很差，學(xué)了那么多年，實(shí)踐了那么多年，為什么基本功就是扎不好，關(guān)鍵的一點(diǎn)，就是缺少反省!不能在實(shí)踐中加深對(duì)中醫(yī)基本理論的理解.

　　一個(gè)病看完了，你的跟蹤療效，效果不好，為什么不好，出了錯(cuò)，錯(cuò)在哪？把你想到的寫(xiě)下來(lái)。多寫(xiě)一寫(xiě)臨床筆記，寫(xiě)作過(guò)程也就是進(jìn)一步學(xué)習(xí)的過(guò)程。

　　有些人看一輩子的病，就是不長(zhǎng)進(jìn)，為什么？沒(méi)效的，不再進(jìn)一步探索。有效的不進(jìn)行總結(jié)，這樣是不行的。

　　反 思、寫(xiě)作，這對(duì)加深對(duì)中醫(yī)基本理論理解有重要的意義，下面我給大家看我的臨證筆記一則?？匆豢茨阍谶@個(gè)失敗的案中是否能學(xué)到一些東西，是否對(duì)中藥“石膏”的作用功效有更深一層的理解!

　　道少集醫(yī)話（節(jié)選）------誤用石膏，殘陽(yáng)消息而忘

　　《神農(nóng)本草經(jīng)》云石膏甘大寒。但到明清以后，部分醫(yī)家通過(guò)臨床實(shí)踐，認(rèn)為石膏清熱非大劑不能取效，輕則四兩，重則半斤(八兩)，清末民初醫(yī)家張錫純?cè)凇夺t(yī)學(xué)衷中參西錄》中明確指出石膏 為甘微寒之品。其后一直爭(zhēng)論不休，以至初學(xué)中醫(yī)者莫衷一是，筆者現(xiàn)從一臨床醫(yī)治失誤案談一談個(gè)人對(duì)石膏性味的體會(huì)，或許對(duì)理解石膏的性味有所俾益。

　　余曾治一余某患者，患肺心病，3級(jí)心衰，喘息氣促，端坐不能平臥，心悸心慌，周身浮腫，并有大量胸腔、腹腔積液，經(jīng)西醫(yī)抗炎、強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管(曾連續(xù)靜滴硝普鈉月余不能緩解)。后經(jīng)病案討論用大劑參附湯加丹參、葶藶子、黃芪 、車(chē)前子等味進(jìn)退治療十余日諸癥皆平。時(shí)為炎暑，患者貪風(fēng)取涼，遂又發(fā)病，證見(jiàn)惡風(fēng)發(fā)熱,喘息，咳嗽咯痰 、痰白質(zhì)粘，口干思飲，舌質(zhì)紅，苔黃，脈浮數(shù)。先予柴胡、葛根、防風(fēng)、薄荷、前胡、杏仁、桔梗、甘草 等味辛涼解表、化痰止咳。服方二劑，惡寒癥除，發(fā)熱益甚、口干口苦、思冷飲而飲之不多、咳痰黃稠、難以咯出，舌質(zhì)紅苔黃、脈滑數(shù)。此為表證已解、肺熱壅盛，欲用苦寒清解肺熱，慮其本陽(yáng)虛，苦寒有傷陽(yáng)之弊，故改用甘寒之竹葉石膏湯加減。方用石膏甘微寒清肺熱、麥冬甘寒養(yǎng)肺陰，半夏化痰有石膏、麥冬監(jiān)制其辛燥，雖痰熱亦可用之，竹葉甘淡質(zhì)地輕清透熱外出，粳米、甘草顧護(hù)中土。自認(rèn)方藥對(duì)癥，豈料一服熱退，兩服而大便溏瀉不止，喘息氣短，氣息漸微，肢冷脈弱。后雖經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合搶救終不能力挽狂瀾，陽(yáng)氣衰亡而歿。

