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常見急危重癥 第一節(jié) 心臟驟停 【 病史采集 】 1. 心臟驟停是一種臨終前狀態(tài)，必須強調(diào)爭分奪秒簡要詢問有無雙眼上翻突然意識喪失、抽搐等心臟驟停的先兆癥狀； 2. 有無急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、觸電、溺水、麻醉及手術(shù)等病史。 【 檢 查 】 1. 必須盡快在詢問病史的同時完成必要的體格檢查，包括意識狀態(tài)、大動脈搏動、呼吸、瞳孔、心音、血壓等情況； 2. 心電圖檢查及進行心電監(jiān)護。 【 治療原則 】 1. 院前急救（第一期復(fù)蘇） （1）暢通氣道：輸氧。 （2）人工呼吸：如無自主呼吸，應(yīng)立即進行口對口人工呼吸，如牙關(guān)緊閉時可改為口對鼻呼吸，立即準(zhǔn)備好氣管插管，安上人工呼吸機。 （3）胸外心臟按壓：患者平臥硬板床，拳擊胸骨中點一次，如未復(fù)跳應(yīng)立即進行胸外心臟按壓，80～100次/分。每次按壓和放松時間相等。 2. 院內(nèi)急救措施（第二期復(fù)蘇） （1）進一步維持有效循環(huán)，若胸外心臟按壓效果不好必要時可考慮開胸按壓。 （2）建立靜脈滴注通道：滴注增加心排出量藥物及堿性藥物：如腎上腺素1mg靜注，必要時每隔5～10分鐘重復(fù)一次；多巴胺每分鐘2～10微克/kg靜滴；阿拉明每分鐘靜滴0.4mg；5%碳酸氫鈉100ml靜滴。 （3）心電圖監(jiān)測和心律失常的治療，心律失常的治療包括藥物和電技術(shù)兩方面： 1）電擊除顫：心室纖顫可用非同步電擊除顫，所需能量為200～360焦耳。 2）藥物治療：治療快速性心律失?？蛇x用利多卡因、普魯卡因硫胺、溴芐胺等；若由于洋地黃中中毒引起的室性心律失?？蛇x用苯妥英鈉靜注。 3）對竇性心動過緩，房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品靜注治療。 3.重癥監(jiān)護室處理（第三期復(fù)蘇） 心搏恢復(fù)后可進入ICU病房進行如下處理： （1）維持有效的循環(huán)：糾正低血壓，補充血容量，糾正酸中毒、處理心律失常；防治急性左心衰竭等等。 （2）維持有效呼吸：關(guān)鍵問題是要防治腦缺氧及腦水腫，也可用呼吸興奮劑，自主呼吸恢復(fù)前，要連續(xù)使用人工呼吸機。若氣管插管已用2～3天仍不能拔除，應(yīng)考慮氣管切開。 （3）防治腦缺氧及腦水腫： 1) 低溫療法：頭部冰敷，冰帽，體表大血管處放置冰袋或使用冰毯降溫。 2) 脫水療法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等藥物。 3) 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 4) 促進腦細胞代謝藥物：應(yīng)用ATP 、輔酶A，細胞色素C，谷氨酸鉀等。 （4）防治急性腎衰：尿量每小時少于30ml，應(yīng)嚴(yán)格控制入水量，防治高血鉀，必要時考慮血透治療。 （5）防治繼發(fā)感染：最常見的是肺炎、敗血癥、氣管切開傷口感染及尿路感染等，抗生素一般選用對腎臟毒性小的藥物，不宜大量使用廣譜抗生素，以防繼發(fā)真菌感染。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 第一期復(fù)蘇胸外按壓有效時，可捫到頸動脈或股動脈搏動、瞳孔縮小，對光有反射。皮膚轉(zhuǎn)色，收縮≥8kpa；達不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。 2. 第二期復(fù)蘇有效時，病人自動心搏恢復(fù)，皮膚色澤改善，瞳孔小，出現(xiàn)自主呼吸及意識的恢復(fù)，達不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無效。 3. 第三期處理是心搏恢復(fù)后繼續(xù)治療及并發(fā)癥的處理，如病人生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腎功能正常，又無繼發(fā)感染等表現(xiàn)即為痊愈，未全部達到以上標(biāo)準(zhǔn)即為好轉(zhuǎn)。 （ 張謹(jǐn) ） 第二節(jié) 心律失常
陣發(fā)性室上性心動過速 【 病史采集 】 1. 常有既往多次發(fā)作病史。 2. 突然發(fā)作，突然終止。 【 檢 查 】 1. 神志、血壓、脈博、心率、心律、心音。 2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護。 【 診 斷 】 1. 心悸突然發(fā)作及突然終止病史； 2. 根據(jù)心率、持續(xù)時間及伴發(fā)病不同，可出現(xiàn)心悸、暈厥、心衰、心絞痛、急性肺水腫及低血壓； 3. 心律快而絕對規(guī)則； 4. 心電圖示： （1）心率150～240次/分，節(jié)律絕對規(guī)則； （2）QRS波形態(tài)基本同竇性； （3）逆行P波。 【 治療原則 】 1. 院前急救措施 刺激迷走神經(jīng)：方法: （1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐； （2）深吸氣后屏氣，用力作呼氣動作(Valsalva法)；深呼氣后屏氣，再用力作吸氣動作(Muller法)； （3）頸動脈竇按摩：先按摩右側(cè)5～10秒，再按左側(cè)，不可同時兩側(cè)按摩； （4）壓迫眼球：視網(wǎng)膜脫離、青光眼、高度近視禁用此法。 2. 院內(nèi)急救治療原則 （1）抗心律失常藥物： 1） 異搏定2.5～10mg+50%GS40ml，靜脈緩慢注射； 2） 普羅帕酮(心律平)1～2mg/kg靜注； 3） 普萘絡(luò)爾(心得安)0.05～0.2mg/kg靜注； 4） 胺碘酮：5～10mg/kg，緩慢靜注(＞20分鐘)。 （2）升壓藥：（高血壓病人不宜使用）。 1） 腎上腺素0.5～1mg稀釋后靜注； 2） 甲氧胺10～20mg稀釋后靜注； （3）新斯的明：興奮迷走神經(jīng)，心臟病及哮喘忌用。 （4）電復(fù)律：食道調(diào)搏復(fù)律；經(jīng)靜脈臨時起搏復(fù)律；直流電復(fù)律：有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙者。 （5）射頻消融術(shù)。 （ 張謹(jǐn) ） 陣發(fā)性室性心動過速 【 病史采集 】 1. 有無器質(zhì)性心臟病史； 2. 有無代謝紊亂、藥物中毒、Q-T間期延長綜合征。 【 檢 查 】 1. 檢查神志、呼吸、血壓、心率、心音、心律； 2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護。 【 診 斷 】 1. 心悸、暈厥癥狀與原發(fā)病有關(guān)； 2. 心臟聽診：心音分裂，心律基本規(guī)則，頸靜脈巨大的a波(炮音)； 3. 心電圖： （1） 連續(xù)三個或以上的室性異位激動； （2） 心室率超過100/分，節(jié)律整齊或輕度不整齊； （3） QRS波群增寬(＞0.12s)，有繼發(fā)ST-T改變； （4） 房室分離； （5） 心室奪獲，室性融和波。 【 治療原則 】 1．院前急救措施： （1）吸氧； （2）平臥； 2．院內(nèi)治療原則: （1） 直流電復(fù)律：伴有血流動力學(xué)障礙、心肌缺血、心衰，應(yīng)迅速同步直流 電復(fù)律，能量100～200J； （2） 藥物：若生命體征尚穩(wěn)定者可選擇藥物，(a)利多卡因1～4mg/kg靜注；（b）普魯卡因胺100mg每5分鐘一次至≤1000mg；(c)胺碘酮5～10mg/kg15～30分鐘靜注完； （3） 經(jīng)靜脈臨時起搏器起搏心室，終止室速； （4） 射頻消融術(shù)； （5） 預(yù)防再發(fā)：可服用Ia類，Ic類，Ib類抗心律失常藥。 3．特殊類型室性心動過速治療： （1） 尖端扭轉(zhuǎn)型(Q-T間期延長)： 1） 對因治療； 2） 補充鎂鹽； 3） 除去引起Q-T間期延長的藥物、誘因； 4） 試用異丙腎上腺素； 5） 臨時心室起搏抑制室速。 4．由竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯的心率緩慢所致室性快速心律失常： （1） 用阿托品，異丙腎上腺素； （2） 心室起搏糾正。 （張謹(jǐn) ） 心房纖顫 【 病史采集 】 1. 詢問有無風(fēng)心病、冠心病、高心病及甲亢病史。 2. 詢問有無飲酒、暈厥、偏癱史及心絞痛。 【 檢 查 】 1. 呼吸、血壓、心界大小、心律、心音、心率、心臟雜音、脈搏； 2. 心電圖檢查。 【 診 斷 】 1. 心悸、乏力、焦慮； 2. 或有心絞痛、暈厥、體循環(huán)障礙； 3. 體征：第一心音強弱不等，心律絕對不規(guī)則，脈搏短絀，低血壓； 4. 心電圖： （1） P波消失； （2） 出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異、間隔不均的f波，頻率350～600次/分； （3） R-R間期絕對不等。 【 治 療 】 1. 院前急救措施：吸氧； 2. 院內(nèi)治療原則: （1） 尋找病因，對因治療； （2） 減慢心室率：洋地黃，鈣離子拮抗劑，Ic類(心律平)，β-受體阻滯劑； （3） 復(fù)律： 1） 電復(fù)律： 臨床癥狀嚴(yán)重者電復(fù)律，能量為200J；預(yù)激合并房顫、心室率快者首選電復(fù)律； 2） 藥物： 奎尼丁、乙胺碘呋酮； 3） 射頻消融術(shù)。 （ 張謹(jǐn) ） Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 【 病史采集 】 1. 有無頭暈、疲乏、暈厥、抽搐、心功能不全； 2. 有無Adams～Stokes綜合征病史。 【 檢 查 】 1. 神志、血壓、脈搏、心率、心律； 2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護。 【 診 斷 】 1. 頭暈、暈厥、抽搐、黑朦病史； 2. Ａdams-Stokes綜合片病史； 3. 心室率緩慢； 4. 心電圖示： （1）二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯： 1） P－R間期逐漸延長，直至P波受阻，QRS波脫漏； 2） R－R間期逐漸縮短，直至P波受阻； 3） 包含受阻P波的R－R間期小于兩個P－P間期之和。 （2）二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯： 1） 有間歇受阻的P波和心室脫漏； 2） P～R間期恒定，可正常、可延長； 3） 可伴有QRS波間期延長。 （3）三度房室傳導(dǎo)阻滯： 1） P波與QRS波群無關(guān)； 2） 心房速率較心室速率快； 3） QRS時限可正常或延長； 4） 心室速率常小于40～60次／min。 【 治療原則 】 1. 院前急救措拖： （1）吸氧； （2）平臥。 2．院內(nèi)急救治療原則： （1）對因：抗感染，停用有關(guān)藥物：洋地黃、奎尼丁、β－受體阻滯劑等；糾正高血鉀； （2）藥物：異丙腎上腺素：1mg加入5％葡萄糖500ml中靜滴，控制心室率在60～70次/min；但過量會導(dǎo)致室速、室顫； 1）阿托品：口服0.3mg q4h 或1mg im q4h； 2）糖皮質(zhì)激素 ：用于急性心肌炎，急性心梗等； 3）克分子乳酸鈉靜滴或靜推：適用于高血鉀或酸中毒者； 4）安置心臟起搏器：二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢伴有心、腦供血不足癥狀者，或曾有Adams～Stokes綜合征發(fā)作者，均需安裝臨時或永久心臟起搏器。 （ 張謹(jǐn) ） 控制心律失常藥物治療的注意事項
一、警惕抗心律失常藥物的副作用 1．對心功能影響：幾乎所有抗心律失常藥物都不同程度抑制心功能； 2．致心律失常作用：由于其能改變心臟電生理性質(zhì)所致； 3．與其它藥物的相互作用： （1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清濃度； （2）乙胺碘呋酮增加華法令抗凝作用； （3）異搏定與β－阻滯劑合用產(chǎn)生嚴(yán)重心動過緩等。 4. 其它各系統(tǒng)付作用；消化系統(tǒng)最多見，呼吸、血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌各個系統(tǒng)均有。 二、并非對所有的室性心律失常均需給予抗心律失常藥物治療 1.良性室性心律失常，預(yù)后較好，原則上不使用藥物治療，即使用也是癥狀性治療； 2. 惡性室性心律失常，必須給予抗心律失常藥物治療預(yù)防其發(fā)作，必要時使用非藥物治療。 三、抗心律失常藥物致心律失常作用的防治 1. 嚴(yán)格掌握用藥指征； 2. 對于無器質(zhì)性心臟病患者的各種早搏及非持續(xù)性室速，無明顯癥狀一般無需要采用藥物治療。對于去除誘因可消除的心律失常，也無需治療； 3. 對于必須用藥物消除癥狀為目標(biāo)或?qū)盒允倚孕穆墒С１仨氶L期用藥防止猝死者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測；對于有心功能不全，電解質(zhì)紊亂，Q～T間期延長，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者，更要警惕； 4. 一旦發(fā)生致心律失常作用，即刻停藥； 5. 抗心律失常藥引起的快速性心律失常，如：洋地黃中毒引起的，可補鉀，靜注苯妥英鈉。室速可用利多卡因，尖端扭轉(zhuǎn)型室速可用硫酸鎂2g靜注，或（和）人工起搏； 6. 抗心律失常藥物引起的緩慢性心律失常，可采用阿托品和／或異丙腎上腺素如無效，可用人工心臟起搏。 （ 張謹(jǐn) ）
第三節(jié) 急性心肌梗塞
【 病史采集 】 1. 最常見的典型癥狀為突然出現(xiàn)的胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛，程度重于心絞痛?？上蜃笊现蝾i部放射，伴有乏力、惡心、嘔吐、大汗及瀕死的恐懼感。 2. 病史應(yīng)注意是否為胸骨后或心前區(qū)突然出現(xiàn)的疼痛或壓榨感，與呼吸無關(guān)。應(yīng)與心絞痛、肺梗塞、主動脈夾層瘤、自發(fā)性氣胸、胃及膽囊穿孔等相鑒別。 3. 老年人的心肌梗塞可表現(xiàn)為“無痛性”或“上腹痛”。 【 體格檢查 】 1. 體檢須注意病人有無顏面蒼白、皮膚濕冷、休克。 2. 聽診應(yīng)注意有無奔馬律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等體征。 【 實驗室檢查 】 1. 迅速進行常規(guī)心電圖檢查，必要時加做V7、V8、V9及ＲV2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)。要注意超急性期的Ｔ波改變（高聳Ｔ波）以及ST段、T波的演變過程。 2. 檢驗包括白細胞計數(shù)、出凝血時間、血沉、血清酶 （GOT、CPK、LSH、XPK－MV、LDH）學(xué)檢查。 3. 放射性核素心肌顯像。 4. 彩色超聲多譜勒檢查。 5. 二十四小時動態(tài)心電圖檢查。 【 診 斷 】 典型的胸骨后壓榨性疼痛；心電圖動態(tài)演變符合急性心肌梗塞改變；心肌酶學(xué)增高。三項中具備二項即可確診為急性心肌梗塞。 【 治療原則 】 1. 心肌梗塞一周內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息，住入ICU病房，連續(xù)監(jiān)測心率、節(jié)律、血壓、呼吸、血氧飽和度。 2. 低脂流質(zhì)飲食，保持大便通暢。 3. 迅速有效止痛，視情給予杜冷丁、嗎啡及其他鎮(zhèn)痛藥。 4. 持續(xù)低流量吸氧。 5. 擴張冠狀血管藥物： （1） 硝酸甘油10～20mg加入葡萄糖溶液中靜滴10～20ug/分鐘。低血壓者慎用。 （2） 消心痛：10mg 一日三次，口服。 （3） 心痛定：10mg 一日三次，口服。 6. 靜脈內(nèi)溶栓治療，可選用： （1） 尿激酶150萬單位加入5%葡萄糖溶液100ml，30分鐘滴完。 （2） 鏈激酶150萬單位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分鐘滴完。 （3） 重組組織型纖溶酶原激活劑：首劑10mg，3～5分鐘內(nèi)注入；第一小時靜滴50mg；第三小時內(nèi)靜滴40mg，總量為此 100mg。 （4） 溶栓后應(yīng)予以靜脈滴注肝素，通常500～1000單位/小時，連用五天。 7. 有條件可行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)。 8. 心源性休克的治療： （1） 密切觀察血壓、尿量、中心靜脈壓、肺毛細血管壓和心排量的變化。 （2） 根據(jù)血流動力學(xué)監(jiān)測結(jié)果來決定補液量。 （3） 應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。 （4） 糾正酸中毒，可用碳酸氫鈉靜脈滴注。 （5） 糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別應(yīng)注意低血鉀、低血鎂和低血氯。 （6） 有室上性心動過速者，可適當(dāng)使用洋地黃制劑。 （ 張謹(jǐn) ）
第四節(jié) 急性左心衰竭
