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一、骨科（矯形外科）病歷書寫要求
骨科又稱矯形外科，其基本內(nèi)容與普通外科病歷相同，但須特別注意下列各項(xiàng)： （一）病史 1.起病 起病時(shí)日、緩急，有何誘因及其經(jīng)過(guò)情況。 2.外傷史 受傷時(shí)間、原因、場(chǎng)所及詳細(xì)經(jīng)過(guò)，特別注意受傷時(shí)姿式、位置、身體著地或受暴力方向，有無(wú)傷口。對(duì)交通事故，尚應(yīng)了解何種車輛及其載重、車速及傷后救治經(jīng)過(guò)。對(duì)戰(zhàn)傷應(yīng)了解當(dāng)時(shí)情況及致傷武器。 3.癥狀 如疼痛（包括起因、部位、程度、持續(xù)時(shí)間及影響因素等）、跛行、腫塊、畸形、關(guān)節(jié)僵硬（或攣縮）、無(wú)力和功能障礙、全身表現(xiàn)等。 4.過(guò)去史 應(yīng)包括外傷史、結(jié)核病史及其他感染性疾病史，以及有無(wú)長(zhǎng)期接受藥物治療（尤其是激素類藥物）史、藥物反應(yīng)、過(guò)敏、出血傾向等。 5.個(gè)人史 如職業(yè)、經(jīng)歷、勞力及工作情況等。 6.家族史 詢明家族史成員有無(wú)結(jié)核、腫瘤、血友病、痛風(fēng)、先天性畸形及遺傳異常情況等病史。 ?。ǘw格檢查 專科檢查應(yīng)注意下列各項(xiàng)： 1.視診 患肢所呈姿式、步態(tài)，有無(wú)跛行，是否扶拐等。患部有無(wú)皮下靜脈怒張、腫脹、瘀斑、瘢痕、色素沉著、竇道、分泌物及其性質(zhì)等。頭、頸、軀干、四肢是否對(duì)稱，脊柱生理彎度有何改變，肢體有無(wú)旋轉(zhuǎn)、成角，各關(guān)節(jié)有無(wú)屈曲、內(nèi)收、外展、內(nèi)翻、外翻等畸形。并注意有無(wú)腫塊及肌肉有無(wú)萎縮（或肥大）、震顫及肢體末端血運(yùn)情況。 2.觸診 檢查壓痛部位、程度、范圍，患部有無(wú)異?；顒?dòng)或異常感覺(jué)，如骨摩擦感、捻發(fā)感、肌腱彈跳等。（新鮮骨折不故意做此檢查），肌肉張力如何。有無(wú)腫塊，并注意其大小、硬度、移動(dòng)度、波動(dòng)感、界限、局部皮膚溫度等，骨突點(diǎn)的標(biāo)志是否正常。 3.叩診 有無(wú)縱軸叩擊痛（傳導(dǎo)痛）。 4.聽(tīng)診 關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有無(wú)異常響聲、骨傳導(dǎo)音異常。 5.測(cè)量 ?。?）肢體長(zhǎng)度 測(cè)量時(shí)將雙側(cè)肢體放在對(duì)稱位置以便對(duì)比。①上肢長(zhǎng)度：自肩峰至橈骨莖突尖端（或中指尖端）。其中自肩峰至肱骨外上髁為上臂長(zhǎng)度，外上髁至橈骨莖突為前臂長(zhǎng)度。②下肢長(zhǎng)度：自髂前上棘至內(nèi)踝頂點(diǎn)為下肢真性長(zhǎng)度，自臍至脛骨內(nèi)踝頂點(diǎn)為相對(duì)長(zhǎng)度。如測(cè)大腿長(zhǎng)度，則以膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙為起止點(diǎn)。 ?。?）肢體周徑 選擇肌肉萎縮或腫脹明顯之平面，測(cè)量其周徑，并量健側(cè)對(duì)稱部位的周徑，分別記錄，以資對(duì)比。 ?。?）肢體軸線測(cè)量?、僦馔夥荷现熘?、前臂外旋后，測(cè)量前側(cè)上臂中線與前臂中線在肘部所形成向橈側(cè)偏斜的角度。②肘內(nèi)翻：上肢伸直，前臂外旋后，測(cè)量肘部向尺側(cè)偏斜的角度。③膝內(nèi)翻：下肢直立時(shí)，兩踝并攏，測(cè)量?jī)上ラg距離。