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學(xué)用《金匱》方臨床治驗體會 成都中醫(yī)藥大學(xué) 張家禮 一、 抓主癥，審病機
（主要矛盾及主要矛盾方面——辨治面癱案） 1．小續(xù)命湯案 1972年，余在成都中醫(yī)學(xué)院附院（四道街）門診，一小伙子攜一女青年求治。男曰：“我們剛從西昌乘火車到成都，途中因開窗受風，她病了，我則平安無事。”視其女口向左邊歪斜，自述惡風寒，無汗，頭痛，望其舌苔白滑，舌質(zhì)淡胖，切脈弦而緩。斷為陽氣不足，風寒中經(jīng)之面癱，用溫經(jīng)復(fù)陽，扶正祛風散寒法。 處方： 桂枝12g 制附片15g（先煎） 川芎12g 麻黃12g 黨參15g 白芍12g 防風12g 杏仁12g 黃芩10g 木防己12g 炙甘草3g 2劑。 此方乃《金匱要略》附方《古今錄驗》續(xù)命湯之化裁。三天后復(fù)診謂面癱痊愈。 2．甘麥大棗湯案 1985年9月，余在四川廣安縣中醫(yī)院帶習(xí)，診治一患兒（4歲）。其母代訴：半月以來，小兒或哭或笑之際，口與雙眼均向右歪斜，平時則面容端正無異樣，曾服中藥未效。望患兒面色淡白少華，舌苔薄白尚有津，舌質(zhì)淡紅、舌體胖，診脈弦而緩。乃斷為面癱（陣發(fā)性），屬《金匱》“風中于絡(luò)”（陽明少陽）并兼心脾兩虛，治當祛風活絡(luò)、補益心脾、條暢樞機。 處方： 僵蠶6g 全蝎6g 蜈蚣2條 炙甘草3g 浮小麥10g 大棗6g 泡參6g 黃芩6g 法夏6g 2劑。 三天后患兒之母笑逐顏開，謂藥后患兒哭笑時口眼再不歪斜，求方鞏固，余曰：“效不更方”，囑原方復(fù)進兩劑。 二．既識病，又辨證 1．澤瀉湯加味治眩暈、耳鳴、耳聾案 廣安縣某女教師，年近50。自述患高血壓病已10余年，舒張壓13.3kpa（100mmHg），曾服用不少如天麻、龍膽草、夏枯草、菊花之類的清熱平肝藥，效亦不佳，乃求治于余。癥見頭暈悶重且目眩，舌苔水滑，舌體大而胖嫩，切脈弦而緩 。憶及《金匱》云：“心下有支飲，其人苦冒眩，澤瀉湯主之”，遂重用澤瀉60g、白術(shù)30g以利水健脾，合二陳湯溫化痰飲。藥后2劑，復(fù)診時患者欣然謂曰：“服藥多年，從未感到如此頭目清爽”。 2．澤瀉湯加味治療感冒后耳鳴耳聾案 蘇某，女，70歲，1999年3月12日初診。 主訴：左耳鳴2月，耳聾加重1周，伴胸悶，耳門按痛，耳內(nèi)阻塞感1天。 現(xiàn)病史：患者素有輕微耳鳴，于1周前感冒后，發(fā)現(xiàn)左耳鳴明顯加重， 并見耳聾。經(jīng)服夏桑菊沖劑、抗生素后，感冒癥狀雖有緩解，但仍左耳鳴如蟬，耳聾。且伴胸悶，耳門按痛，耳內(nèi)阻塞感。微有咳嗽、鼻塞，頭部悶重。舌淡邊尖有瘀點，苔白滑，脈細弦。查體可見耳鼓膜輕度充血，鼻粘膜充血，下鼻甲腫大，有粘鼻涕。 診斷：耳鳴、耳聾（風寒未盡，水飲閉竅） 治則：溫陽化飲，行氣開竅 方藥：澤瀉湯加味 澤瀉30g 白術(shù)40g 石菖蒲15g 辛荑12g 柴胡12g 川芎12g 蜂房20g 云苓30g 丹參30g 響鈴草30g 治療經(jīng)過：服上方2劑后，患者頓覺耳鳴、耳聾已去大半。