【 病史采集 】 1. 發(fā)病急驟，感嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫痰，煩躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。 2. 有如下心臟損害病史： （1）急性彌漫性心肌損害； （2）急性機械性梗塞； （3）急性容量負荷過重； （4）急性心室舒張受限； （5）嚴(yán)重的心律失常。 【 體格檢查 】 病人口唇青紫，末梢發(fā)紺，雙肺布滿濕羅音及哮鳴音，心率增快，心尖部可聽到奔馬律及不同心臟病的相應(yīng)體征，嚴(yán)重者可致心源性休克。 【 實驗室檢查 】 1. X線可見肺門有蝴蝶狀陰影并向周圍擴大，心尖搏動減弱。 2. 心電圖示各種心律失常。 【 診 斷 】 1. 有心衰肺水腫的臨床表現(xiàn)及心臟病史。 2. 雙肺布滿濕羅音，哮鳴音，心尖可聽到奔馬律。 3. X線檢查示肺門增大，心界增大。 【 鑒別診斷 】 應(yīng)與支氣管哮喘、肺源性肺水腫鑒別。 【 治療原則 】 1. 體位:患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，必要時可輪流結(jié)扎四肢。 2. 給氧:高流量(6～8L/MIN)給氧，濕化瓶中加入70%酒精。 3. 鎮(zhèn)靜:皮下或肌注嗎啡5～10mg或杜冷丁50～100mg。 4. 強心藥:如近二周內(nèi)未用過洋地黃制劑，可給予速效洋地黃制劑。西地蘭首劑為0.4mg加入50%葡萄糖20ml中緩慢靜注，必要時2～4小時再給0.2～0.4mg。 5. 利尿:可用速尿20～40mg靜脈推注。 6. 血管擴張劑:舌下含服硝酸甘油0.3mg，亦可靜滴硝酸甘油，滴注時注意觀察血壓變化。 7. 氨茶堿:氨茶堿0.25g加在50%葡萄糖40ml中緩慢靜注。 8. 靜脈注射地塞米松10～20mg。 （張謹(jǐn)） 第五節(jié) 高血壓急癥 【 病史采集 】 1. 原有高血壓病或繼發(fā)性高血壓病史； 2. 交感神經(jīng)興奮及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、 心悸、視物不清、意識障礙、少尿； 3. 誘因: 焦慮、過度疲勞、內(nèi)分泌失調(diào)、突然停用可樂寧。 【 物理檢查 】 1. 全身檢查： 體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、肢體運動。全身系統(tǒng)檢查。 2. ?？茩z查: （1） 血壓：在原有血壓的基礎(chǔ)上，血壓突然急劇升高，舒張壓可達17.3kPa(130mmHg)以上； （2） 眼底：視網(wǎng)膜出血，滲出，視乳頭水腫； （3） 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志，感覺，運動功能障礙，出現(xiàn)病理反射； （4） 心臟體征：心界，心率，心律，心音，雜音。 【 輔助檢查 】 1. 實驗室檢查：血、小便、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血氣分析。 2. 器械檢查： （1） 頭顱CT(視病情而定)； （2） 胸部X線攝片(下位+側(cè)位吞鋇，病情穩(wěn)定后）； （3） 心電圖。 【 診 斷 】 1. 高血壓危象： （1） 以收縮壓升高為主，＞26.7kPa(200mmHg)，甚至可高達33.3kPa(250mmHg)； （2） 出現(xiàn)頭痛、煩躁、心悸、多汗、手足發(fā)抖、惡心、面色蒼白或潮紅、視力模糊、黑朦、短暫失明、一過性偏癱、失語、感覺障礙等； （3） 生化檢測示血中游離腎上腺素和（或）去甲腎上腺素增高，血糖升高。 2. 高血壓腦病； （1） 血壓以舒張壓升高為主，＞16.0kPa(120mmHg)； （2） 出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有嚴(yán)重頭痛，頻繁嘔吐和神志改變，輕者僅有煩躁，意識模糊，嚴(yán)重者可發(fā)生抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷、暫時性偏癱、失語等； （3） 腦脊液壓力增高，蛋白含量增高，頭部CT顯示腦水腫改變。 3. 惡性高血壓： （1）起病較緩慢，病情進展急，舒張壓持續(xù)顯著增高， ＞17.3kPa(130mmHg)； （2）常見嚴(yán)重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水腫； （3）持續(xù)性蛋白尿，血尿，低血鉀，血腎素活性增加。 【 鑒別診斷 】 1. 腦血管意外； 2. 急進型腎炎。 【 治療原則 】 1. 迅速降壓： （1） 藥物：硝普鈉20～200ug/min 靜脈滴注，逐漸加量，根據(jù)血壓調(diào)整。還可以用硝酸甘油、酚妥拉明(由嗜鉻細胞瘤所致者首選)、佩爾地平； （2） 降壓要求指標(biāo)：收縮壓降至21.3～22.6kPa(160～170mmHg)，舒張壓降至13.3～14.7 kPa(100～110mmHg)或稍低即可。 2. 控制抽搐； 3. 降低顱內(nèi)壓； 4. 治療心腦腎并發(fā)癥。 （張謹(jǐn)） 第六節(jié) 休 克
感染性休克 【 病史采集 】 有無感染性疾病病史，如膽道感染、絞窄性腸梗阻、大面積燒傷、彌漫性腹膜炎、敗血癥等。 【 檢 查 】 1. 一般檢查： （1）生命體征：T、P、R、Bp； （2）神志改變：煩燥、淡漠或昏迷； （3）皮膚變化：蒼白或濕冷； （4）尿量：單位時間尿量多少。 2. 輔助檢查： （1）血常規(guī)：白細胞計數(shù)大于20×10/L，中性粒細胞顯著增加，有中毒性顆粒；感染嚴(yán)重時白細胞反而降低； （2）血氣分析和血生化測定。 【 診 斷 】 1. 休克代償期：常有寒戰(zhàn)、高熱，病人煩燥，皮膚蒼白，濕熱，血壓正常或稍低，收縮壓在10.66～13.33kPa（80～100mmHg），脈壓低于2.66kPa（20mmHg），脈搏快而弱（100～120次/分），白細胞增多，核左移，尿量正常。 2. 休克期：可分“暖休克”和“冷休克”二種。暖休克表現(xiàn)為血壓下降，面色潮紅，皮膚干燥，四肢溫暖，脈搏有力，尿量正常。冷休克表現(xiàn)為血壓低，皮膚蒼白，末梢紫紺，脈細速，四肢厥冷，尿量減少，并有電解質(zhì)失調(diào)及代謝性酸中毒。白細胞升高或低于正常，但有極明顯核左移、血小板減少等。 3. 休克晚期：病人出現(xiàn)神志淡漠，譫妄或昏迷，血壓下降明顯，脈細速摸不清，體溫持續(xù)上升，全身濕冷，皮膚紫紺，出現(xiàn)瘀點或瘀斑，或出現(xiàn)皮膚粘膜出血傾向。 【 治療原則 】 應(yīng)迅速建立二條以上靜脈輸液通道，補充血容量，疏通微循環(huán)，迅速控制感染，增強心肌收縮力，糾正酸中毒，力爭在1～3小時內(nèi)將血壓升至接近正常，6～12小時穩(wěn)定于正常，體征改善，尿量大于20～30ml/小時，盡量在24小時內(nèi)糾正休克。 1. 控制感染： （1）處理原發(fā)病灶：原發(fā)病灶的存在是發(fā)生感染性休克的主要原因，應(yīng)近早及時處理，才能糾正休克和鞏固療效。因此，對必須用手術(shù)去除的原發(fā)病灶，經(jīng)過短期的積極抗休克治療后，即使休克未見好轉(zhuǎn)，也應(yīng)及時進行手術(shù)。 （2）應(yīng)用抗菌藥物：應(yīng)大劑量聯(lián)合使用廣譜抗生素。 （3）改善病人一般情況，增強病人抵抗力。 2. 補充血容量：先以平衡鹽溶液或等滲鹽水快速補液，改善組織細胞的灌注量。再用低分子右旋糖酐或血漿，貧血者可輸血；低蛋白血癥者輸白蛋白。 3. 糾正酸中毒：先用5％碳酸氫鈉200ml，再根據(jù)二氧化碳結(jié)合力和血氣分析結(jié)果予以補充。 4. 血管活性藥物的應(yīng)用：毒血癥時心功能受到損害，必要時可慎用西地蘭強心治療；血容量補足和酸中毒糾正后，休克仍不好轉(zhuǎn)，應(yīng)采用血管活性藥物：多巴胺、阿拉明等，劑量視血壓而定。以改善微循環(huán)。 5. 皮質(zhì)激素的應(yīng)用：感染性休克時，應(yīng)早用大劑量短療程皮質(zhì)激素。氫化考的松每天可用20～50mg/kg，甚至可達50～150mg/kg；地塞米松0.5～1.5mg/kg也可高達3～6mg/kg。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 休克經(jīng)處理后，血壓恢復(fù)正常并穩(wěn)定，神志清楚，體征明顯改善，尿量大于20～30ml/小時，各重要臟器功能基本恢復(fù)正常，為休克治愈；未全部達到以上標(biāo)準(zhǔn)者為好轉(zhuǎn)；臨床癥狀繼續(xù)惡化，進入休克晚期者為無效。 （張謹(jǐn) ） 失血性休克 【 病史采集 】 有無外傷和各種疾病引起的大出血，如門靜脈高壓癥食道靜脈曲張破裂出血、胃十二指腸潰瘍大出血、支氣管擴張大咯血、肝癌自發(fā)性潰破等。 【 檢 查 】 1. 一般檢查： （1）生命體征：T、P、R、Bp； （2）神志改變：煩躁、淡漠或昏迷； （3）皮膚變化：蒼白、濕冷或厥冷； （4）尿量減少。 2. 輔助檢查：血常規(guī)：紅細胞、血紅蛋白、紅細胞壓積均下降；尿常規(guī)：尿比重增高。 【 診 斷 】 1. 輕度休克：失血量達總血量20%左右，病人神志清楚，訴口渴，皮膚蒼白，出現(xiàn)體位性低血壓，收縮壓可正常或稍高，但脈壓變小，脈搏快而有力。 2. 中度休克：失血量達總血量30%左右，病人神志淡漠或煩燥不安，口渴明顯，皮膚蒼白，皮膚溫度降低，體表靜脈萎陷，毛細血管充盈時間延長，脈細速（大于120次/分），血壓下降，脈壓變小，低于2.66kPa（20mmHg）,尿量減少。 3. 重度休克：失血量達總血量40%以上，病人反應(yīng)遲鈍，甚至昏迷。皮膚呈青灰色，出現(xiàn)瘀血，皮膚冰冷，呼吸急促，心音低鈍，脈細速或摸不清，血壓可測不到，毛細血管充盈時間異常遲緩，少尿或無尿。后期可并發(fā)MSOF。 【 治療原則 】 1. 補充血容量：這是治療的關(guān)鍵。如在休克發(fā)生后４小時內(nèi)處理，搶救的成功率大大增加。中度以上休克的病人應(yīng)馬上輸血，如未能輸血時，可先用林格氏液或平衡液和低分子右旋糖酐；輸血輸液速度應(yīng)根據(jù)失血情況、中心靜脈壓、血液濃縮情況以及心肺功能等來決定。 2. 止血：在補充血容量的同時，盡快施行止血措施，如一般表淺傷口出血可局部加壓包扎；四肢動脈出血可上止血帶臨時止血；門靜脈高壓癥食管曲張靜脈破裂大出血可先用三腔二囊管壓迫止血等。待休克初步糾正后，再進行根本的止血措施；但在難以用暫時止血措施控制出血時（如肝脾破裂），應(yīng)在快速輸血輸液的同時，盡早施行手術(shù)止血，決不能因病人血壓過低，情況不好而猶豫不決，以致失去搶救時機。 3. 一般治療：鎮(zhèn)靜、止痛、保暖，骨折固定，全身應(yīng)用止痛藥物。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 同感染性休克。 （ 張謹(jǐn) ） 過敏性休克
【 病史采集 】 1. 有注射易過敏藥物（如青霉素、鏈霉素、ＴＡＴ等）病史； 2. 有喉頭阻塞感、胸悶、氣喘、頭暈、心悸等過敏現(xiàn)象。 【 檢 查 】 1. 病人面色蒼白，出冷汗，四肢冰冷； 2. 血壓急劇下降，甚至不能測出；脈細弱甚至不能觸及； 3. 常伴有全身蕁麻疹。 【 診 斷 】 根據(jù)使用了易過敏藥物后立即出現(xiàn)的休克表現(xiàn)，診斷一般不難。 【 治療原則 】 1. 立即皮下或肌肉注射腎上腺素1mg，嚴(yán)重者可用肌肉注射量的２/３稀釋于50％葡萄糖溶液40ml靜脈注射；首劑不見效果時可隔10～15分鐘重復(fù)注射。 2. 抗過敏藥物使用：氫化考的松200～300mg靜脈滴注；或地塞米松10～20mg靜滴；異丙嗪25～50mg肌注；10％葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈緩慢注射。 3. 呼吸困難或喉頭水腫時，可給氧或作氣管切開。 4. 維持血壓：血壓下降明顯時，應(yīng)給予升壓藥，如阿拉明或多巴胺；若回心血量不足，即要補充血容量；必要時可用洋地黃類藥物加強心肌收縮力。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 同感染性休克。 （ 張謹(jǐn) ） 第七節(jié) 呼吸衰竭
【 病史采集 】 1. 病因包括任何能損害呼吸功能的疾病,慢性呼吸衰竭主要病因為COPD等。 2. 呼吸困難、紫紺、伴肺性腦病時出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀；原發(fā)病的改變。 3. PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.6kPa。 【 體格檢查 】 1. 全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面容、紫紺、杵狀指（趾）。 2. ?？茩z查：呼吸頻率、胸廓運動、觸覺語顫、羅音。 【 實驗室檢查 】 1. 血、小便、大便常規(guī)，電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析。 2. 器械檢查:胸部X線正、側(cè)位片，必要時斷層、CT、心電圖、超聲波。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)患者有基礎(chǔ)病史,有缺氧和(或)二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn),結(jié)合有關(guān)體征、血氣分析即可確診。 1. 患有損害呼吸功能的疾病。 2. 呼吸困難?？沙霈F(xiàn)潮式、間歇或抽泣樣呼吸;呼吸淺快或不規(guī)則;點頭或提肩呼吸。 3. 口唇、指甲出現(xiàn)紫紺,貧血者可不明顯或不出現(xiàn)。 4. 精神神經(jīng)癥狀。急性嚴(yán)重缺氧可立即出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等,慢性缺氧多有智力或定向功能障礙。二氧化碳潴留在抑制之前出現(xiàn)失眠、煩躁、躁動等興奮癥狀,進一步加重出現(xiàn)“肺性腦病”,表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。嚴(yán)重者可出現(xiàn)腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。 5. 血液循環(huán)系統(tǒng),因長期缺氧、肺動脈高壓,發(fā)生右心衰竭,出現(xiàn)頸靜脈充盈,肝、脾腫大及下肢浮腫等。二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚紅潤、多汗、血壓升高、洪脈,還可出現(xiàn)眼結(jié)合膜充血、搏動性頭痛等。 6. 嚴(yán)重呼衰影響肝、腎功能,能引起消化道潰瘍、糜爛及出血。 7. 血氣分析:PaO2＜8.0kPa伴或不伴PaCO2＞6.6kPa。 【 治療原則 】 1. 院前：迅速去除可逆性誘因維持生命功能。 （1）暢通氣道： 1） 痰或異物阻塞者：病人取臥位,開口暴露咽部迅速取出或掏出聲門前痰或異物。 2） 急性喉水腫：緊急環(huán)甲膜穿刺、地塞米松局部噴霧或靜脈注射。 3） 張力性氣胸：立即取粗針頭于氣管偏移對側(cè)鼓音明顯處穿刺排氣減壓。 4） 哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘寧)霧化吸入、氨茶堿0.125～0.25及地塞米松5～10mg稀釋后緩慢靜注。 （2）氧療及維持通氣：鼻管高濃度輸氧，呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮劑。 （3）建立靜脈通道維持循環(huán)及應(yīng)用應(yīng)急藥物。 （4）迅速安全轉(zhuǎn)運病人回醫(yī)院。 2. 院內(nèi): （1）建立通暢的氣道: 1） 用多孔導(dǎo)管通過口腔、鼻腔、咽喉部將分泌物和胃內(nèi)反流物吸出。痰粘稠者予霧化吸入，必要時用纖維支氣管鏡將分泌物吸出。 2） 擴張支氣管:0.5%沙丁胺醇溶液0.5ml加生理鹽水2ml,以氧氣驅(qū)動霧化吸入;靜脈滴注氨茶堿每日限量1.25g;必要時給予糖皮質(zhì)激素。 3） 上述處理無效,則作氣管插管或氣管切開,以建立人工氣道。 （2）氧療: 1） 單純?nèi)毖蹩晌胼^高濃度氧(35～50%)或高濃度氧(＞50%),吸氧濃度＞60%至100% 仍不能糾正缺氧時,予機械通氣氧療,使PaO2＞8.0kPa,并結(jié)合病情調(diào)低吸氧濃度,以防止氧中毒。 2） 缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則(指慢性阻塞性肺病)為低濃度(〈35%)持續(xù)吸氧。嚴(yán)重的呼衰需較高濃度氧療時，可加用呼吸興奮劑，或建立人工氣道機械通氣。 （3）增加通氣量改善二氧化碳潴留: 1） 呼吸興奮劑:對低通氣以中樞抑制為主者,呼吸興奮劑療效較好,其它情況應(yīng)慎重。用法為尼可剎米0.375～0.75g靜推,隨即以3～3.75g加入500ml液體中靜滴,4～12小時無效或有嚴(yán)重副反應(yīng)時停用。 2） 機械通氣:經(jīng)處理一般情況及呼吸功能無改善或進一步惡化者,予機械通氣。主要判斷指標(biāo)包括: ① 有肺性腦病的表現(xiàn)； ② 無自主排痰能力； ③ 呼吸頻率＞30～40/分或＜6～8/分； ④ 潮氣量＜200～250ml； ⑤ PaO2＜4.66～6kPa(35～45mmHg)、PaCO2＞9.3～10.6kPa(70～80mmHg)需參考緩解期的水平),若呈進行性升高更有意義； ⑥ 嚴(yán)重失代償性呼吸性酸中毒,pH＜7.20～7.25。建立人工氣道可采用面罩、氣管內(nèi)插管和氣管切開三種方法。通氣方式可選擇連續(xù)強制通氣方式(CMV)、間歇強制通氣方式(IMV)或壓力支持通氣(PSV)。 （4）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂: 1） 嚴(yán)重酸中毒pH＜7.25,在設(shè)法改善通氣的同時,給以堿性藥物,碳酸氫鈉一般先給予計算量的1/3～1/2,然后再根據(jù)血液氣體分析結(jié)果調(diào)整用量;也可用三羥基氨基甲烷靜滴。 2） 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,應(yīng)避免CO2排出過快和補充減性藥物過量,并給予氯化鉀。 （5）抗感染:呼吸道感染常誘發(fā)急性呼吸衰竭,應(yīng)根據(jù)痰液或呼吸道分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果,選用有效抗生素治療。 （6）治療肺動脈高壓和心功能不全:利尿劑可用雙氫克尿塞等口服,同時注意糾正電解質(zhì)紊亂。在控制感染及利尿治療后,仍有心衰表現(xiàn)者,可用毒毛旋花子甙K0.125mg稀釋后靜脈注射。 （7）防治消化道出血:口服硫糖鋁。 （8）出現(xiàn)休克時應(yīng)針對病因采取相應(yīng)的措施。 （9）加強營養(yǎng)支持治療,搶救時,常規(guī)給患者鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,以及多種維生素和微量元素的飲食,必要時靜脈滴注脂肪乳劑。 (張謹(jǐn) ) 第八節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征