④膝外翻：下肢直立時(shí)，兩膝并攏，測(cè)量?jī)蓚?cè)脛骨內(nèi)踝間距離。 ?。?）關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量 觀測(cè)（目測(cè)或測(cè)量角器測(cè)量），并記錄被檢關(guān)節(jié)向各個(gè)方向的主動(dòng)與被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的范圍與程度。每個(gè)關(guān)節(jié)從中立位到各方向運(yùn)動(dòng)所達(dá)之角度，并與健側(cè)對(duì)比，同時(shí)記錄。如關(guān)節(jié)在非功能位時(shí)，則應(yīng)測(cè)量在該位置的活動(dòng)幅度。 6.神經(jīng)系統(tǒng)檢查 詳見(jiàn)“周圍神經(jīng)損傷”。 7.各關(guān)節(jié)特殊檢查 （1）脊柱檢查 頸椎及腰椎活動(dòng)的檢查：前后伸屈活動(dòng)、左右側(cè)活動(dòng)及左右旋轉(zhuǎn)活動(dòng)的范圍，有無(wú)疼痛（部位）。 拾物試驗(yàn)：患者拾取地上物件時(shí)，僅屈膝、屈髖，而腰挺直不能彎曲者為陽(yáng)性（檢查脊柱有無(wú)彎曲運(yùn)動(dòng)障礙）。 床邊試驗(yàn)（Gaenslen征）：患者仰臥靠床邊，健側(cè)髖與膝完全屈曲，并用兩前臂抱緊固定；檢查側(cè)下肢懸于床邊外下方，當(dāng)患側(cè)髖關(guān)節(jié)后伸時(shí)，引起該側(cè)骶髂關(guān)節(jié)部疼痛者為陽(yáng)性（檢查骶髂關(guān)節(jié)疾?。?br> 骨盆擠壓分離試驗(yàn)：患者仰臥，檢查時(shí)將兩手按壓患者骨盆髂前上棘處，向內(nèi)擠壓或向外分離，如引起骨盆部或骶髂關(guān)節(jié)部疼痛者為陽(yáng)性（檢查骨盆骨折與骶髂關(guān)節(jié)疾患，嚴(yán)重新鮮骨盆骨折傷員，忌用力試驗(yàn)）。 直腿抬高試驗(yàn)（Lasegue征）：患者仰臥，兩下肢伸直，檢查者一手扶壓髕前，以保持膝關(guān)節(jié)于伸直位，另一手握住踝部將患肢逐漸抬高，在未達(dá)70°以前引起腰部及坐骨神經(jīng)徑路疼痛者為陽(yáng)性（檢查坐骨神經(jīng)痛）。記錄引起疼痛時(shí)的角度。 ?。?）髖關(guān)節(jié)檢查 Thomas征：患者仰臥，病側(cè)下肢放平時(shí)腰前凸前增加；將健側(cè)髖與膝盡量屈曲，使腰部平貼在檢查臺(tái)上，患肢上能伸直平放于床面者為陽(yáng)性（檢查髖關(guān)節(jié)屈曲畸形）。記錄患肢髖關(guān)節(jié)屈曲于檢查臺(tái)所形成的角度。 “4”字試驗(yàn)（Feber征）：仰臥位，檢查側(cè)髖膝關(guān)節(jié)呈屈曲關(guān)，并使髖關(guān)節(jié)外展外旋，小腿內(nèi)收狀，將足外踝置于對(duì)側(cè)膝上部，雙下肢呈“4”字或反“4”字。此時(shí)如果檢查者一手固定骨盆，另一手在屈曲之膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向下加壓，使其放平。如誘發(fā)骶髂關(guān)節(jié)疼痛，則為陽(yáng)性。操作過(guò)程中，如膝部不能放平，則表示髖關(guān)節(jié)有疾病。 站立提腿試驗(yàn)（Trendelenburg試驗(yàn)）：患者站立，患側(cè)下肢負(fù)重，另腿提起，髖膝屈曲，觀察分健側(cè)臀皺襞，如健側(cè)皺襞隨之下垂，軀干向健側(cè)傾斜為陽(yáng)性（多表示髖關(guān)節(jié)脫位或臀中肌功能障礙），反之則為陰性。 Nelaton線：患者仰臥，由髂前上棘至坐骨結(jié)節(jié)劃一線，正常者此一恰通過(guò)股骨大粗隆頂點(diǎn)。如大粗隆上移而位于此線之上方，表示股骨頭或頸縮短、上移。