月經(jīng)病論治-----李靜<中醫(yī)婦科學(xué)講記>

凡月經(jīng)的周期、經(jīng)期和經(jīng)量發(fā)生異常，以及伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)明顯不適癥狀的疾病，稱為月經(jīng)病，是婦科臨床的多發(fā)病。

常見的月經(jīng)病有月經(jīng)先期、月經(jīng)后期、月經(jīng)先后無定期、月經(jīng)過多、月經(jīng)過少、經(jīng)期延長、經(jīng)間期出血、崩漏、閉經(jīng)、痛經(jīng)、經(jīng)行發(fā)熱、經(jīng)行頭痛、經(jīng)行吐衄、經(jīng)行泄瀉、經(jīng)行乳房脹痛、經(jīng)行情志異常、經(jīng)斷前后諸證、經(jīng)斷復(fù)來等。

月經(jīng)病發(fā)生的主要機(jī)理是臟腑功能失調(diào)，氣血不和，導(dǎo)致沖任二脈的損傷。其病因除外感邪氣、內(nèi)傷七情、房勞多產(chǎn)、飲食不節(jié)之外，尚須注意身體素質(zhì)對(duì)月經(jīng)病發(fā)生的影響。

月經(jīng)病的辨證著重月經(jīng)的期、量、色、質(zhì)及伴隨月經(jīng)周期出現(xiàn)的癥狀，同時(shí)結(jié)合全身證候，運(yùn)用四診八綱進(jìn)行綜合分析。

月經(jīng)病的治療原則重在治本以調(diào)經(jīng)。論治過程中，首辨他病、經(jīng)病的不同。如因他病致經(jīng)不調(diào)者，當(dāng)治他病，病去則經(jīng)自調(diào)；若因經(jīng)不調(diào)而生他病者，當(dāng)予調(diào)經(jīng)，經(jīng)調(diào)則他病自愈。次辨標(biāo)本緩急的不同，急則治其標(biāo)，緩則治其本。如痛經(jīng)劇烈，應(yīng)以止痛為主，若經(jīng)崩暴下，當(dāng)以止血為先，緩則審證求因治其本，使經(jīng)病得到徹底治療。再辨月經(jīng)周期各階段的不同。經(jīng)期血室正開，大寒大熱之劑用時(shí)宜慎；經(jīng)前血海充盛，勿濫補(bǔ)，宜予疏導(dǎo)；經(jīng)后血?？仗摚饛?qiáng)攻，宜于調(diào)補(bǔ)，但總以證之虛實(shí)酌用攻補(bǔ)。這是月經(jīng)病論治的一般規(guī)律。

月經(jīng)病的治本大法有補(bǔ)腎、扶脾、疏肝、調(diào)理氣血等。“經(jīng)水出諸腎”，故調(diào)經(jīng)之本在腎。補(bǔ)腎在于益先天之真陰，以填精養(yǎng)血為主，佐以助陽益氣之品，使陽生陰長，精血俱旺，則月經(jīng)白調(diào)。即使在淫邪致病的情況下，祛邪之后，也以補(bǔ)腎為宜。扶脾在于益氣血之源，以健脾升陽為主，脾胃健運(yùn)，氣血充盛，則源盛而流自暢。然而用藥不宜過用甘潤或辛溫之品，以免滯礙脾陽或耗傷胃陰。疏肝在于通調(diào)氣機(jī)，以開郁行氣為主，佐以養(yǎng)肝之品，使肝氣得疏，氣血調(diào)暢，則經(jīng)病可愈。調(diào)理氣血當(dāng)辨氣病、血病，病在氣者，治氣為主，治血為佐；病在血者，治血為主，治氣為佐。氣血來源于臟腑，其補(bǔ)腎、扶脾、疏肝也寓調(diào)理氣血之法。上述諸法，又常以補(bǔ)腎扶脾為要。如《景岳全書》說：“故調(diào)經(jīng)之要，貴在補(bǔ)脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣。”此外，不同年齡的婦女有不同的生理特點(diǎn)，治療的側(cè)重點(diǎn)也不同，應(yīng)予考慮。

總之，月經(jīng)病是常見病，病變多種多樣，病證虛實(shí)寒熱錯(cuò)雜，必須在充分理解腎主司月經(jīng)的基礎(chǔ)上，注意脾、肝以及氣血等對(duì)月經(jīng)的影響，全面掌握其治法，靈活運(yùn)用。