【 病史采集 】 1. ARDS發(fā)病大多隱匿，容易被誤認(rèn)為是原發(fā)病的加重。有的可急性起病。 2. 典型癥狀為呼吸頻數(shù)，呼吸窘迫?？捎锌人院涂忍?，晚期可咳血水樣痰。神志表現(xiàn)為煩躁、恍惚或淡漠。 【 體格檢查 】 呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫，常＞28次/分，紫紺顯著，早期肺部無特殊，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)“三凹征”、肺部干濕羅音。 【 實驗室檢查 】 需作外周白細胞計數(shù)與分類、血氣分析、Ｘ線檢查和呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性測定。 【 診 斷 】 依據(jù)病史、呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動脈血氣分析等進行綜合判斷，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 主要診斷依據(jù)： 1. 具有可引起ARDS的原發(fā)疾病。 2. 呼吸頻數(shù)或窘迫＞28次/分。 3. 低氧血癥：PaO2＜8kPa(60mmHg)，或氧合指數(shù)(PaO2/FIO2)＜300(PaO2單位為mmHg)。 4. X線胸片示肺紋理增多、模糊，或呈斑片狀、大片狀陰影。 5. 除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。 典型的ARDS臨床過程可分為四期： （1）Ⅰ期：以原發(fā)病為主，可無呼吸窘迫征象。 （2）Ⅱ期：潛伏期(外觀穩(wěn)定期)。多發(fā)生于原發(fā)病后6～48小時內(nèi)，呼吸頻率增加，PaO2輕 度降低，PaCO2降低，肺部體征及胸部X線無異常。 （3）Ⅲ期：急性呼吸衰竭期。呼吸極度窘迫，肺部有干、濕羅音，胸部X線有小片狀浸潤影，以后可融合成實變影，PaO2明顯下降。 （4）Ⅳ期：終末期。進行性昏迷，PaO2急劇下降，PaCO2增高，繼之心衰，周圍循環(huán)衰竭，以至死亡。 須與心源性肺水腫、非心源性肺水腫、急性肺梗塞及特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化相鑒別。 【 治療原則 】 1．控制感染：嚴(yán)重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要因素。一旦發(fā)現(xiàn)臨床感染征象，及時選用有效抗生素。 2．通氣治療： （1）鼻導(dǎo)管和面罩吸氧多難奏效，當(dāng)FiO2＞0.5、PaO2＜8.0kPa、動脈血氧飽和度＜90%時，應(yīng)予機械通氣。 （2）呼氣末正壓通氣(PEEP)是常用模式，所用壓力從0.3～0.5kPa開始，最高不超過2.0kPa，PaO2達到10.7kPa(80mmHg)、SaO2≥90%、FiO2≤0.4且穩(wěn)定12小時以上者，可逐步降低PEEP至停用。推薦使用的方法有輔助控制通氣或間歇指令通氣加適度PEEP；低潮氣量通氣加適度PEEP；改良體外膜氧合器(ECMO)等。 3．對于急性期患者應(yīng)控制液體量，保持較低的血管內(nèi)容量，予以液體負平衡，在血液動力學(xué)穩(wěn)定的情況下，可酌用利尿劑以減輕肺水腫。補液量應(yīng)使PCWP維持在1.87～2.13kPa（14～16cmH2O）之間。 4．藥物治療，調(diào)控全身炎癥反應(yīng)：如布洛芬及其它新型非類固醇類抗炎藥；應(yīng)用山莨菪堿治療ARDS患者，10～20mg，每6h靜脈滴注一次，收到較好療效；不主張常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激素以防治ARDS，但對多發(fā)性長骨骨折和骨盆骨折患者，早期應(yīng)用甲基強的松龍可減少脂肪栓塞綜合征的發(fā)生。 (張謹(jǐn) ) 第九節(jié) 重癥支氣管哮喘
【 病史采集 】 1．詳細了解癥狀的發(fā)生發(fā)展過程及嚴(yán)重程度、有鑒別意義的有關(guān)癥狀及治療經(jīng)過。 2．重點了解急性重癥哮喘形成的誘因，包括有無哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在、激素使用不當(dāng)、呼吸道感染、精神因素以及并發(fā)癥等。 【 體格檢查 】 1．紫紺、呼吸頻率＞30次/分。 2．輔助呼吸肌收縮，表現(xiàn)為矛盾呼吸運動。 3．廣泛的吸氣和呼氣哮鳴音，危重時呼吸音或哮鳴音明顯降低甚至消失，表現(xiàn)為“沉默胸(silent chest)”。 4．多有心動過速，心率＞120/分，可出現(xiàn)奇脈。 5．常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不能表達一句完整的句子甚至單詞。 6．發(fā)作時間持續(xù)24小時或以上，經(jīng)一般治療不緩解者稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。 【 實驗室檢查 】 1．肺功能：FEV1＜25%預(yù)計值、呼吸峰流速(PEFR)＜60L/min、VC＜1.0L應(yīng)視為嚴(yán)重哮喘發(fā)作。血氣分析：PaO2＜8.0kPa(60mmHg)，PaCO2＞6Kpa (45mmHg)；單純性呼吸性堿中毒最常見，進一步加重可見呼吸性酸中毒。 2．胸部X線檢查：表現(xiàn)過度充氣，監(jiān)測有無氣胸、縱隔氣腫發(fā)生。 3．檢測血清電解質(zhì)、尿素氮和肌酐。 【 診斷和鑒別診斷】 根據(jù)病史，典型的癥狀、發(fā)作時的體征，肺功能檢查和用藥效果，不難確定診斷。診斷哮喘發(fā)作分為輕、中、重和危重四度。 應(yīng)該牢記的是，哮喘急性發(fā)作最重要的危害不是它的時間，而是它的嚴(yán)重性。嚴(yán)重的哮喘發(fā)作可能是致命的，必須認(rèn)真確定發(fā)作的嚴(yán)重程度，避免低估。 急性重癥哮喘需與急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鑒別。 【 治療原則 】 1．院前： （1）鼻導(dǎo)管給氧。 （2）盡快使用沙丁胺醇(舒喘寧)吸入。 （3）強的松30～60mg口服或(和)氫化考的松200mg靜脈滴注。 2．院內(nèi)： （1）繼續(xù)吸氧，可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療，使PaO2＞8.0kPa，氧飽和度在90%以上。 （2）定量氣霧劑(MDI)和霧化吸入沙丁胺醇或叔丁喘寧，無高血壓、心臟病的患者可皮下注射沙丁胺醇0.25～0.5mg，必要時可靜脈給藥。 （3）對未用過茶堿的患者可于20分鐘內(nèi)靜脈輸入5mg/kg氨茶堿，對已用過茶堿者或病史不清者應(yīng)直接給予維持量0.8～1.0mg/kg.h，嚴(yán)密觀察其毒副作用。 （4）用MDI吸入異丙溴化托品60～80ug，每日4次。 （5）糖皮質(zhì)激素：靜脈給予氫化考的松200mg，以后每6h一次，每日用量400～600mg，必要時可達1000mg以上；酒精過敏者可用甲基強的松龍40～80mg，每4～6h重復(fù)一次；緩解后可改為口服。吸入性皮質(zhì)激素不適用于重癥患者。 （6）補液及糾正酸堿失衡：不能經(jīng)口攝入時，靜脈補液2500～3000ml/24h，足夠糾正脫水，無脫水者一般情況下1500ml生理鹽水可維持水化，過多液體反會增加肺水腫的危險性。pH＜7.2時需要補堿，可補小劑量5%碳酸氫鈉(40～60ml)，切忌矯枉過正。 （7）伴感染者使用抗生素。 （8）嚴(yán)重呼吸衰竭時需機械通氣治療。 （張謹(jǐn) )
第十節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血
【 病史采集 】 1．有無易引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的基礎(chǔ)疾病，尤其是感染、組織創(chuàng)傷、手術(shù)、產(chǎn)科意外和腫瘤； 2．有無外傷或手術(shù)后出血情況； 3．有無使用抗凝藥物，入院前肝素使用情況，血液制品使用情況。 【 體格檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈博、呼吸、血壓、神志以及與心、肺、肝、腎、腦相關(guān)體征； 2．?？茩z查： （1）多發(fā)性出血傾向，尤其注意有無注射部位和切口的滲血及皮膚大片瘀斑； （2）多發(fā)性微血管栓塞的體征(皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死和早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全)。 【 實驗室檢查 】 1．血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)； 2．診斷DIC應(yīng)送檢的項目包括血小板計數(shù)、血漿纖維蛋白原、凝血酶原時間(PT)、凝血酶時間(TT)、活化的部分凝血活酶時間(APTT)、3P試驗；溶栓二聚體II(D-Dimer)。并根據(jù)病情變化，動態(tài)觀察上述結(jié)果； 3．有條件時，可查纖溶酶原、血、尿FDP，血漿β—TG或PF4及TXB2以及AT—Ⅲ含量及活性，血漿因子ⅤⅢ:C活性等。 【 診斷標(biāo)準(zhǔn) 】 1．臨床存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病,并有下列一項以上臨床表現(xiàn)： （1） 多發(fā)性出血傾向； （2） 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克； （3） 多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。 2．實驗室檢查： 同時有下列三項以上異常。 （1） 血小板計數(shù)＜100×109/L或呈進行性下降。 （2） 血漿纖維蛋白原含量＜1.5g/L或呈進行性下降。 （3） 3P試驗陽性或血漿 FDP＞20mg／L(肝病 FDP＞60mg／L)，或 D—二聚體水平升高(陽性)。 （4） 凝血酶原時間縮短或延長3秒以上(肝病者凝血酶原時間延長5秒以上)。 （5） 周圍血破碎紅細胞＞2%。 （6） 纖溶酶原含量及活性降低。 （7） 抗凝血酶 Ⅲ(AT— Ⅲ)含量及活性降低。 （8） 血漿因子Ⅷ： C活性低于50％。 （9） 血漿凝血酶—抗凝血酶試驗(TAT)濃度升高。 （10） 血漿纖溶酶和纖維酶抑制物復(fù)合物濃度升高。 （11） 血(尿)纖維蛋白肽A(FPA)水平增高。 【 鑒別診斷 】 1．原發(fā)性纖維蛋白溶解癥。 2．重癥肝病出血。 3．Vit K缺乏癥。 【 治療原則 】 1．對病因及原發(fā)病的治療是終止DIC的根本措施。 2．肝素的應(yīng)用：肝素治療急性DIC，成人首次可用5000u靜脈推注，以后每6小時靜滴500u～1000u。也可用肝素每次5000u皮下注射，Q8h。一般將APTT維持在正常值的1.5～2倍，TT（凝血酶時間）維持在正常值的兩倍或試管法凝血時間控制在20～30分鐘較為適宜。近年來肝素用量已趨小劑量化。 3．抗血小板藥物：潘生丁每日400～600mg。低分子右旋糖苷，每次500ml靜脈滴注。 4．補充血小板、凝血因子及抗凝血因子：如血小板明顯減少，可輸濃縮血小板；如凝血因子過低?？奢斝迈r冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀物及纖維蛋白原制劑。 5．抗纖溶治療：抗纖溶藥物在DIC早期忌用，只有當(dāng)繼發(fā)性纖溶亢進成為出血主要原因時才可與肝素同時應(yīng)用。常用藥有6—氨基己酸（EACA），止血芳酸（PAMBA）等。 （ 張謹(jǐn) ） 第十一節(jié) 上消化道出血
【 病史采集 】 1．有無慢性上腹痛、肝炎、血吸蟲病、慢性酒精中毒、膽道炎病史。 2．有無使用損害胃粘膜（阿斯匹林和非甾體類消炎藥）史。 3．嘔血或黑便次數(shù)、顏色、稀薄程度及伴隨癥狀。 4．有無周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。 【 檢 查 】 1．全身檢查：體溫、呼吸、脈搏、血壓、神志、體位、面色及全身系統(tǒng)檢查。 2．實驗室檢查及器械檢查，包括血、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血試驗，肝、腎功能B超檢查及內(nèi)窺鏡檢查等。 【 診 斷 】 1．過去史：如有慢性上腹痛史，提示潰瘍病、胃炎、胃癌及胃粘膜脫垂等；有肝炎、黃疸、血吸蟲病或慢性酒精中毒史，應(yīng)考慮食管胃底靜脈曲強破裂出血；有膽系疾病史，應(yīng)懷疑膽道出血；有劇烈嘔吐者，應(yīng)想到食管賁門粘膜撕裂綜合征；長期大量使用損傷胃粘膜藥物史，則有助于藥物所致出血的診斷。 2．臨床表現(xiàn)：上消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。一般出血量＞50～70毫升即可出現(xiàn)柏油樣便，胃內(nèi)儲血量＞250 ～300毫升即可出現(xiàn)嘔血。 （1）嘔血與假性嘔血的鑒別：口、鼻、咽喉部出血及咯血后咽下再嘔，出稱假性嘔血，其特點是多為陳舊性碎血快，且有咽血史。 （2）嘔血與黑便的特點：食管胃底靜脈破裂多為大量嘔血或呈噴涌狀嘔血；胃疾病出血時，嘔吐暗紅色或咖啡色樣物；胃粘膜脫垂、胃癌、膽道出血多為黑便。 （3）出血后表現(xiàn)：出血后上腹痛緩解者多系潰瘍病，不緩解者多見于胃炎；右上腹絞痛后嘔血與黑便應(yīng)考慮膽道出血；出血后腹水增多、昏迷者，提示肝硬化。 3．體檢： （1）出血伴黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹水者，應(yīng)考慮肝硬化并食管胃底靜脈曲張破裂出血。 （2）出血伴消瘦、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，多系胃癌并出血。 （3）出血伴黃疸、膽囊腫大，提示膽道出血或壺腹周圍癌并出血。 （4）皮膚、口腔粘膜毛細血管擴張，應(yīng)想到遺傳性毛細管擴張癥。 （5）伴全身其他部位出血，應(yīng)考慮全身疾病所致。 4．輔助檢查: （1）實驗室檢查: 1） 大便潛血試驗：可確定是否為消化道出血及動態(tài)觀察治療效果。 2） 紅細胞、血紅蛋白及紅細胞壓積在急性出血后3～4小時開始減少，白細胞常升高；門脈高壓癥并脾功能亢進者，則貧血加重，白細胞及血小板進一步減少；上消化道大量出血時，可引起腸源性或腎性氮質(zhì)血癥。 （2）急診內(nèi)鏡檢查:近10年來，急診內(nèi)鏡檢查已列為急性上消化道出血的首選檢查方法。目前認(rèn)為：急診內(nèi)鏡是安全可靠的，其并發(fā)癥與常規(guī)鏡檢并無差別；如果病情許可，鏡檢時間越早越好，可提高診斷的正確率。 （3）小腸鏡檢查:對雖經(jīng)全面檢查仍找不到出血灶者，可考慮小腸鏡檢查。 （4）雙重對比胃腸鋇餐造影:一般需出血停止、大便潛血陰性后檢查。近年來也有用于急性上消化道出血的診斷。 （5） ECT檢查:應(yīng)用放射性核素99m锝標(biāo)記細胞掃描，以確定活動性出血部位。本法無損傷性，適用于危重病人，間歇性出血患者也可采用。 （6）選擇性動脈造影：必須在持續(xù)出血，且出血＞0.5毫升/分才可被此法發(fā)現(xiàn)。此法是發(fā)現(xiàn)血管病變的唯一方法。由于其是一種創(chuàng)傷性檢查方法，故一般不作為上消化道出血首選的檢查方法。 （7）吞線試驗:一般用普通棉線，吞下端，次日取出觀察血染點，根據(jù)血染距門齒部位來判斷血染所在。 （8）活動性出血的判斷: 1） 反復(fù)嘔血或黑便稀薄且次數(shù)增加；嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便呈暗紅色，伴腸鳴音亢進者。 2） 外周循環(huán)衰竭，經(jīng)補足血容量后無明顯改善或改善后又惡化；經(jīng)快速補充血容量后，中心靜脈壓仍波動或稍穩(wěn)定后又下降者。 3） 血紅蛋白、紅細胞、紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細胞持續(xù)升高者。 4） 補液及尿量足夠而血尿素氮持續(xù)或再升高者。 5） 內(nèi)鏡下表現(xiàn)為噴血或滲血不止者。 6） 選擇性動脈造影陽性者。 【 治療原則 】 1．院前急救： （1）現(xiàn)場及運送途中，密切觀察血壓、脈搏、呼吸及神志。 （2）采取平臥位并將下肢抬高，嘔血病人注意保持呼吸道通暢。 （3）吸氧，保持安靜。煩燥不安者可給予鎮(zhèn)靜劑。 （4）建立靜脈通道，靜脈輸注生理鹽水、葡萄糖鹽水等。 （5）反復(fù)嘔血者，應(yīng)置入鼻胃管或三腔二囊管。 2．院內(nèi)處理： （1）一般處理：臥床休息，大出血者應(yīng)吸氧及酌情給予鎮(zhèn)靜劑（肝病時慎用）；食管胃底靜脈曲張破裂出血者，應(yīng)禁食2～3天。其他嘔血者禁食4小時，如無嘔血或單純黑便者，可進溫涼流質(zhì)，逐步過渡到半流質(zhì)飲食。 （2）輸血、補液： 1） 可用全血、血漿或生理鹽水等以迅速補充容量。輸液速度和種類最好根據(jù)中心靜脈壓和每小時尿量來調(diào)節(jié)。 2） 一般認(rèn)為輸血的指征有： ① 煩渴、冷汗、休克者； ② 收縮壓低于12kPa(90mmHg)，脈率在120次/分以上者； ③血紅蛋白在70g/L以下且繼續(xù)出血者。 3） 應(yīng)該注意，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血不宜用右旋糖酐類及不宜過多使用庫血，亦不宜輸液輸血過多過快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血。 （3）止血措施： 1） 藥物止血： ① 去甲腎上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或經(jīng)過鼻胃管注入。 ② 根據(jù)出血性質(zhì)選用云南白藥、維生素Ｋ、安絡(luò)血、凝血酶、6-氨基已酸、抗血纖溶芳酸、止血敏等。 ③ 垂體后葉素20～40u加入10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。（高血壓、動脈硬化、心力衰竭、肺心病、妊娠期禁用）。近年來采用生長抑素，可使內(nèi)臟血流減少及門脈壓降低，但不伴有全身血流動力學(xué)改變。 ④ 抑酸劑的應(yīng)用：可選用Ｈ2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，對控制消化性潰瘍出血有效。 2） 三腔二囊管壓迫止血：適用于食管胃底靜脈曲張出血。 3） 內(nèi)鏡下止血： ① 內(nèi)鏡下藥物注射止血。 ② 內(nèi)鏡下激光、微波、電凝止血。 ③ 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張注射硬化劑及曲張靜脈套扎治療。 （4）手術(shù)治療：對消化道出血急診手術(shù)治療要慎重，因術(shù)后并發(fā)癥及病死率比擇期手術(shù)高。故僅在內(nèi)科保守治療無效，但出血部位明確時，才考慮手術(shù)治療止血。 （ 張謹(jǐn) ） 第十二節(jié) 急性腎功能衰竭