效不更方，原方再進2劑后收功。末用調(diào)補肝腎之品而痊愈。 三．明辨虛實 1．麻杏甘石湯加味案 1985年10月，四川廣安縣中醫(yī)院何院長介紹一男孩，11歲，患遺尿5年，曾投六味地黃湯、縮泉丸之類無效。余診其脈象洪數(shù)有力，望其舌質(zhì)紅、苔薄白乏津，患者又兼納呆食少，思飲涼水，小便色黃，時有咳嗽稠痰。四診合參，斷為郁熱在肺，兼胃腎陰虛，乃用清肺熱，滋胃腎，開上固下法，以麻杏甘石湯加味治之。 處方： 麻黃6g 杏仁6g 生石膏20g 生甘草3g 北沙參15g 生谷芽20g 石斛10g 生地15g 玄參10g。囑服2劑。 復(fù)診時，患者母親說：“服藥后，白天解小便次數(shù)明顯增多，計約10次，晚上僅解2次，已不尿床了”。囑再進原方鞏固之 2．知柏地黃湯加味案 1985年9月，余在四川廣安縣中醫(yī)院診治一女生（13歲），因自感羞澀，其母代訴謂每天夜間遺尿已達6年，曾到成都某醫(yī)院用針灸治療一月，效果不顯，又多次服用中西藥物，耗費300多元，遺尿依然如故。余審其脈象，細弦而數(shù)，尺部更為明顯，望其舌，質(zhì)紅而絳，苔薄黃少津，脈證合參，當為腎陰不足、熱擾膀胱、攝納失職所致，乃以知柏地黃湯加味治之。 藥用： 知母10g 黃柏12g 生地20g 山茱萸12g 山藥20g 茯苓12g 澤瀉12g 丹皮12g 女貞子15g 旱蓮草30g 益智仁20g 桑螵蛸20g 患者服完四劑后，竟不遺尿，復(fù)診時，即處知柏地黃丸兩瓶以鞏固之。 四．通補兼施 豬苓湯加味治慢性前列腺炎案 胡某，男，39歲，四川省農(nóng)科中心實驗室副研究員。1984年9月，因副睪疼痛到某省級醫(yī)院泌尿科就診，確診為慢性前列腺炎。曾用中藥制劑“東風五號”肌注2個月，化驗前列腺液白細胞（++）、紅細胞（++），含有金黃色葡萄球菌，對各種抗菌素皆不敏感。1985年5月，曾到某院診治，投以八正散清熱瀉火，利水通淋，效仍不顯。7月1日，至成都中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院求治于余。癥見尿急尿頻尿痛，色黃如茶，睪丸及右副睪隱痛，腰酸，舌苔黃膩，舌質(zhì)紅，舌體瘦小，脈細弦而數(shù)。 診斷為血淋，為下焦?jié)駸醾?，擬滋陰清熱，解毒通淋，佐以利氣止痛，豬苓湯加味： 豬苓12g 阿膠12g（烊化兌服） 澤瀉12g 滑石15g 蒲公英20g 魚腥草30g 赤芍20g 茯苓12g 黃柏15g 橘核12g 荔枝核12g 生甘草3g。 服藥6劑，癥狀大減，持續(xù)服藥30劑，復(fù)查前列腺液、小便常規(guī)均正常?；颊叽髳偅涘\旗致謝。 五．不可拘于“藥理研究”小青龍湯降壓平喘案 單味麻黃中的麻黃堿能使心率加快，外周血管收縮，血壓上升，作用類似腎上腺素，但較弱而持久，反復(fù)使用，可產(chǎn)生快速耐受性。