大熊貓老師玩轉(zhuǎn)傷寒系列講座整理文稿：20090326

 剛才把小青龍湯的玩法已經(jīng)講完了。今天開始講表郁輕證了。太陽病本證的表郁輕證。

 二三、太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，圊便欲自可，一日二三度發(fā)。脈微緩者，為欲愈也，脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，不可更發(fā)汗、更下、更吐也。面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯。                                                

先解釋詞：如瘧狀，指的是發(fā)熱惡寒呈陣發(fā)性，并不是指象瘧疾的發(fā)熱及惡寒交替出現(xiàn)。瘧疾這個(gè)病俗稱打擺子，主要是南方天氣熱時(shí)的病，是蚊蟲傳播的瘧原蟲，在北方?jīng)]有這種病，從開始行醫(yī)到現(xiàn)在30幾年當(dāng)中，一個(gè)瘧疾病我也沒見過。第二個(gè)詞，脈微緩者，為欲愈也，這個(gè)微是稍微、略微的意思，指的是脈象的和緩，這個(gè)微字不是指微脈說的，傷寒里的脈微指的是位置靠下，沒有勁又小，似有似無，這樣一種脈象。在這只是稍微的慢點(diǎn)，指的是脈象的和緩，說這個(gè)意思，就是在臨床記脈象時(shí)，可記成稍數(shù)，稍慢點(diǎn)可以記成稍緩，或稍遲、稍沉、稍浮，在這里盡量不用微字，用微字容易給人造成一種微脈。第三個(gè)詞，脈微而惡寒者，此陰陽俱虛，這個(gè)陰陽，在這指的是表和里相對(duì)的位置關(guān)系說的，就是表和里都是虛的。第四個(gè)詞，面色反有熱色者，這個(gè)熱色指的就是紅色。下面說主題。

 太陽病經(jīng)久不愈，可以出現(xiàn)的三種轉(zhuǎn)歸，及太陽邪郁證的正治。下面解釋這個(gè)條文。尤在涇是這樣說的，病在太陽，至八、九日之久，而不傳它經(jīng)，其表邪本微可知，不嘔，圊便欲可，則里未受邪可知。病如瘧狀，亦非真瘧，亦非傳少陽也，乃正氣內(nèi)盛，數(shù)與邪爭(zhēng)故也，至熱多寒少，一日二三度發(fā)，則邪氣不盛而將退舍矣，面色凡有熱色者，邪氣欲從愈從表出，而不得小汗，邪無從出，如面色緣緣正赤，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之熏之之類。身癢者，邪盛則攻走經(jīng)筋則痛邪微而游走皮膚則癢也，夫既不得汗出，則非桂枝所能解，而邪氣又微，亦非麻黃所可發(fā)，故合兩個(gè)為一方，變大治為小治，桂枝所以為汗液之地，麻黃之所以為發(fā)散之用，且不使藥過病，以傷其正也。尤在涇其實(shí)解釋的已經(jīng)很到位了。如果換成我們現(xiàn)在的話說，就是太陽病八九天了（這八九天指的是日久不愈，具體日期不是一定八天、九天，也可能更多的時(shí)間），即太陽病得的時(shí)間比較長(zhǎng)了，雖然有熱多寒少（還是發(fā)熱惡寒的），但仍然是以發(fā)熱惡寒病辨，是瘧疾而又不是瘧疾，不嘔，邪沒有傳少陽，大小便正常，也沒有傳陽明。這幾句話是個(gè)排除短文，象瘧疾而又不是瘧疾，不嘔，知道沒有傳少陽，大小便正常知道沒有傳陽明，出現(xiàn)里熱癥，雖然時(shí)間比較8、9日，甚至更長(zhǎng)些，但是這個(gè)病還是在太陽經(jīng)。發(fā)熱惡寒每天發(fā)作二三次，即發(fā)熱與惡寒并見的，這時(shí)病人的邪郁，正氣依邪外出而不？？。

 在后面這段，提示太陽病表郁輕癥，出現(xiàn)了三種的轉(zhuǎn)歸，第一轉(zhuǎn)歸，脈微緩者，為欲愈也。即然病邪還在太陽，太陽病本身就是脈浮，以前反復(fù)強(qiáng)調(diào)，太陽病，脈浮，頭項(xiàng)韁痛而惡寒，這是必須具備的。看脈微緩者，為欲愈也，這個(gè)微緩，是個(gè)浮緩的脈象。有的書注解上說，脈象和緩，不顯浮象，以不顯浮象應(yīng)該是不對(duì)的，如果是脈象已經(jīng)和緩了，又沒有浮象，已經(jīng)不是太陽病了。后面的欲愈也，就是即將好了的意思，欲愈，還沒有全愈，即將全愈。這里的脈微緩，應(yīng)該是脈浮緩。出現(xiàn)脈浮緩，正即即將來復(fù)，不用治了，自己就會(huì)好了。