【 病史采集 】 1．了解尿量及尿量改變時間，24小時尿量少于400ml為少尿，少于100ml為無尿。 2．了解尿量變化前的病因和誘因以及治療經(jīng)過。 3．了解尿量變化后，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂所致的各系統(tǒng)的表現(xiàn)。 4．細心比較各實驗室資料，特別是尿常規(guī)、比重、血尿素氮、血肌酐。 【 檢 查 】 1．全身系統(tǒng)檢查同時應(yīng)特別重視呼吸、血壓、神志、肺部羅音、心率、心律、心包摩擦音等急性腎衰的嚴(yán)重并發(fā)癥的體征。 2．迅速作相應(yīng)的實驗檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)及比重、尿肌酐、尿素氮、尿鈉、尿滲透壓、血肌酐、血尿素氮、血滲透壓、血電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血糖。 3．B超、腹部平片檢查了解泌尿系有無結(jié)石、腎積水、尿道梗阻等情況、常規(guī)心電圖檢查。 【 診 斷 】 1．有引起急性腎功能衰竭原發(fā)病因和誘困。 2．突然發(fā)生少尿或無尿，尿量＜17ml/h或400ml/d。部分病人可無尿量減少，但尿素氮持續(xù)上升。 3．血尿素氮、血肌酐進行性升高；血尿素氮/血肌酐＜10；尿肌酐/血肌酐＜10；尿尿素/血尿素＜10；尿蛋白（+～++），尿沉渣異常，尿比重固定在1.010左右；尿鈉＞40mmol/L；尿滲透壓＜350mOsm/L，尿滲透壓/血滲透壓＜1.1；腎衰指數(shù)=尿鈉/（尿肌酐/血肌酐）＞2。 4．對一些難以確診病例，可進行下列試驗： （1） 補液試驗：快速補液250~500ml（30min內(nèi)滴完）觀察2小時尿量，輸液后尿量＞30ml/h為血容量不足，尿量＜17ml/h則為急性腎衰。 （2） 甘露醇試驗：20%甘露醇125ml快速靜滴，觀察2~3小時尿量，如尿量＜30ml/則為急性腎衰。 （3） 速尿沖擊試驗：速尿240mg(4mg/kg)靜注，觀察2小時尿量不增加，加倍劑量再用一次，如尿量仍＜30ml/h為急性腎衰。 【 治療原則 】 總原則：積極控制原發(fā)病，保持體液平稀，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，防治感染，營養(yǎng)支持，早期透析。 1．記錄24小時出入量，特別是尿量，最好留置尿管動態(tài)觀察每小時尿量；開始至少每天一次血生化，尿檢查的監(jiān)測，特別注意血鉀、血素氮、肌酐、二氧化面碳結(jié)合力的動態(tài)變化；心電監(jiān)護、觀察血壓、脈搏，注意有無心律失常。 2．積極控制原發(fā)病是治療關(guān)鍵。 3．保持體液平衡。少尿期限制入水量，成人每日補液量應(yīng)為顯性失水量+400~500ml。 4．多尿期應(yīng)根據(jù)尿量、血電解質(zhì)濃度，調(diào)整每日補液量及電解質(zhì)。 5．糾正電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂： 防治高鉀血癥： （1） 限制含鉀食物和藥物的攝入； （2） 治療酸中毒； （3） 10%葡萄糖酸鈣10~20ml，靜脈緩慢注射； （4） 按每2~4g葡萄糖加lu胰島素靜滴。 糾正鈉平衡紊亂： （1） 體液過多，嚴(yán)格控制入液量； （2） 有失鈉，可適當(dāng)補充鈉鹽。 糾正酸中毒：若CO2CP＜在10mmol/L需靜脈補堿。 6．重癥者或上述治療無效者應(yīng)盡早作血液透析治療。 （1） 防治感染：感染可能是致急性腎衰的原發(fā)病，也可能是急性腎衰的并發(fā)癥，是致死的重要困素，應(yīng)選擇強、有效、對腎無毒性或毒性小的抗菌素。 （2） 營養(yǎng)支持：低蛋白（0.3~0.5g/kg/d，透析后可增加1g/kg/d）、高熱量（50k cal/kg/d）、高維生素，輔以必需氨基酸。熱量最好由消化道攝入，否則采用靜脈全營養(yǎng)療法。 （3） 早期透析療法：可預(yù)防和減少各種并發(fā)癥，降低死亡率，提高治愈率，透析療法的指征為： 1） 血K+ ＞6.5mmol/L。 2） 血尿素氮＞2.6mmol/L或血肌酐＞530.4u mmol/L。 3） 二氧化碳結(jié)合力＜15mmol/L。 4） 少尿期 ＞3天。 5） 明顯水鈉潴留表現(xiàn)。 6） 明顯尿毒癥表現(xiàn)。 （ 張謹(jǐn) ） 第十三節(jié) 糖尿病昏迷 糖尿病酮癥酸中毒 【 病史采集 】 1．糖尿病史及類似發(fā)病史； 2．誘因：急性感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)、妊娠、分娩、治療不當(dāng)、飲食失調(diào)和胃腸道疾病，其它應(yīng)激； 3．癥狀： （1）原有糖尿病的癥狀加重或首次出現(xiàn)多飲、多尿、煩渴、體重下降等； （2）納差、惡心嘔吐、頭暈、頭痛、乏力、腹痛； （3）酸中毒癥狀：呼吸改變（Kussmaul respiration），呼氣中的酮味； （4）意識障礙； （5）誘發(fā)病的表現(xiàn)。 【 體格檢查 】 1．生命體征； 2．脫水與休克體征； 3．酸中毒體征：呼吸深大，有酮味。 【 實驗室檢查 】 1．急查血糖、血電解質(zhì)、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、血氣分析，尿糖、尿酮、血常規(guī)、血酮； 2．心電圖、胸部Ｘ線片（必要時）。 【 診 斷 】 對可疑患者查尿糖、尿酮體、血糖、血氣分析或二氧化碳結(jié)合率，若前三者均升高，且血PH下降，無論有無糖尿病史均可診斷。 【 鑒別診斷 】 應(yīng)與高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖昏迷或酸中毒和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。 【 治療原則 】 1．一般治療： （1）吸氧； （2）昏迷者置尿管，記出入量； （3）生命體征的監(jiān)測； （4）監(jiān)測血糖、血鉀、尿糖、尿酮體、二氧化碳結(jié)合力或PH； 2．補液： （1）急診送實驗室查前述指標(biāo)后，立即開放靜脈通道，用生理鹽水； （2）視脫水和心功能情況決定補液速度和補液量。若無心衰，最初2小時可輸入1000~2000ml，從第2、6小時約輸入1000~2000ml，第一個24小時輸液總量可達4000~6000ml。病人清醒，則鼓勵飲水。 3．胰島素治療： （1）目前推薦小劑量普通胰島素持續(xù)靜滴法，即0.1U/Kg /ｈ，若血糖極高如大于33.3mmol/L，可考慮給負荷劑量胰島素； （2）２小時后血糖無明顯下降，胰島素加量并尋找其他原因； （3）血糖降至13.9mmol/L左右，改用5％含糖液，并按糖與胰島素比例4：1或3：1加入胰島素，維持血糖在11.1mmol/L左右； （4）監(jiān)測尿酮轉(zhuǎn)陰，病人可規(guī)律進食，則轉(zhuǎn)入平時治療。 4．補鉀：除高血鉀，無尿者暫緩補鉀外，治療開始可靜滴補鉀； 5．補堿：PH〈7.1或CO2－CP〈10mmol／L，經(jīng)輸液及胰島素治療后無改善者，考慮小劑量補堿； 6．消除誘因，防治并發(fā)癥： （1）抗菌素防治感染； （2）防治腦水腫、心衰、腎衰。 高滲性非酮癥糖尿病昏迷
【 病史采集 】 1．誘因： （1）各種感染和應(yīng)激因素，如手術(shù)、腦血管意外等； （2）各種藥物引起血糖增高。如糖皮質(zhì)激素，各種利尿劑如雙氫克尿噻、速尿等； （3）糖或鈉攝入過多。如大量靜脈輸入葡萄糖、靜脈高營養(yǎng)等。 2．多發(fā)生在50歲以上老年人。約半數(shù)以上發(fā)病前無糖尿病史。 3．癥狀：口渴、多尿、倦怠、乏力、精神神經(jīng)癥狀。 【 體格檢查 】 1．全身檢查； 2．脫水征； 3．精神神經(jīng)體征。 【 實驗室檢查 】 1．血、尿、大便常規(guī)，血糖、血電解質(zhì)、血滲透壓（可計算或直接測）、腎功、尿糖、尿酮體； 2．心電圖、胸部Ｘ線，必要時頭顱CT。 【 診 斷 】 對中老年病人，有前述病史誘因及以下實驗室指標(biāo)，無論有無糖尿病史，都應(yīng)考慮本病之可能。 1．血糖＞33.3mmol/L； 2．血鈉＞150mmol/L； 3．血滲透壓＞330mOsm/L； 4．尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。 【 鑒別診斷 】 1．糖尿病酮癥酸中毒； 2．乳酸性酸中毒； 3．低血糖性昏迷； 4．其它原因引起的昏迷。 【 治療原則】 1．一般治療： （1）吸氧； （2）監(jiān)測生命體征與液體出入量； （3）監(jiān)測血糖和血漿滲透壓； （4）消除誘因，積極抗感染。 2．補液： （1）胃腸道補液：鼓勵病人飲水或插管分次注入水； （2）靜脈補液：一般先輸0.9％氯化鈉液，以等滲鹽水為主，有休克者間斷輸膠體液；血壓正常而血漿滲透壓明顯升高者（＞350mosm／L）可輸0.45~0.6％氯化鈉液； （3）小劑量胰島素治療：參考DKN節(jié)處理； （4）補鉀：同糖尿病酮癥酸中毒； （5）防治腦水腫、心功能不全、腎功能衰竭等并發(fā)癥。 低血糖危象
【 病史采集 】 1．過去病史、進食情況、運動； 2．糖尿病治療情況； 3．癥狀： （1）交感神經(jīng)過度興奮的癥狀：饑餓感、惡心、嘔吐、軟弱、無力、緊張、焦慮、心悸、出冷汗、面色蒼白、血壓低或高、反射亢進、手足顫動； （2）腦功能障礙表現(xiàn)：頭痛、頭暈、視物不清、眼肌癱瘓、反應(yīng)遲鈍、昏睡、大小便失禁、昏迷。 【 體格檢查 】 1．生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)檢查； 2．其它。 【 實驗室檢查 】 1．血糖＜2.8mmol/L、尿糖、尿酮、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、垂體激素檢查； 2．B超、CT（必要時）、心電圖。 【 診 斷 】 1．低血糖癥狀、體征； 2．血糖＜2.8mmol/L； 3．立即給予葡萄糖治療后可緩解癥狀，神志好轉(zhuǎn)。 【 鑒別診斷 】 與反應(yīng)性低血糖、早期糖尿病、降糖藥物過量、肝臟疾病或長期嗜酒者、腎上腺皮質(zhì)危象等鑒別。 【 治療原則 】 1．急診處理： （1）立即取血送檢血糖、血胰島素（有條件者）； （2）開放靜脈 首劑靜注50％葡萄糖40~60ml，然后繼用5％~10％葡萄糖靜點，直到病人清醒、血糖正常； （3）定時監(jiān)測血糖。 2．嚴(yán)重、頑固的低血糖者考慮使用下列藥物： （1）皮下或肌注腎上腺素； （2）靜點氫化考的松； （3）肌注胰高血糖素。 3．低血糖的病因治療：病人恢復(fù)后盡快查明低血糖的病因和誘因，治療原發(fā)病和消除誘因。 （張謹(jǐn)） 乳酸性酸中毒 【 病史采集 】 1．糖尿病病人服用雙胍尖九糖藥特別是降糖靈史； 2．腎功不全的表現(xiàn)； 3．呼吸的改變； 4．酸中毒、缺氧的表現(xiàn)等。 【 輔助檢查】 1．尿糖及尿酮體：（－）~（＋）； 2．血滲透壓正常； 3．血氣與電解質(zhì)：血ＰＨ明顯降陰離子間隙明顯擴大； 4．血乳酸水平顯著升高，超過5mmol/L（正常0.6～1.8mmol／L）； 5．血常規(guī)、腎功、肝功。 【 診 斷 】 2月內(nèi)沒有特殊臨床表現(xiàn)。凡可疑病人，特別有慢性缺氧疾病，肝、腎功能障礙和DBI應(yīng)用史者應(yīng)進一步作實驗室檢查，血乳酸＞5mmol／L，血碳酸氫鈉〈20mmol／L，陰離子間隙＞18mmol／L，血PH〈7.35，即可診斷。 【 鑒別診斷 】 1．糖尿癥酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿病昏迷； 2．尿毒癥酸中毒：慢性腎病史，Bun、Cr升高； 3．其他原因酸中毒：原發(fā)病病癥。 【 治療原則 】 1．立即給堿性藥，糾正酸中毒，一般用等滲碳酸氫鈉，總量500~1500ml／4h，監(jiān)測血鈉、血鉀、血PH； 2．在中心靜脈壓（CVP）監(jiān)護下大量補生理鹽水，必要時輸適量的新鮮血或血漿； 3．吸氧； 4．可同時用二氯乙酸； 5．腹膜透析； 6．對糖尿病乳酸酸中毒病人可用葡萄糖加胰島素和碳酸氫鈉同時靜脈滴注。 （ 張謹(jǐn) ） 第十四節(jié) 甲亢危象
【 病史采集 】 1．具有甲亢的明確診斷依據(jù)； 2．癥狀發(fā)生的誘因、時間、發(fā)展過程及程度： （1） 發(fā)熱：體溫在37.2～420C之間； （2） 心率快：心率多大于140次／分； （3） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮不安，感覺遲鈍，譫妄，昏迷或淡漠； （4） 消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、黃疸； （5） 充血性心衰：下肢水腫，兩肺底濕鳴，黃疸； （6） 房顫：心室率100次分以上，甚至140次／分以上。 【 體格檢查】 具有甲亢的體征，并出現(xiàn)以下體征者： 1．體溫：37.7～42℃，極少數(shù)可小于37℃； 2．心臟： （1）心室率常大于140次／分； （2）心律： 1） 竇性心率，心率大于100次／分； 2） 室上速； 3） 房顫，心室率大于100次／分，甚至140次／分以上。 （3）心衰體征：下肢水腫，肝大，肝頸返流征（＋），兩肺底濕鳴音。 3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮不安或淡漠，重者昏迷； 4．消化系統(tǒng)；皮膚黃染。 【 實驗室檢查 】 具有甲亢診斷的實驗室依據(jù)，如病人臨床表現(xiàn)符合甲亢危象，應(yīng)立即進行治療，不應(yīng)等待化驗結(jié)果。目前尚無針對危象的特異的實驗室檢查。 【 診 斷 】 除具備診斷甲亢的依據(jù)外，應(yīng)有以下表現(xiàn)： 1．典型甲亢危象診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫40℃以上，心室率140 次／分以上，焦慮，昏睡，腹瀉，嘔吐； 2．Burch診斷標(biāo)準(zhǔn)： （1） 分?jǐn)?shù)＞45 甲亢危象； （2） 分?jǐn)?shù)25~44 甲亢前期； （3） 分?jǐn)?shù)＜25 無危象。 【 鑒別診斷 】 1．腦血管意外； 2．急性胃腸炎； 3．冠心病、心律失常。 【 治療原則】 1．甲亢的處理： （1）阻斷T3、T4的合成：PTu為首選。首劑600mg，以后每４小時200mg，直至癥狀消除。無PTu時可用他巴唑60mg，以后每４小時20mg，至癥狀消除。甲狀腺手術(shù)后發(fā)生的危象不需使用，抗甲狀腺藥過敏者酌情。 （2）抑制T3、T4的釋放：服PTu1~2小時后再加用復(fù)方碘溶液。首劑30~60滴，以后每6~8小時5~10滴。碘化鈉0.5~1.0加入10％葡萄糖鹽水中靜滴12~24小時，視病情好轉(zhuǎn)漸減量。一般碘劑使用3~7天停藥。碘禁忌時可用碳酸鋰，口服或靜滴。首劑300mg，以后每６小時300mg使其血濃度穩(wěn)定于1mEq/L。 （3）降低周圍組織對T3、T4的反應(yīng)：心得安20~50mg，每6~8小時口服一次，β受體阻滯劑可用于伴心衰及哮喘者。心衰伴高血壓者，可選用利血平1mg肌注，6~8小時一次，嚴(yán)密監(jiān)測血壓和心率。 （4）拮抗應(yīng)激：氫化可的松100mg加入葡萄糖500ml中靜滴，每6~8小時一次，也可用地塞米松。 （5）降溫： 1） 物理降溫：冰袋、冰毯； 2） 對乙酰氨基酚，應(yīng)避免使用阿斯匹林。 【 臨床治愈標(biāo)準(zhǔn) 】 心室率降至100次／分以下，急性心衰控制，神智正常。腹痛、腹瀉、嘔吐消失。 （ 張謹(jǐn) ）
第十五節(jié) 腦血管意外（中風(fēng)） 【 病史采集 】 1．突發(fā)頭痛，意識障礙，精神異常，抽搐、偏癱患者，排除能引起此類癥狀或體征的其他疾病，可考慮為急性腦血管病。 2．有無高血壓、糖尿病、心臟病史。 3．是活動中起病還是安靜狀態(tài)下起病，是否進行性加重，有無頭痛、抽搐等先兆癥狀。 【 診 斷 】 1．腦出血: （1）病史：中老年多發(fā)，多有高血壓史，活動中或情緒激動時起病，部分患者有頭痛、嘔吐等前驅(qū)癥狀，起病較急。 （2）癥狀與體征：常以頭痛為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、癱瘓、意識障礙，或出現(xiàn)抽搐、二便失禁，腦膜刺激征陽性。合并上消化道出血提示愈后差。 1） 基底節(jié)出血：表現(xiàn)為偏身運動障礙、感覺障礙和同向偏盲的三偏癥狀。 2） 小腦出血：常見枕部痛、眩暈、嘔吐，查體見眼震和共濟失調(diào)，但偏癱不明顯。 3） 橋腦出血：起病急，多半深昏迷，瞳孔針尖樣大小，四肢癱瘓，早期出現(xiàn)頑固高熱，呼吸不規(guī)則。 4） 腦室出血：深昏迷，瞳孔小，四肢軟癱，高熱，呼吸不規(guī)則，去大腦強直。 5） 腦葉出血：意識障礙輕，可有癲癇發(fā)作。 （3）輔助檢查：頭顱CT掃描，顯示出血灶的高密度信號。 2．蛛網(wǎng)膜下腔出血: （1） 病史：多在活動中起病，有情緒激動、過分用力等誘因。 （2） 癥狀和體征：劇烈頭痛、嘔吐，多無意識障礙，查體腦膜刺激征明顯，多無肢體運動障礙和感覺障礙。 （3）輔助檢查： 1） 頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔、腦室含血。 2） 腦血管造影、DSA可證實有無動脈瘤、腦血管畸形存在。 3．腦血栓形成: （1）病史：多發(fā)于老年人，有高血壓、動脈硬化、糖尿病史，安靜或睡眠中起病，起病較慢，起病后有癥狀逐漸加重過程。 （2）癥狀和體征：意識多清醒，血壓正?；蚱撸?br>1） 頸動脈系梗塞：常有偏癱、偏身感覺障礙、對側(cè)同向偏盲、失語（優(yōu)勢半球病變）。 2） 椎基底動脈系梗塞：吞咽障礙、構(gòu)音障礙，眼肌麻痹，眼震，眩暈，共濟失調(diào)，交叉性癱瘓或四肢癱，交叉性感覺障礙。 （3）輔助檢查：頭CT掃描，24～48小時后可見低密度梗塞區(qū)。 4．腦栓塞: （1）病史：起病突然，數(shù)秒內(nèi)癥狀達到高峰。無先兆，多有心臟病史，特別是風(fēng)心房顫、心肌病、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、冠心病等。 （2）癥狀與體征：可有短暫意識障礙，常見癲癇發(fā)作、偏癱、失語、感覺障礙，有時可伴發(fā)身體其他部位血管栓塞現(xiàn)象。 （3）輔助檢查： 1） 頭CT掃描：梗塞部位呈低密度信號，有時腦水腫明顯，若為出血性梗塞，在低密度區(qū)可見高密度影。 2） ECG可發(fā)現(xiàn)心律失常等。 5．短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）： （1）病史：發(fā)作突然，持續(xù)時間短，癥狀和體征24小時內(nèi)完全恢復(fù)。可反復(fù)發(fā)作，發(fā)作頻率和間期不等。 （2）癥狀與體征： 1） 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：一過性偏癱、感覺異常、失語及同側(cè)單眼黑朦。 2） 椎基底動脈系統(tǒng)TIA：眩暈、共濟失調(diào)、吞咽困難、構(gòu)音障礙、復(fù)視等。 （3）輔助檢查可參照腦血栓。頭CT、腦電圖、誘發(fā)電位等協(xié)助診斷。 【 治 療 】 1．院前急救處理: （1）急救人員赴現(xiàn)場后，即作初期處理，如生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟情況快速檢查，保持呼吸道通暢及正確頭位 （+30°），吸氧、開通靜脈等。在有效的醫(yī)療保護下，迅速安全的轉(zhuǎn)送到就近具有救治條件的醫(yī)院急診。 （2）在一時無法肯定是出血性還是缺血性時，對重癥、昏迷患者建議給予中性治療。 1） 20%甘露醇250ml快速靜點。（合并心臟病人可給半量）。 2） 血壓高、有心衰的病人予速尿20mg靜注，25%硫酸鎂10ml深部肌肉注射。 3） 抽搐、煩燥病人予安定10mg肌注。 2．院內(nèi)處理： 在生命體征穩(wěn)定、病人情況允許情況下，應(yīng)立即送檢頭顱CT或MRI，以明確出血性還是缺血性中風(fēng)。 （1）急性缺血性中風(fēng): 1） 保持呼吸道通暢，維持或改善呼吸循環(huán)功能。 2） 血壓過高（30～60分鐘反復(fù)測量血壓≥29/16Kpa）應(yīng)適當(dāng)降壓。利血平1mg肌注，速尿20mg靜注或25%硫酸酶10ml深部肌肉注射。 3） 急性期伴腦水腫者，給脫水藥，可用20%甘露醇125～250ml每日1～2次。 4） 低分子右旋糖酐500ml+復(fù)方丹參（或維腦路通）靜點，每日一次。（顱內(nèi)壓明顯增高者禁用）。 5） 鈣通道阻滯劑，解除腦血管痙攣，改善腦缺血?？蛇x用尼莫地平口服或靜點。 6） 有抽搐發(fā)作可給予安定10 mg靜點或肌注。 7） 發(fā)病6小時內(nèi)，有條件醫(yī)院可考慮靜脈或動脈溶栓治療。 8） 腦栓塞治療基本同腦血栓形成，有條件醫(yī)院可采用抗凝治療，如低分子肝素（速避凝）、潘生丁等。 9） 快速房顫病人應(yīng)使用強心劑糾正心衰、心律失常，改善心功能。 10） 細菌性心內(nèi)膜炎應(yīng)給大量抗生素。 11） 動脈炎病人可用激素沖擊治療。 12） 使用腦細胞活化劑：胞二磷膽堿、ATP、CoA、腦復(fù)康等。 （2）急性出血性中風(fēng)： 1） 絕對臥床，盡量少搬動，避免激動、過分用力咳嗽和排便等。SAH病人臥床至少一個月以防再出血。 2） 頭部物理降溫，吸氧，有尿潴留者可給予留置導(dǎo)尿，如呼吸道分泌物較多，應(yīng)爭取早作氣管切開，每2小時翻身、拍背防褥瘡和肺部感染。 3） 適當(dāng)降低血壓防止進一步出血。 4） 積極控制腦水腫。20%甘露醇250 ml靜滴，每6～8小時1次，速尿20 mg靜注2次/日或與甘露醇交替使用。 5） 預(yù)防上消化道出血，用甲氰米呱400mg1次/日。如已發(fā)生，可給予洛賽克、凝血酶、云南白藥鼻飼。 6） 半球較大血腫，經(jīng)CT定位明確者，可經(jīng)顱骨鉆孔行腦室穿刺血腫引流術(shù)。 7） 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可使用大劑量止血劑：6-氨基已酸8～16g 靜點1次/日。為防止繼發(fā)性腦血管痙攣應(yīng)使用尼莫通10 mg緩慢靜滴，1次/日。 8） 年輕人蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)考慮動脈瘤破裂或動靜脈畸形破裂出血可能。發(fā)病24小時內(nèi)行DSA檢查，請神經(jīng)外科會診，有陽性發(fā)現(xiàn)且條件許可，宜及早考慮外科手術(shù)治療。 （ 張謹(jǐn) ）