故患高血壓病或心臟病患者，禁忌用麻黃（參姜春華《經(jīng)方應(yīng)用與研究》）。1976年冬，余在全國中醫(yī)研究班進修，曾觀察治一60余歲男性高血壓心臟病患者，癥見惡寒發(fā)熱，流清涕不止而鼻塞，頭痛身痛，喘咳氣促（兼肺氣腫），吐大量清痰，苔白滑質(zhì)偏淡，脈象浮緊而弦數(shù)。血壓：舒張壓14kpa（105mmHg）。 診斷為支飲咳喘，外寒內(nèi)飲所致也，故應(yīng)解表化飲，書小青龍湯原方一劑，其中麻黃12g。 次日查房，測舒張壓12.7kpa（95mmHg），諸癥大減。日本漢醫(yī)將小青龍湯用于急性腎炎初期，癥見浮腫，血壓偏高……（《日本漢方醫(yī)學(xué)精華》）?？傊?，小青龍湯用之得當亦可降壓，麻黃用于復(fù)方若對證并不升壓。 六．舍脈從癥 桂枝去芍藥加麻辛附子湯治痛痹案 1992年，余在成都中醫(yī)學(xué)院撫琴門診部曾治某男（35歲）患痛痹，自述肘膝及四肢關(guān)節(jié)冷痛，但切其脈卻洪數(shù)有力，觀其舌苔黃厚而質(zhì)甚紅，問其喜惡則酷嗜辛辣厚味，乃舍脈舍舌從癥，斷為陽虛寒濕痹阻經(jīng)脈之痛痹，投桂枝去芍藥加麻辛附子湯原方6劑而痊愈。余思之再三，該患者舌苔雖黃厚但仍有津液，舌質(zhì)紅嫩，以及脈數(shù)，皆”真寒假熱”之表象。 七．治急性病要有膽有識 大柴胡湯治少陽陽明腹痛（胰腺炎）案 陳某，女，47歲。1987年7月4日晚9時發(fā)病，病前因食少許鹵肉、西瓜，當風受涼，惡心嘔吐，劇烈腹痛腹脹，急送某院。嘔吐物有紅血球（+++），疑為”胃出血”，乃轉(zhuǎn)送他院住院。查血清淀粉酶超過500單位，白細胞總數(shù)超過1萬，確診為“水腫型胰腺炎”并兼有“腹膜炎”，且正向壞死型胰腺炎轉(zhuǎn)化。準備手術(shù)，胃腸減壓、輸液輸氧、抗菌消炎及導(dǎo)尿，但劇烈腹痛未能緩解，乃邀余會診。 當時（7月6日晚6時）病員已呈半昏睡狀態(tài)，兩目緊閉，以手輕觸中上腹部，即皺眉呼叫疼痛，腹肌緊張，腹脹如鼓，按壓兩脅及全腹部，反跳痛明顯，面色紅赤，肌膚灼熱（體溫38.5℃），大便已三日未行，舌苔黃而厚膩，舌質(zhì)紅，切脈浮數(shù)弦滑有力。四診合參，斷為少陽陽明腹痛。病乃少陽邪熱傳入陽明之腑，食積成實，膽胃上逆，經(jīng)腑郁塞所致，當用和解攻里法，泄里實而和少陽。 藥用： 柴胡12g 黃芩12g 法夏10g 枳實10g 酒軍10g（后下） 銀花20g 連翹12g 白芍12g 焦楂15g 因其熱結(jié)腹脹，故去原方中生姜、大棗，再加銀花、連翹清熱透邪，焦楂消磨肉積。余親自煎藥，將藥液用注射針管打入鼻飼管內(nèi)200ml，三小時后，即聞患者腸鳴音，并矢氣，再隔半小時，即排出燥尿五、六枚，繼瀉腐臭大便約200cc，腹痛腹脹頓減，并解黃赤小便，體溫遂降，呻吟漸停，神志清醒。后以原方出入調(diào)理，配合輸液，一周后痊愈出院。 八．