記錄大粗隆移位的距離（與健側(cè)比較）。 （3）膝關(guān)節(jié)檢查 浮髕試驗(yàn)：平臥位患膝伸直，放松股四頭肌，檢查者一手放在髕骨上方下壓，另一手的手指按壓髕骨，感到骨碰擊或壓力放松時(shí)手指感覺(jué)髕骨自然浮起者為陽(yáng)性（表示膝關(guān)節(jié)內(nèi)有積液）。 側(cè)方加壓試驗(yàn)：將膝關(guān)節(jié)伸直，檢查者一手掌部抵住膝關(guān)節(jié)外側(cè)，另一手握住踝部；并使膝關(guān)節(jié)被動(dòng)向外側(cè)方向運(yùn)動(dòng)，如有內(nèi)側(cè)副韌帶牽拉疼痛或過(guò)渡向外側(cè)方向運(yùn)動(dòng)者為陽(yáng)性，表示內(nèi)側(cè)副韌帶有損傷或松動(dòng)；反之，一手掌部抵住膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，另一手握住踝部，使膝關(guān)節(jié)被動(dòng)向內(nèi)側(cè)方向運(yùn)動(dòng)，如外側(cè)副韌帶有牽拉痛或有過(guò)度向內(nèi)側(cè)運(yùn)動(dòng)者亦為陽(yáng)性，表示外側(cè)副韌帶有損傷或松動(dòng)。 抽屜試驗(yàn)：患者坐于床邊，兩小腿下垂。檢查者握住小腿上部，由膝關(guān)節(jié)部將小腿向前抽后推動(dòng)，有過(guò)分向前移動(dòng)，即表示前十字韌帶斷裂；反之，如有過(guò)分向后移動(dòng)，即表示后十字韌帶斷裂。 麥?zhǔn)希∕cMurray）征：患者仰臥，檢查者一手握小腿踝部，另一手扶住膝部將髖與膝屈曲，使小腿外展外旋，然后逐漸將膝關(guān)節(jié)伸直。如引起內(nèi)側(cè)疼痛或響聲即為陽(yáng)性，表示內(nèi)側(cè)半月板損傷；如將小腿內(nèi)收內(nèi)旋，并將膝關(guān)節(jié)伸直，引起外側(cè)疼痛或響聲者，亦為陽(yáng)性，表示外側(cè)半月板損傷。 （4）肩關(guān)節(jié)檢查 Dugas征：患者手摸到對(duì)側(cè)的肩部時(shí)，而肘關(guān)節(jié)不能貼于胸前壁者為陽(yáng)性，常見(jiàn)于肩關(guān)節(jié)脫位。 ?。?）肘關(guān)節(jié)檢查 Mill征：肘關(guān)節(jié)伸直，前臂旋前位，將腕關(guān)節(jié)掌屈，引起肱骨外上髁處疼痛者為陽(yáng)性。見(jiàn)于肱骨外上髁炎。 肘后三角與Hueter線：肘關(guān)節(jié)伸直時(shí)，正常者肱骨內(nèi)、外上踝及尺骨鷹嘴突三骨點(diǎn)在一直線上（Hueter線）。當(dāng)肘關(guān)節(jié)完全屈曲時(shí)，三個(gè)骨突形成一等腰三角形。如肘關(guān)節(jié)后脫位，則三點(diǎn)關(guān)系改變；但肱骨踝上骨折時(shí)，則三者關(guān)系不變。 二、矯形外科病歷舉例 入院記錄 袁立民，男，33歲，已婚，江蘇無(wú)錫市人，漢族，上海市機(jī)床鑄造廠工人，現(xiàn)住本市黃河路800弄71號(hào)。因左小腿跌傷3小時(shí)，于1991年5月3日23：00急診入院，當(dāng)日記錄。 患者今晚20:00因工作不慎，雙足誤踏在快速轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器皮帶上，被絆倒于地。當(dāng)即感到左小腿劇烈疼痛，不能站立和行走，繼而局部腫脹。被人救起后，未作任何處理，即用車送來(lái)院急診?；颊邆笠庾R(shí)如終清楚，無(wú)惡心、嘔吐等現(xiàn)象，除左小腿痛外無(wú)其他不適。左小腿傷處皮膚無(wú)破損，左足能自主活動(dòng)。本院急診室經(jīng)檢查并攝X線片后，以“左脛、腓骨骨折”的診斷收治。 平素身體健康。