第十六節(jié) 癲癇持續(xù)狀態(tài)
【 病史采集 】 1．有無上呼吸道感染、高熱、先天性腦發(fā)育障礙、產(chǎn)傷、顱腦外傷、各類腦炎、腦膜炎、腦及全身寄生蟲病、腦瘤、開顱手術(shù)等病史。 2．既往有無抽搐發(fā)作史。 3．抽搐時有無視力障礙、頭痛、尖叫等先兆。 4．抽搐時有無意識障礙、尿失禁、舌咬傷史等。 【 診 斷 】 典型的癲癇發(fā)作連續(xù)發(fā)作不斷，發(fā)作間期意識無恢復(fù)或一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。 【 治 療 】 1．院前急救處理： （1）患者置臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。并用開口器將上下齒分開，避免舌咬傷。 （2）吸氧。 （3）立即給予安定10 mg肌注，并給予安定50～100 mg稀疏于生理鹽水500ml中緩慢滴注（成人24小時安定總量≥100mg為宜）。同時護送到有條件醫(yī)院進一步檢查治療。 2．院內(nèi)處理： （1）情況允許下，立即行頭顱CT檢查或腰穿，尋找病因進行病因治療。 （2）安定靜點維持治療。 （3）為彌補安定失效較快的缺點，根據(jù)病情，應(yīng)補以長效藥物：魯米那0.2mg肌注1次/8小時或氯硝安定1～4mg靜注 1次/日。苯妥英鈉500～1000mg靜滴1次/日。 （4）10%水合氯醛20ml保留灌腸。 （5）采用以上治療1小時后癲癇持續(xù)狀態(tài)仍不能控制應(yīng)考慮全身麻醉（已醚、硫噴妥鈉等）。也可用利多卡因50mg靜脈推注。 （6）如抽搐過久，應(yīng)靜注甘露醇及地塞米松防治腦水腫。 （7）防止缺氧，吸氧、吸痰保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。 （8）注意水、電解質(zhì)紊亂，及時糾正酸中毒。 （張謹(jǐn)）
急性中毒及其他理化因素所致急癥 第一節(jié) 急性中毒 【 病史采集 】 1．詳細詢問中毒的毒物種類、進入途徑、中毒時間、毒物劑量、中毒后的癥狀、治療經(jīng)過及既往健康狀況； 2．疑食物中毒者，應(yīng)詢問進食種類、來源及同餐人發(fā)病情況，疑服毒者，應(yīng)詢問發(fā)病前的精神狀況及現(xiàn)場遺留物品； 3．對原因不明的紫紺、嘔吐、驚厥、昏迷、休克、呼吸困難要考慮急性中毒的可能； 4．職業(yè)史。 【 體格檢查 】 1．神志狀態(tài)(清醒、朦朧、譫妄、昏迷)； 2．瞳孔大小及對光反射，結(jié)膜有無充血； 3．體溫、血壓、脈搏、呼吸； 4．衣服、口周有無藥漬或腐蝕痕跡，嘔吐物、排泄物及呼氣時的特殊氣味，唾液分泌情況； 5．皮膚、口唇的顏色、皮膚的溫度、濕度和彈性； 6．肺部羅音、心率、心律、心音； 7．腹部體征； 8．肌肉顫動或痙攣、肌張力、腱反射、病理反射。 【 輔助檢查 】 1．留取嘔吐物、胃抽取物、排泄物、血、尿及遺留的毒物作毒物鑒定； 2．根據(jù)需要查血、尿糞常規(guī)；肝腎功能、二氧化碳結(jié)合力； 3．特殊檢查，懷疑有機磷中毒時查膽堿酯酶活力，懷疑一氧化碳中毒時查碳氧血紅蛋白等。 【 治療原則 】 1．清除毒物，脫離中毒環(huán)境； 2．清除消化道尚未被吸收的毒物： （1）強酸強堿類毒物不宜催吐、洗胃，強酸中毒可用弱堿，如鎂乳、肥皂水、氫氧化鋁凝酸等中和。強堿中毒可用弱酸，如1％醋酸、稀 食醋、果汁等中和，強酸強堿均可服稀牛奶、雞旦清。 （2）非腐蝕性毒物： 1） 催吐：用于神志清醒合作者，禁用于昏迷、驚厥、休克、心臟病、妊娠、門脈高壓及嗎啡等麻醉劑、汽油煤油等中毒； 2） 洗胃：盡早進行?？蛇x用溫開水、生理鹽水、1：5000高錳酸鉀溶液，2％碳酸氧鈉溶液等。禁用于抽搐、驚厥、有食管胃底靜脈曲張和潰瘍病近期出血、穿孔者； 3） 導(dǎo)瀉：抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物中毒時不宜用硫酸鎂。 （3）促進已吸收毒物的排出： 1） 輸液、利尿； 2） 血液凈化治療。 （4）特別解毒劑的使用： 1） 有機磷中毒：抗膽堿能藥物、膽堿酯酶復(fù)能劑； 2） 砷、汞、銻、鉍、鉛、鎘等中毒，絡(luò)合解毒劑； 3） 高鐵血紅旦白血癥可用美藍、甲苯胺藍； 4） 氰化物中毒：亞硝酸鈉、硫代硫酸鈉或美藍； 5） 急性嗎啡中毒：納絡(luò)酮； 6） 苯二卓類中毒：氟馬西尼。 （5）對癥支持治療： 1） 對重癥病人嚴(yán)密觀察，治療合并癥； 2） 糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡； 3） 吸氧，必要時使用呼吸興奮劑、氣管插管或切開、人工呼吸； 4） 預(yù)防感染、防治褥瘡。 安眠藥中毒 【 病史采集 】 1．有過量服用安眠藥史； 2．藥物種類、服藥劑量、中毒時間、中毒后癥狀。 【 體格檢查 】 1．神經(jīng)系統(tǒng)：嗜睡、意識模糊、煩躁、共濟失調(diào)、昏迷，早期瞳孔縮小、晚期瞳孔散大，早期肌張力高、晚期肌張力低、腱反射消失； 2．循環(huán)系統(tǒng)：脈搏細速，血壓下降、休克； 3．呼吸系統(tǒng)：呼吸淺、慢或不規(guī)則，甚至呼吸衰竭； 4．消化系統(tǒng)：肝大、黃疸。 【 輔助檢查 】 1．血、尿常規(guī)、肝腎功能； 2．必要時可做尿液、胃抽取物的藥物定性試驗或血藥濃度的測定。 【 治療原則 】 1．洗胃：1：5000高錳酸鉀或溫水洗胃； 2．導(dǎo)瀉：選用硫酸鈉或液體石蠟，不宜用硫酸鎂； 3．保持氣道通暢，吸氧；必要時行人工呼吸，氣管插管或氣管切開； 4．靜脈輸液、利尿、糾正水、電解質(zhì)和酸堿失衡； 5．深度昏迷、呼吸明顯受抑制時，適當(dāng)選用美解眠、可拉明等中樞興奮劑； 6．糾正低血壓、保暖、護肝藥、防治感染； 7．重癥者可考慮血液(或腹膜)透析或血液灌流療法。 （ 張謹(jǐn) ）
有機磷農(nóng)藥中毒
【 病史采集 】 1．有機磷農(nóng)藥接觸史：包括接觸時間、侵入人體途徑； 2．出現(xiàn)臨床癥狀：頭暈頭痛、惡心嘔吐、腹痛腹瀉，胸部壓迫感、緊束感； 3．有無采取治療措施。 【 體格檢查 】 1．生命體征檢查：包括意識狀態(tài)、大動脈搏動、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等。 2．特異性體格檢查病人煩躁不安、共濟失調(diào)、多汗流涎、瞳孔縮小、心率減慢、肌顫、痙攣甚至抽搐、昏迷。 【 實驗室檢查 】 1．常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、心電圖； 2．特異性檢查： （1）全血膽堿酯酶活力測定； （2）嘔吐物或胃內(nèi)容物中有機磷濃度測定； （3）尿中有機磷分解產(chǎn)物測定。 【 診 斷 】 1．出現(xiàn)下述三種癥狀： （1）毒蕈堿樣癥狀：惡心嘔吐、腹痛腹瀉、多汗、流涎、瞳孔縮小、心率減慢、呼吸道分泌物增多等，重者出現(xiàn)肺水腫； （2）煙堿樣癥狀：胸部壓迫感、緊束感、肌顫甚至痙攣，重者呼吸肌麻痹可引起呼吸衰竭； （3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭暈頭痛、煩躁不安、共濟失調(diào)甚至抽搐、昏迷。 2．急性中毒可分為三度： （1）輕度：有機磷農(nóng)藥接觸史，呼出氣有特殊蒜味，臨床表現(xiàn)以毒蕈堿樣癥狀為主，膽堿酯酶活力50％~70％； （2）中度：上述癥狀外，還出現(xiàn)胸部壓迫感、肌顫、膽堿酯酶活力30％~50%； （3）重度：出現(xiàn)以上癥狀并有極度呼吸困難、紫紺、昏迷、血膽堿酯酶活力<30%。 【 治療原則 】 1．迅速清除毒物： （1）經(jīng)呼吸道及皮膚吸收者，立即脫離污染現(xiàn)場，換去污染衣物，清洗皮膚、毛發(fā)、指甲、眼睛等； （2）以口服吸收者，立即予催吐、洗胃。 2．及早應(yīng)用有效解毒劑： （1）抗膽堿藥：阿托品首選，應(yīng)用至阿托品化為止； （2）膽堿酯酶復(fù)能劑：首選氯磷定，次選解磷定。 3．在上述治療同時應(yīng)暢通呼吸道，防治肺水腫，并預(yù)防感染； 4．對癥支持治療； 5．病人病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)入病房觀察治療，防止遲發(fā)性神經(jīng)損害的發(fā)生。 急性酒精中毒
【 病史采集 】 1．一次飲入大量酒或酒類飲料； 2．呼出氣有酒味； 3．出現(xiàn)頭暈、頭痛、腹痛、惡心嘔吐等臨床癥狀。 【 體格檢查 】 1．生命體征檢查：包括意識狀態(tài)、大動脈搏動、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等； 2．酒精中毒的臨床表現(xiàn)：病人面色蒼白或潮紅、、欣快多語；步履蹣跚、語無倫次、動作不協(xié)調(diào)；皮膚蒼白、濕冷、呼吸淺表，嚴(yán)重者可致昏迷。 【 實驗室檢查 】 1．血、尿常規(guī)、心電圖、血糖； 2．血、尿中乙醇含量測定。 【 診 斷 】 1．一次大量飲酒史； 2．呼出氣或嘔吐物中有酒味； 3．出現(xiàn)酒精中毒的臨床表現(xiàn)： （1）興奮期 病人面色蒼白或潮紅、煩躁、欣快多語； （2）共濟失調(diào)期 病人步履蹣跚、語無倫次、動作不協(xié)調(diào)； （3）昏睡期 病人昏睡或昏迷、皮膚蒼白、濕冷、呼吸淺表，重者可因呼吸衰竭死亡。 【 治療原則 】 1．輕癥者可臥床休息、保溫后病人可自行康復(fù)； 中毒癥狀較重者予催吐、洗胃，昏迷者應(yīng)暢通呼吸道，并予納絡(luò)酮催醒，重者予10％葡萄糖加胰島素靜滴； 2．補液、利尿等對癥支持治療； 3．防治呼吸衰竭、腦水腫； 4．危重病人可進行透析治療。 （ 張謹(jǐn) ） 急性動物性中毒
急性魚膽中毒 【 病史采集 】 1．有食用魚膽史。 2．惡心、嘔吐、腹痛、少尿等中毒癥狀。 【 體格檢查 】 1．病人有神志模糊、嗜睡、譫語，甚至昏迷。 2．腎區(qū)叩擊痛、肝大、黃疸。 【 實驗室檢查 】 血尿常規(guī)、肝腎功能、鉀、鈉、氯等。 【 診 斷 】 1．有食用魚膽史。 2．惡心、嘔吐、腹痛、嗜睡、神志模糊、昏迷等中毒表現(xiàn)。 3．少尿、黃疸、肝腎功能損害表現(xiàn)。 【 治療原則 】 1．補液：10%葡萄糖或糖鹽水，以促進解毒和增加機體營養(yǎng)。 2．利尿：可用速尿40～120mg靜注，或100～200mg加入葡萄糖液中靜滴。 3．宜盡早作血液透析或腹膜透析。 河豚魚中毒
【 病史采集 】 1．有食用河豚魚史。 2．訴惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，口舌、肢端及全身麻木等不適。 【 體格檢查 】 1．四肢無力、語言困難、肌肉軟癱、眼瞼下垂等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。 2．脈搏緩慢、傳導(dǎo)阻滯、呼吸困難、血壓下降、昏迷等。 【 實驗室檢查 】 1．血尿常規(guī)、肝、腎功能檢查。 2．心電圖檢查。 【 診 斷 】 1．有食用河豚魚史。 2．有口舌、全身麻木、眼瞼下垂等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。 3．心電圖表現(xiàn)心率緩慢或傳導(dǎo)阻滯。 【 治療原則 】 1．5%碳酸氫鈉洗胃。 2．肌肉麻痹者予1%鹽酸士的寧2ml，肌注，每日3次。 3．嚴(yán)重病例給予腎上腺皮質(zhì)激素。 4．心率緩慢或傳導(dǎo)阻滯者予阿托品。 蟾蜍中毒
【 病史采集 】 1．有誤食或接觸蟾蜍（癩蛤蟆）毒素史。 3．注意有無惡心、嘔吐、胸悶、心悸癥狀。 【 體格檢查 】 1．注意有無發(fā)紺、脈緩、肢冷、血壓下降情況。 2．心電圖檢查有無心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯、束支傳導(dǎo)阻滯及ST－T改變。 【 實驗室檢查 】 將蟾蜍或病人嘔吐物涂以唾液，出現(xiàn)白色泡沫反應(yīng)，說明有毒。 【 治療原則 】 1．早期可采取排毒措施，如催吐、洗胃及導(dǎo)瀉。 2．嚴(yán)重心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯者，予阿托品1～2mg肌注或靜注。 3. 心源性腦缺血綜合征者，可予以異丙基腎上腺素0.5～1mg加入等滲葡萄糖溶液250ml中緩慢滴注。 4． 靜脈補液，糾正水、電解質(zhì)失衡。 急性植物性中毒 急性毒蕈中毒 【 病史采集】 1．有食用野生有毒的毒菇史。 2．有流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、多汗等表現(xiàn)。 【 體格檢查 】 1．有煩燥不安、呼吸急促、心率慢及瞳孔縮小等毒蕈堿樣表現(xiàn)。 2．注意病人有無黃疸、肝大、皮下出血、血紅旦白尿。 3．重癥者可有肝壞死、腎功能衰竭、腦水腫等。 【 實驗室檢查 】 血尿常規(guī)、肝腎功能檢查。 【 診 斷 】 1．具有明確食用有毒的毒菇史。 2．有流涎、腹瀉、譫妄、瞳孔縮小表現(xiàn)。 3．有黃疸、血紅旦白尿。 【 治療原則 】 1．用1:5000高錳酸鉀溶液，或3～5%鞣酸溶液，或0.5%活性碳混懸液，或濃茶等反復(fù)洗胃。 2．毒蕈堿樣癥狀可用阿托品0.5～1.0mg肌注；或二巰基丙磺酸鈉5ml肌注，或加入葡萄糖溶液20ml稀釋后靜注，每日2次。 3．重癥或有溶血者可用腎上腺皮質(zhì)激素治療。 4．糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡。 烏頭鹼中毒
【 病史采集 】 1．有服用川烏、草烏、附子等中藥史。 2．有惡心、嘔吐、流涎表現(xiàn)，口唇、咽喉部有燒灼感。 3．指尖、口唇及全身有蟻走感，視物模糊。 【 體格檢查 】 1．面色蒼白、出冷汗、血壓下降。 2．注意有無呼吸困難、呼吸肌痙攣、窒息等。 3．注意有無心動過緩、傳導(dǎo)阻滯及心功能不全。 【 實驗室檢查 】 1．烏頭鹼定性分析。 2．肝腎功能檢查。 3．心電圖檢查。 【 診 斷 】 1．有服用附子等中藥史。 2．有流涎、蟻走感、視物模糊、心動過緩等心律失常。 3．烏頭鹼定性分析陽性。 【 治療原則 】 1．早期應(yīng)催吐，1:5000高錳酸鉀及鞣酸溶液洗胃，或從胃管中注入硫酸鈉或硫酸鎂導(dǎo)瀉。 2．大量補液，以促進毒物的排泄。 3．緩慢性心律失常者可肌注阿托品1～2mg，或加入液體中靜滴。 4．其他對癥治療。 急性木薯中毒
【 病史采集 】 1．有食用去毒不徹底的熟木薯史。 2．有腹痛、惡心、嘔吐，嘔吐物為白色粘液。 【 體格檢查 】 1．輕者有乏力、精神不振、嗜睡表現(xiàn)。 2．重者出現(xiàn)呼吸急促、發(fā)紺、四肢厥冷、血壓下降、昏迷等。 【 實驗室檢查 】 血尿常規(guī)及肝腎功能檢查。 【 診 斷 】 1．有明確食用木薯史。 2．嘔吐物為白色粘液。 3．具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)。 【 治療原則 】 1．洗胃：立即用1%過氧化氫，或1:5000高錳酸鉀，或5%硫代硫酸鈉溶液洗胃。 2．解毒處理： （1）亞硝酸異戊脂1支，折斷后吸入。 （2）繼用2～3%亞硝酸鈉水溶液10～15ml＋葡萄糖溶液40ml中緩慢靜注。或用1%美藍溶液25～50ml加入葡萄糖中靜注。 （3）25～50%硫代硫酸鈉溶液20～50ml，10分鐘內(nèi)注完。 3．細胞活性藥物：重癥者可用細胞色素C、ATP、輔酶A。 4．視情使用抗菌素預(yù)防感染。 （ 張謹(jǐn) ） 化學(xué)性中毒
一氧化碳中毒 【 病史采集】 1．注意了解中毒時環(huán)境及其停留時間。 2．病人有頭昏、惡心、嗜睡癥狀。 【 體格檢查 】 注意兩頰、前胸皮膚及口唇是否呈櫻桃紅色。 【 實驗室檢查 】 碳氧血紅旦白呈陽性反應(yīng)。 【 治療原則 】 1．開窗通風(fēng)，將患者移至空氣新鮮地方。 2．呼吸停止者，應(yīng)立即行口對口人工呼吸。 3．予以吸氧或高壓氧倉治療。 4．促進腦細胞功能的恢復(fù)，可用維生素C輔酶A。 5．有腦水腫者應(yīng)予以皮質(zhì)激素及其他脫水藥物。 （張謹(jǐn)）
急性亞硝酸鹽中毒
【 病史采集 】 1．有進食不新鮮的蔬菜或含亞硝酸鹽類食物史。 2．有頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、心悸、呼吸急促及發(fā)紺表現(xiàn)。 【 體格檢查 】 1．心動過速、煩燥不安、嗜睡、口唇甲床發(fā)紺體征。 2．嚴(yán)重者有驚厥、昏迷。 【 實驗室檢查 】 高鐵血紅旦白還原反應(yīng)陽性。 【 診 斷 】 1．有明確的食用不新鮮蔬菜或含亞硝酸鹽類食物史。 2．有末梢發(fā)紺體征。 3．高鐵血紅旦白反應(yīng)陽性。 【 治療原則 】 1．中毒在2～4小時內(nèi)者，應(yīng)立即洗胃及導(dǎo)瀉。 2．還原高鐵血紅旦白：1%美藍溶液，按1～2mg/kg＋25～50% 20～40ml緩慢靜注；維生素C 0.5～1.0g稀釋于25%葡萄糖20～40ml中靜注。 3．呼吸困難者須吸氧，呼吸淺表或不規(guī)則者可用呼吸中樞興奮劑。 （ 張謹(jǐn) ） 強堿中毒