李靜曰：

前人有“盡信書不如無書”之論，有從“無字句處讀書”之說。讀《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》書，用書中方，不可照搬，一味“比胡蘆畫瓢”，要有自已的見解。而我輩中醫(yī)如能與張錫純先生衷中參西之論中，悟出中西醫(yī)結(jié)合之理豈不更妙！張先生之“十全育真湯”治虛勞，首先要認(rèn)為此方是兼?zhèn)渲?，方后所詳論加減運(yùn)用之法，每味藥的數(shù)量均極詳備。先生論王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》書中之諸逐瘀湯，化瘀血而統(tǒng)治百病，實(shí)則亦證明先生之“十全育真湯”治虛勞諸病，是從仲景治虛勞之“大黃蟅蟲丸”、“百勞丸”之意而來。而將自已屢用屢效之藥組方，則此方既可治勞瘵，實(shí)則可治血痹虛勞諸病也。此方可治瘀血之在臟腑，對(duì)瘀在經(jīng)絡(luò)者則可合理沖湯丸之意，數(shù)方參變匯通，隨時(shí)制宜也。

我悟出張先生此意，即從無字句處讀書，觸類旁通，則諸逐瘀湯可統(tǒng)治百病雖有所偏，然找出偏差，伍以攻病之藥糾正偏差，佐以補(bǔ)益之藥為之佐使，則諸衡通湯是為衡通法也。又結(jié)合多年用血府逐瘀湯之功效，故用血府逐瘀湯，加先生最推祟之穿山甲，三七，組方名為衡通湯，制散則去生地為衡通散，佐以人參、黃芪、山藥山萸肉則為衡通益氣湯，廣泛應(yīng)用于臟腑經(jīng)絡(luò)之氣血瘀滯諸病。久病必有瘀，此即用衡通湯疏通之以求體內(nèi)平衡之理。衡通湯為血府逐瘀湯，方中有四物湯，四逆散，柴胡、桔梗之理氣升提，川牛膝之下引之力，是為疏通氣血之佳方。再加無堅(jiān)不摧，無處不到之山甲，化瘀血之三七，方名衡通湯者，即以通求衡之法也。故我屢用治久病之氣血瘀滯諸病有效，而名為衡通湯：

當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳殼、桔梗、炙甘草、生地、炮山甲、三七粉藥汁送服下各10克，虛加人參、黃芪各12克、山萸肉、生山藥各30克。

衡通湯為治氣血瘀滯久病必瘀之方，理沖湯為治臟腑一切臟腑癥瘕、積聚、氣郁、脾弱、滿悶、痞脹、不能飲食之方。衡通法則是找出病因，祛除病因，糾而正之之法。則理沖湯是為兼?zhèn)浞?，亦為衡通法也。衡通湯治氣血瘀滯之久病必瘀者，瘀者有有形之瘀滯，有無形之瘀滯，則衡通湯、理沖湯均是疏通氣血經(jīng)絡(luò)瘀滯之方也。理沖湯是治臟腑氣血有形之積聚、癥瘕之方。其氣郁、脾弱、滿悶、痞脹、不能飲食皆為癥瘕、積聚之證也。則腫瘤癌癥當(dāng)為有形之積聚無疑也，皆屬瘀血也。

從張錫純先生論中悟出人是一個(gè)整體，治病求本之法，力求平衡之要。張先生書中論王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》之諸逐瘀湯，按上中下部位，分消瘀血，統(tǒng)治百病。瘀血去則諸病自愈。雖有所偏，然確有主見。近代名醫(yī)岳美中老師論曰：“血府逐瘀湯是個(gè)有名的方子。方中以桃紅四物湯合四逆散，動(dòng)藥與靜藥配合得好。再加牛膝往下一引，柴胡桔梗往上一提，升降有常，血自下行。用于治療胸膈間瘀血和婦女逆經(jīng)證，多可數(shù)劑而愈。”

受張先生與岳老師此論啟發(fā)，我認(rèn)為此方則非止治胸膈間瘀血及婦女逆經(jīng)也。既然此方動(dòng)靜藥物配合得好，再有升有降，則當(dāng)能疏通氣血，故可廣泛應(yīng)用于諸多氣血瘀滯之證。

后又讀上海名醫(yī)顏德馨之《活血化瘀療法實(shí)踐》，書中論及此方。倡此方為活血化瘀之要方，治久病怪病，認(rèn)為必有瘀血，稱活血化瘀療法為衡法，謂之曰八法之外之衡法。我深有感觸。再加我特別欣賞與喜用之兼?zhèn)浞?，組成衡通法、衡通系列諸湯、散?？芍^有理、有法、有方也。