　　對(duì)此案之變化之急驟，余頗困惑。遂請(qǐng)教于師，師聞詳細(xì)治療之經(jīng)過(guò)后云：此患者心衰反復(fù)發(fā)作，屢用參附而起沉疴，心腎陽(yáng)氣式微十分明了，汝今用大寒之石膏清熱而傷陽(yáng)，正犯“虛虛”之戒，此其一失也。中病即止，熱退當(dāng)及時(shí)停藥，汝未更方再進(jìn)，繼用大寒之石膏，使殘存之陽(yáng)殆盡 ，故有其變也。余言葉天士、吳鞠通等治熱病多用大劑石膏，張錫純則明言石膏性微寒。況患者病痰熱壅肺，熱勢(shì)鴟張，其變責(zé)之于用石膏當(dāng)難以令人理解。師云：古人書(shū)當(dāng)活讀，溫病學(xué)派形成以前，即明清以前本草多言石膏甘大寒，蓋其時(shí)人多生活居住條件較差， 最易為寒邪所傷，脾胃易損，用寒涼之石膏，弊端立現(xiàn)，故云石膏甘大寒。明清之所以溫病學(xué)術(shù)得以形成體系，與其時(shí)溫病肆起不無(wú)關(guān)系，患溫病之人多為陽(yáng)盛之體，復(fù)感溫癘之氣，兩陽(yáng)相合，病者無(wú)不內(nèi)熱熾盛，故用小劑石膏清熱常難以取效，故有石膏性甘微寒之說(shuō)。從另一方面，在選擇藥物時(shí)須勿忘患者之體質(zhì)，陰盛之體，雖微寒亦不能耐受；陽(yáng)熱之體，雖大寒亦不為涼。故論藥物之性味當(dāng)根據(jù)病情、患者之體質(zhì)綜合分析，尚須考慮時(shí)令氣候，古人有“冬用麻黃，夏用香薷”之說(shuō)，即言此也。若能如此，對(duì)某一味藥物的性味進(jìn)行分析，即使是眾說(shuō)紛紜，亦難為其蒙弊。簡(jiǎn)言之，對(duì)于陰盛之體而言，石膏性大寒也；就陽(yáng)盛之體而論，石膏則為甘微寒也。此案之?dāng)?，敗在石膏也!

　　余聞其言，茅塞頓開(kāi)。蓋讀書(shū)當(dāng)須知成書(shū)之時(shí)代背景，對(duì)藥物性味之認(rèn)識(shí)勿忘“因人、因病、因時(shí)”，茍能如此，方可為上工。

　　反思對(duì)于進(jìn)一步加深中醫(yī)基本理論的理解有著十分重要的意義，從上面的一則臨證筆記中你也會(huì)有所收益吧!

　　扎好中醫(yī)基本功是學(xué)好中醫(yī)的第一步，希望各位愛(ài)友多下些功夫。

　　這一講就講到這兒。

　　常言道：“光說(shuō)不練，不是好把式”，下一講將結(jié)合實(shí)際病例和大家說(shuō)說(shuō)心衰的治療。

　　【討論】

　　1、guoxiaoyang（仁者愛(ài)醫(yī)）

　　第一個(gè)問(wèn)題：肝升于左，肺降于右”，為什么不是肝升于右，肺居于左？

　　《內(nèi)經(jīng)》曰：“左肝右肺！”即是“肝生于左，肺藏于右”。

　　《洛書(shū)》為人體臟象方位學(xué)奠定了基礎(chǔ)：正北方為坎卦屬水，水性寒，寒氣通于腎，故腎位正北方；正南方為離卦為火性熱，熱氣通于心，故心位正南方；正東方為震卦，秉風(fēng)雷之性，風(fēng)氣通于肝，故肝應(yīng)正東方；正西方為兌卦屬澤性涼燥，燥氣通于肺，故肺位正西方；中央屬坤土性陰屬濕，濕氣通于脾，故脾居正中。

　　《洛書(shū)》不但為人體臟象方位學(xué)奠定了基礎(chǔ)，而且為臟氣升降確定了其運(yùn)行方向。因水為至陰，故居于下；火為至陽(yáng)，則居于上；木主升發(fā)故居于左，方位在東；金主收降，則位于右，方位在西；土為成數(shù)之毋，故居于中。

　　如此，臟氣升降圖為：心火下降，腎水上濟(jì)，肝木左升，肺金右降。脾胃居中，為升降之樞紐：脾之所以升，肝輔之也；肺氣降胃氣亦隨之降也。從上述臟腑氣機(jī)升降圖，完全可以得出結(jié)論：“左肝右肺”，不是指肝居于左，肺居于右。而肝與左，肺與右，只是代表著全身陰陽(yáng)、氣血升降之通道。