【 病史采集 】 有誤服強堿（氫氧化鈉及鉀、氧化鈉及鉀、碳酸鈉及鉀、氫氧化鈣及堿水）或灼傷史。 【 體格檢查 】 1．應(yīng)注意消化道、咽喉粘膜，皮膚損傷情況。 2．注意呼吸及心血管情況。 【 實驗室檢查 】 血尿常規(guī)、毒物化學(xué)分析。 【 治療原則 】 1．禁止洗胃或催吐。 2．稀醋或檸檬汁500ml或0.5%鹽酸100～500ml口服。 3．牛奶或蛋清水200ml口服。 4．注意糾正水電解質(zhì)紊亂。 5．體表燒傷者用清水沖洗。 強酸中毒
【 病史采集 】 有誤服誤傷或吸入強酸（硫酸、硝酸、鹽酸、草酸）史。 【 體格檢查 】 1．注意皮膚、粘膜腐蝕情況。 2．有無發(fā)音、呼吸、吞咽困難。 3．有無肺炎、肺水腫、消化道穿孔及尿量情況。 4．注意肝腎和心血管功能情況。 【 體格檢查 】 血尿常規(guī)檢查，嘔吐物化學(xué)分析。 【 治療原則 】 1．禁用洗胃或催吐劑。 2．對口服中毒者，速口服7.5%氫氧化鎂懸劑60ml或氫氧化鋁凝膠60ml。 3．靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml，靜滴11.2%乳酸鈉溶液80ml。 4．劇痛者可皮下注射嗎啡或杜冷丁。 5．呼吸困難、喉頭水腫者應(yīng)作氣管切開。 6．選用抗菌素防治感染。 （ 張謹(jǐn) ） 第二節(jié) 中 暑
【 病史采集 】 1．高溫季節(jié)、高溫環(huán)境、烈日下曝曬或高溫下劇烈活動。 2．誘發(fā)因素：出汗機制障礙、過敏性疾病、使用阿托品類藥物、循環(huán)機能不全、熱適應(yīng)障礙、肥胖、營養(yǎng)不良、年老體弱、孕產(chǎn)婦、飲酒等。 3．癥狀：頭暈、眼花、耳鳴、惡心、胸悶、心悸、口渴大汗，嚴(yán)重者暈厥、昏迷、痙攣、體溫高熱等。 【 體格檢查 】 1．體溫、呼吸、脈博、血壓、神志、面容、皮膚、出汗等。 2．心肺體征、神經(jīng)系統(tǒng)體征。 【 實驗室檢查 】 血尿常規(guī)、肝腎功能、尿肌酸、血電解質(zhì)、心電圖。 【 診 斷 】 1．先兆中暑：頭暈、頭痛、耳鳴、胸悶、心悸、口渴大汗、動作不協(xié)調(diào)、體溫稍高。 2．中暑高熱：嗜睡、昏迷、面色潮紅、皮膚干熱、無汗、血壓下降、呼吸急促、高熱達40℃以上，嚴(yán)重者休克、多器官功能衰竭。 3．中暑衰竭：面色蒼白、皮膚濕冷、脈博細弱、血壓降低呼吸快而淺、肛溫在38.5℃左右。 4．中暑痙攣：劇烈勞動后出現(xiàn)陣發(fā)性肌肉痛性痙攣、口渴、尿少、體溫正常。 5．日射?。簞×翌^痛、頭暈、惡心、煩燥、意識障礙、體溫輕度升高。 【 鑒別診斷 】 與腦型虐疾、乙型腦炎、腦膜炎、腦干出血、中毒性痢疾、產(chǎn)褥熱及其它急性感染等鑒別。 【 治療原則 】 1．中暑先兆:將患者移至陰涼通風(fēng)處，口服含鹽冷飲。 2．中暑高熱： （1）降溫：冷水浴、冷敷加電風(fēng)扇吹、酒精浴、冷液靜脈輸入、藥物降溫均可選擇。 （2）保持呼吸道通暢，供氧，危重者高壓氧治療。 （3）維持循環(huán)功能，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。 （4）防治急性腎功能衰竭。 （5）對癥治療：處理腦水腫、DIC，防治感染。 3．中暑衰竭： （1）擴充血容量，給予5％葡萄糖鹽水或血漿。 （2）必要時使用升壓藥。 （3）重度低鈉者可慎用3％氯化鈉溶液100～200ml。必要時2小時可重復(fù)一次。 4．中暑痙攣 重點補鉀，輕者口服含鹽飲料，重者給予5%葡萄糖生理鹽水靜脈滴注；肌注安定10mg，靜脈推注10％葡萄糖酸鈣10～20ml。 5． 日射病 將患者移至陰涼處，冰敷頭部，有腦水腫癥狀者用脫水劑。 （ 張謹(jǐn) ） 第三節(jié) 電 擊 傷
【 病史采集 】 1．雷擊或觸電史； 2．皮膚電灼傷或觸電后跌傷； 3．意識喪失、抽搐； 4．呼吸極微弱呈“假死狀態(tài)”、呼吸停止； 5．心律失常、心臟驟停。電擊傷二周后大血管繼發(fā)性大出血。 【 體格檢查 】 1．神志、呼吸、大血管搏動、心率、心律、血壓； 2．局部皮膚燒灼傷及深部組織損傷； 3．胸腹有無內(nèi)臟損傷； 4．頭顱、肢體骨折及神經(jīng)系統(tǒng)損傷。 【 實驗室檢查 】 1．血尿常規(guī)、尿血紅蛋白、血清電解質(zhì)、肝腎功能、血氣分析。 2．心電圖，異常者應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)護。 3．必要時行骨骼及胸部Ｘ線檢查。 【 治療原則 】 1．立即使患者脫離電源； 2．對呼吸微弱、不規(guī)整或停止者，立即進行人工呼吸，現(xiàn)場搶救最好用口對口方法，急診室應(yīng)立即氣管插管； 3．心跳停止者按心臟驟停處理； 4．心臟搏動微弱而非室顫者忌用腎上腺素； 5．心搏停止可靜脈注射腎上腺素，同時胸外心臟按壓； 6．心電圖證實心室纖顫可用腎上腺素后行非同步直流電除顫； 7．預(yù)防并處理休克、腦水腫、腎功能不全及水電解質(zhì)失衡； 8．預(yù)防感染； 9．處理電擊燒灼創(chuàng)面或骨折。 （ 張謹(jǐn) ） 第四節(jié) 溺 水
【 病史采集】 1．明確的溺水史； 2．溺水持續(xù)的時間、淡水抑或海水； 3．溺水前有無中毒、損傷及其他疾病； 4．溺水后有無外傷。 【 體格檢查 】 1．神志、血壓、呼吸、脈博、瞳孔、皮膚、粘膜； 2．呼吸道有大量水和異物、肺部羅音及其范圍； 3．心跳微弱或停止，心律紊亂、心力衰竭等體征； 4．腹部飽脹； 5．頭顱、脊柱、四肢情況。 【 實驗室檢查 】 1．血尿常規(guī)、血電解質(zhì)、動脈血氣分析； 2．胸部Ｘ線檢查、心電圖。 【 診 斷 】 1．輕度：神志清楚、血壓增高、心率增快。 2．中度：呼吸道有大量水和嘔吐物而窒息、反射性喉痙攣、神志模糊、呼吸不整或表淺、血壓下降、心率減慢、反射減弱。 3．重度：昏迷、紫紺、呼吸道充滿血性泡沫、淤泥或嘔吐物、四肢冷、血壓低、心律不齊、心室纖顫、呼吸不整。 【 治療原則 】 1．清理呼吸道：心跳未停止者迅速給予倒水，采取伏膝倒水、抱腹倒水；呼吸停止者取俯臥壓背法，墊高腹部，急救者間歇擠壓患者背部。 2．清理呼吸道后進行人工呼吸，現(xiàn)場搶救應(yīng)采取口對口呼吸，吹氣量要大，吹氣后雙手壓迫胸部加大呼出量；醫(yī)院內(nèi)搶救應(yīng)盡快氣管插管，人工呼吸機間歇正壓給氧或呼氣末正壓給氧。 3．心跳停止者立即按心臟驟停處理。 4．淡水溺水者給予2～3％鹽水，血壓穩(wěn)定者及早脫水，血壓不能維持而又須脫水者給予輸全血、紅細胞懸液；海水淹溺者給予5％葡萄糖液，糾正血液濃縮及血容量不足。 5．維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。 6．防治肺水腫、腦水腫、腎功能衰竭及繼發(fā)感染。 （ 張謹(jǐn) ）
創(chuàng)傷急診 第一節(jié) 創(chuàng)傷急救基本技術(shù) 止 血 常用的止血方法有以下幾種： 1．加壓包扎法：用敷料蓋住傷口，再用繃帶加壓包扎。這種方法急救中最常用。 2．填塞止血法：用消毒的紗布，棉墊等敷料填塞在傷口內(nèi)，再用繃帶，三角巾成四頭帶加壓包，松緊度以達到止血為宜，常用于頸部、臂部等較深傷口。 3．指壓止血法：用手指壓迫出血的血管上端，即近心端，使血管閉合阻斷血流達到止血目的。適用于頭面頸部及四肢的動脈出血急救。 4．屈曲加墊止血法：當(dāng)前臂或小腿出血時，可在肘窩、 窩內(nèi)放置綿紗墊、毛巾或衣服等物品，屈曲關(guān)節(jié)，用三角巾或布帶作“8”字固定。注意有骨折或關(guān)節(jié)脫位時不能使用，因此法傷員痛苦較大，不宜首選。 止血帶止血： 適用于四肢大血管破裂出血多或經(jīng)其它急救止血無效者。常用氣囊止血帶或三尺左右長的橡皮管；急救時可用布帶、繩索、三角巾或毛巾替代，稱絞緊止血法。使用時應(yīng)注意以下幾點： 1．止血帶必須上在傷口的近心端，肘關(guān)節(jié)以下的傷口，應(yīng)將止血帶扎在上臂，膝關(guān)節(jié)以下傷口應(yīng)將止血帶扎在大腿。 2．在上止血帶前先包一層布或單衣。 3．上止血帶之前應(yīng)抬高患肢2～3分鐘，以增加靜脈回心血流量。 4．應(yīng)標(biāo)記、注明上止血帶的時間，并每隔45～60分鐘放松止血帶一次，每次放松時間為3～5分鐘；松開止血帶之前用手壓迫動脈于近端。 5．扎止血帶松緊要適宜，以出血停止、遠端摸不到動脈搏動為好。 6．不可用電線、鐵絲等作止血帶用。 具體操作方法：橡皮帶止血法：先在止血帶部位墊一層布或單衣，再左手拇食中指持止血帶頭端，另一手拉緊止血繞肢體纏2～3圈，并將橡皮帶未端壓在緊纏的橡皮管下固定。 絞緊止血法：先墊襯墊，再將帶系在墊上繞肢體一圈打結(jié)，在結(jié)下穿一棒，旋轉(zhuǎn)此棒使帶絞緊，至不流血為止，最后將棒固定在肢體上。 包 扎
包扎在急救中應(yīng)用廣泛，其主要目的是壓迫止血，保護傷口，固定敷料減少污染，固定骨折與關(guān)節(jié)，減少疼痛。常用的材料有三角巾、多頭帶、繃帶，亦可用毛巾、手絹、布單、衣物等替代。 1．一般傷口包扎時要注意以下幾點： （1） 迅速暴露傷口并檢查，采用急救措施。 （2） 有條件者應(yīng)對傷口妥善處理，如清除傷口周圍油污，碘酒、酒精消毒皮膚等。 （3） 包扎材料，尤其是直接覆蓋傷口的紗布應(yīng)嚴(yán)格無菌，沒有時亦應(yīng)盡量用相對干凈的材料覆蓋，如清潔毛巾、衣服、布類等。 （4） 包扎不能過緊過松。 （5） 包扎打結(jié)或用別針固定的位置，應(yīng)在肢體外側(cè)面或前面。 2．特殊損傷的包扎： （1） 開放性顱腦損傷的包扎：用干凈的碗扣在傷口上，或者有敷料或其它布類做成大于傷口的圓環(huán)；放在傷口周圍，然后包扎，以免包扎時骨折片陷入顱內(nèi)；同時保護膨出的腦組織。 （2） 開放性氣胸的包扎：如果胸部外傷且伴有氣胸（傷口有氣體進出），要緊密包扎，阻斷氣體從傷口進出，傷口先用厚敷料或塑料布覆蓋，再用紗布墊或毛巾墊加壓包扎。 （3） 多根肋骨骨折：胸部外傷伴有多根肋骨骨折，則胸壁失去支持而出現(xiàn)反常呼吸運動。可用衣物、枕頭等加壓包扎傷側(cè)以遏制胸壁浮動；必要時（無適當(dāng)物品可用）將傷員側(cè)臥在傷側(cè)。 （4） 開放性骨折并骨端外露：包扎時外露的骨折端不要還納者若自行還納者應(yīng)該注明。 （5） 腹部外傷并內(nèi)臟脫出：脫出的內(nèi)臟不要還納，包扎時屈曲雙腿，放松腹肌，將脫出的內(nèi)臟用大塊無菌紗布蓋好，再用干凈飯碗、木杓、鋼盔等凹形物扣上，或用紗布、布卷、毛巾等作成圓狀，以保護內(nèi)臟，再包扎固定。 （6） 有異物插入身體內(nèi)和傷口包扎：不要移動異物，周圍用物體如保護環(huán)等支持，再包扎固定。 骨折的固定 【 診 斷 】 骨折后常有下列?？企w征： 1．畸形：由于骨折移位，使得受傷肢體的形狀發(fā)生改變。 2．反?；顒樱涸谥w沒有關(guān)節(jié)的部位出現(xiàn)不正常的活動。 3．骨擦音或骨擦感：由骨折兩斷端的相互磨擦引起。 只要傷員有上述三體征之一，即可診斷骨折，除此以外，骨折還有一般表現(xiàn)，即骨折部位出現(xiàn)疼痛和壓痛，局部有腫脹、瘀斑，骨折部位出現(xiàn)功能障礙。故有上述表現(xiàn)者，應(yīng)診斷骨折或懷疑有骨折存在，均應(yīng)固定。 【 骨折固定的目的 】 急救時的固定主要是對骨折的臨時固定，其主要目的不是整復(fù)，而是為了防止骨折端活動刺傷血管、神經(jīng)等周圍組織造成繼發(fā)性損傷，減少疼痛，便于搬動。 【 固定材料及注意事項 】 1．固定的材料：常用的有木質(zhì)、鐵質(zhì)、塑料制作的夾板或固定架。急救時常就地取材，選用長短寬窄合適木板、竹竿、樹枝、紙板等簡便材料，有時亦可利用傷員的身體，健肢將傷肢固定，如將受傷的上肢固定于胸前，用健肢來固定受傷下肢等。 2．注意事項： （1） 有創(chuàng)口者應(yīng)先止血、消毒、包扎，再固定，傷員出現(xiàn)休克時應(yīng)同時搶救。 （2） 對大腿、小腿及脊柱骨折者，不宜隨意搬動，應(yīng)就地臨時固定。 （3） 固定前應(yīng)先用布料、棉花、毛巾等鋪墊在夾板上，以免損傷皮膚。 （4） 夾板應(yīng)放在骨折部位的下方或兩側(cè)，最好固定上下各一個關(guān)節(jié)。 （5） 用繃帶固定夾板時，應(yīng)先從骨折下部纏起，以減少傷肢充血水腫。 （6） 固定松緊應(yīng)適宜。 【 常見骨折的臨時固定方法 】 1．頸椎骨折： （1） 頸托固定：在頸部前、后方分別放一塊固定材料或頸托半托圍繞頸部。 （2） 頭頸臨時固定：急救時可在頸部兩側(cè)用枕頭或沙袋暫時固定，頸后墊軟枕，將頭部用繃帶固定。 （3） 上臂骨折固定：將夾板放在骨折上臂的外側(cè)，用繃帶固定；再固定肩時關(guān)節(jié)，用一條三角巾折疊成燕尾式懸吊前臂于胸前，另一條三角巾圍繞患肢于健側(cè)腋下打結(jié)。 （4） 前臂骨折固定：將夾板置于前臂外側(cè)，然后固定腕、時關(guān)節(jié)，用三角巾將前臂屈曲懸吊胸前，用另一三角巾將傷肢固定于胸廊。 2．股骨骨折： （1） 健肢固定法：用繃帶或三角巾將雙下肢（患肢和健肢）綁在一起，在膝、踝關(guān)節(jié)及兩腿內(nèi)的空隙處加棉墊。 （2） 股骨骨折軀干固定法：用長夾板從足跟至腋下，短夾板從足跟至大腿根部，分別置于患腿的外、內(nèi)側(cè)，用繃帶或三角巾捆綁固定。 3.小腿骨折：用長度由足跟至大腿中部的兩塊夾板，分別置于小腿內(nèi)外側(cè)，再用三角巾或繃帶固定（圖5～7），亦可采用健肢固定法。 4．脊椎骨折固定法：將傷員仰臥于木板床上，用繃帶將胸、腹、髂、脖、踝等固定于木板上。 傷員的搬運
危重傷員經(jīng)過初步處理后，要根據(jù)傷情選擇適當(dāng)?shù)陌徇\方法和工具。其主要目的為：及時、迅速轉(zhuǎn)運傷員、防止再次受傷、有利于安全運送。 【 常用的搬運法 】 1．單人搬運法： （1） 抱持法：傷者一手搭在急救者肩上，急救者一手抱信住傷員腰背部，另一手肘部托部大腿。 （2） 背法：將傷者雙上肢拉向急救者胸部，前胸緊貼后背，傷者屈髖屈脖，急救者雙手得前臂托住傷者大腿中部。 （3） 馱法：將傷員掮在肩上，其軀干繞頸部，同時牽住其下垂之上肢。 2．雙人搬運法： （1） 椅托式：急救者二人手臂交叉，呈坐椅狀。 （2） 轎杠式：急救者二人四手臂交叉。 （3） 拉車式：一急救者抱住傷員雙脖，另一則雙手從腋下抱住傷員。 （4） 椅式搬運法：將傷員放在坐椅以搬運。 （5） 平抬法：兩位急救者雙手平抱傷員胸背部及臀部、下肢。 【 擔(dān)架搬運法 】 將傷員足前頭后放在擔(dān)架上。 【 特殊損傷的搬運 】 1．顱腦損傷：患者應(yīng)取側(cè)臥或半俯臥位，以保持呼吸道通暢，固定頭部以防震動。 2．脊柱損傷的搬運： （1） 頸椎骨折：應(yīng)先行頸椎固定后再搬運。 （2） 胸腰椎搬運：應(yīng)有3～4人在場時同時搬運，搬運時動作要一致，傷員的胸腰部要墊一薄枕，以保持胸腰椎部過伸位，搬運時整個身體要維持在一條線上。常用的搬運方法有滾動法和平托法兩種。 （ 張謹(jǐn)）
第二節(jié) 腦 損 傷 腦 震 蕩 【 病史采集 】 1．受傷時間、原因、外力的大小、著力部位、傷后表現(xiàn)及其變化（負傷當(dāng)時能否講話？能否坐起或行走？傷后有無昏迷，時間有多久？有無“中間清醒期”等？）。 2．傷后曾作過何種處理，如脫水藥物、鎮(zhèn)靜劑等，應(yīng)問明藥名、劑量和給予時間，借以幫助判斷意識的變化或體征變化與藥物作用的關(guān)系。 3．傷前健康情況，有無高血壓病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、排尿性暈厥、心臟病、精神病、癲癇等病史。 【 檢 查 】 1．呼吸、血壓、脈搏。 2．頭皮傷部位，有無眼、耳、口、鼻出血，有無胸腹腔臟器損傷以及肢體、骨盆和脊柱骨折。 3．意識障礙程度，瞳孔大小和對光反應(yīng)，有無面癱及肢體癱，有無病理反射。 4．腰椎穿刺可除外腦挫裂傷，但非十分必要，對有腦疝或疑有顱內(nèi)血腫時均禁忌。 5．頭顱X 線攝片以了解有無顱骨骨折。 6．頭顱CT 掃描以除外顱內(nèi)有無出血。 【 診 斷 】 1．頭部外傷后立即發(fā)生意識障礙，一般不超過半小時； 2．清醒后常有逆行性健忘（近事遺忘）； 3．可有頭痛、頭昏、惡心、嘔吐、耳鳴、失眠等癥狀； 4．神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征； 5． 腰椎穿刺顯示顱內(nèi)壓力及腦脊液常規(guī)正常； 6．頭顱X 線攝片及頭顱C T 掃描顱骨及顱內(nèi)無外傷性病理改變。 【 治療原則 】 1．院前急救措施： （1）讓患者平臥，頭偏向一側(cè)，保侍呼吸通暢； （2）觀察患者意識、瞳孔及生命體征； （3）有頭部傷口者給予包扎。 2．院內(nèi)治療原則： （1）可留觀，觀察意識及生命體征，直至病情穩(wěn)定； （2）對癥治療，如止痛劑、鎮(zhèn)靜劑、理療、中藥等； （3）臥床休息一周，加強心理治療，使傷員建立康復(fù)信心，注意體育鍛煉及生活規(guī)律化； （4）如病情變化及時復(fù)診。 腦挫裂傷
【 病史采集 】 同腦震蕩病史采集部分。 【 檢 查 】 同腦震蕩檢查部分。 【 診 斷 】 1．有頭部外傷史, 多發(fā)生在直接打擊及對沖部位。 2．意識障礙多在半小時以上，其程度及時間與傷情有關(guān)。 3．可有嘔吐、癲癇癥狀，清醒者可出現(xiàn)頭痛、頭昏、惡心等癥狀。 4．可有血壓、脈搏、呼吸、體溫等生命體征變化。 5．可出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)糸統(tǒng)體征，如瞳孔改變、失語、癱瘓、一側(cè)或兩側(cè)錐體束征、腦膜剌激征等。 6．腰椎穿剌顱內(nèi)壓多增高，腦脊液常呈血性。疑有顱內(nèi)血腫時禁做此檢查。 7．頭顱X 線片有或無顱骨骨折，C T 掃描顯示腦挫裂傷的范圍及程度，表現(xiàn)為不規(guī)則低密區(qū)，混有點片狀高密度區(qū)，周圍有水腫，腦室多變小或有移位，腦池可變窄或有蛛網(wǎng)膜下腔出血征象。 必要時可重復(fù)檢查，以排除外繼發(fā)性顱內(nèi)血腫的發(fā)生。 【 治療原則 】 1．院前急救措施： （1）簡明扼要詢問病史，觀察意識、瞳孔及生命體征變化。 （2）保持呼吸道通暢，吸氧?；杳圆∪?，先托起下頜，吸出口、鼻、氣管內(nèi)的分泌物及嘔吐物，使頭側(cè)位；呼吸功能障礙者，可行氣管插管。 （3）如有失血性休克，應(yīng)先抗休克，不可將頭位過低，可將雙下肢抬高。 （4）有頭部傷口者給予包扎；有胸、腹、脊柱，骨盆和肢體復(fù)合傷者，按有關(guān)部位傷處理。 （5）原發(fā)性腦損傷伴有顱內(nèi)高壓者或有腦疝征者, 立即給甘露醇脫水及激素治療，并盡快轉(zhuǎn)送至有神經(jīng)外科醫(yī)院處理。 2．院內(nèi)急診治療原則： （1）繼續(xù)保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入，有呼吸功能障礙者可行氣管插管，人工或呼吸機輔助呼吸。 （2）了解外傷原因, 受傷時間, 傷后昏迷時間及變化。 （3）檢查神志、瞳孔；測量血壓、脈搏、呼吸；有胸、腹、骨盆、脊柱以及肢體合并傷者或休克者；按有關(guān)章節(jié)處理。 （4）躁動不安者應(yīng)查明原因, 必要時給予鎮(zhèn)靜劑，有癲癇發(fā)作者，抗癇治療。 （5）有顱內(nèi)壓增高者或腦疝形成者，應(yīng)給予脫水、激素治療。 （6）病情許可, 盡快頭顱C T 掃描, 明確診斷后收入院。 原發(fā)腦干損傷