20歲時(shí)曾患“黃疸型肝炎”，治療3個(gè)月痊愈。否認(rèn)其他傳染病史。無(wú)關(guān)節(jié)腫脹、其他外傷史、手術(shù)史?；颊呱谏虾?，1976~1977年期間曾短期去過(guò)廣東省懷集縣，無(wú)血吸蟲疫水接觸史。無(wú)煙酒嗜好，無(wú)食生魚、生肉史。1990年結(jié)婚，妻健在，尚未生育。 家族史 父12年前患“肝病”去世，母健在，弟妹身體均健康。 體格檢查 一般狀況尚可，體溫37.1℃，脈搏80/min，呼吸16/min，血壓14.6/9.3kPa(110/70mmHg)。全身皮膚色澤正常，淺表淋巴結(jié)未見(jiàn)腫大。頭顱外觀無(wú)異常，無(wú)壓痛。鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射正常。乳突和鼻竇無(wú)壓痛。扁桃體不腫大，咽部無(wú)充血。頸軟，運(yùn)動(dòng)自如，氣管居中，甲狀腺不腫大。兩側(cè)胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻，雙肺呼吸音清晰。心率80/min，律齊，心界叩診未擴(kuò)大，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。腹平坦，柔軟，無(wú)壓痛，無(wú)包塊，肝脾未觸及，腸鳴音正常。肛門及外陰未見(jiàn)異常。雙手、雙足能自主運(yùn)動(dòng)，腹壁反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征未引出。 ?？茩z查 左小腿外旋30°，右小腿中立位。左小腿中段腫脹明顯，皮膚發(fā)亮，無(wú)破損，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段觸痛明顯，有環(huán)形壓痛及縱向擠壓痛，有異?；顒?dòng)，骨傳導(dǎo)音中斷。左腓骨小頭下方3cm處亦有明顯壓痛。左患肢比健側(cè)縮短2cm。左足背動(dòng)脈搏動(dòng)可捫及，左足五個(gè)趾末梢色澤、皮溫與健側(cè)同，足趾能自主活動(dòng)，且感覺(jué)正常。左膝、踝及髖關(guān)節(jié)外觀無(wú)畸形，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)可達(dá)正常范圍。脊柱無(wú)畸形，生理彎曲存在，無(wú)叩擊痛處。雙上肢對(duì)稱，活動(dòng)及感覺(jué)均正常。右下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)及感覺(jué)亦正常。 X線檢查 左脛骨中段有一外上走向內(nèi)下的螺旋形骨折線，骨折斷端分離0.5cm，無(wú)端上移2.5cm，力線不正，向內(nèi)成角約15°，向前成角約5°。左腓骨小頭下方3cm處有一短斜形骨折線，遠(yuǎn)端向外側(cè)移位。左脛骨平臺(tái)正常；左踝榫眼關(guān)節(jié)間隙相等，關(guān)節(jié)面光滑。 最后診斷（1991-5-5） 初步診斷 同右 1.閉合性螺旋形骨折，左脛骨中段 2.閉合性短斜形骨折，左腓骨上端 入院病歷 姓名 袁立民 工作單位職別 上海機(jī)床鑄造廠工廠 性別 男 住址 上海市黃河路800弄71號(hào) 年齡 33歲 入院時(shí)間 1991-5-3 23：00 婚否 已 病史采取日期 1991-5-3 籍貫 江蘇無(wú)錫市 病史記錄日期 1991-5-3 民族 漢 病情陳述者 本人 主訴 左小腿跌傷、疼痛、活動(dòng)障礙3小時(shí)。 現(xiàn)病史 患者今晚20：00因工作中不慎，雙足誤踏在快速轉(zhuǎn)動(dòng)的機(jī)器皮帶上，被絆倒于地，當(dāng)即感到左小腿劇烈疼痛，不能站立和行走，繼而局部腫脹；被人救起后，未作任何處理，即用車送來(lái)本院急診室。