　　以上回答妥否，請(qǐng)教授指正～！

　　另外，順便說(shuō)一下肺與肝的相互關(guān)系：

　　肺與肝的相互關(guān)系，主要表現(xiàn)在氣機(jī)之升降方面。

　　在生理上，肺位于膈上，主肅降應(yīng)秋氣，其氣以下降為順；肝位于下焦，主升發(fā)，應(yīng)春氣，其氣以上升為順。肝升肺降，相反相成，維持人體氣機(jī)的調(diào)暢，是謂“肝升于左，肺降于右”。如《醫(yī)碥·五臟生克》說(shuō)：“氣有降則有升，無(wú)降則無(wú)升，純降則無(wú)升。何則？濁陰從肺右降，則胸中曠若太虛，無(wú)有窒塞。清陽(yáng)則以從肝左升，是謂有降有升。”

　　在病理上，若肝失疏泄，氣郁化火，或肝升太過(guò)，氣火上逆，均可循經(jīng)上行，灼傷肺津，導(dǎo)致肺清肅失常，出現(xiàn)脅痛易怒，干咳或痰中帶血，此謂“木火刑金”，或曰“肝火犯肺”。反之，肺失清肅，燥熱下行，亦可影響至肝，導(dǎo)致肝失條達(dá)，疏泄不利。而在咳嗽的同時(shí)，可兼見(jiàn)胸脅脹滿引痛、眩暈頭痛、面紅目赤等癥。

　　第二個(gè)問(wèn)題試著回答～

　　食積出現(xiàn)“吐消下”三種治療方法，是為了使停滯在體內(nèi)的飲食積滯能通過(guò)最便利、最快捷的途徑“消失”。而對(duì)其的選擇，均是中醫(yī)“因勢(shì)利導(dǎo)”觀念的具體表現(xiàn)。

　　吐－－《內(nèi)經(jīng)》曰：其高者，因而越之。其病機(jī)為氣機(jī)阻滯、飲食停滯。病位于胃脘之上（上脘）。臨床表現(xiàn)為：胸隔飽漲，漲悶不適，噯腐吞酸，飲食不思，時(shí)間較短。

　　消——病機(jī)為脾失健運(yùn)，食積停滯。病位在胃脘（中脘）。臨床表現(xiàn)為：胸脘痞悶，腹?jié)q腹痛，惡心吞酸，惡食納呆，大便中夾雜食酸腐物質(zhì)，大便瀉泄等。

　　下－－病機(jī)為胃腸積熱，津液耗傷，失于濡養(yǎng)。病位在胃脘下部（下脘）。臨床表現(xiàn)為：大便干結(jié)，口干口臭，噯氣頻作，脅腹痞滿，甚則漲痛等。 ]]

　　2、強(qiáng)風(fēng) （仁者愛(ài)醫(yī)）

　　也答肝升于左第一個(gè)問(wèn)題試著回答：

　　是典型的陰陽(yáng)五行理論在中醫(yī)學(xué)上的延伸，東方配季節(jié)為春、是陽(yáng)氣（生）發(fā)萬(wàn)物復(fù)蘇的季節(jié)，配五行屬木；南方配季節(jié)為夏，陽(yáng)氣更旺萬(wàn)物（長(zhǎng)）成，配五行屬火：中央配季節(jié)為長(zhǎng)夏，陽(yáng)極生陰萬(wàn)物轉(zhuǎn)（化）配五行屬土；西方配季節(jié)為秋，是陰漲陽(yáng)消萬(wàn)物肅殺（收）的季節(jié)，配五行屬金；北方配季節(jié)為冬，陰氣最旺萬(wàn)物封（藏），一陽(yáng)的發(fā)生孕育其中。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人與自然是一個(gè)有機(jī)的整體而人體本身就是一個(gè)小宇宙，為人體配五方、頭為上、為陽(yáng)、為諸陽(yáng)之匯，這個(gè)特性與南、火、夏同性，故定位為南；與之相反下定北，自然伸出左手為東方右手為西。臟象配五行肝主生發(fā)喜條達(dá)與木性相