桂枝湯加味治蕁麻疹案 張某，女，52歲，1999年11月來成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬牛王廟門診，訴常在邛崍縣摩云山莊小溪邊用冷水洗臉，面部時發(fā)蕁麻疹，斑塊色淡紅，惟搔癢難忍，西醫(yī)曾肌注維丁膠性鈣，仍未控制，來診時，舌苔白滑，舌質(zhì)淡嫩，切脈沉細而澀，乃斷為陽虛營衛(wèi)不和、濕郁血瘀，投桂枝湯加味： 桂枝12g 白芍15g 生姜12g 大棗12g 炙甘草3g 蛇床子20g 土茯苓30g 白鮮皮30g 紅花6g。 九．誤補致腫用五苓散加味案 1989年余在四川中江縣血防站曾診治一位3歲男孩，因高熱抽搐，復(fù)發(fā)三次，其母以為陽氣精血大虧，愛子心切，擅用胎盤粉內(nèi)服，且用黨參、當歸燉精鯽魚飲之，不料患兒服后次日即見頭面浮腫，眼胞光亮，又兼流涕鼻塞，時見自汗盜汗，小便不暢，查小便未見蛋白，苔白而潤，脈象濡緩乏力，蓋小兒本稚陰稚陽之體，何堪峻補，致濕阻三焦，氣化不利，表陽不固，又外感風寒，擬溫陽化濕以消腫，兼固表止汗，疏散風寒。 投五苓散合玉屏風散加味治之： 桂枝6g 茯苓皮12g 澤瀉6g 豬苓10g 白術(shù)6g 五加皮12g 麻黃根12g 生黃芪10g 蘇葉6g 防風6g 牡蠣15g 薄荷3g（后下） 炙甘草3g 患兒服藥l劑，諸癥痊愈。 十．苓甘五味姜辛湯治聲啞咳喘案 1991年11月24日，余在成都中醫(yī)學(xué)院月城街門診部治療一年過六旬老嫗，述聲啞咳喘已一周，閱前醫(yī)處方，乃麻杏甘石湯加胖大海、浙貝等清宣肺熱之品，來診時，除聲啞咳喘氣緊而外，尚嘔清稀痰涎，舌苔白潤，舌質(zhì)不紅，咽后壁微有充血，切脈弦，此乃支飲，為寒飲阻滯肺胃，痹塞聲帶所致，擬散寒化飲，溫宣肺氣，開音止咳。 投以苓甘五味姜辛半夏湯加味： 茯苓20g 炙甘草6g 五味子l0g 干姜12g 細辛l0g（后下） 法夏15g 麻絨l0g 木蝴蝶10g（后下）。 患者服藥2劑，鼻血2次，聲啞咳喘已愈。鼻衄者，血汗同源，寓通陽散寒之意也。 十一．薏苡附子敗醬散加味治腸癰（闌尾膿腫）案 1989年9月，余在四川中江縣血防站坐診，曾治一農(nóng)村婦女（50歲），自述右下腹疼痛已12天，至今脹痛不止，右腿酸軟乏力，二便尚可，舌苔白厚，中帶黃膩，舌質(zhì)紅，切脈弦數(shù)。閱前醫(yī)曾用烏梅湯，無效。當即查血，白細胞26000，按其麥氏壓痛區(qū)域濡軟，《金匱》云：“腸癰之為病……腹皮急，按之濡，如腫狀……脈數(shù)，此為腸內(nèi)有癰膿，薏苡附子敗醬散主之” 。 投薏苡附子敗醬散加味，排膿消癰解毒，活血行瘀止痛，并振奮陽氣。 處方： 薏苡仁30g 制附子12g（先煎l小時） 敗醬草30g 丹皮12g 赤白芍各15g 紅藤30g 枳實12g 葦莖30g 患者服用l劑后，二診時復(fù)查白細胞降至15000，三診時降為6400，基本痊愈，仍投原方鞏固之。此案說明白細胞升高，提示有嚴重炎癥時，在辨證處方中亦可活用附片。 十二．“熱除必噦”用小半夏湯案 《金匱》云：“黃疸病，小便色不變，欲自利，腹?jié)M而喘，不可除熱，熱除必噦。