衡通湯：

當(dāng)歸、川芎、桃仁、紅花、赤芍、柴胡、川牛膝、枳殼、桔梗、炙甘草、生地、炮山甲、三七粉藥汁送服下各10克。氣虛者可加人參、黃芪各12克；熱加黃芩10克、黃連3克；寒加桂枝12、附子各12克；有風(fēng)證可加蟬退、地龍、全蝎各10克、蜈蚣三條。

適用于慢性氣血瘀滯之病。舌淡或淡紫，舌尖邊有瘀斑，苔薄，脈搏弦澀或弦滯之腫瘤癌癥、心臟病、胸痹、高血壓、低血壓、腦充血、腦貧血、頭痛、頭暈、失眠、鼻炎、咽炎、眼病、耳病、肺病咳喘、精神病、癲癇、肝膽胃腸病、泌尿生殖系病、男性病陽萎早泄、前列腺炎、婦科月經(jīng)不調(diào)、痛經(jīng)閉經(jīng)、風(fēng)濕、類風(fēng)濕病、糖尿病等。

久病必有瘀，此即用衡通湯疏通之以求體內(nèi)平衡之理。衡通湯為血府逐瘀湯，方中有四物湯，四逆散，柴胡之理氣，桔梗之升提，川牛膝之下引之力，是為疏通氣血之佳方。再加無堅(jiān)不摧，無處不到之山甲，化瘀血之三七，方名衡通湯者，即以通求衡之法也。故我屢用治久病之氣血瘀滯諸病有效，而名為衡通湯。

衡通湯治慢性病癥之氣血瘀滯之證用之屢，其效亦佳。究其原理亦為糾正體內(nèi)偏差。在血府逐瘀湯基礎(chǔ)上加山甲，三七，其疏通氣血，其藥性當(dāng)為平和，不寒不熱，活血化瘀力量更為增強(qiáng)。山甲有內(nèi)通臟腑，外通經(jīng)絡(luò)，無微不至。凡內(nèi)外諸證加用之則其效更速。三七性平，化瘀血，止血妄行，可托毒外出，并治瘀血所致之疼痛有殊效。治臟腑瘡毒，腹中血積癥瘕，可代《金匱》下瘀血湯，且較下瘀血湯更穩(wěn)妥也。張錫純先生甚贊之，我在臨證亦擅用之。用之時(shí)，凡需疏通氣血之病均可選用，臨證視病情加減變通而已。氣虛者可加黃芪、人參；熱加芩、連等清熱之品，寒加桂枝、附子；有風(fēng)證可加蟬退、地龍、全蝎、蜈蚣等蟲類藥，隨證施治可也。故遇復(fù)雜病證，首先想到用兼?zhèn)浞?。用兼?zhèn)浞?，便首先想到衡法，想到衡法，便想到血府逐瘀湯。想到血府逐瘀湯，則聯(lián)想到張錫純先生論王清任之諸逐瘀湯分消瘀血統(tǒng)治百病之論。岳美中老師論此湯升降有常，血自下行之說，顏老前輩說活血化瘀是為衡法。我思之此方具有通氣化之功能，氣滯血瘀方為失衡，通之則陰陽平衡。然欲使之衡，便當(dāng)用通。因我多年喜用三七、山甲。三七有化瘀血之良能，山甲作向?qū)в袩o處不到之異功。故在血府逐瘀湯方上每加三七、山甲，屢用屢效。其疏通氣血之力更勝，則平衡陰陽之效更速。故名之曰衡通湯。虛加山萸肉，生山藥各30克，人參12克、黃芪12克則為衡通益氣湯。

衡通法衡通湯或散服后不外為三種反應(yīng)，一是服后平平，即是病情無改變。二是服后效果明顯，病狀明顯好轉(zhuǎn)。三是服后有異常反應(yīng)，有的會(huì)疼痛加重，有的會(huì)更加乏力，有的服后會(huì)有瞑眩反應(yīng)，即如喝醉酒樣的，如癡如醉的頭暈現(xiàn)象。第一種反應(yīng)，服后平平者，當(dāng)是病重藥輕之故，當(dāng)在原方基礎(chǔ)上或加重藥量，或再辨證加針對(duì)病證主攻藥物，其效方速。第二種反應(yīng)雖有效不更方之說，然也需視其主要病證的改變，而做相應(yīng)的調(diào)整。再者需辨其病情的好轉(zhuǎn)程度，來確定病情何時(shí)能全愈，告知病人何時(shí)是為病因祛除，不可見效則停藥，以免病又復(fù)作，前功盡棄。第三種反應(yīng)，是藥力的作用，病邪與藥力相爭，瞑眩反應(yīng)是藥力發(fā)揮得淋漓盡致的表現(xiàn)，即是藥與病旗鼓相當(dāng)，堅(jiān)持服下去，病情自然會(huì)緩解。我常于慢性病氣血瘀滯需用衡通湯或散時(shí)，預(yù)先告知病家，如服藥后有反應(yīng)是正常藥力，不必?fù)?dān)心，是藥與病在搏斗，若是藥戰(zhàn)勝病，病即會(huì)緩解，如一有反應(yīng)則停藥，則病何能愈之？

