引起窒息.
2、皮下氣腫的觀察與護(hù)理
皮下氣腫是氣管切開術(shù)后較常發(fā)生的并發(fā)癥,多是因手術(shù)的處理不當(dāng)或病人劇烈咳嗽所致.一般發(fā)生于頸部及胸部,嚴(yán)重的可蔓延致頭部、外陰和四肢.臨床中注意仔細(xì)觀察,并做好記錄,皮下氣腫的范圍,有無發(fā)展趨勢等都要記錄清楚.輕度皮下氣腫一般24小時內(nèi)停止發(fā)展,35天可自動吸收消退.嚴(yán)重皮下氣腫大約要2周左右才自行吸收.護(hù)土發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)皮下氣種,應(yīng)及時報告醫(yī)生,協(xié)助病人做胸部透視,排除縱隔氣腫,氣胸的可能.還要注意隨時防止因皮下氣腫而發(fā)生脫管,當(dāng)皮下氣腫逐漸吸收時,及時調(diào)整好管系帶,防止因脫管發(fā)生窒息.
3、傷口感染的觀察與護(hù)理
傷口感染是氣管切開術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一,它可引起局部組織的破壞,也可引起大血管潰破出現(xiàn)大出血,甚至還可引起下呼吸道感染而造成病人死亡.術(shù)后加強(qiáng)抗感染治療,經(jīng)常保持傷口清潔,這是防止傷口感染的主要措施.臨床護(hù)理中要做好以下幾點(diǎn):
遵醫(yī)囑給強(qiáng)有力的抗生素靜脈輸入,預(yù)防和控制感染. 每日晨更換氣導(dǎo)管外的剪口紗布,換時嚴(yán)格無菌操作,并仔細(xì)觀察傷口情況. 保持氣管切開護(hù)理包的清潔干燥,無菌狀態(tài). 保持吸引無菌操作,及時更換吸引管,吸引用的無菌水定期更換,一般8小時更換一次. 氣管切開護(hù)理包每日晨更換一次,一旦污染隨時更換.
4、內(nèi)套管堵塞的觀察與護(hù)理
行氣管切開術(shù)后,氣管造瘺口是病人呼吸的唯一通道,保持氣導(dǎo)管通暢是術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵環(huán)節(jié). (1)注意觀察病人呼吸情況,經(jīng)常傾聽病人的呼吸音,發(fā)現(xiàn)異常及時處理. (2)術(shù)后一周內(nèi)由于套管刺激,傷口疼痛、劇咳都會使氣管內(nèi)分泌物增多,護(hù)士在術(shù)后一周內(nèi)要經(jīng)常巡視病房,發(fā)現(xiàn)痰液及時抽吸,保持氣導(dǎo)管通暢.
(3)術(shù)后禁用嗎啡,可待因、阿托品等鎮(zhèn)咳劑或麻醉劑.因嗎啡、可待因可抑制病人的咳嗽反射,阿托品可使痰液變粘稠形成干結(jié)不易咳出,造成諸管. (4)每日取出內(nèi)套管清潔煮沸消毒1-2次.分泌物粘稠時,可從內(nèi)套管內(nèi)滴入生理鹽水或0.05%的a一糜蛋白酶溶液,也可蒸氣吸入,每日2次.
5、脫管的觀察與護(hù)理
造成脫管的原因很多,如套管大小不合,皮下氣腫,護(hù)理人員操作不熟不慎,外套管系帶過松等等都會引起外套管脫落.外套管脫落直接引起喉梗阻,它將危及病人的生命.臨床中務(wù)必要密切觀察脫管現(xiàn)象,及時采取救治措施,保證病人生命安全.
(1)脫管現(xiàn)象:①吸痰時吸引管不能深入外套管遠(yuǎn)端.②原有急性喉梗阻病人又立即出現(xiàn)呼吸困難、煩操、出汗、紫組等危象.③置棉花絲于套管口不隨呼吸上下飄動.④外套管明顯向外移動.等等.(2)救治措施:護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人脫管,應(yīng)立即報告醫(yī)生并協(xié)助處理.將病人超仰位,試行放入原氣套管,若不成功,迅速打開氣管切開包,拆去傷口縫線,用拉勾對稱拉開傷口,在照明及吸引器幫助下?lián)伍_原氣管切開處,放入合適套管.
6、縱隔氣腫和氣胸的觀察與護(hù)理
縱隔氣腫、氣胸是氣管切開術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥,如果觀察處理不及時準(zhǔn)確,可在短時間斷送病人的生命.在臨床護(hù)理觀察中,如術(shù)后病人出現(xiàn)呼吸困難進(jìn)行性加重,經(jīng)檢查氣導(dǎo)管通暢,分泌物少易抽吸,病人又無腦水腫時,應(yīng)考慮有縱隔氣腫或氣胸發(fā)生的可能,及時報告醫(yī)生,協(xié)助病人立即做胸透和攝胸片,盡早明確診斷,同時急請內(nèi)科、胸外科會診,爭分奪秒搶救病人.
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