【 病史采集 】 同腦挫裂傷部分。 【 檢 查 】 同腦挫裂傷部分。 【 診 斷 】 1．頭部外傷后立即出現(xiàn)嚴(yán)重意識障礙，且持續(xù)時間長。 2．常有去大腦強直，陣發(fā)性或持續(xù)性四肢過度伸直，頭部后仰，甚至呈角弓反張狀。 3．瞳孔不等大，多變，雙側(cè)瞳孔可極度縮小或擴大，并可出現(xiàn)兩眼球位置不一。 4．可出現(xiàn)呼吸節(jié)律紊亂，抽泣樣呼吸，心率加快，心律不齊，脈搏細弱，甚至呼吸停止。 5．一側(cè)或兩側(cè)錐體束征陽性，可出現(xiàn)顱神經(jīng)損害表現(xiàn)，典型者出現(xiàn)交叉性麻痹。 6．CT 、MRI顯示腦干水腫或可有小出血灶征象。 繼發(fā)性腦干傷多發(fā)生于腦疝后，有上述臨床體征外，而且有顱內(nèi)壓顯著增高，CT、MRI顯示腦干水腫，顱內(nèi)有出血或血腫或腦水腫征象。 【 治療原則 】 1．院前急救措施： （1）同腦挫裂傷； （2）特別注意病人呼吸，保持呼吸通暢，吸氧；必要時應(yīng)行氣管插管，人工輔助呼吸。 2．院內(nèi)急診治療原則： （1）同腦挫裂傷。 （2）原發(fā)性腦干傷采用非手術(shù)治療，繼發(fā)性腦干傷，著重于及時解除顱內(nèi)血腫、腦水腫等引起的急性腦干受壓的因素，包括手術(shù)與脫水降壓綜合治療。 （3）盡早行氣管切開，保持呼吸道通暢。 （4）重癥者早期進行人工冬眠療法。 （5）短期大劑量使用激素和脫水藥物。 （6）昏迷時間久者要鼻飼。 （7）積極防治各種并發(fā)癥，如肺炎，消化道出血，泌尿系感受染等。 外傷性顱內(nèi)血腫
外傷性顱內(nèi)血腫按血腫出現(xiàn)時間分為：特急性（傷后3 小時內(nèi)）、急性（3 天內(nèi)）、亞急性（3 周內(nèi)）、慢性（超過3 周）。按解剖層次分：硬腦膜外血腫、硬腦膜下血腫、腦內(nèi)、腦室內(nèi)和多發(fā)性血腫。顱腔容積與內(nèi)容物體積有一定比例關(guān)糸，以保持正常顱 內(nèi)壓，如顱內(nèi)容物體積急性增加超過顱腔容積的3.5% ，如幕上血腫量超過30ml，幕下血腫量超過10ml，即出現(xiàn)腦受壓表現(xiàn)。 【 病史采集 】 1．同腦挫裂傷部分。 2．特別注意傷后意識改變，如意識障礙加深或有“中間清醒期”等。 【 檢 查 】 同腦挫裂傷部分。 【 診 斷 】 1．頭部有外傷史，多有頭皮損傷或伴有不同類型顱骨骨折。 2．傷后可有原發(fā)昏迷，然后意識逐漸好轉(zhuǎn)（即“中間清醒期”），繼則再昏迷；也可能無原發(fā)昏迷而表現(xiàn)為傷后意識障礙進行性加重；也可為持繼昏迷。 3．出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高和腦受壓癥狀，早期有劇烈頭痛、嘔吐、煩躁不安、昏迷加深，呼吸、脈搏減慢、血壓升高。幕上血腫可出現(xiàn)顳葉鉤回疝綜合征；幕下血腫可突然昏迷, 呼吸停止。 4．顱骨X線片：常有骨折線跨過腦膜血管溝，特別是硬腦中動脈搏或靜脈竇溝，正位片有時可見到松果體鈣化向血腫對側(cè)移位。 5．CT 或MRI可顯示血腫部位、血腫的類型及大小。 6．必要時顱骨鉆孔探查可直接發(fā)現(xiàn)血腫。 【 治療原則 】 1．院前急救措施： （1）按腦挫裂傷部分處理。 （2）如有腦疝出現(xiàn)，應(yīng)給予脫水治療，并盡快送至有手術(shù)條件醫(yī)院。 2．院內(nèi)急救原則： （1）按腦挫裂傷部分處理； （2）明確診斷后，應(yīng)急診開顱清除血腫。自應(yīng)用CT 掃描后，常發(fā)現(xiàn)小的硬外血腫。 如病人神志清楚，無顱內(nèi)壓增高癥狀，無定位體征，或有輕微體征但無惡化，CT掃描中線輕度移位，且無腦室受壓者，可在嚴(yán)密觀察下進行非手術(shù)治療。如病情惡化，應(yīng)盡快復(fù)查CT 掃描，確定下一步治療。 3．如血腫較大，或有腦疝征象，應(yīng)盡快手術(shù)。急診科可根椐情況配血400ml或更多備術(shù)中應(yīng)用。 開放性顱腦損傷
【 病史采集 】 同腦挫裂傷，但頭局部損傷嚴(yán)重。 【 檢 查 】 1．同腦挫裂傷。 2．頭顱X線正、側(cè)位片，必要時攝切線位片，了解顱骨骨折及傷道內(nèi)異物情況。 3．頭顱CT掃描，必要時腦血管造影。 【 診 斷 】 1．頭皮、顱骨和腦膜均破損，腦組織與外界相通。 2．常有昏迷，少數(shù)可無昏迷。 3．有相應(yīng)腦挫裂傷征象，如偏癱、偏側(cè)感覺障礙、失語等癥狀。部病人可出現(xiàn)進行顱內(nèi)壓增高。 4．傷口可有血性腦脊液或破碎的腦組織溢出，或有活動血。 【 治療原則 】 1．院前急救措施： （1） 創(chuàng)口止血、用無菌敷料包扎，保護腦組織不再受污染。 （2） 對于插入顱內(nèi)的致傷物，不可拔除或撼動，以免引起突然顱內(nèi)出血。 （3） 腦膨出時，應(yīng)用消毒棉圈或碗狀物保護。 （4） 有癲癇發(fā)作者，抗癇治療。 （5） 按腦挫裂傷部分處理。 2．院內(nèi)急診治療原則： （1） 按腦損傷部分處理。 （2） 明確診斷后，盡快早期清創(chuàng)術(shù)。 火器顱腦損傷
【 病史采集 】 1．頭顱有火器傷史，注意詢問火器性質(zhì)及威力。 2．同腦挫裂傷部分。 【 檢 查 】 1．同開放性顱腦傷部分。 2．注意有無全身合并傷，并做相應(yīng)檢查。 【 診 斷 】 1．頭顱有火器外傷史，可為非穿透和穿透性腦損傷。 2．頭皮、顱骨、腦組織有不同程度的損傷。 3．穿透性腦損傷常會并有顱內(nèi)血腫，尤其是傷道內(nèi)血腫機會較多。 4．有相應(yīng)的腦挫裂傷征象，早期可出現(xiàn)顱內(nèi)感染。 5．入口和出口內(nèi)常有碎骨片或破碎腦組織及活動性出血。 6． 如有全身合并傷，并判斷其嚴(yán)重程度，是否需緊急處理。 【 治療原則 】 1．院前急救措施： （1）同開放性顱腦損傷； （2）有合并傷，或伴有休克者，應(yīng)給予相應(yīng)處理。 2．院內(nèi)急診治療原則： （1）同開放性顱腦損傷； （2）根據(jù)傷情的輕、重、緩、急，分別處理全身的合并傷。 （張謹(jǐn) ）
第三節(jié) 胸部損傷
胸壁挫傷 【 病史采集 】 胸壁挫傷為外力直接撞擊胸部所致。重點了解受傷時的情況，包括何物所傷及撞擊力度等。 【 檢 查 】 胸片或胸透未見異常。 【 診 斷 】 1．胸部受傷處疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或活動時加重。 2．傷處軟組織腫脹，可有皮下淤血或血腫。 3．傷處軟組織明顯壓痛，但無胸廓擠壓痛。 4．胸透未見異常。 【 治 療 】 1．給予止痛，止咳對癥治療。 2．外敷，可用傷濕止痛膏，活絡(luò)油等。 3．局部理療，熱敷。 【 治愈標(biāo)準(zhǔn) 】 1．胸痛明顯減輕或消失，皮下淤血吸收。 3．局部無壓痛。 肋骨骨折
【 病史采集 】 詢問受傷部位，撞擊力量，了解有無呼吸困難及咳血等。 【 檢 查 】 正斜位胸片，可了解肋骨骨折數(shù)量及部位。 【 治 療 】 1．胸廓固定，可用膠布或胸帶外固定，嚴(yán)重者用牽引固定法或肋骨內(nèi)固定。 2．止痛治療，包括口服或注射止痛藥，外用止痛膏、活絡(luò)油等，也可做肋間神經(jīng)封閉。 3．防治肺部感染、吸氧、使用抗菌素、霧化吸入、鼓勵排痰等。 4．開放性肋骨骨折應(yīng)盡早行清創(chuàng)術(shù)，取出碎骨片，縫合傷口。 5．后期可做理療。 【 院前急救 】 對于多發(fā)肋骨骨折有反常呼吸者，應(yīng)做胸部加壓包括，危重者做氣管插管輔助呼吸。 【 診 斷 】 1．有胸部創(chuàng)傷史。 2．骨折處肋骨明顯壓痛，有時可觸及骨擦感或聽到骨擦音。 3．骨折部位明顯疼痛，在深呼吸、咳嗽或翻身時加劇，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難，紫紺等。 4．胸廓擠壓試驗陽性。 5．有反常呼吸時表明有多根多處肋骨骨折。 6．胸部正斜位Ｘ線片可確定肋骨骨折數(shù)量及部位。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈：傷后2個月，骨折處骨痂生長愈合，包括輕度的畸形愈合。 外傷性氣胸 【 病史采集 】 詢問受傷時情況，了解呼吸困難的發(fā)生、發(fā)展過程。 【 檢 查 】 1．查體。 2．胸透或胸片。 3．試驗性胸穿。 【 診 斷 】 1．輕者可無癥狀或僅有胸悶氣促。 2．查體傷側(cè)胸廓飽滿，叩診鼓音，呼吸音消失。 3．呼吸時傷口處有氣泡排出或有氣體進出的響聲，應(yīng)考慮有開放性氣胸存在。 4．如有進行性呼吸困難、紫紺，脈細弱甚至休克應(yīng)考慮張力性氣胸的可能，此時可并有廣泛皮下氣腫及頸靜脈怒張，氣管偏向健側(cè)等。 5．拍胸片可確診氣胸，及了解氣胸的嚴(yán)重程度。 6．胸穿時胸膜腔內(nèi)抽出氣體。 【 治 療 】 1．院前急救：對于開放性氣胸立即用多層無菌紗布覆蓋傷口，并用膠布或繃帶扎緊。有張力性氣胸者，應(yīng)立即于第二肋間刺入粗針頭排出氣體。 2．院內(nèi)治療： （1）肺壓縮30％以下，癥狀輕者可臥床休息，1～2周后氣體可自行吸收。 （2）有呼吸困難者應(yīng)做胸穿抽氣，如胸穿后氣胸仍存在應(yīng)放胸腔閉式引流。 （3）開放性氣胸應(yīng)及早行清創(chuàng)術(shù)，縫合傷口，同時做胸腔閉式引流。 （4）診斷張力性氣胸者應(yīng)立即做胸腔閉式引流。 （5）吸氧，使用抗菌素，止咳、止痛等治療。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈：氣胸吸收，撥管后復(fù)查胸片未見復(fù)發(fā)。 外傷性血胸
【 病史采集 】 詢問受傷時情況。 【 檢 查 】 胸片、B超。 【 診 斷 】 1．少量出血（＜500ml），可無明顯癥狀。 2．中量（500～1000ml）或大量出血（1000ml以上），可出現(xiàn)面色蒼白，脈快而弱，血壓下降，氣急等休克征。癥狀的輕重還與出血速度有關(guān)。 3．氣管偏向健側(cè)，患側(cè)肋間隙飽滿，叩診濁音，呼吸音減弱或消失。如果合并氣胸時，上胸部叩診鼓音，下胸部叩診濁音。 4．胸片見傷側(cè)積液陰影，縱隔移向健側(cè)。 5．胸穿可抽出不凝血。 【 治 療 】 1．較少量的出血可自行吸收。 2．有休克者應(yīng)積極抗休克，主要是快速輸液，估計出血量并輸血。 3．估計出血量少，并已停止出血者可做胸穿，每次抽吸不宜超過100ml。 4．出血量多或合并氣胸者多選擇胸腔閉式引流術(shù)。 如果每小時出血量＞150ml，連續(xù)2~3小時引流液Hgb＞7g%時，已抗休克、輸血同時行剖胸探查。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈：經(jīng)引流或手術(shù)后1周，撥除胸引管，傷口拆線復(fù)查胸內(nèi)無積血。 創(chuàng)傷性窒息
【 病史采集 】 了解擠壓情況，有無昏迷，合并傷。 【 檢 查 】 胸片。 【 診 斷 】 1．有胸部擠壓傷病史。 2．上胸部，頸面部皮膚青紫，皮下出血點。 3．眼結(jié)膜明顯充血及出血。 4．嚴(yán)重者可因腦缺氧而發(fā)生昏迷。 【 治 療 】 1．半臥位休息，吸氧，呼吸困難者可用機械輔助呼吸。 2．昏迷者應(yīng)給予脫水劑，可用20％甘露醇或白蛋白，以防止缺氧引起的腦水腫；要控制輸液量及輸液速度，以防止急性肺水腫及左心衰；液體內(nèi)可加入維生素C及地塞米松，以改變血管通透性，減輕組織間隙水腫。 3．同時處理合并傷。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈：清醒，呼吸正常，皮下出血吸收，眼結(jié)膜出血吸收。 肺爆震傷
【 診 斷 】 1．有被氣浪波或水浪沖擊病史。 2．有胸痛、咳嗽、咳血性泡沫痰及呼吸困難。 3．有煩燥不安、紫紺及休克征象，肺部聽診遍布濕羅音。 4．胸片見肺內(nèi)斑片狀陰影。 【 治 療 】 1．輸液、輸血速度宜慢，避免輸入晶體溶液，首日總輸液量避免超過1000ml，以防加重肺水腫。 2．安靜休息、吸氧，使用抗菌素。 鼓勵病人咳嗽、咳痰，必要時應(yīng)吸氧痰氣管切開。 3．如合并傷需手術(shù)時，應(yīng)避免吸入性麻醉，以保護肺功能。 氣管支氣管破裂
【 病史采集 】 胸部創(chuàng)傷情況，了解呼吸困難及咳血情況。 【 檢 查 】 胸片及纖支鏡。 【 診 斷 】 1．有嚴(yán)重的頸胸部創(chuàng)傷史，多合并第一、二肋骨骨折。 2．有呼吸困難、紫紺、胸痛、咯血等。 3．有氣胸體征及皮下氣腫。 4．胸腔閉式引流持續(xù)有大量氣體排出。 5．胸片示肺萎陷，縱隔及皮下氣腫，血氣胸，特別是心膈角處陰影有診斷意義。 6．纖維支氣管鏡檢查若發(fā)現(xiàn)氣管軟骨環(huán)中斷式間隙明顯增大可確診。 【 治 療 】 確診者均應(yīng)早期手術(shù)，術(shù)后注意排除呼吸道分泌物及抗感染。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈：術(shù)后傷口拆線，胸片無肺不張。 食管破裂
【 病史采集 】 了解受傷時情況，傷后有否進食。 【 檢 查 】 胸片或食道碘油造影。 【 診 斷 】 1．頸部有唾液及食物從傷口流出。 2．食管破裂口與縱隔相通，可繼發(fā)急性縱隔炎，縱隔氣腫或膿腫，出現(xiàn)高熱，肩背或胸骨后劇熱疼痛，易發(fā)生中毒性休克。 3．食管裂口與胸腔相通，可引起液氣胸、膿胸?？诜捞m液可從引流管中引出藍色液體。 4．胸片可見縱隔增寬，有氣帶影或液平面，口服碘油可看到食管破裂部位。 【 治 療 】 1．經(jīng)確診者應(yīng)立即禁食，爭取早期（24～48小時內(nèi)）手術(shù)修補食管裂口。 2．如食管破裂發(fā)現(xiàn)較晚，已有感染者，則不能做修補術(shù)，應(yīng)積極做引流，同時給予胃腸減壓，胃或空腸造瘺，加強營支持，使用大劑量抗菌素，待病情好轉(zhuǎn)再考慮行食裂口根治手術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈：術(shù)后傷口拆線患者能正常進食。 心臟損傷 【 檢 查 】 胸片及B超。 【 診 斷 】 1．任何胸壁“心臟危險區(qū)”（上界為鎖骨，下界至肋緣，兩側(cè)外界為乳頭線）的損傷均可傷及心臟。 2．心臟損傷后，出血易積聚在心包腔內(nèi)，產(chǎn)生急性心包填塞，而出現(xiàn)周身出冷汗，面唇紫紺，呼吸困難。 3．檢查可見頸靜脈怒張，脈搏細弱，血壓下降，脈壓差縮小，中心靜脈壓升高大于1.47kpu（15cmH20），心臟濁音界擴大，心音減弱及出現(xiàn)奇脈。典型者出現(xiàn)Beck三聯(lián)征，即心音遙遠，動脈壓降低和靜脈壓升高。 4．胸片顯示心影擴大或心包內(nèi)有液平，有助于診斷。同時可了解有無血氣胸。但不能過分依賴Ｘ線檢查。 5．Ｂ超檢查有助于診斷。 6．心包穿刺對診斷和治療有意義，但要注意誤穿其它部位。 【 治 療 】 1．靜脈快速輸血、輸液、補充血容量。 2．昏迷或呼吸道不通者，應(yīng)迅速氣管插管行人工呼吸。 3．合并血氣胸時宜放胸腔閉式引流。 4．心包穿刺術(shù)可解除急性心包填塞，也可心包內(nèi)置管引流。 5．經(jīng)處理后病情逐漸穩(wěn)定（收縮壓上升，中心靜脈壓下降）者，可進一步嚴(yán)重觀察。 6．心包填塞癥狀體征明顯者或并有明顯內(nèi)出血癥狀者，應(yīng)立即手術(shù)進行心包減壓及出血口修補。即使頻死狀態(tài)也應(yīng)手術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈：術(shù)后心律正常，對活動及生活無影響。 （ 張謹(jǐn) ）
第四節(jié) 腹腔內(nèi)臟器損傷
腹部創(chuàng)傷的診斷和治療原則 【 病史采集 】 1．詢問受傷原因及傷時姿勢。 2．腹痛：受傷部位和疼痛最重部位，往往是內(nèi)臟受傷的相應(yīng)器官。但昏迷、截癱、合并全身多發(fā)傷時，傷員不能主訴腹痛，易漏診。 【 體格檢查 】 1．腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張和反跳痛，是腹內(nèi)臟器損傷的重要體征。壓痛最明顯的部位常是受傷所在的部位。 2．腸鳴音減弱或消失。 3．叩診：空腔臟器破裂，叩診呈鼓音。實質(zhì)性臟器破裂，可有移動性濁音。 4．直腸指檢：腹膜外直腸傷，可觸及直腸破孔或指套上有血液。 【 輔助檢查 】 1. 腹部平片：可觀察腹內(nèi)有無游離氣體，有無脊柱、骨盆骨折。 2. 胸片：可觀察有無血、氣胸。 3. 動脈造影：少數(shù)病人肝、脾、胰腺損傷不能確診，而病人全身情況較好，條件允許時可作選擇性腹腔動脈造影，以協(xié)助診斷。 4. 診斷性腹腔穿刺術(shù)和灌洗術(shù)：是一種比較簡便、可靠、安全，能迅速確定有無內(nèi)臟傷的方法。但陰性結(jié)果不能除外內(nèi)臟傷。如果多象損傷，多次穿刺均為陰性，可行腹腔灌洗術(shù)。 5. 超聲檢查：可明確肝實質(zhì)內(nèi)血腫；脾包膜下破裂；內(nèi)臟穿孔腹膜炎；腹內(nèi)膿腫等。 6. CT掃描：可確診有無實質(zhì)性臟器損傷和出血。 【 治療原則 】 1. 迅速全身檢查，判斷有無腹部內(nèi)臟傷和全身其它部位多發(fā)傷，并緊急處理呼吸循環(huán)紊亂，給氧或氣管內(nèi)插管。 2. 補充血容量：如疑有內(nèi)臟傷者，應(yīng)迅速抽血作血型交叉試驗配血，并用粗針頭維持2條靜脈通道輸入平衡溶液。 3. 休克病人應(yīng)迅速輸入全血，收縮壓到12Kpa以上并可移動者收入普外科；如血壓不升或升而復(fù)降，傷情危重不能移動者，應(yīng)邊抗休克，邊行剖腹探查手術(shù)，病情穩(wěn)定后收入病室住院治療。 4. 放置導(dǎo)尿管，記錄尿量。 5. 放置胃管，持續(xù)胃腸減壓。 6. 開放性創(chuàng)傷或大腸傷，應(yīng)注射破傷風(fēng)抗毒素。 腹內(nèi)各種內(nèi)臟損傷的特點和處理原則
肝臟損傷 【 病史采集 】 1. 詢問受傷的時間，受傷時的情況。 2. 腹痛：右上腹持續(xù)性劇痛，向右肩部放射，后全腹痛。 【 檢 查 】 1. 腹膜刺激征：膽汁刺激腹膜，有明顯的腹部壓痛、肌緊張和反跳痛。 2. 腹腔穿刺或灌洗可抽出不凝血液。 【 治療原則 】 1. 止血：大出血可先用指壓法或橡皮管止血帶作肝門阻斷，以間歇阻斷入肝血液，每次不超過15分鐘。迅速結(jié)扎肝臟創(chuàng)傷處肝動脈、門靜脈分支和膽管。 2. 對無生機的肝組織應(yīng)先清創(chuàng)，不留壞死組織與死腔，以免術(shù)后感染，發(fā)生膽道出血或肝膿腫，然后縫合。 3. 用圓針穿腸線或7號絲線創(chuàng)面作間斷縫合，縫合完畢后分別打結(jié)，不宜結(jié)扎過緊。 4. 廣泛的肝實質(zhì)損傷，可作肝葉切除性清創(chuàng)或不規(guī)則肝葉切除術(shù)。 5. 肝靜脈或肝后下腔靜脈傷，肝門阻斷不能止住出血者，可作下腔靜脈內(nèi)導(dǎo)管法止血并切除粉碎部分肝裂傷，縫合肝靜脈和下腔靜脈。 脾臟損傷