衡通理沖湯：

人參10克、黃芪10克、生內(nèi)金10克、三棱10克、莪術(shù)10克、知母12構(gòu)、花粉12克、白術(shù)10克、山甲10克、三七粉10克藥汁送服下、山萸肉18克、炙甘草10克。水煎服。

此方實(shí)張先生之理沖湯加山甲、山萸肉，黨參易為人參而成。原方是用野臺(tái)參，即野生黨參，山西五臺(tái)山之黨參也。然現(xiàn)代之黨參皆為栽培種植而成，是以其力則小矣，故用人參代之。加山甲以增通散之功，三七以求化瘀之效，山萸肉補(bǔ)益氣血。熱加黃芩、黃連；寒加桂枝、附子。濕加滑石、土茯苓。陰虛加沙參、枸杞、桑椹、天冬、麥冬。治肝膽胃腸病、肝硬化、膽囊炎、婦科月經(jīng)不調(diào)、卯巢囊腫、子宮肌瘤、內(nèi)臟癌瘤等癥。用治男女虛勞，臟腑癥瘕、積聚、氣郁、脾弱、滿悶、痞脹不能飲食。臟腑癥瘕、積聚，即現(xiàn)代之癌瘤。

張錫純先生論曰：仲景治勞瘵，有大黃蟅蟲丸，有百勞丸，皆多用破血之藥。誠以人身經(jīng)絡(luò)，皆有血融貫其間，內(nèi)通臟腑，外溉周身，血一停滯，氣化即不能健運(yùn)，勞瘵恒因之而成。是故勞瘵者肌膚甲錯(cuò)，血不華色，即日食珍饈服參苓，而分毫不能長肌肉、壯筋力?；蜣D(zhuǎn)消瘦支離，日甚一日，誠以血瘀經(jīng)絡(luò)阻塞其氣化也。玉田王清任著《醫(yī)林改錯(cuò)》一書，立活血逐瘀諸湯，按上中下部位，分消瘀血，統(tǒng)治百病，謂瘀血去而諸病自愈。其立言不無偏處，然其大旨則確有主見，是以用其方者，亦多效驗(yàn)。王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》書中之諸活血逐瘀湯，化瘀血而統(tǒng)治百病，實(shí)則亦證明先生之“十全育真湯”治虛勞諸病，是從仲景治虛勞之“大黃蟅蟲丸”、“百勞丸”之意而來。

我悟出先生此意，即從無字句處讀書，觸類旁通，則諸逐瘀湯可統(tǒng)治百病是也。衡通湯為治氣血瘀滯久病必瘀之方，衡通理沖湯為治臟腑一切臟腑癥瘕、積聚、氣郁、脾弱、滿悶、痞脹、不能飲食之方。衡通法則是找出病因，祛除病因，糾而正之之法。則衡通理沖湯是為兼?zhèn)浞?，亦為衡通法也。衡通湯治氣血瘀滯之久病必瘀者，瘀者有有形之瘀滯，有無形之瘀滯，則衡通湯、理沖湯均是疏通氣血經(jīng)絡(luò)瘀滯之方也。理沖湯是治臟腑氣血有形之積聚、癥瘕之方。其氣郁、脾弱、滿悶、痞脹、不能飲食皆為癥瘕、積聚之證也。則腫瘤癌癥當(dāng)為有形之積聚無疑也，皆屬瘀血也。讀張錫純先生之理沖湯論，可明此論為治有形之瘀血，無形之氣滯之理。故我臨證治氣血瘀滯證每首選用理沖湯為主治之方，加用山甲、三七消散有形之積，山萸肉以助方中參、芪之扶正，久服不至傷正，名為衡通理沖湯，此皆屬衡通法，既可治無形之氣滯，亦可治有形之血瘀，治氣滯血瘀之慢病久病，疑、難、奇證，永立不敗之地之法也。