噦者，小半夏湯主之”。此為陰黃誤治之變證，臨證之際，百病皆然。 憶及1985年9月上旬，余在成都中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院內(nèi)科坐診，一約20余歲女青年因患“慢性闌尾炎”，醫(yī)生投以大黃牡丹湯合黃連解毒湯等苦寒解毒消炎涼血之劑，遂致三天來呃逆不止，就診時，仍噦聲頻頻，望其舌質(zhì)淡胖，舌苔白潤，脈象沉緩。 乃《金匱》“熱除必噦”證也，蓋苦寒清下而胃陽大傷，致厥陰虛寒之氣上逆。宗仲景意，投小半夏湯加味，溫肝和胃，降逆止噦。 處方： 法夏20g 茯苓20g 生姜12g 旋復(fù)花12g 代赭石15g 丁香10g 吳茱萸10g 炙甘草3g 患者服藥2劑，呃逆頓失。 十三．活用經(jīng)方，腎著湯消退黑苔案 1991年5月，余在成都中醫(yī)學(xué)院附屬撫琴門診部坐診，曾治一年近五旬婦女，自述一周前，因頭昏目眩，精神疲乏，困倦嗜睡，以為肝腎陰虛，即購買杞菊地黃丸20支，連續(xù)服用1周，近日取鏡觀舌，竟見苔黑如墨汁所染，甚為驚訝，故前來就醫(yī)?；颊唧w形肥胖，除頭目昏悶如前而外，又增脘脹納呆，腰以下酸軟沉重，小便自利。其舌苔白厚而潤，中見黑色如墨汁所染，舌體胖嫩，舌質(zhì)不紅。 憶及《金匱》有身體重、腰以下冷痛之腎著證，而本患者，實為腎著病證之變證也。蓋患者脾陽不振，水濕上蔽清陽則頭昏目眩，寒濕中阻則脘脹納呆，濕注腎經(jīng)則腰部沉重，故患者雖自服杞菊地黃丸而無效者，寒膩滋補肝腎，反可助長水濕上溢，致滿舌黑苔，腎水本色外現(xiàn)也。故當溫燥寒濕，培土制水，宣行陽氣，投以甘姜苓術(shù)湯合平胃散： 炙甘草6g 干姜15g 茯苓30g 蒼白術(shù)各15g 厚樸12g 陳皮12g 2劑。 方用平胃散燥濕運脾，行氣消脹，二術(shù)滲利腰部水濕；干姜溫經(jīng)散寒，重用茯苓以暖腰膝，引導(dǎo)水濕下行，炙甘草益脾和中。諸藥合用，脾陽振奮，寒濕得去，黑苔自化。復(fù)診時黑苔盡退，諸證全失。 十四．桂枝茯苓丸加味治腹痛（慢性盆腔炎）癥積（卵巢囊腫）不孕案 患者張某，女，29歲，于1999年元月19日來成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬牛王廟門診部就診，訴結(jié)婚五年未孕，曾在成都市一人民醫(yī)院腹腔鏡查：雙輸卵管及盆腔炎性充血，右繖可見囊腫0.8cm及0.5cm，結(jié)論：慢性盆腔炎，通關(guān)蘭液無阻力，左卵巢4×2×1.5cm，右卵巢4.5×2.5×2cm?；颊咂綍r小腹刺痛，月經(jīng)尚對期，血色赤，有少許瘀血塊，頭昏心煩，大便二日一行，小便黃，帶下色黃，觀舌苔薄黃少津，舌質(zhì)紅，切脈細弦，診為腹痛癥積，乃陰虛兼肝郁血熱夾瘀所致。 擬滋陰疏肝，活血化瘀，佐以清熱解郁，投二至丸、丹梔逍遙散、金鈴子散合方加減： 柴胡15g 丹參30g 焦梔12g 白芍15g 當歸12g 山藥20g 女貞子20g 旱蓮草30g 益母草30g 夏枯草30g 蒲公英30g 黃柏15g 炒延胡15g 川楝子12g 生甘草3g。 