【 病史采集 】 腹痛：傷后開始左上腹疼痛逐漸延及下腹，以至全腹部鈍痛。有左肩部疼痛。包膜下破裂可發(fā)生于傷后數(shù)天到數(shù)十天。 【 檢 查 】 1. 左上腹、下腹甚至全腹均有壓痛，輕度肌緊張和反跳痛。常伴有左側(cè)低位肋骨骨折。 2. 腹穿可抽出不凝血。對難以肯定的小數(shù)病例，全身情況好者，可作B超、CT檢查幫助診斷。 【 治療原則 】 1. 脾切除術(shù)：適用于脾臟粉碎性破裂、脾破裂合并全身多發(fā)傷等客觀條件和技術(shù)不允許作細致的脾臟修補術(shù)時。 2. 脾臟修補術(shù)：適用于脾破裂傷，創(chuàng)面較整齊者。手術(shù)要求細致，止血徹底，術(shù)后嚴(yán)密觀察，防止內(nèi)出血。 3. 部分脾切除術(shù)：適用于脾的一端破裂者。 4. 脾臟移植術(shù)：脾臟粉碎性破裂行脾切除后，把切除的脾臟切成薄片，移植于大網(wǎng)膜內(nèi)或腹膜后肌肉內(nèi)。 胰腺損傷
【 病史采集 】 腹痛：傷后開始臍部疼痛或上腹痛，并向腰背部放射，后為全腹疼痛。 【 檢 查 】 1. 上腹部或全腹均有壓痛，并有全腹部肌緊張和反跳痛。 2. 血清淀粉酶和尿淀粉升高，有助于診斷。 3. B超和CT有助于診斷。 【 治療原則 】 1. 胰腺撕裂傷：可作胰腺裂傷處縫合及引流術(shù)。 2. 胰腺體尾部斷裂者：可采用下列治療措施。 （1） 遠斷端胰腺切除加脾切除術(shù)。 （2） 近斷端胰腺—空腸Y型吻合術(shù)加胰尾、脾切除術(shù)。 （3） 遠斷端胰腺—空腸Y型吻合術(shù)及近端吻合術(shù)。 （4） 奧狄氏括約肌切開、胰管引流及胰管一期修復(fù)術(shù)。 3. 胰十二指腸損傷：嚴(yán)重者，可作胰頭十二指腸切除術(shù)；損傷較輕者作胰十二指腸縫合及造瘺術(shù)，胃部分切除、胃空腸吻合術(shù)。并置T管作膽道減壓和胰頭部雙套管引流。 胃 損 傷
【 病史采集 】 有外傷史和腹痛，不能彎腰。 【 檢 查 】 1. 具有腹內(nèi)臟器損傷的內(nèi)出血及腹膜炎的臨床表現(xiàn)。 2. 可有嘔血。 3. 休克發(fā)生率較高。 【 治療原則 】 1. 胃破裂行修補術(shù)，除幽門環(huán)部外，不作胃切除。修補時應(yīng)注意保持術(shù)后管腔的暢通，因幽門部縱形裂傷，應(yīng)作橫向縫合，可防止幽門管的狹窄。在處理前壁創(chuàng)傷時，心須探查胃后壁有無破裂。 2. 胃幽門部橫斷傷，行胃部分切除術(shù)。 十二指腸損傷
【 病史采集 】 下胸部、上腹部或腰背受傷史；駕駛員急剎車方向盤挫傷易于發(fā)生。 【 檢 查 】
1. 腹痛或腰背部劇痛，伴有嘔吐，嘔出物內(nèi)有血液、胃液和膽汁。 2. 檢查時，上腹部有壓痛，但反跳痛或肌緊張在腹膜后十二指腸損傷時不明顯，有合并傷時明顯。 3. 腹膜后十二指腸損傷時腹腔穿刺或灌洗為陰性。 4. 手術(shù)中探查后腹膜，如見： （1） 十二指腸周圍腹膜隆起并有水腫、血腫； （2） 腹膜后蜂窩織炎； （3） 腹膜后脂肪壞死； （4） 腹膜后組織變黃綠色； （5） 腹膜后組織間氣腫，有時右腎周圍有空氣、腫脹等，均提示有十二指腸損傷，應(yīng)把后腹膜切開探查。 【 治療原則 】 1. 第一類：單純十二指腸漿膜裂傷和腸壁血腫。絲線縫合漿膜，防止全層破裂，術(shù)后持續(xù)胃腸減壓。腸壁較大血腫，壓迫腸腔，發(fā)生十二指腸梗阻時，可先保守治療。若病情發(fā)展為完全梗阻時，可行剖腹探查。 2. 第二類：十二指腸穿孔和腸壁斷裂。大多數(shù)位于第二、三段。用絲線雙層縫合，防止狹窄。如腸壁水腫嚴(yán)重或狹窄，縫合修補后可能發(fā)生腸內(nèi)容物通過困難，易并發(fā)十二指腸瘺，可作十二指腸空腸Y型吻合術(shù)。 3. 第三類：十二指腸破裂合并胰腺損傷。此類損傷最為嚴(yán)重，既要處理十二指腸，又要按不同傷情處理胰腺損傷。 （1） 合并胰腺挫裂傷和包膜下血腫：對挫裂傷應(yīng)放置橡皮管或軟膠管引流，防止胰液溢出引起腹膜炎。在處理胰腺十二指腸傷后，為防止胰液外溢，可采用雙套管引流，即便形成胰瘺，也易治愈。對包膜下血腫，應(yīng)切開包膜引流，以防胰腺假性腫。 （2） 合并胰頭部斷裂傷者：可作胰頭十二指腸一期切除或改道手術(shù)。一期切除手術(shù)較大，如傷員情況差，以作改道手術(shù)為宜，手術(shù)本身形成了有利于十二指腸引流的Y型胃腸結(jié)構(gòu)，即便術(shù)后十二指腸外傷縫合失敗，形成腸瘺也易治療。 十二指腸如合并胃或肝等內(nèi)臟傷，應(yīng)按胃及肝臟損傷進行處理。 小腸損傷
【 病史采集 】 腹痛：根據(jù)穿孔大小、多少、腸內(nèi)容物流入腹腔多少，先于受傷部位疼痛，后為全腹痛。 【 檢 查 】 1. 腹膜刺激征：腹部壓痛、肌緊張和反跳痛，是腹內(nèi)臟器傷的重要體征。壓痛最明顯的部位常是受傷所在部位。 2. 腸鳴音減弱或消失。 3. 腹穿：可抽出血性混沌腹內(nèi)滲液。 【 治療原則 】 1. 小腸穿孔或斷裂；需清創(chuàng)后縫合。 2. 如短距離多個穿孔或腸壁廣泛挫傷，腸系膜血腫致小腸血運障礙者，可作該小腸切除吻合術(shù)。 大腸（結(jié)、直腸）損傷
【 病史采集 】 外傷史和腹痛：大腸損傷后，腸內(nèi)容物流入腹腔，引起腹膜炎。出現(xiàn)腹痛及腹膜刺激征，嚴(yán)重者發(fā)生中毒性休克。 【 體格檢查 】 1. 便血或肛門指檢有血跡。 2. 腹膜外結(jié)腸損傷，如腸內(nèi)容物流入后腹膜，可發(fā)生嚴(yán)重的腹膜后峰窩織炎，而腹膜炎并不嚴(yán)重；腹膜反折以下直腸損傷，則坐骨直腸窩或骨盆直腸窩嚴(yán)重感染。 3. 腹穿：有糞臭味混沌滲液。 【 輔助檢查 】 X線檢查：膈下有游離氣體，而腹膜外結(jié)腸損傷或直腸中下段損傷則膈下無游離氣體，腹膜后有氣腫。 【 治療原則 】 平時結(jié)腸損傷，如傷員全身情況尚好，多主張一期縫合；戰(zhàn)傷可分二期處理。 1. 一期縫合：穿孔縫合術(shù)或離斷腸管清創(chuàng)后吻合術(shù)。 2. 二期處理：傷后早期作損傷腸袢外置或暫時造口術(shù)，待一定時間后再二期手術(shù)，把外置、造口結(jié)腸放回腹腔。其術(shù)式有： （1） 損傷腸袢外置術(shù)：適合橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸損傷。 （2） 結(jié)腸或直腸傷口縫合修補加近端造口術(shù)：適用于結(jié)固定部段（升、降結(jié)腸）傷或直腸傷。 （3） 傷口縫合外置術(shù)。 （ 張謹(jǐn) ） 第五節(jié) 泌尿系損傷
腎臟損傷 【 病史采集 】 1. 有上腹部或腰部火器傷、戳刺傷、直接暴力或由高處跌落間接暴力外傷史。 2. 傷側(cè)腰部或上腹部疼痛。 3. 有肉眼或鏡下血尿，重者可伴有出血性休克。 4. 復(fù)合傷癥狀。 【 體格檢查 】 1. 傷側(cè)腎區(qū)腫脹，皮下出血，有壓痛和叩擊痛，腹部壓痛，反跳痛及腹肌緊張。上腹部深部可觸腫塊，應(yīng)注意此腫塊有否繼續(xù)增大。 2. 嚴(yán)重腎損傷或合并其他臟器損傷，可有休克發(fā)生。 3. 檢查時注意有無合并腹腔內(nèi)臟損傷，必要時行腹腔穿刺。 【 輔助檢查 】 1. 血、尿常規(guī)：血紅蛋白與紅細胞下降，尿中有數(shù)量不等的紅細胞。 2. Ｂ超檢查：腎破裂的超聲圖因傷情不同而有變化，如表現(xiàn)包膜下低回聲區(qū)，腎包膜斷裂，腎實質(zhì)有裂口，血腫、形態(tài)模糊或失常等。腎周血腫表現(xiàn)為腎旁有低回聲區(qū)或無回聲區(qū)。腎盂積血時呈腎盂分離，出現(xiàn)低回聲區(qū)。除有腎臟的超聲圖改變外，同時有合并傷器官的異常圖像。 3. 腹部平片、靜脈尿路造影 ：平片上見膈肌抬高，腎輪廊增大或腎區(qū)出現(xiàn)腫塊影。采用大劑量，造影片上見有造影劑向腎實質(zhì)內(nèi)或腎周滲出，或患腎不顯影。 4. ＣＴ檢查：對估計腎損傷的程度、范圍、尿外滲情況很有幫助。 【 診 斷 】 1. 根據(jù)受傷病史，全身及局部檢查，血、尿檢查，大部分都可確定有無腎臟損傷，但肯定診斷或進一步確定損傷程度，決定處理方案，需進行Ｘ線，Ｂ超或ＣＴ檢查。放射性核素主要提供功能情況，參考意義有限。 2. 腹腔臟器損傷，可與腎損傷并發(fā)，表現(xiàn)出血、休克等危急癥狀，且有明顯的腹膜刺激癥狀，腹腔穿刺抽出血性液體，而尿液中無紅細胞，腎臟影像學(xué)檢查正常，可與腎臟損傷鑒別。 【 治療原則 】 1. 非手術(shù)治療：大多數(shù)腎臟損傷的病人可用非手術(shù)治療治愈，非手術(shù)治療過程中，要嚴(yán)密觀察病情變化。 （1） 臥床休息２周，肉眼血尿消失后，亦要限制活動。 （2） 鎮(zhèn)靜、止痛及對癥處理。 （3） 輸液、輸血、抗休克治療。 （4） 應(yīng)用止血藥物如止血芳酸、止血敏等。 （5） 應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染。 （6） 密切注意病情變化，監(jiān)測血壓、脈搏、體溫、呼吸，注意腰部腫塊范圍、硬度，隨時復(fù)查血常規(guī)，記錄尿量、顏色。 2. 手術(shù)治療： （1） 手術(shù)指征：腎碎裂傷，腎蒂傷，靜脈尿路造影傷腎不顯影，腎盂破裂大量尿外滲，開放性腎損傷，合并腹腔臟器損傷，中度腎損傷保守治療過程中出現(xiàn)下列情況者：休克糾正后再度出現(xiàn)；肉眼血尿持續(xù)存在；血紅蛋白及紅細胞進行性下降；腎區(qū)腫塊不斷擴大；腰痛加重，體溫升高，疑有感染者。 （2） 手術(shù)方法：多采用經(jīng)腹切口，可同時探查腹腔臟器，先控制腎蒂后再打開后腹膜，清除血腫，根據(jù)腎損傷的程度采取腎部分切除術(shù)、腎修補術(shù)、腎切除術(shù)、腎血管修復(fù)術(shù)等。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情相對穩(wěn)定者可出院。 1. 治愈標(biāo)準(zhǔn)： （1） 疼痛消失，尿液正常。 （2） 傷口愈合良好，無尿瘺形成，無反復(fù)出現(xiàn)尿路感染。 2. 好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)： （1） 持續(xù)或間歇性鏡下血尿。 （2） 傷口未愈合或有尿瘺形成，或反復(fù)尿路感染。 膀胱損傷
【 病史采集 】 1. 下腹部、臀部或會陰部有創(chuàng)傷史、手術(shù)史、器械檢查史。 2. 下腹部或恥骨后疼痛。 3. 排尿困難伴有血尿。 4. 休克。 5. 發(fā)燒在尿液外滲合并感染時發(fā)生。 【 體格檢查 】 1. 恥骨上壓痛，膀胱濁音界不清。肛門指檢直腸前壁飽滿、有觸痛，考慮為腹膜外膀胱破裂，常伴有骨盆骨折體征。 2. 有全腹壓痛及肌緊張，移動性濁音考慮為腹膜內(nèi)膀胱破裂。 3. 開放性損傷有尿液自傷口流出。 休克由創(chuàng)傷和出血引起，尤其是合并其他臟器的損傷時可導(dǎo)致休克。 【 輔助檢查 】 1. 導(dǎo)尿及注水試驗：凡疑為膀胱損傷者，可經(jīng)尿道插入導(dǎo)尿管，如導(dǎo)出少量血性尿液，可能膀胱有損傷，向膀胱內(nèi)注入無菌生理鹽水200ml，隨即抽出，如抽出量少于注入量時，可能有尿外滲。 2. 膀胱造影：作為診斷膀胱破裂的首選方法，可見到造影劑外滲。 【 診 斷 】 首先要根據(jù)病史，體征以及其他檢查結(jié)果判定，但在早期如果伴有嚴(yán)重骨盆骨折或多處損傷者，因休克、出血等，膀胱損傷的癥狀和體征往往被掩蓋。凡下腹部會陰部損傷，特別是火器傷病人，傷后感下腹部疼痛、有尿意而卻不能排尿或僅排出少量血尿者，應(yīng)懷疑有膀胱損傷，需做進一步檢查確診。自發(fā)性膀胱破裂具有發(fā)病急，病情復(fù)雜多變的特點，因而易誤診為其他急腹癥，腹腔穿刺抽液化驗，注水試驗及Ｘ線檢查有助于診斷。經(jīng)檢查證實或高度懷疑有膀胱破裂時應(yīng)盡早施行手術(shù)探查。 【 鑒別診斷 】 1. 尿道損傷：常發(fā)生在骨盆骨折或騎跨傷，病人有排尿困難，尿道口流血，導(dǎo)尿管插入多有困難。 2. 急性腹膜炎：兩者均有腹痛、腹肌緊張、壓痛、觸痛，但無外傷史，多由胃、十二指穿孔、急性闌尾炎、急性膽囊炎穿孔所引起，一般先有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)以后再發(fā)展成腹膜炎，無排尿困難和尿外滲臨床表現(xiàn)，導(dǎo)尿、膀胱造影可以鑒別。 【 治療原則 】
1. 膀胱損傷需休息，多飲水，較重者可留置導(dǎo)尿管，予抗感染藥物。 2. 膀胱裂口小受傷時間短，病人癥狀輕可采用大口徑尿管持續(xù)引流，使用抗生素并嚴(yán)密觀察。 3. 嚴(yán)重的膀胱破裂首先要防治休克，積極準(zhǔn)備手術(shù)探查，根據(jù)損傷的部位程度，修補裂口，充分引流尿外液，恥骨上膀胱造瘺或留置導(dǎo)尿，積極防治感染。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情穩(wěn)定者可出院。 1. 治愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀消失，傷口愈合，排尿通暢，尿液正常。 2. 好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：傷口未完全愈合，有尿頻及尿痛等膀胱刺激癥狀，尿液檢查仍不正常。 尿道損傷
【 病史采集 】 1. 有騎跨傷，骨盆骨折或尿道器械檢查致閉合傷或有尿道外暴力銳器致開放性傷史。 2. 尿道疼痛，排尿時加劇。 3. 尿道出血，尿道口滴血多見于前尿道損傷，后尿道損傷可于排尿后或排尿時有鮮血滴血。 4. 血腫與淤斑，騎跨傷局部可見到淤血斑及血腫，并可延至?xí)?、陰囊，皮膚腫脹，色呈青紫。 5. 排尿障礙甚至尿潴留。 6. 骨盆骨折者常伴有出血性休克。 【 體格檢查 】 1. 會陰部恥骨上區(qū)腫脹、壓痛、有尿外滲時，局部體征加重。 2. 膜部尿道破裂在肛門指檢時，直腸前壁飽滿，有觸痛，前列腺上移，動度加大。 3. 尿外滲：是否發(fā)生及尿外滲部位取決于尿道損傷的程度與部位。前尿道破裂，陰莖深筋膜完整時尿外滲限于陰莖本身；如陰莖深筋膜破損尿外滲在陰莖、會陰、陰囊及下腹壁。后尿道破裂常在尿生殖膈以上，膀胱后腹膜外間隙出現(xiàn)尿外滲。 【 輔助檢查 】 1. 試插入導(dǎo)尿管，多不能進入膀胱，即可明確診斷，若能插入導(dǎo)出清亮尿液，說明膀胱未受損傷。 2. 骨盆Ｘ線平片可了解骨盆骨折情況。 3. 必要時可作尿道造影明確尿道損傷的部位。 【 診 斷 】 依據(jù)外傷史，癥狀和體征，不難診斷，上述輔助檢查有助于明確診斷，尿道損傷的診斷應(yīng)注意以下問題： 1. 確定尿道損傷部位。 2. 估計尿道損傷的程度。 3. 有無其他臟器合并傷，特別是有休克者，以免漏診威脅生命的重要組織器官損傷。 【 鑒別診斷 】 腹膜外膀胱破裂，可合并于骨盆骨折，或與后尿道斷裂同時發(fā)生，有尿外滲、排尿障礙，無尿等癥狀，但往往無膀胱充盈，導(dǎo)尿管插入順利，而無尿液或僅少許血尿引出，肛門指檢前列腺無移位，膀胱尿道造影顯示膀胱破口造影劑外溢。 【 治療原則 】 1. 尿道損傷的處理原則： （1） 防治休克及感染； （2） 引流尿液及尿外滲； （3） 恢復(fù)尿道的連續(xù)性； （4） 預(yù)防尿道狹窄的發(fā)生。 2. 首先防止休克，輸液輸血及對癥處理，骨盆骨折合并尿道斷裂的病人多伴休克。 3. 應(yīng)用抗生素防治感染。 4. 有尿外滲應(yīng)在外滲處作多個切口引流。 5. 尿道挫傷或不完全斷裂，若能插入導(dǎo)尿管，留置導(dǎo)尿管2～3周。 6. 前尿道斷裂常為騎跨傷所致，應(yīng)急診手術(shù)，清除血腫，尿道修補端端吻合術(shù)，并作恥骨上膀胱造瘺使尿流改道，保留導(dǎo)尿管2～4周。但對伴有復(fù)合性損傷的危重病人，以及合并廣泛尿外滲及感染者，則應(yīng)先作膀胱造瘺術(shù)，暫不修補尿道。 7. 后尿道斷裂，應(yīng)根據(jù)病人全身情況選擇手術(shù)方式。尿道會師牽引者，應(yīng)留置導(dǎo)尿管4周，后期需行尿道擴張，擴張不成功則作第二期尿道吻合術(shù)或尿道內(nèi)切術(shù)等。膀胱造瘺者待術(shù)后3～6個月行尿道端端吻合術(shù)。受傷在72小時內(nèi)，傷情比較穩(wěn)定，無法插入導(dǎo)尿管者也可行后尿道吻合術(shù)。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)病情穩(wěn)定者可出院。 1. 治愈標(biāo)準(zhǔn)：傷口愈合，排尿通暢，尿常規(guī)正常。 2. 好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：排尿不暢或有尿瘺形成，或尚需定期作尿道擴張。 （ 張謹(jǐn) ） 第六節(jié) 燒（燙）傷
【 病史采集 】 有熱力、化學(xué)物質(zhì)及放射線接觸損傷病史。 【 檢 查 】 皮膚及深部組織存在創(chuàng)面，面積估計及深度判斷如下： 1. 面積估計；常用手掌法和九分法： （1） 手掌法，適用小面積計算，以傷員本人單側(cè)手掌五指并擾面積為1%。 （2） 九分法，將人體各部分成11個九（9%），會陰部1%，即頭面頸1ⅹ9%，雙上肢2ⅹ9%，軀干3ⅹ9%，雙下肢5ⅹ9%，不足12歲，頭頸為[9+（12-年齡）]%，雙下肢[5ⅹ9-（12-年齡）]%。 2. 深度判斷；沿用三度四分法。 Ⅰ°（紅斑型）---燒傷表皮層，創(chuàng)面紅色斑塊狀。面積不作病情分類統(tǒng)計。 Ⅱ° 淺（水泡型）---水泡皮薄，基底紅潤，痛覺敏銳。 Ⅱ° 深（水泡型）---水泡皮厚，基底白或紅白相間，痛覺不敏感。 Ⅲ°（焦痂型）---創(chuàng)面厚如皮革，毛發(fā)脫落，無感覺。 2. 病情分類：參考面積、深度、并發(fā)癥。 （1） 輕度燒傷---Ⅱ°面積＜9%。 （2） 中度燒傷---Ⅱ°面積10～29%,其中Ⅲ°＜9%。 （3） 重度燒傷---Ⅱ°面積30～49%，Ⅲ°10～19%，或中度有休克等并發(fā)癥。 （4） 特重?zé)齻?--Ⅱ°面積＜50%,或Ⅲ°＞20%,或有吸入性損傷。 【 診 斷 】 完整的診斷要包括致傷原因、部位、面積、深度。 【 治療原則 】 1. 院外急救： （1） 保護創(chuàng)面，避免污染，以干凈毛巾或床單包裹，盡量避免移去表皮，化學(xué)燒傷需及時大量清水沖洗或浸泡幾分鐘。 （2） 穩(wěn)定情緒，肌注曲馬多或度冷丁。 （3） 處理復(fù)合傷，對昏迷及有吸入性損傷注意保持呼吸道通暢。 2. 院內(nèi)治療： （1） 中面積以上早期抗休克補液、輸血或血漿，首選糖鹽水，收住院。 （2） 復(fù)合小面積燒傷，盡快在嚴(yán)密消毒下清創(chuàng)，可選包扎或暴露療法，化學(xué)燒傷創(chuàng)面清洗后暴露。 （3） 傷及吸入性損傷處理，重視呼吸道通暢，必要時氣管切開。 （4） 早期預(yù)防感染，肌注TAT 1500U，并視情況使用抗生素。 （5） 有深度創(chuàng)面收入院盡早分期、分批、有計劃手術(shù)去痂植皮。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈：所有燒傷創(chuàng)面都有新生皮膚或瘢痕。 2. 好轉(zhuǎn)：大部分創(chuàng)面成痂能痂下愈合或植皮基本愈合。 3. 未愈：沒達到上述水準(zhǔn)。 4. 凡達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定者可出院。 （張謹(jǐn) ）
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