 在皮膚病的辨證方面，后世有好多種說法，但幾乎沒有人提到張仲景所提到的這一條，沒有人從以其不能得小汗出，身必癢，從這個(gè)上面去解釋。以后遇到癢的病人，比如不典型的，皮膚上沒有改變，就是癢，你用指甲劃一下很快出一道，象這種癢的病人，往往可能是張仲景在這條提出的意思。這就是一個(gè)陽虛，邪不外出，停留在皮膚表面，與肌表的風(fēng)寒形成博，所導(dǎo)致的癢，這種情況還是不少見的。以后見到皮膚發(fā)癢的病人，要想到張仲景曾經(jīng)提到過這個(gè)一個(gè)病機(jī)。癢，如蕁麻疹病人，出那種癢疙瘩，急性蕁麻疹好辦，用點(diǎn)抗過敏藥就行了，或用一些清熱疏風(fēng)的中藥方劑，效果很快就好了。但也有些急性蕁麻疹發(fā)病是因?yàn)橄浪鶎?dǎo)致的，在這就必須強(qiáng)調(diào)一下辨證時(shí)要注重脈象，碰到過幾個(gè)比較嚴(yán)重的蕁麻疹，一起特別快，幾乎全身性的，包括面部都是腫的。我們?cè)谟盟帟r(shí)，遇到這種情況不過就是清熱、疏風(fēng)、透表，就這么點(diǎn)事。西醫(yī)就用抗過敏的，撲爾敏、西施敏這類的東西，碰到過比較嚴(yán)重的，用西藥抗過敏的藥，告訴我用葡萄酸也有效果，最開始都沒給中藥。二三天以后一點(diǎn)作用都沒有，蕁麻疹發(fā)展起來還挺嚇人的。摸脈象，唯獨(dú)在脾胃脈的位置出現(xiàn)出現(xiàn)一個(gè)沉細(xì)，說明是脾胃的原因，消化道的原因，或者是寄生蟲的原因，導(dǎo)致的蕁麻疹出現(xiàn)，雖然沒有用中藥而是用西藥，從消化道用了驅(qū)蟲的，健胃的，消食的，用了這些藥，效果也特別好，半天時(shí)間就消掉了。碰到過幾次這樣的情況，但是他們都不愿意用中藥，假定用中藥的話，用健脾胃，再就用烏梅湯之類的驅(qū)蟲，都會(huì)很好。休息會(huì)吧。

行，老實(shí)講，這個(gè)我沒有聽到，你就說太陽病陽明病從大小便鑒別上，我們知道太陽病因?yàn)榘l(fā)熱有時(shí)候也會(huì)出現(xiàn)小便短赤和大便干燥。在陽明病當(dāng)中呢，陽明病應(yīng)當(dāng)是里熱證，它大概的分陽明經(jīng)熱證和腑實(shí)證。陽明經(jīng)熱證和腑實(shí)證，經(jīng)熱證就是我們說的四大，而且陽明腑實(shí)證呢比陽明經(jīng)熱證還要嚴(yán)重。它是出現(xiàn)那個(gè)承氣湯證的，像高熱、神昏譫語、煩躁等，就出現(xiàn)這個(gè)，用幾個(gè)承氣湯的這個(gè)指征的。但是不管是陽明經(jīng)熱證還是陽明經(jīng)腑實(shí)證，都是里熱證。這種里熱證呢，本身就燒灼津液，應(yīng)當(dāng)出現(xiàn)這種尿短赤，或者是尿少這個(gè)黃。所在在鑒別這個(gè)陽明經(jīng)熱證的這個(gè)問題還不大，也就有或者大便正?；蚴禽p微的郁結(jié)。而出現(xiàn)腑實(shí)證的時(shí)候大便就是干的。所以用承氣湯下它。但是太陽病一般不影響到大小便。但是在有些情況比如說我們看到一個(gè)很簡(jiǎn)單的太陽病就是因?yàn)榘l(fā)燒，發(fā)燒燒了津液嘛！又沒有及時(shí)的喝水，他也會(huì)出現(xiàn)這個(gè)小便短赤，但是如果太陽病出現(xiàn)小便短赤的話，一定是發(fā)燒時(shí)間比較長(zhǎng)，三四個(gè)小時(shí)燒下去的話一定會(huì)出現(xiàn)小便的少、黃，短赤現(xiàn)象。但是原則上太陽病不影響大小便。陽明病肯定影響大小便。這就是我們?cè)谂R床當(dāng)中一個(gè)是從問診上，假定它就說這個(gè)發(fā)燒，我們要仔細(xì)的區(qū)別，太陽病是發(fā)熱惡風(fēng)寒的。陽明病它是不惡寒的，我們沒有問這點(diǎn)，然后就問大小便怎么樣，它自然說小便少，熱澀啊，這時(shí)候你一定要不管是燒怎么樣一定要問他喝多少水。其實(shí)真的是經(jīng)驗(yàn)，比較老道的話，其實(shí)真的摸摸脈，太陽病和陽明病也是很好鑒別的。這個(gè)脈象這個(gè)東西它是不會(huì)騙人的。這是高天的這個(gè)問題。

 還有一位網(wǎng)友問這個(gè)蕁麻疹和麻疹是同類嗎？不是。先從病因上講，麻疹是麻疹病毒，是一種熱性的傳染病，在北方呢一般是在冬春的季節(jié)，它是首先是在頭，前胸后背的出現(xiàn)很少的像小米一樣的疹子，伴有的癥狀就是發(fā)熱、咳嗽、胸悶、口渴這些等等；它的病因是一種麻疹病毒。蕁麻疹是一種過敏性疾病，這個(gè)急性蕁麻疹和慢性蕁麻疹都是一種過敏性的疾病。比如這個(gè)花粉過敏，冷空氣過敏，對(duì)某種藥物過敏。還有的魚蝦過敏，還有的幾乎對(duì)所有的吃的東西都過敏。蕁麻疹是因?yàn)檫^敏導(dǎo)致的，在急性發(fā)病的時(shí)候接觸到過敏源一下子可能幾分鐘十幾分鐘之內(nèi)迅速地全身就出現(xiàn)大片的，急性的蕁麻疹治療比較容易，但是慢性的蕁麻疹可以遷延幾年十幾年，遇到點(diǎn)過敏源就起來了。哪位還有什么問題？