傷后意識(shí)始終清楚，無(wú)惡心、嘔吐等現(xiàn)象，除左小腿痛外無(wú)其他不適。近日來(lái)飲食、大小便均如常，經(jīng)本院急診室醫(yī)師檢查并攝X線片后，診斷“左脛，腓骨骨折”而入院。 過(guò)去史 平素身體健康。20歲時(shí)曾患過(guò)“黃疸型肝炎”，治療3個(gè)月痊愈。否認(rèn)其他傳染病史。 系統(tǒng)回顧 五官器：頭部無(wú)瘡癤及外傷史，雙眼視力好，無(wú)眼痛、流淚、耳痛、耳流膿、鼻塞、流涕、無(wú)咽痛、牙痛史，兩耳聽(tīng)覺(jué)如常。 呼吸系：無(wú)氣急、胸痛，無(wú)咳嗽、咯痰、咯血史。 循環(huán)系：無(wú)氣悸、氣短、下肢水腫、發(fā)紺、呼吸困難，無(wú)心前區(qū)痛、高血壓病史。 消化系：無(wú)反酸、喛氣、嘔血，大便正常，無(wú)腹瀉、便秘、便血史。 血液系：皮膚、粘膜無(wú)出血、瘀點(diǎn)、瘀斑，無(wú)貧血史。 泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、尿痛、排尿異常，無(wú)顏面浮腫、腰痛史。 神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、眩暈、抽搐、意識(shí)喪失、精神錯(cuò)亂史。 運(yùn)動(dòng)系：無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙，無(wú)關(guān)節(jié)脫位、骨折、關(guān)節(jié)腫痛史。 外傷及手術(shù)史：無(wú)。 中毒及藥物過(guò)敏史：無(wú)。 個(gè)人史 生于上海1976~1977年間曾短期去過(guò)廣東省，無(wú)血吸蟲疫水接觸史，無(wú)煙酒嗜好，無(wú)食生魚、生肉史。參加工作十余年，一直是鉗工，無(wú)毒物、放射性物質(zhì)接觸史。無(wú)結(jié)核、麻風(fēng)病患者接觸史。1990年結(jié)婚，未有生育。 家庭史 父于12年前患“肝病”去世，母健在，一弟、一妹身體均健康。 體格檢查 一般狀況 體溫37.1℃，脈搏80/min，呼吸16/min，血壓14.6/9.3kPa(110mmHg)，身高168cm，體重55kg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，平臥位，表情痛苦，神志清楚?；卮鹫_，檢查配合。 皮膚 色澤正常，彈性好，無(wú)水腫，紫癜、血管蛛。 淋巴結(jié) 頜下、鎖骨上、腋下、腹股溝等處淺表淋巴結(jié)構(gòu)未觸及。 頭部 頭顱：外觀無(wú)畸形，發(fā)黑，分布均勻。 眼部：眼瞼無(wú)水腫，眼球運(yùn)動(dòng)自如，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等圓，對(duì)光反射正常。 耳部：耳郭無(wú)異常，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。 鼻部：無(wú)畸形，通氣良好，鼻中隔無(wú)偏曲，鼻竇無(wú)壓痛。 口腔：無(wú)特殊氣味，口唇、口角正常，牙齒正常，牙齦無(wú)滲血，舌質(zhì)紅，舌苔薄白，伸舌居中，無(wú)震顫，口腔粘膜無(wú)潰瘍，扁桃體不腫大，咽部無(wú)充血。 頸部雙側(cè)對(duì)稱，軟，無(wú)抵抗，無(wú)壓痛，運(yùn)動(dòng)自如，未見(jiàn)頸靜脈怒張及異常腫塊，氣管中，甲狀腺不腫大。 胸部 胸廓 形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，運(yùn)動(dòng)正常，肋弓角約90°，胸壁無(wú)腫塊及擴(kuò)張血管，無(wú)壓痛。 肺臟 視診：呈腹式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。 