上方計服30劑。 5月30日復(fù)診：頭昏、腹痛大減，苔黃膩，舌尖赤，有針尖樣瘀點，切脈細而澀，肝郁陰虛之證緩解，惟血瘀內(nèi)結(jié)、濕熱未除，乃針對癥積（卵巢囊腫），用桂枝茯苓丸加味，活血化瘀，消癥散結(jié)，清熱利濕。 處方： 桂枝l0g 丹皮15g 茯苓15g 赤芍20g 桃仁12g 紅花8g 丹參30g 海藻30g 昆布30g 蒲公英30g 益母草30g 夏枯草30g 上方計服30劑。 7月7日復(fù)查，宮內(nèi)可見孕囊，妊娠小便試驗陽性。超聲波左側(cè)附件2.8×1.9cm，右2.5×1.7cm。 患者于2000年3月底，順產(chǎn)一男胎。 十五．甘草干姜湯治鼻衄案 1972年余在成都四道街門診時，曾治愈一位15歲少年之鼻衄，來診時面色 白光白，鼻腔內(nèi)有血垢痕跡，并塞有紙團。自述鼻流血已兩月之久，餓血血色素8g、血小板6萬，觀所服方劑，有用犀角地黃湯清熱涼血者，有用《金匱》瀉心湯（黃芩、黃連、大黃）瀉火止血者。近兩天流鼻血如注，惟用棉紗填塞，僅暫時有效。聞其聲，語音低微，望其舌，苔白而滑，舌體淡嫩，切其脈，沉而細緩，乃脾肺氣虛，陽不攝陰之鼻衄。 用補土生金、統(tǒng)陽攝陰、益氣止血法治之， 甘草干姜湯加味： 炙甘草10g 炮姜炭10g 黨參20g 黃芪20g 當歸10g 艾葉炭12g 囑服四劑，鼻衄即止，未再復(fù)發(fā)。 十六．見“炎”反散寒，麻黃附子細辛湯加味治慢性咽炎案 1．寒凝痰阻絡(luò)瘀 1989年，余治中江氮肥廠某女工，36歲，患慢性咽炎三年以上，查咽壁濾泡3個如綠豆大小，其色略紅，但咽壁色白，自覺咽部梗阻，隱痛，常咯粘稠膠水樣痰，時胸悶口和不干，苔白厚膩，舌體微胖嫩，脈弦緊，斷為寒凝痰阻，血瘀絡(luò)脈，擬散寒溫陽，滌痰通絡(luò)（化瘀）法。 處方： 麻黃12g 制附子12g（先煎一小時） 細辛6g 桔梗12g 射干10g 桂枝12g 枳實12g 牙皂6g 蜈蚣2條 甲珠6g 法夏12g 瓜殼12g 生甘草3g 服藥2劑，自述咽痛梗阻減輕80%，粘痰漸少。囑再服3劑，濾泡消減90%。 2．風寒濕兼痰結(jié)氣滯 1990年2月9日，余在成都中醫(yī)學(xué)院撫琴門診治一65歲老嫗，自述咽痛一月，時有痰滯咽喉，觀咽壁布有濾泡但色不紅，或見雙肩疼痛，苔白厚而舌淡，脈尚和緩，初診時按《金匱》“婦人咽中如有炙臠”證（梅核氣）治療，投半夏厚樸湯合橘枳姜湯（治胸中氣塞者）治療。復(fù)診時謂已服2劑，其證如前，思之肩痛有寒濕，僅用順氣化痰，乃病重藥輕之故。 處方： 麻黃12g 制附子12g（先煎一小時） 細辛6g 桔梗12g 射干12g 全蝎3g 僵蠶6g 陳皮12g 生姜12g（先煎） 炙草3g 仍服2劑，自述藥后咽痛大減，方信“寒痹咽喉”之證，確當宣痹散寒之理。 |
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