觸診：反響正常，肺下界在肩胛下角線第10肋間，呼吸移動(dòng)度5cm。 聽(tīng)診：呼吸音及語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)摩擦音及干、濕羅音。 心臟 視診：心尖搏動(dòng)不明顯，心前區(qū)無(wú)隆起。 觸診：心尖搏動(dòng)在左第五肋間鎖骨中線處最強(qiáng)，無(wú)抬舉性搏動(dòng)、震顫及摩擦感。 叩診：左右心界正常，如右表。鎖骨中線距前正中線9cm。 左（cm） 肋間 右（cm） 2 Ⅱ 2.0 3 Ⅲ 3.5 4 Ⅳ 6.0 Ⅴ 8.0 聽(tīng)診：心率80/min，律齊，各瓣音區(qū)心音正常，未聞及雜音。未聞及心包摩擦音。 腹部 視診：平坦，雙側(cè)對(duì)稱。未見(jiàn)腹壁淺靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。 觸診：腹軟，無(wú)壓痛、腫塊，肝脾未觸及。 叩診：肝濁音上界右鎖骨中線第五肋間，肝區(qū)無(wú)叩擊痛，無(wú)腹部移動(dòng)性濁音。 聽(tīng)診：腸鳴音正常，胃區(qū)無(wú)振水聲，肝、脾區(qū)無(wú)摩擦音，未聞及血管雜音。 外陰及肛門 外生殖器發(fā)育正常，無(wú)皮疹、紅腫、潰瘍、結(jié)節(jié) ，外尿道口無(wú)分泌物。肛區(qū)無(wú)痔無(wú)瘺管。 脊柱及四肢 見(jiàn)?？魄闆r。 神經(jīng)系 手、足自主運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)正常，肱二頭肌腱、三頭肌腱反射存在、跟腱反射正常，腹壁反射、提睪反射存在，巴彬斯奇征及克尼格征陰性。 骨科情況 左小腿外旋30°，左小腿中段腫脹明顯，皮膚發(fā)亮，無(wú)破損，皮下瘀血呈青紫色。左小腿中段觸痛明顯，有環(huán)形壓前及縱向擠壓痛，有異?；顒?dòng)，骨傳導(dǎo)音中斷。左腓骨小頭下方3cm處亦有明顯壓痛。左患肢比健側(cè)縮短2cm。左足背動(dòng)脈可捫及，左足五個(gè)趾末梢色澤、皮溫與健側(cè)同，足趾自主活動(dòng)，且感覺(jué)正常。左膝、踝、髖關(guān)節(jié)外觀無(wú)畸形，被動(dòng)活動(dòng)可達(dá)正常范圍。 脊柱無(wú)畸形，生理彎曲存在，無(wú)叩擊痛。雙上肢對(duì)稱，活動(dòng)及感覺(jué)均正常。右下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)及感覺(jué)亦正常。 檢驗(yàn)及其他檢查 血像：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6×109/L，中性73%，淋巴27%，紅細(xì)胞4×1012/L，血紅蛋白125g/L。 X線攝片：在脛骨中段有一外上向內(nèi)下走行的螺旋形骨折線，骨折斷端分離0.5cm，遠(yuǎn)端上移2.5cm，力線不正，內(nèi)成角約15°，前成角約5°，左腓骨小頭下方3cm處有一短斜形骨折線，遠(yuǎn)端外側(cè)移位。左脛骨平臺(tái)正常；左踝榫眼關(guān)節(jié)間隙相等，關(guān)節(jié)面光滑。 小結(jié) 患者男性，33歲，3小時(shí)前不慎被快速轉(zhuǎn)動(dòng)皮帶絆倒，跌傷左小腿，當(dāng)即不能站立和行走。入院后臨床檢查，局部傷處腫脹、壓痛，有異?；顒?dòng)，傷肢外旋及縮短畸形，但無(wú)神經(jīng)和血管損傷片像。X線片顯示左脛骨中段為一螺旋形骨折線，左腓骨上端為一短斜形骨折線。 最后診斷（1991-5-5） 初步診斷 同右 1.閉合性螺旋形骨折，左脛骨中段 2.閉合性短斜形骨折，左腓骨上端 |
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